Tulburari psihice dupa traumatismele cranio-cerebrale (TCC)

Tulburari psihice dupa traumatismele cranio-cerebrale (TCC).

Clasificarea anatomo-clinica diferentiaza urmatoarele consecinte ale TCC (Arseni, Oprescu,1972):- tulburari post-traumatice imediate: -a) primare (comotia cerebrala, contuzia cerebrala, dilacerarea cerebrala); -b) secundare (hematom subdural, epidural, parenchimatos, fistule LCR); -c) subsecvente ( edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricular).

- tulburari post-traumatice tardive (encefalopatia post-traumatica cu scleroza atrofica a unor zone cerebrale sau/si cicatrici meningo-cerebrale si leziuni localizate).

Tulburarile post-traumatice imediate sunt insotite, din punct de vedere psihiatric, de modificari tranzitorii ale constiintei, specifice starii de soc post-traumatic, cu exceptia traumatismelor grave, cu dilacerare cerebrala, in care destructurarea constiintei duce rapid la instalarea starii comatoase. Aceste tulburari sunt asistate in primele zile in servicii neurochirurgicale / ATI. Gradul de perturbare a constientei din starile confuzionale post-traumatice imediate poate fi apreciat prin intermediul scalei Glasgow care estimeaza cantitativ si starea neurologica a bolnavului. Scorul de 3-8 semnifica injurie cerebrala grava, scorul 9-12, moderata si 13-15, medie. La iesirea din starea de soc post-traumatic mai pot persista stari confuzionale mai usoare, dezorientare, agitatie, amnezii anterograde (de fixare), stupor, care au un caracter subacut. In cazul leziunilor grave (leziuni structurale cerebrale, edem cerebral, dezechilibru hidro-electrolitic,  hipoxie secundara prelungita, crize convulsive secundare, infectii supraadaugate) sau al coexistentei unor alti factori (impregnare cu substante psiho-active, steroizi, virsta a III-a) poate apare delirium.

Varsta peste 60 de ani, polipragmazia preexistenta, boli somatice, lezarea nucleilor bazali sau a emisferului drept constituie tot atatia factori agravanti ai starii post-traumatice imediate si tardive. Poate aparea si o amnezie antero-retrograda, dar se conserva - surprinzator - memoria de lucru. Se considera ca durata amneziei post-traumatice este un index al severitatii lezarii post-traumatice a creerului; poate fi evaluata cu testul Galveston pentru orientare si amnezie care cuantifica orientarea auto- si allo-psihica si acuratetea perceptiei imprejurarilor TCC, precum si a consecintelor sale. Pe de alta parte s-a obiectivat corelarea direct proportionala a duratei amneziei cu gradul invalidarii (deteriorarii) cognitive, a resurselor de reintegrare profesionala si a severitatii schimbarilor de personalitate (din cadrul sindromului organic post-TCC de personalitate).

Pierderea cunostintei este consecinta interesarii trunchiului cerebral, sistemului limbic, ariilor 13-14 orbitale, polilor temporali, iar tulburarile confuzionale profunde, sindromul apalic (areactivitate la stimuli externi, exceptindu-i pe cei durerosi, apatie, pronostic sever, descris la copii) si mutismul akinetic urmeaza interesarii mezencefalice. Lezarea structurilor diencefalice si temporale (corpi mamilari, fornix, hipocamp) genereaza sindromul amnestic Korsakof.

Tulburarile psihice post-traumatice tardive (cronice).

Encefalopatia post-TCC  este o notiune anatomo-patologica reprezentata de sechelele structurale tardive din creier, care au o evolutie lent progresiva si ireversibila: aderente meningeale, destructurari neuronale, perturbari circulatorii vasculare si ale LCR, reactii sechelare conjunctivo-gliale, cu constituirea de cicatrici.

Din punct de vedere psihiatric, intereseaza secventialitatea temporala a consecintelor clinice ale leziunilor tardive, ireversibile (cronice) post TCC si sindroamele prin care se manifesta.

1. Tulburarile cognitive sunt cele mai importante consecinte cronice ale TCC severe sau chiar moderate. Cu cat leziunile sunt mai ample, cu atat deficitul cognitiv va fi mai profund. Se exclud in general, in absenta unor factori de risc preexistenti, comotile in care tulburarile amnestice sunt limitate si reversibile (de obicei in ore-zile).

Se manifesta ca diminuarea concentrarii atentiei, dar si a atentiei spontane vizuo-spatiale. La 1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni severe coexista tulburari afazice care se remit sub tratament de reabilitare, la majoritatea dintre ei, in primul an. Anomia, pierderea coerentei semantice si a discursului narativ, aprosodia sunt frecvente si reduc capacitatea de comunicare prin dezorganizarea limbajului. Functiile adaptative nu fac fata solicitarilor unor sarcini noi, datorita diminuarii capacitatii functiilor executive (gandire saracita, rigida, redusa posibilitate de rezolvare a problemelor, de stabilire a obiectivelor si planificare a actiunilor, selectionare a celor mai convenabile solutii si monitorizare a propriilor comportamente), care ar fi consecinta dereglarii cailor fronto-subcorticale. Cand leziunea frontala este importanta, se observa anosognozia (negarea deficitelor), ceea ce scade complianta la interventiile de recuperare.

Localizarea leziunii post-TCC este responsabila de aparitia unor tulburari caracteristice care apar in fundalul sau prim planul tabloului clinic, indiferent de  forma sindromului psihiatric. Nu trebuie uitat ca aceste modificari trebuie inventariate si izolate din complexul sindromatic, indiferent care ar fi acesta. Astfel, lobul frontal prezinta tulburari de atentie, inhibitie comportamentala / comportament inadecvat cu heteroagresivitate, hipersexualitate, indiferenta la mediu si ignorarea exigentelor acestuia, apatie, indferenta, retragere sociala. Leziunea temporala genereaza focare epileptice, elatie, crize de furie, logoree, hiperreligiozitate, rigiditate moralizatoare.

Dementa este rara si consta in accentuarea pana la dizabilitate incapacitanta a tulburarilor cognitive de mai sus, dupa circa 6 luni de la TCC, cu asocierea unor simptome neurologice (hipertonii, paralogii, afazie) si psihice (mutism akinetic, sindrom apalic, dezinhibitii comportamentale impulsive care pot ocupa primul plan al tabloului clinic). Diagnosticul diferential se face cu hematomul cronic subdural, care prin compresiune mimeaza o dementa, sau hidrocefalia cu presiune normala care poate aparea tot in context post-traumatic; ambele pot fi rezolvate chirurgical.

3. Epilepsia post-traumnatica (crizele comitiale simptomatice post-TCC) apare dupa 6 luni de la TCC ca urmare a focarului epileptogen constituit de cicatricile sau scleroza difuza/focala meningocerebrale. Se manifesta de obicei prin crize GM rezistente la medicatia specifica datorita slabei vascularizari a zonei focarului epileptogen secundar, care nu permite o concentratie utila locala a agentului anticonvulsivant. De multe ori apare pe fondul encefalopatiei post-TCC care  asociaza sindromul organic de personalitate sau dementa post-TCC.

4. Modificarile de personalitate constau in schimbarea evidenta a comportamentului si personalitatii individului la aproximativ 6 luni dupa TCC semnificative (cu coma post-contuzionala, amnezie secundara, instalarea unei deteriorari cognitive cronice). Subiectii devin extrem de iritabili, capriciosi, anxiosi, infantili, dezinhibati, revendicativi, heteroagresivi, conflictuali, fug de acasa, comit delicte. DSM IV TR descrie urmatoarele tipuri: - labil, - dezinhibat, - agresiv, - apatic, - paranoid, -mixt (combinat), - nespecificat. Tulburarile de comportament dezinhibat, antisocial, hipersexual sunt secundare lezarii orbito-frontale, cele apatice leziunilor medio-frontale si cele heteroagresive cu slab control al impulsurilor, leziunilor temporale anterioare.

5. Tulburarile depresive secundare TCC constau in depresii minore (la o luna - un an de la TCC) si majore (debutate in anul urmator TCC). Ar fi mai frecvente la cei cu leziuni in emisferul drept, frontale sau parietale. De asemenea, studii recente implica zona frontala dorso-laterala stanga si ganglionii bazali stangi.

Depresiile cu debut tardiv dupa TCC nu ar mai respecta aceste corelatii topografice, valabile pentru depresiile debutate precoce (o luna sau putin mai mult post TCC), acestea fiind se pare determinate de factori psiho-sociali legati de afectarea statutului familial, ocupational, social si care au ca efect, pe termen lung, instalarea depresiei.

6. Mania post TCC s-ar asocia cu epilepsia simptomatica de tip partial complex de lob temporal. Ar afecta 9% din post-traumatizati in anul urmator TCC si s-ar datora unor leziuni bazale, ceea ce se confirma si in mania post-stroke (si aceasta cu incidenta scazuta).

7. Tulburarile anxioase secundare se manifesta prin anxietate generalizata, cu rasunet vegetativ, obsesii, compulsii, crize anxioase de tip atac de panica, simptome de tipul tulburarii de stress posttraumatic (cosmaruri si flash back-uri legate de trauma), insomnii, iritabilitate, izbucniri necontrolate la stimuli anodini, evitarea circumstantelor evocatoare ale traumatismului. Se asociaza sau nu depresiei simptomatice post TCC. La soldatii din Vietnam cu plagi penetrante s-au asociat leziunilor orbito-frontale drepte.