Cancerul endometrial

CANCERUL ENDOMETRIAL

A. Epidemiologie

1. Incidenta. 2-3% din femeile americane vor face cancer endometrial. Incidenta acestei malignitati este in usoara crestere. Este ce/ mai frecvent cancer din sfera ginecologica.

2. Riscul crescut de cancer endometrial a fost asociat cu:

a. Menarha precoce

b. Menopauza tardiva

c. Obezitate

d. Anovulatie cronica/boala ovariani polichistica. Riscul crescut a fost atribuit stimularii endometrului de catre estrogenul necontrabalansat Conversia androstendionului (un precur- sor androgenic al estrogenilor) suprarenal sau ovarian la estrona (un estrogen slab) in tesutul adipos periferic blocheaza functia normala a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Ca rezultat, ovulatia si productia consecutiva de progeSteron, un hormon "antiestrogenrc' puternic, inceteaza. Prin urmare are loc o stimulare cronica, necontrapusa, a endometrului de catre estrona, ducand fa hiperpfazie endometriala (o leziune premaligna) si carcinom endometrial,

e. Estrogenul exogen necontrabalansat. Este prezenta o legatura semnificativa intre utilizarea estrogenului oral exogen si cancerul endometrial cand se administreaza terapie estrogen ica fara efectele protective ale unei progestine.

f. Tumorile secretante de estrogen. Tumorile ovariene cu celule granulos-tecale produc estrogen activ si au fost asociate cu o incidenta de 25% a carcinomului endometrial concomitent

g. Alti factori. Antecedentele de cancer de san sau ovarian se asociaza cu un risc crescut de carcinom endometrial concomitent Un istoric de hipertensiune sau diabet zaharat se asociaza de asemenea cu un risc crescut, desi acesti factori se pot asocia cu obezitatea.

h. Factorii asociati cu un risc scazut sunt fumatul, numarul mare de nasteri si contraceptivele orale.

B. Fiziopatologie. Stimularea estrogenica a endometrului, fara efectul de control al progestinelor sau progesteronului, determina hiperplazie endometriala si in final, cancer endometrial.

C. Hiperplazia endometriala este considerata ca fiind precursoarea cancerului endometrial. Exista un spectru al proliferarii glandulare cu variate grade de dezordine arhitecturala (adica, stratificare epiteliala cu sau fara atipii citologice). Nu poate fi demonstrata nici o invazie. Riscul progresiei spre carcinom endometrial este de 1-14% in cazurile netratate. Riscul este cel mai mare la femeile in postmenopauza si la femeile cu hiperplazii atipice.

1. Tipurile de hiperplazie endometriala

a. Hiperplazia simpla

b. Hiperplazia complexa (adenomatoasa)

Hiperplazia adenomatoasa fara atipie reprezinta proliferarea glandelor si stromei, cu aglomerarea focala a glandelor si o stroma relativ diminuata.

Hiperplazia adenomatoasa atipica reprezinta hiperplazia adenomatoasa cu atipii celulare (respectiv cresterea volumului nuclear, hipercromatism, cresterea raportului nucleu/citoplasma). Hiperplazia atipica este subimpartita in continuare in usoara, moderata si severa. Acest tip de hiperplazie are un potential crescut de evolutie maligna. In special in subtipul sever.

2. Tratamentul hiperplaziei endometriale. In primul rand, diagnosticul trebuie pus in baza unei probe adecvate de biopsie a endometrului la pacientele cu risc.

a. Adolescentele pot fi tratate conservator cu estrogen cidic cu progestin timp de 6 luni, cand trebuie repetate examinarile endometriale. Daca pacienta continua sa fie fara ovulatie dupa tratamentul medical, trebuie administrat in continuare estrogen oral sl progestin (anticonceptionale) sau medroxiprogesteron acetat (10 mg timp de 10 zile, in fiecare luna) pentru inducerea stabilizarii endometrului si controlul incetarii hemoragiei, daca ovulatia nu se reia.

b. Femeile care doresc sa isi pastreze fertilitatea pot fi tratate cu trei cure ciclice de estrogen cu progestin, urmate de repetarea examinarii endometriale.

Daca este dorita sarcina, ovulatia poate fi indusa.

Daca nu este dorita sarcina, trebuie sa fie evaluata cauza anovulatiei si trebuie tratata fie cu estrogen si progestina, fie cu progestina administrata ciclic.

c. Femeile in perimenopauza si postmenopauza. Tratamentul este predominant medical, cu:

Trei pana la sase luni de medroxiprogesteron acetat ciclic (10-20 mg 10-12 zile in fiecare luna) sau medroxiprogesteron acetat de depozit

(a) Repetarea prelevarii unei probe bioptice la 3-6 luni este obligatorie.

(b) Hiperplazia endometriala persistenta dupa tratament progestational este asociata cu riscul dezvoltarii carcinomului endometrial. Aceasta se produce la aproximativ 6% din pacientele tratate. Rata vindecarii este de aproximativ 60%.

Histerectomia este necesara la femeile fie cu hiperplazie persistenta dupa un tratament cu agenti progestationali, fie cu hiperplazie adenomatoasa atipica severa.

3. Preventia hiperplaziei endometriale. La femeile cu tratament de substitutie estrogenica, adaugarea unui agent progestational ciclic scade foarte mult riscul hiperplaziei endometriale si carcinomului.

D. Carcinomul endometrial

1. Simptome. Cel mai frecvent simptom al carcinomului endometrial este menstruatia neregulata sau hemoragia din postmenopauza.

2. Varsta. Varsta medie pentru cancerul endometrial este de 61 ani. Cel mai mare numar de paciente sunt intre 50-59 ani.

3. Histologie. Principalele subtipuri histologice de carcinom endometrial sunt adenocarcinomul (60-65%) si adenoacantomul (22%). Subtipurile ramase sunt carcinomul papilar seros, adeno­carcinomul cu celule clare, carcinomul adenoscuamos si carcinomul secretor. Subtipurile papilar seros si cu celule dare sunt asociate cu o rata de supravietuire la 5 ani mai mica. Diferentierea histologica se coreleaza cu adancimea penetrarii miometriale, cu metastazele limfatice pelvice si periaortice si cu supravietuirea globala la 5 ani.

Gradul 1: Adenocarcinom bine diferentiat, cu componente solide sub 5%

Gradul 2: Carcinom moderat diferentiat cu componente solide intre 5-50%

Gradul 3: Carcinom slab diferentiat cu componente solide peste 50%

4. Stadiailzare. Diferentierea histologica (gradul) este atribuita tuturor stadiilor.

a. Stadiul I. Limitat la corp

Stadiul IA: Tumora limitata la endometru

Stadiul IB: Tumora invadeaza mai putin de jumatate din miometru

Stadiul IC: Tumora invadeaza mai mult de jumatate din miometru

b. Stadiul II. Implicarea colului

Stadiul NA: Afectarea glandulara endocervicala

Stadiul IIB: Invazie stromala cervicala

c. Stadiul III

Stadiul IIIA: Tumora invadeaza seroasa sau anexele, sau citologia peritoneala este pozitiva

Stadiul IIIB: Metastaze vaginale

Stadiul IIIC; Metastaze la ganglionii pelvici sau paraaortid

d. Stadiul IV. Implicarea mucoasei vezicii sau rectului sau extinderea dincolo de pelvis.

Stadiul IVA: Tumora invadeaza mucoasa vezicii sau intestinului

Stadiul IVB: Metastaze la distanta, incluzand ganglionii limfatici inghinali

5. Evaluarea diagnostica si stadiala

a. Dilatare si curetaj. Acest procedeu este o metoda formala de diagnostic.

b. Testele de diagnostic alternativ cuprind biopsia endometriala cu curetaj endocervical si biopsiile endometriale ghidate prin histeroscopie.

c. Diagnosticarea stadiala

Radiografia de torace

Clisma cu bariu sau proctosigmoidoscopia

Cistoscopia

d. Studiile suplimentare includ valoarea CA-125, CT abdominala si pelvina.

6. Tratamentul. Stadializarea chirurgicala include histerectomia abdominala totala si salpingooforectomie bilaterala cu prelevarea de probe din ganglionii limfatici paraaortici, citologie peritoneala, inspectia abdominala atenta si evaluare patologica a adancimii penetrarii miometriale. Necesitatea unei radioterapii postoperatorii suplimentare sau a chimioterapiei poate apare la pacientele cu risc crescut de recurente locale.

a. Pacientele cu risc scazut sunt considerate cele cu carcinoame in stadiul IA, grad 1. Acest grup de tumori are putine caracteristici de prognostic nefavorabil. Interventia chirurgicala singura (histerectomia abdominala totala si salpingo-ooforectomia bilaterala) este in general considerata un tratament adecvat. Supravietuirea este de 96%. Evaluarea ganglionilor limfatici este discutabila.

b. Pacientele cu risc intermediar sunt considerate cele cu tumori de grad 1 sau 2 cu invazie miometriala sub o treime si fara extindere extrauterina. Studiile efectuate nu demonstreaza ameliorarea supravietuirii prin radioterapie postoperatorie, dar este ameliorat controlul local al bolii.

c. Pacientele cu risc crescut sunt cele cu tumori cu extindere anexiala, metastaze ganglionare pelvine, invazia treimii externe a miometrului sau tumori de grad 3 cu orice faza a invaziei. Terapia suplimentara poate fi benefica. Supravietuirea la 5 ani este de 40%. Prin afectarea clinica a colului, histerectomia radicala sau radioterapia preoperatorie poate fi de preferat

d. Adenocarcinomul din stadiul III si IV. Tratamentul la aceste paciente trebuie sa fie indivi- dualizat. De cele mai multe ori, programele de tratament necesita chirurgie cu chimioterapie, tratament hormonal si radioterapie.

e. Pacientele inoperabile. Pacientele aflate clinic in stadii timpurii dar avand afectiuni medicale grave, trebuie tratate radioterapie, cu urmarire atenta in continuare. Supravietuirea la 5 ani este de 50%.

f. Afectarea recurenta. Tratamentul pentru recurente trebuie sa fie individualizat, depinzand de intinderea si locul recurentei, statusul hormonal receptor si starea de sanatate a pacientei. Programele de tratament pot cuprinde proceduri de evidare pelvina totala, radioterapie, chimioterapie si tratament hormonal.