TULBURARI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ

Fluctuatiile biologice ale ciclului feminin al vietii concomitente menstrelor, sarcinii, post-partumului si menopauzei implica variatii si influente reciproce intre vulnerabilitatea biologica si factorii psiho-sociali. Aceste influente par sa fie mai complexe decat o simpla asociere la nivele de simptome / sindroame.

Astfel, hormonii steroizi feminini (estrogen, progesteron) participa la numeroase mecanisme neuromodulatorii, de la influenta directa asupra turn over-ului monoaminelor, pana la efectele intracelulare asupra transcriptiei genice a diferitilor factori care participa la neurotransmisie. Multitudinea actiunilor hormonilor steroizi feminini rezulta din diversitatea zonelor cerebrale in care au fost identificati receptorii lor specifici (nuclei bazali, amigdala, hipocamp, cingulat, locus coruleus, nucleii rafeului), ca si din sistemele de neurotransmisie in care pot interveni (sistemul serotoninic, noradrenalic, dopaminic, GABA, opioid).

2. SINDROMUL PREMENSTRUAL (SP)

SP consta intr-o combinatie variabila de simptome fizice si psihice care apar in faza luteala (intre ovulatie si menstra) a ciclului menstrual.

Epidemiololgie. Prevalenta in populatia generala este de 3 - 10 %. Daca se iau in consideratie doar 1-2 simptome, ele apar la 80 % din femei.

Simptome. In perioada premenstruala, pot aparea anxietate fluctuanta, iritabilitate, oboseala, cefalee, disforie, simptome care nu diminueaza functionarea normala a femeii si care se remit spontan odata cu depasirea acestei perioade.

3. TULBURAREA DISFORICA PREMENSTRUALA (TDP)

Epidemiologie. Prevalenta in populatia feminina a SUA este de 2 - 5 %.

Etiologie. Nu exista date care sa ateste cresterea nivelelor circulante ale hormonilor steroizi / non-steroizi. Exista, probabil, o vulnerabilitate preexistenta a unor femei la nivele normale ale hormonilor, care ar determina aparitia simptomelor anxios - depresive premenstruale (Schmidt, 1988). Un alt studiu care a utilizat un agent anti-progesteronic, care a scurtat faza luteala si a precipitat aparitia menstrelor ajunge la doua alternative posibile: fie TDP este consecinta unor evenimente hormonale care preced faza luteala, fie reprezinta o tulburare ciclica autonoma legata de ciclul menstrual, dar nu net determinata de acesta. (Schmidt, Rubinow 1991).

Diagnosticul pozitiv se pune pe prezenta simptomatologiei si criteriilor enuntate in codul evaluarii statusului endocrin reproductiv al pacientei. Aceasta presupune confirmarea ciclului ovulator regulat, care este probabila la o pacienta cu un istoric de cicluri menstruale regulate, dar trebuie confirmata. Pentru confirmarea ciclicitatii regulate a ovulatiei, se poate inregistra temperatura corporala bazala (care creste imediat dupa ovulatie) sau se poate masura nivelul hormonului luteotrop in urina, prin intermediul unui Kit OTC.

Diagnosticul diferential necesita eliminarea sindroamelor asemanatoare:

endometrioza poate avea simptome dispozitionale similare TDP, cu disconfort pelvian pre- sau menstrual;

migrena

epilepsia

herpesul (se pot inrautati evolutiv, cu simptome similare in perioada premenstruala)

dismenoreea

tulburari psihiatrice (alcoolismul, alte droguri psihoactive se insotesc de simptome disforice premenstruale)

Tratament. Medicatia psihotropa recomandata in prezent, in urma unor studii dublu-orb placebo-controlate este fluoxetina ( Prozac, Floxetin, Ansedin, M)  in doze de 20 - 60 mg/zi, ca si alte inhibitoare selective ale recaptarii serotoninei (sertralina-Zoloft, Paroxetina-Seroxat). Se mai pot administra clomipramina ( Clomipramina, Anafranil 25 - 75 mg/zi), alte antidepresive triciclice (imipramina, nortriptilina), nefazodona (nu este inregistrata in tara noastra). Buspirona (Tensispes, Stresigal,Spitomin) 25 mg/zi sau alprazolamul (Xanax, Helex), 0,75 mg/zi sunt recomandate pentru efectul anxiolitic. Medicatia psihotropa trebuie prescrisa de psihiatru care poate aprecia corect beneficiile terapeutice, in functie de contraindicatiile posibile si efectele secundare.

Tratamentul simptomelor fizice recomanda dieta hiposodata, suplimente de calciu (1000 mg/zi), magneziu (360 mg/zi), bromocriptina (Bromocriptina, Parlodel 2,5-5 mg/zi) pentru diminuarea tensiunii premenstruale de la nivelul sinilor (aceasta din urma cu atentie, pentru evitarea efectelor secundare).

Agenti antialgici non-steroidici se pot recomanda pentru mialgii artralgii, cefalee.

Regimul alimentar bogat in hidrati de carbon, sarac in proteine la mesele de seara in perioada fazei luteale tardive poate avea efect prin stimularea sintezei de estrogeni. Exercitiile aerobice ar ameliora dispozitia afectiva. Dintre psihoterapii, s-au dovedit utile tehnicile de relaxare si terapia comportamental-cognitiva.

4. TULBURARILE PSIHIATRICE DIN POST-PARTUM

Perioada post-partum reprezinta o perioada cu risc crescut pentru aceste tulburari, indeosebi pentru cele afective care se situeaza pe un continuum de intensitate de la depresia usoara, la starile psihotice.

Etiologie. Nu sunt inca recunoscute date concrete despre o relatie cauzala dintre diminuarea brutala a estrogenilor din post-partum, pe de o parte, si variatiile prolactinei si cortizolului, pe de alta si aparitia simptomatologiei clinice de natura afectiva.

In cadrul unei vulnerabilitati complexe (biologice, psihologice, psiho-sociale) a femeilor la care se dezvolta aceste tulburari, raman clar implicati urmatorii factori de risc:

antecedentele psihiatrice de boala afectiva (70 - 90 % probabilitate de reaparitie a psihozelor post-partum). Femeile cu antecedente de depresie majora / boala afectiva bipolara risca in proportie de 30 - 50 % sa faca o tulburare afectiva in post-partum, dupa cum un factor de risc demonstrat ramane si depresia din timpul sarcinii;

istoric familial de boli psihice;

absenta suportului social (familie dezorganizata, conflicte maritale, dificultati in ingrijirea nou-nascutului);

evenimente negative de viata in timpul sarcinii si dupa nastere.

Forme clinice si evolutie

4.1. Depresia tranzitorie post-partum apare la 2 - 3 zile dupa nastere la 50 - 80 % din lehuze si este considerata o modificare normala a post-partum-ului, daca nu depaseste in durata 2 saptamani. Consta in depresie usoara, labilitate afectiva, iritabilitate, plans nemotivat. Cand depaseste 2 saptamani, reprezinta debutul depresiei (majore) post-partum.

4.2. Depresia post-partum apare la 10 - 15 % din lehuze, debutul situandu-se la 60 % dintre ele in primele 6 saptamani ale puerperiului. Criteriile D.S.M. - IV situeaza aceasta perioada a debutului in primele 4 saptamani de post-partum. Evolutia tabloului de depresie majora dureaza intre 3 - 14 luni.

4.3. Psihoza post-partum apare la 0,1 - 0,2 % din femeile care au nascut, cu debut acut in primele 2 - 3 zile ale puerperiului, astfel incat constituie o urgenta psihiatrica datorita, in primul rand, faptului ca starea psihotica a pacientei poate pune in pericol viata nou-nascutului.

Simptomele pot fi dominate de o stare confuziva, halucinatii si pseudohalucinatii, delir de persecutie / vinovatie / relatie, etc, labilitate dispozitionala, hetero-agresivitate, tentative autolitice, irascibilitate, agitatie psiho-motorie.

Tratament. Farmacoterapia antidepresiva (fluoxetina, sertralina, venlafaxina-Efectin) va fi initiata cu prudenta de catre medicul psihiatru, in functie de severitatea simptomelor depresive, informatiilor existente despre eficienta raspunsului terapeutic la administrari anterioare ale antidepresivelor la aceeasi pacienta. In cazul coexistentei mai multor factori de risc la o aceeasi femeie (antecedente de depresie majora recurenta sau depresie post-partum), se va evalua oportunitatea initierii profilactice, din timp, a tratamentului antidepresiv. In acest context, tratamentul profilactic cu saruri de litiu poate fi util, cu conditia de a se suprima alaptarea la san. Litiul se poate acumula pana la nivele cu 50 % mai mari decat la mame, in plasma copiilor alaptati cu lapte matern. In depresia severa post-partum psihotica, se recomanda terapia electroconvulsivanta. Tratamentul hormonal estrogenic poate fi benefic, alaturi de antidepresive. In toate cazurile, se va considera necesitatea intreruperii alaptarii la san prin consult interdisciplinar al obstetricianului, psihiatrului, endocrinologului.

16. TULBURARI PSIHICE ASOCIATE UNOR BOLI SOMATICE.

Vom mentiona in acest capitol ceea ce DSM-IV-TR include sub titlul "tulburari psihice datorate unei conditii medicale generale" capitol care cuprinde "simptome psihiatrice considerate a fi consecinta directa, fiziologica a unei conditii medicale, ne-psihiatrice""(p.////??).

Criteriile pentru ca o tulburare sa poata fi inclusa in aceasta categorie:

-sa fie consecinta etio-patogenica directa a unei boli somatice diagnosticate;

-sa nu fie datorata unei alte boli psihice;

-sa nu apara doar in cursul evolutiei unei stari de delirium (tulburare de constiinta, la care se asociaza tulburari cognitive);

-sa nu intruneasca criteriile de diagnostic pentru dementa;

-sa nu fie datorata uzului unei substante psiho-active.

Lishman (1998) listeaza caracteristicile unei tulburari psihiatrice secundare unei boli somatice:

debut dupa  varsta de 40 de ani

debutul simptomelor psihice : - sa fie concomitent cu o boala majora; - cu administrarea unui medicament recunoscut pentru riscul de a genera simptome/sindroame psihiatrice; - sa apara brusc la un pacient fara istoric cunoscut de boala psihica sau in absenta unui stresor semnificativ.

pacientul sa utilizeze abuziv de substante psiho-active

sa utilizeze OTC-uri / sa practice auto-medicatia

tratamentele psihiatrice sa nu dea nici un rezultat

sa existe antecedente heredo-colaterale de:- afectiuni degenerative /familiale /metabolice (diabet, anemie pernicioasa)

tabloul psihic sa se caracterizeze prin:- tulburari de constiinta; - status mental fluctuant, cu evolutie episodica sau recurenta; -semne de deteriorare cognitiva; - sa fie prezente halucinatii vizuale, tactile,  gustative, olfactive.

la examenul somatic sa fie prezente : -  semne de disfunctie la nivelul unor organe; -semne neurologice de focar; - semne de disfunctie subcorticala ( bradilalie, tulburari motorii, ataxie, incoordonare motorie, tremor, miscari coreice, dizartrie); - semne de disfunctie corticala ( disfazii, apraxii, agnozii, deficite vizuo-spatiale, senzatii alterate de perceptie prin integrare corticala defectuoasa); - incontinenta sfincteriana; - aparenta neingrijita, igiena deficitara.

DSM-IV-TR inventariaza lista tuturor tulburarilor psihice primare si la acest capitol, denumit in tratatele clasice de psihiatrie "somatogenii" / tulburari psihice secundare unei cauze organice / "organogenii"etc., pornind de la realitatea clinica a unicitatii sindromatice psihiatrice in diferite ipostaze etiologice, realitate observata, descrisa si clasificata in psihopatologia clinica. Asa incit vom intilni in diferitele boli somatice (tumori, traumatisme, infectii, epilepsie) tulburari psihice de tip psihotic, afectiv, anxios, confuziv-delirant, amnestic, disfunctional sexual, sau tulburari de somn. DSM-IV-TR inventariaza aici si sindromul catatonic si tulburarile de personalitate induse de o boala somatica ca sindroame (si nu "tulburari"constituite) posibile in cadrul acestor etiologii.

De altfel diagnosticul diferential al oricarei boli psihice se face pornind de la aceasta dubla posibilitate etiologica, "primara" si "secundara"(somatica) prin eliminarea, de la bun inceput, a posibilelor cauze "secundare".