Tulburari psihice in boli infectioase

Tulburari psihice in boli infectioase.

1.1.Infectia HIV se insoteste de urmatoarele sindroame psihiatrice:

sindroame cognitive (sau psiho-organice): scaderea atentiei, capacitatii de concentrare, de fixare mnezica, a performantelor vizuo-spatiale; la acestea se pot adauga in timp deficite motorii cu diminuarea controlului fin si al vitezei miscarilor, realizandu-se sindromul cognitiv-motor .

sindromul demential, care asociaza si semne neurologice (ataxie, hipertonie, incontinenta sfincteriana, parapareze). Evolutia este rapida, cu exit in 4-5 luni.

sindroame afective(depresive, mai rar maniacale/hipomaniacale)

episoade psihotice care sunt rare, in fazele avansate ale bolii.

Pe linga simptomele psihiatrice datorate infectiei ca atare, nu trebuie uitat ca la acesti pacienti se suprapun si simptomele datorate patologiei multiple asociate, secundare consecintelor infectiei la nivelul diferitelor sisteme afectate (tulburari metabolice, endocrine, tumori, infectii oportuniste), precum si efectelor secundare ale medicatiilor administrate Tulburari psihice iatrogene se datoreaza AZD ( Zidovudin) sau antimicoticelor, cortizonului si constau in tulburari afective (depresii, respectiv stari hipomaniacale, anxietate, insomnii). Datorita acestui cumul de factori prezenta, severitatea si localizarea anatomo-patologica a leziunilor nu coreleaza cu intensitatea simptomatologiei psihice, care poate imbraca forma deficitelor cognitive (atentie, concentrare, fixare mnezica, performante vizuo-spatiale), motorii (pierderea vitezei si finetii executarii actelor motorii), deficitului demential (diminuarea/pierderea memoriei imediate, dificultati in gasirea cuvintelor, diminuarea capacitatii functiilor executive), starilor depresive cu tendinta la retragere sociala, reactivarea consumului de substante psiho-active, hetero-agresivitate fata de personalul medical, tentative suicidare in contextul unor idei de culpabilitate.

1.2. Meningite cronice. Meningita tuberculoasa este recunoscuta pentru dificultatea cu care este diagnosticata de catre clinicieni datorita evolutiei ei insidioase. Constituie 5% din localizarile extrapulmonare ale tuberculozei, apare mai frecvent la copii si varstnici. Debuteaza insidios, rareori acut. Simptomatologia somatica este nespecifica: cefalee, scadere ponderala, subfebrilitati. Semnele de iritatie meningeala si febra apar tardiv, ceea ce ingreuneaza diagnosticul . In prezenta tabloului psihiatric evocator al unei cauze primare organice (dificultati de concentrare a atentiei, de fixare mnezica, fatigabilitate, iritabilitate, somnolenta profunda, letargica, alternand cu stari de obnubilare, apatie, sau scurte episoade confuzionale) asociat simptomelor somatice se va insista in tentativele de clarificare a diagnosticului prin examene fizice generale si paraclinice repetate. Examenul LCR va evidentia valori crescute pentru elementele celulare (pleiocitoza), proteinorahie, glicorahie, dar scazute pentru clorurorahie; examenul bacterioscopic va evidentia prezenta bacilului Koch in val, avind avantajul rapiditatii fata de izolarea lui in culturi. Reactia la tuberculina poate fi edificatoare.

1.3.Encefalitele apar in cadrul unei infectii virale primare a creierului / in cadrul unei complicatii a unei meningite bacteriene, septicemii, abces cerebral. Pot aparea encefalite in infectia cu virusul herpes simplex, gripa, rujeola, rubeola, dupa vaccinari. Simptomatologia combina semne ale cresterii presiunii intracraniene (cefalee, senzatie de greata, voma in jet) cu cele de focar (aparitia unor crize epileptiforme) si cele psihice (sindrom psiho-organic acut, cu confuzie, iluzii vizuale, halucinatii).

Encefalita cu herpes simplex prezinta localizari predominant in zona infero-mediala a lobului F si in lobul T si se manifesta prin anosmie, halucinatii olfactive, gustative. Intrucat este afectata zona circuitului limbic pot aparea episoade psihotice, comportamente bizare, crize epileptiforme simple si complexe, iar modificarile de personalitate, labilitatea afectiva, deficitul cognitiv aparute in perioada acuta pot persista ca sechele.

1.4.Abcesul cerebral, secundar unor focare extracerebrale (mastoidite, infectii ale urechii medii, ale sinusurilor nazale, ale unor traumatisme cranio-cerebrale penetrante, abcese pulmonare etc.), de multe ori greu de depistat, se instaleaza de obicei rapid, cu o simptomatologie neurologica de focar, cefalee, crize convulsive simptomatice, edem papilar. Daca dezvoltarea lui este insidioasa predomina o simptomatologie psihica de tip sindrom psiho-organic acut (confuzie febrila, incoerenta, halucinatii) in absenta edemului papilar si al semnelor de focar, care apar mai tirziu.

1.5.Boli virale cronice sau prionice. Boala Creutzfeld-Jacob este o dementa rara (incidenta 1:1000000), cu evolutie subacut- progresiva, cu debut la 50-70 de ani si exit in 6 luni-2 ani. Ca si boala kuru este o encefalopatie spongiforma subacuta provocata de prioni, agenti infectiosi proteici auto replicanti (subvirali) caracterizata clinic initial printr-un sindrom psihiatric (fatigabilitate, letargie, depresie) dupa care apar ataxia, mioclonii, semne piramidale si extrapiramidale, LCR normal, EEG cu complexe sharp-waves trifazice periodice. S-a descris recent - in Anglia - o varianta a bolii, cu debut in jurul virstei de 27 de ani ("boala vacii nebune") care asociaza inaintea deteriorarii cognitive si a instalarii semnelor neurologice un tablou psihiatric mai pregnant. Disputa in jurul acestei boli a " accentuat importanta pe care o pot lua metodele moderne de crestere a animalelor asupra amplificarii riscului de aparitie a unor boli rare, precum si continua amenintare  de transmitere zenobiotica a acestor boli la om" (Caine s.a., 2000). Infectia prionica poate incuba timp de decenii inaintea ecloziunii simptomelor. Contaminarea se face probabil prin contacte tisulare directe (transplant de cornee, administrarea hormonului uman de crestere inaintea sintezei sale), dar se considera - in 5-15% din cazuri- ca exista si un model de transmisie familial (fie prin susceptibilitate genetica la infectie, fie prin transmisie verticala). Singurul agent terapeutic cu oarecare efect sporadic este amantadina (Symmetrel).

1.6.Delirium infectios

1.7. Paralizia generala progresiva (PGP) este una din formele neurosifilisului parenchimatos, alaturi de tabes (meningo-radiculonevrita posterioara luetica) si atrofia optica luetica.

Incidenta sifilisului este in prezent in crestere in lumea intreaga, in special in ultimele doua decenii, datorita - printre altele- cresterii constante a SIDA. Neurosifilisul (care mai cuprinde formele meningeale si vasculare) constituie forma tardiva (tertiara) a infectiei luetice, iar tabesul ar fi - dupa unii autori- un stadiu premergator al PGP (meningo-encefalita subacuta / cronica difuza luetica). PGP (stadiul cuaternar al sifilisuluii) apare la circa 20 de ani dupa infectia primara, la aproximativ 10% din pacientii netratati. Raportul barbati: femei este de 4:1. La pacientii care au urmat antibioterapia tabloul clinic este in buna parte modificat comparativ cu cel clasic, fiind mai sters. In general tabloul clinic este al unei demente cu debut rapid de tip psihotic (idei delirante expansive megalomanice absurde si ridicole, incoerente, altruiste, labile, mai rar depresive, de ruina, persecutie, prejudiciu, hipocondriace, insotite sau nu de halucinatii), evolutie intersectata de episoade confuzionale, pe fondul unei deteriorari cognitive evidente si progresive. Afectivitatea este extrem de labila, de aspect pseudo-bulbar, instinctele se degradeaza (bulimie, coprofagie), apar tulburari de comportament (irascibilitate cu hetero-agresivitate, furt fara mobil, exhibitionism, atentate la pudoare, scandaluri). Sindromul neurologic etaleaza: semnul Argyll Robertson (pastrarea reflexului de acomodare la distanta, dar disparitia reactiei la lumina, la care se adauga mioza, anizocorie, contur neregulat al pupilelor), tremor, dizartrie, ROT vii, polikinetice, eventual cu clonus al rotulei si piciorului, semnul pastilei al lui Obregia, tic esofagian, miscari de masticatie, bruxism, toate exagerate de miscari.

Diagnosticul clinic este important pentru ca uneori examenul LCR poate fi negativ, ceea ce nu exclude diagnosticul de PGP. De obicei proteinorahia ajunge la valori de 0,8 - 1,2 g%o, cresc glicorahia, clorul si fosforul. Reactia Guillain -Laroche cu benzoe coloidal este pozitiva, de tip paralitic, cu precipitare in primele tuburi, ca si reactiile Pandy si Nonne-Appelt. Elementele celulare cresc mult (75-150 / mm³ fata de normalul de 1-3 / mm³). Testul de absorbtie fluorescenta a anticorpilor treponemei este relevant chiar cand numarul treponemelor este scazut in LCR. Reactia VDRL, testul de hemaglutinare a treponemelor sunt de asemenea utile. Tratamentul psihiatric este simptomatic, penicilina (12-24 mil.u.i.,14 zile, parenteral) poate sista progresia rapida a bolii. La pacientii alergici la penicilina se poate administra tetraciclina 2g / zi , 30 de zile sau eritromicina aceleasi doze, acelasi interval.