Bacili asociati tractusului digestiv

BACILI ASOCIATI TRACTUSULUI DIGESTIV

Colonul gazduieste numeroase bacterii: specii comensale rezidente sau specii saprofite cu prezenta mai mult sau mai putin tranzitorie. Unele specii determina boli diareice, altele infectii sistemice, multe pot fi implicate in infectii din alte regiuni ale corpului.

1. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE

Enterobacteriaceele sunt bacili gram-negativi cu dimensiuni medii mobili, cu flageli peritrichi sau imobili, facultativ anaerobi si nepretentiosi nutritiv. Pe medii agarizate formeaza colonii de cca 3 mm diametru (fig. 11-11). Cultiva in prezenta bilei si sarurilor biliare care, avand efecte -cide sau -statice asupra bacteriilor gram-pozitive, sunt utilizate la prepararea mediilor de cultura selective pentru izolarea enterobacteriaceelor din produse contami­nate.

Fig. 11-11. Colonie de Escherichia coli. Markerul = 1 mm.

Fermentarea lactozei este un criteriu empiric de diferentiere prelimi­nara a enterobacteriaceelor. De aceea mediile de izolare a acestor bacterii din produse contaminate sunt medii lactozate. Enterobacteriaceele patogene sunt lactozo-negative Salmonella, Shigella, Yersinia cele conditionat pato­gene sau nepatogene sunt fie lactozo-negative Proteus s.a.), fie lactozo-pozitive Escherichia, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter Uzual, pentru asema­narea lor cu Escherichia coli enterobacteriaceele lactozo-pozitive sunt numite si bacili coliformi.

Enterobacteriaceele supravietuiesc si se multiplica la temperatura camerei in medii umede minimale nutritiv (urme de materie organica din fecale, urina etc), chiar in prezenta unor antiseptice, in alimente, in solutii perfuzabile contaminate. De aici decurg posibilitati largi de raspandire a lor in colectivitati si in mediul de spital. Au dezvoltat rezistenta la numeroase antibiotice.

Sunt omorate dupa 30 minute,la 55-56°C caldura umeda si instantaneu la fierbe­re, ceea ce ofera o posibilitate pentru con-trolul transmiterii acestor bacterii prin apa si alimente.

Bacilii coliformi

Escherichia coli este o enterobacteriacee mobila, lactozo-pozitiva. For­meaza cca 80% din flora bacteriana rezidenta aeroba a colonului, fiind con­stant prezenta la toate persoanele normale.

E. coli este bacteria cel mai frecvent implicata in patologia infectioasa moderna. Unele tulpini determina sindroame diareice altele determina cistite si pielonefrite iar altele infectii cu diferite porti de intrare (plagi, uter post-abortum etc.) cu potential bacteriemic Anumite tulpini, cum sunt cele din sero-tipul K₁ determina frecvent septicemii si meningite neonatale Este constant asociata in peritonitele dupa perforatii intestinale.

Bacilii coliformi, multiplicati in solutii perfuzabile contaminate, pot determina soc bacteriemic (o forma a socului endotoxinic).

Diagnostic. E. coli si bacilii coliformi pot fi observati pe frotiurile din urina, puroi sau lichid cefalorahidian. Sunt usor izolati pe medii diferentiale lactozate. Identificarea tulpinilor care cauzeaza gastro-enterite infantile se face uzual prin reactii de aglutinare cu seruri imune specifice.

Tratamentul antimicrobian trebuie condus dupa rezultatele antibiogramei.

Profilaxia gastro-enteritelor infantile impune: izolarea preliminara a co­piilor nou-internati pana se stabileste daca au sau nu diaree. Intreruperea cailor de transmitere prin sterilizarea biberoanelor si tetinelor, spalarea co­recta a mainilor personalului de ingrijire.

Klebsiella pneumoniae Acest bacil coliform, imobil si cu o capsula mare, este gazduit in colon si ocazional in caile aero-digestive superioare. La per­soane tarate (alcoolici, varstnici etc.) poate determina pneumonii grave.

Diagnostic. Microscopic se observa in sputa numerosi bacili gram-negativi capsulati. Pe medii diferentiale lactozate se izoleaza colonii lactozo-pozitive mari, mucoide.

Tratamentul este dificil din cauza rezistentei frecvente la antibiotice.

Salmonelele tifoidice

Salmonella typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B si S. paratyphi C, specii cu habitat exclusiv uman, sunt organisme mobile, lactozo-negative, facultativ intracelulare. Vehiculate prin apa si alimente sunt ingerate (doza infectanta de ordinul a 10⁵ organisme) si invadeaza formatiunile limfatice ale intestinului subtire (foliculi limfatici si placile Peyer, ganglionii mezenterici) unde se multiplica in citoplasma macrofagelor. Cu limfa ajung in sange de unde sunt captate de macrofagele din splina, ficat, maduva oaselor s.a. in care isi continua multiplicarea. Aceste fenomene au loc in perioada de in­cubatie a bolii, care variaza intre 7 si 21 zile, in raport cu doza si virulenta tulpinii infectante.

Multiplicate in macrofage, salmonelele tifoidice determina descarcari bacteriemice cu care debuteaza boala. Pacientii au starea generala profund alterata ("starea tifica'), febra creste progresiv la 39-40°C. Boala dureaza cca 4 saptamani. Spre sfarsitul primei saptamani de boala, pe abdomen, flan­curi si baza toracelui apare o eruptie cu macule lenticulare roze. Din sapta­mana a 3-a pot sa apara complicatii grave: hemoragii sau chiar perforatii intestinale prin ulcerarea placilor lui Peyer, abcese splenice, osteomielite ti-fice. In convalescenta sunt posibile recaderi generate de descarcari bacterie­mice din focare profunde.

Convalescentii continua sa elimine bacili tifici sau paratifici prin bila-fecale si urina, perioade variate de timp; unii raman purtatori cronici fecali sau urinari toata viata.

Diagnostic. Bacilii tifici sau paratifici pot fi izolati in hemoculturi (mai frecvent pozitive in primele 2 saptamani de boala), in coproculturi si uroculturi (mai frecvent pozitive din a doua saptamana de boala). Izolarile din fe­cale si urina se fac pe medii selective, cu mai multe sanse dupa incubarea pro­belor intr-un mediu de imbogatire. Identificarea speciei implicate se face prin teste biochimice si reactii de aglutinare.

Cand examenul microbiologic este negativ, se poate recurge la diagnos­tic serologic prin testul Widal care pune in evidenta anticorpii aglutinanti fata de organismul infectant. Aglutininele anti-tifice sau anti-paratifice apar la sfarsitul primei saptamani de boala si titrul lor creste pana in convales­centa.

Tratament. Antibioticul de electie este cloramfenicolul. Numai in caz de rezistenta la cloramfenicol, se poate recurge la ampicilina, amoxicilina, biseptol, o cefalosporina sau fluorochinolona.

Profilaxie. Neutralizarea surselor de infectie prin izolarea bolnavilor si carantinarea purtatorilor sanatosi fata de activitati cu risc de transmitere (manipularea alimentelor si apei de baut). Intreruperea transmiterii prin co­lectarea igienica a fecalelor, dezmustizare, filtrarea sau clorinarea apei, spa­larea mainilor dupa defecare/mictiune. Protectia specifica prin vaccinare selectiva in conditii de risc (calatorii in zone hiperendemice, calamitati na­turale etc).

Salmonele non-tifoidice

Salmonella typhimurium, S. enteritidis, S. cholerae suis s.a. Aceste salmonele sunt gazduite in intestinul animalelor (mamifere, pasari, reptile) si ocazional al omului.

La om, salmonelele non-tifoidice cauzeaza doua sindroame majore: gastroenterite si septicemii.

● Gastroenterite salmonelozice apar dupa ingestia dozei infectante de 10^6-8 salmonele, care poate fi realizata numai de multiplicarea lor in alimente de origine animala (carne, lapte, oua), deci sunt toxiinfectii alimentare In Romania, toxiinfectiile alimentare salmonelozice sunt, alaturi de cele stafilococice, cele mai frecvente. Dupa o incubatie de 8-48 ore, boala debuteaza brusc si evolueaza acut pe parcursul a 1-3 zile cu greturi, varsaturi, febra, diaree,' tulburari hidroelectrolitice si circulatorii. In convalescenta portajul de Salmonella este de durata relativ scurta.

Pentru diagnostic se examineaza probe de fecale si de alimente. Dupa incubarea in mediul de imbogatire, probele sunt epuizate pe un mediu selectiv.

Salmonelele non-tifoidice sunt bacili mobili, lactozo-negativi. Identificarea tulpinilor izolate se face prin teste biochimice si reactii de aglutinare. Diag­nosticul de toxiinfectie alimentara salmonelozica este confirmat cand din fe­calele pacientilor si alimentul incriminat se izoleaza acelasi serotip de Salmonella.

Tratamentul antimicrobian este contraindicat in gastroenteritele salmonelozice.

Profilaxia impune temporarizarea sacrificarii pentru consum a anima­lelor bolnave, supravegherea procesului tehnologic din abatoare pentru a pre­veni contaminarea carcaselor cu continut intestinal, sanitizarea abatoarelor, macelariilor, laptariilor, laboratoarelor de cofetarie, bucatariilor; sterilizarea corecta a conservelor de carne; prelucrarea termica suficienta a alimentelor cu risc si conservarea prin frig daca se temporizeaza consumul lor. Manipu­larea igienica a sandwich-urilor care se consuma fara prelucrare termica: spa­larea ingrijita a mainilor sau evitarea contactului cu mana, spalarea legumelor si fructelor incluse, dezmustizare.

● Septicemiile salmonelozice au punct de plecare intestinal. Apar la pacienti cu deficiente ale apararii anti-infectioase (sugari, varstnici, tera­pie imunosupresiva). La adult evolueaza fara semne digestive. La sugari si varstnici pot complica gastroenterita. Localizari metastatice (meningita, abcese viscerale, osteomielita) sunt posibile.

Pentru diagnostic se efectueaza hemoculturi.

Tratament. Vezi tratamentul febrelor tifoparatifice.

Bacilii dizenteriei

Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii si S. sonnei sunt enterobacteriacee imobile lactozo-negative gazduite in intestinul omului si maimutelor.

Ingerate chiar in doze de 10-100, shigelele provoaca, dupa incubatie de 2-4 zile, o enterocolita infectioasa acuta: dizenteria bacilara Pacientii au febra, dureri abdominale, scaune frecvente initial cu fecale apoi muco-sangvinolente, tenesme (spasme rectale cu senzatie de defecare incompleta). In formele grave scaunele pot deveni hemoragice.

Cele mai grave forme de dizenterie, frecvent mortale, determina bacilul lui Shiga (serotipul 1 de S. dysenteriae care in prezent nu mai circula in Ro­mania. S. sonnei determina imbolnaviri usoare. In zonele endemice purtatorii sanatosi de bacili dizenteriei sunt relativ numerosi.

Frecvent dizenteria evolueaza ca izbucniri epidemice de infectii incru­cisate in colectivitati inchise de copii, de varstnici. Uneori, in conditii precare de igiena, imbolnavirile iau alura unei toxiinfectii alimentare.

Diagnostic. Microscopia partilor muco-sangvinolente din scaun depis­teaza o reactie inflamatorie acuta cu leucocite polimorfonucleare. Este nece­sara si pentru a diferentia dizenteria bacilara de cea amibiana determinata de Entamoeba histolytica. Coprocultura confirma diagnosticul microscopic prin izolarea organismului si identificarea lui prin teste biochi­mice si reactii de aglutinare.

Tratamentul antimicrobian este grevat de rezistenta dobandita a shigelelor la antibiotice. Sunt indicate sulfamidele neresorbabile digestiv, biseptolul, tetraciclinele, ampicilina.

Profilaxie Colectarea igienica a fecalelor.Dezmustizare. Spalarea, abundenta cu apa a zarzavaturilor si fructelor care se consuma crude. Spa­larea mainilor dupa defecare, inainte de manipularea alimentelor si de masa. Protectia surselor de apa. Un vaccin viu atenuat anti-Shigella flexneri cu administrare orala, este utilizat pentru preventia dizenteriei in colectivitati inchise de copii.

Genul Proteus

Proteus vulgaris si P. mirabilis sunt bacili gram - negativi polimorfi si foarte mobili prin flageli peritrichi, invadeaza suprafata mediilor agarizate uzuale cu un val fin, transparent (fig. 11-12). Produa ureaza prin care scindeaza ureea cu formare de amoniac.

Fig. 11-12. Proteus vulgaris, cultura pe agar nutritiv (dupa W. Köhler si H. Mohmann, 1962). Observati valurile succesive prin care cultura, pornind de la linia de insamantare din centrul placii, invadeaza suprafata mediului.

Sunt saprofite ale mediului extern unde se multiplica in materie de materie organica animala fiind vehiculate prin sol si pulberi. In microbiota colonului apar frecvent in cantitati moderate, in calitate de comensali.

Desi gazduite in colon, speciile de Proteus nu infecteaza intestinul. Determina cistite si pielonefrite la pacientii cu uropatii obstructive. Marea mobilitate a acestor bacterii poate con­tribui la invazia tractusului urinar, iar amoniacul format sub actiunea ureazei alcalinizeaza puternic urina, ceea ce favorizeaza formarea de calculi si face imposibila acidifierea urinei in scop terapeutic. Proteus se poate asocia in infectii mixte ale plagilor si arsurilor

Diagnostic Microscopic, Proteus nu se diferentiaza de alti bacili gram-negativi care apar pe frotiul din probele de urina sau puroi. Poate fi izolat pe mediile slab selective sau diferentiale lactozate pentru enterobacteriacee. Bila si tiosulfatul de sodiu din aceste medii inhiba caracterul invaziv al cul­turii' de Proteus. Identificarea izolatelor se face pe baza caracterului invaziv al culturii repicate pe medii uzuale, iar diferentierea speciilor de Proteus se face biochimic.

In coproculturi coloniile de Salmonella si Proteus sunt asemanatoare. Tulpinile de Proteus fiind fara semnificatie clinica, triajul biochimic prin repicare pe un mediu care contine uree trebuie sa elimine izolatele ureazo-pozitive.

Tratamentul antimicrobian al infectiilor urinare cu Proteus se conduce dupa rezultatele antibiogramei. Sunt utile ampicilina, biseptolul, nitrofurantoina sau un antibiotic aminoglicozid. P. mirabilis este sensibil la penici­lina.

Profilaxie. Scaderea receptivitatii cailor urinare la infectie, prin trata­rea uropatiei obstructive (stricturi, calculi, tumori etc).

2. VIBRIONII

Vibrionii holerei

Specia Vibrio cholerae este formata din bacili gram-negativi incurbati in forma de virgula si foarte mobili gratie unui singur flagel polar. Nu este pretentioasa nutritiv si, spre deosebire de restul bacteriilor patogene, cultiva optim la pH 8,0. Capacitatea de a cultiva la pH alcalin (pana la 9,5) foloseste pentru prepararea mediilor de transport, imbogatire si izolare. In natura este gazduit de omul bolnav si purtatori sanatosi. Specii de crustacee, inclusiv comestibile, ii pot de asemenea gazdui si le asigura implantarea perena in apele estuarelor marine din vecinatatea marilor porturi.

Vibrionii holerei sunt foarte sensibili la dezinfectantele uzuale. Mor dupa 30 de minute la 56°C caldura umeda. La pH 6,5 cresterea inceteaza, iar la pH 5,8 mor.

Holera este o toxiinfectie intestinala acuta. Vibrionii holerigeni patrund in organism pe cale orala ingerati cu apa si alimentele contaminate. Cei care depasesc bariera acida gastrica colonizeaza intestinul subtire. Doza infec­tanta este de ordinul a 10⁹ vibrioni, dar mult mai mica la pacientii cu hipo sau aclorhidrie gastrica. Incubatia bolii variaza intre cateva ore si 5 zile (in medie 1-3 zile). Toxina holerica determina o mare pierdere de apa si electroliti prin mucoasa intestinala, principala cauza a mortii in holera. Bolnavii, afebrili, au varsaturi si frecvente scaune apoase cu aspectul fierturii de orez, fara dureri abdominale. Urmare a pierderilor hidroelectrolitice masive prin scaun (pana la 10-15 litri pe zi), pacientii sunt deshidratati, insetati, au oligurie, pana la anurie, si crampe musculare.

Holera este endemica in tarile Asiei de Sud. De aici se extinde periodic in restul lumii. Actuala pandemie (a VII-a cunoscuta in istorie) a debutat incepand cu anii 1960 si a cuprins pe rand alte tari din Asia, apoi Africa, Sudul Europei, iar cazuri de ,,import' sunt semnalate in diferite tari din Europa, America de Nord, Australia.

Diagnosticul holerei este o urgenta. Microscopic, pe preparatul intre lama si lamela din scaunul diareic, se constata absenta leucocitelor si enorm de multi vibrioni foarte mobili. Insamantarea pe medii selective, dupa imbo­gatirea probelor de scaun in apa peptonata alcalina, poate izola vibrionii holerigeni in 18-24 ore. Identificarea prezumtiva a izolatelor se face ime­diat prin aglutinare cu ser antiholeric si este ulterior confirmata prin teste biochimice.

Tratament. Prima urgenta terapeutica este reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientilor. Antibioticul de electie este tetraciclina.

Profilaxie Izolarea bolnavilor. Colectarea si inactivarea dejectelor in conditii de siguranta. Dezmustizare. Clorinarea apei. Vaccinarea selectiva.

Genul Campylobacter

Acest gen cuprinde vibrioni microaerofili. Unele specii sunt comensale ale cavitatii bucale, intestinului sau mucoasei genitale a animalelor si omu­lui. Altele, mai adaptate la viata parazitara, pot determina infectii. Eliminate cu fecalele contamineaza solul, apa, laptele, carnea.

Campylobacter jejuni si C. coli sunt doua specii termofile (cultiva optim la 42-43°C). La om determina enterocolite cu potential bacteriemic. Aceste imbolnaviri au devenit tot mai frecvente o data cu cresterea industriala a pasarilor si consumul carnii pasarilor sacrificate in abatoare.

Diagnostic. Examenul scaunului la microscopul cu fond negru depis­teaza frecvente leucocite si numerosi bacili incurbati in virgula sau spira­lati, cu miscari rapide, caracteristice, de tirbuson. Izolarea acestor organisme necesita medii de cultura speciale, presiune scazuta a oxigenului si tempera­tura de 42°C.

Tratament. Sunt indicate eritromicina, tetraciclinele.

Profilaxie. Supravegherea igienei in abatoare, mai ales in cele de pasari. Pasteurizarea laptelui. Conservarea si depozitarea igienica a carnii. Prelucrarea termica a carnii. Protectia surselor de apa.

Helicobacter pylori este un vibrion recunoscut drept cauza a unor gastrite si ulcere gastrice sau duodenale. Este depistat microscopic in biopsii de mucoasa gastrica. Terapia cu ampicilina are efecte favorabile la acesti paci­enti.

LISTERIA MONOCYTOGENES

L. monocytogenes este un mic bacil gram-pozitiv, mobil numai in cul­turi la 22°C. Cultiva pe medii simple la temperaturi intre 3 si 45°C, dar pe agar-sange se dezvolta mai repede si formeaza colonii mici cu o zona ingusta de hemoliza clara. Gazduita de numeroase specii animale si ocazional de om, este eliminata cu fecalele si contamineaza frecvent solul, apele de canal si furajele insilozate in care se si multiplica. Foarte rezistenta in mediul extern, supravietuieste 6-7 luni in furaje si pe sol; la 80°C caldura umeda moare abia dupa 5 minute, de aceea pasteurizarea laptelui uneori nu o distruge eficient.

Omul contracteaza listerioza pe cale orala prin consum de legume proas­pete contaminate cu sol sau fecale, lapte si derivate cu contaminare fecala. Transmiterea sexuala este posibila; alte porti sunt rar implicate. La adultul normoreactiv listerioza evolueaza ca infectii localizate banale: conjunctivita, infectii cutanate, urinare sau genitale, dar mai frecvent infectia este inaparenta. La gazde imunodeficiente listerioza evolueaza foarte grav: meningoence­falite, septicemii. Aproape 1 2 din listeriozele umane simt infectii perinatale. Infectia gravidei in ultimul trimestru de sarcina este benigna sau inaparenta, dar se transmite transplacentar la fat, la care evolueaza foarte grav: avort, nou-nascut prematur cu meningoencefalita sau septicemie cu noduli necrotici diseminati predominant in ficat.

Diagnostic. Se examineaza lichidul cefalorahidian, tesuturi, exsudate, urina. Microscopic, in lichidul cefalorahidian si tesuturi se pot observa bacili fini gram-pozitivi, uneori atat de mici incat se confunda cu streptococii. Procentul izolarilor creste daca, in afara epuizarii initiale pe agar-sange, prelevatele patologice se insamanteaza pentru imbogatire in bulion nutritiv cu incubare la 4°C si repicari saptamanale pe agar-sange. Identificarea izola­telor se face pe baza caracterelor de cultura, biochimice si de patogenitate experimentala.

Tratament Sunt indicate ampicilina sau tetracicline.

BACILUL PIOCIANIC

Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin gram-negativ, mobil prin flageli dispusi la ambele extremitati. Nepretentios nutritiv (creste si in apa distilata!), pe agar nutritiv, la temperaturi intre 5 si 42°C formeaza colonii mari cu tendinta de invadare a mediului (fig. 11-13). Cultura are luciu metalic si degaja o aroma caracteristica. Coloniile sunt pigmentate in verde-albastru. Progresiv pigmentii difuzeaza in mediul de cultura.

Fig. 11-13. Colonii de Pseudomonas aeruginosa pe agar nutritiv. Markerul = l mm.

Larg raspandit in natura (in ape de suprafata si reziduale, in sol si pe plante), bacilul piocianic se poate dezvolta oriunde gaseste umezeala. Este frecvent izolat din intestin si de pe tegumentul persoanelor normale. Este natural rezistent la multe antiseptice si antibiotice si a devenit rezistent la altele. Se poate multiplica si in solutiile substantelor antimicrobiene la care este rezistent.

Ca microorganism conditionat patogen poate infecta plagile, dar mai ales arsurile Determina infectii pulmonare la gazde imunocompromise. Frecvent in fondul microbian de spital, bacilul piocianic poate determina infectii nozocomiale ale plagilor operatorii, mai ales in sectii de urologie, oftalmii dupa operatii pentru cataracta etc. Determina soc endotoxinic in cursul descarcarilor bacteriemice masive din focarele de infectie.

Diagnostic. Microscopia puroiului sau sputei depisteaza un bacil gram - negativ fin, fara a putea preciza identitatea. Bacilul piocianic poate fi usor izolat din prelevatele patologice si identificat pe baza aspectului caracteristic al cul­turii. Unele tulpini sunt nepigmentate si trebuie identificate biochimic.

Tratamentul trebuie monitorizat prin antibiograma si controlul concen­tratiilor de antibiotic activ in umori. Active impotriva bacilului piocianic sunt numai: polimixinele, unele peniciline de semisinteza (carbenicilina, ticarcilina s.a.), cefalosporine (cefsulodina,cefoperazona s.a.), aminoglicozide (gentamicina, amikacina), chinolone.

Profilaxie. Respectarea stricta a asepsiei si antisepsiei in spitale. Steri­lizarea urinarelor si a instalatiilor de umidifiere a aerului sau aerosolizare. Manipularea atenta a solutiilor antiseptice.