Violenta. pacientul violent.

VIOLENTA. PACIENTUL VIOLENT.

In completarea celor expuse in sectiunea 2.2.9. despre pacientul violent, vom prezenta aici atitudinea practica si planul de actiune in fata unui astfel de pacient. Precizam de la bun inceput ca atunci cand evaluarea ne conduce la concluzia existentei unei agitatii violente reale, atitudinea imediata este de a face demersurile pentru prezentarea cat mai rapida a bolnavului la camera de garda psihiatrie.

Abordarea terapeutica a agresivitatii presupune interventia de prima instanta si mmangementul pe termen lung, care scte de competenta echipei specializate psihiatrice. Abordarea acuta, de prima instanta implica tratamentul medicamentos prescris pentru situatia de violenta prezenta, dar care nu poate ignora exiatenta unor tratamente anterioare pentru comportamente similare, sau comorbiditati psihiatrice/ somatice/ dependente de substante psiho-active, frecvent intalnite la pacientii violenti.

Tratamentul medicamentos al violentei este de competenta psihiatrului, dar - de multe ori - este necesar de a fi aplicat de orice medic confruntat cu o situatie de urgenta care presupune violenta comportamentala.

Se urmareste intr-un prim moment tranchilizarea bolnavului cu Haloperidol(Haldol) 5-10 mg i.m./lorazepam (Lorans, Ativan) 1-2 mg i.m.,clorpromazina (Plegomazin /Prozin 25-50 mg i.m.) ,sau Clordelazin 50-100 mg p.o., Tioridazin 50-200 mg p.o., alprazolam (Xanax, Helex) in doze de o,5-1,5mg/zi, sau chiar mai mult, dar fara sa se depaseasca 4 mg/zi p.o., sau Diazepam 10-20 mg i.m.

Haloperidolul este cel mai utilizat, probabil, neuroleptic datorita rapiditatii actiunii si sigurantei profilului efectelor secundare cardio-vasculare, in special (nu scade TA). Avantajele unor benzodiazepine, ca lorazepamul / alprazolamul este actiunea lor rapida. In plus lorazepamul beneficiaza de multe forme de administrare (oral, sublingual, i.m., i.v.) ceea de il face ideal pentru interventia de prima instanta (din pacate, in tara noastra este mai greu disponibil, si doar in forma orala). Diazepamul are un debut rapid al actiunii psiho-farmacologice, dar datorita semi-vietii lungi antreneaza fenomenul de acumulare la administrari repetate, ceea ce necesita prudenta in administrarea la pacientii varstnici, sau la cei cu leziune psiho-organuca deteriorativa. La pacientii cu epilepsie administrarea antipsihoticelor (Haldol, Clorpromazin) se evita sau se asociaza cu medicatii care protejeaza diminuarea pragului convulsivant de de catre antipsihotice. Acestea sunt: benzodiazepinele (Diazepam, Rivotril 0,5-2 mg p.o.), sau anticonvulsivantele de tip carbamazepina (Tegretol , Stazepin , Neurotop , Taver) ,Fenitoin sau valproat (Orfiril, Convulex) in doze adecvate care fie continua un tratament anterior , fie augmenteaza dozele pentru protejarea impotriva scaderii pragului convulsivant de catre antipsihoticele pentru care s-a optat. Alte anticonvulsivante utilizabile sunt gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), topiramat (Topamax).

Dintre antipsihoticele atipice este utilizat risperidona (Risperdal / Rispolept) 2-4 mg p.o., olanzapina (Zyprexa) 10-20 mg/zi p.o. sau i.m., clozapina (Leponex, Clozaril) 25 mg in doze crescande.

Beta-blocantele in doze mari (Propranolol in doze progresiv crescande pana la 1 g/zi) pot controla violenta cu evolutie cronica, mai ales cei cuagresivitate pe fondul unor tulburari cognitive (demente, sindroame psiho-organice cronice).

Sarurile de Litiu reduc agresivitatea in administrare cronica, la pacientii cu retard mental, tulburare de comportament, tulburare antisociala de personalitate sau la cei aflati in inchisori (pentru acte antisociale deja consumate), ceea ce face necesar continuarea administrarii acestei medicatii in situatia in care sunt consultati incidental astfel de pacienti, nivelul terapeutic care trebuie mentinut fiind de 0,6-0,9 mEq/l.

Buspirona (Buspar, Spitomin, Tensispes, Stressigal), un anxiolitic non-benzodiazepinic este un bun adjuvant al altor medicatii in comportamentele violente, iar inhibitoarele selective ale recaptarii serotoninei au de asemenea un bun efect linistitor, dat fiind rolul serotoninei in mecanismele intime ale agresivitatii, mai ales la pacientii cu tulburaru de personalitate, retard mintal sau demente.