Statusurile sociale si rolurile sociale in relatia medic - pacient

Statusurile sociale si rolurile sociale in relatia medic - pacient

In societatea actuala, medicul are un status extrem de inalt, diferentiindu-se prin nivelul de formatie abstracta si specializata, prin orientarea spre profesie, prin recunoasterea autoritatii depline asupra bolii si monopolul asupra tratamentului. Monopolul asupra activitatii proprii ii diferentiaza net pe medici de alti profesionisti, dobandind astfel si o autonomie extrema asupra controlului si exercitiului meseriei. Statusul social al medicului este perceput de catre masa larga de persoane in asociere cu valori precum: putere, cunoastere, devotament, eroism, putere de sacrificiu.

Intervenind in situatiile de criza, medicul apare intr-o tripla ipostaza, de om care:

alina suferinta

vindeca boala

salveaza viata bolnavului

Medicul dobandeste puteri magice, precum samanii, devenind un personaj cu puteri si drepturi inaccesibile muritorilor de rand. Statusul inalt al medicului provine din duritatea si frustarea inregistrate pe parcursul pregatirii profesionale indelungate. Totodata, la acest lucru contribuie si apartenenta sa la clase sociale superioare care se datoreaza costurilor mari de instruire.

Rolul social al medicului este asociat statusului sau si este caracterizat de cinci trasaturi principale (T. Parsons, 1956):

competenta tehnica determinata de continutul tehnic al stiintei medicale si prioritara in infaptuirea eficienta a actului medical. Este asimilata inca de la inceputul studiilor si se probeaza prin concursuri si examene si atestata de titlul profesional. Unul dintre atributele sale, intalnit cel mai des in cazul medicilor generalisti, este minima competenta in maximum de domenii medicale. Competenta tehnica presupune si cunoasterea unor notiuni non-medicale, care au insa implicatii profesionale ori socio-administrative pentru bolnav (drepturi materiale si legale, pensionari, protectie impotriva noxelor, etc.)

universalismul care presupune existenta unei relatii cu pacientul bazate pe reguli formale si nu pe legaturi personale, neputand face nici un fel de discriminare in acest sens. Exista insa si exceptiile care confirma regula:

medicina de campanie in care asistenta medicala se acorda cu precadere gradelor superioare

presiunile de natura sociala cu privire la ingrijirea unor personaje cheie in viata politica ori socio-economica

cabinetele si clinicile particulare

specificitatea functionala privind ingrijirea sanatatii si rezolvarea cazurilor de boala, care presupune actiunea cu mijloace si tehnici specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) si fara a interveni in alte aspecte ale vietii pacientului.

neutralitatea afectiva care impune un existenta unei relatii obiective si fara implicare emotionala. Daca relatia medic - pacient presupune existenta unui anumit grad de acces din partea medicului la intimitatea corporala si psihica a pacientului, acest proces nu trebuie sa fie unul care sa actioneze si in sens invers. Chiar daca in aceste raporturi medicul devine un surogat de parinte, frate sau prieten, el nu trebuie sa se confunde cu acestia si nici sa judece ori sa condamne bolnavul indiferent de culpa acestuia.

orientarea spre colectivitate este obiectivul ideologiei medicale, care pune accent pe devotamentul fata de colectivitate si mai putin pe urmarirea unor profituri materiale. Profesiunea de medic presupune, ca si alte profesii, reusita dar, spre deosebire de acestea in care orientarea valorilor se face spre sine, aici este spre altii. In plus, moralitatea medicului este cruciala in chiar legitimarea starii de bolnav a pacientului.

Rolul social de bolnav implica cinci trasaturi caracteristice (I. B. Iamandescu, 1997):

situatia marginala a bolnavului din care rezulta instabilitate emotionala si stari conflictuale

pericolul care apare asupra bolnavului si care il determina sa apeleze la mijloace si tehnici de protectie, rezultand si aici stari euforice ori sugestibilitate amplificata.

restrangerea orizontului

egocentrism

anxietate si exagerarea actiunii factorilor de mai sus ca urmare a unei perspective temporare de lunga durata a bolii.

Tot rolul social de bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune alte patru caracteristici (Parsons):

degrevarea de sarcinile si responsabilitatile vietii normale, ce se poate transforma intr-un drept in cazul in care boala nu se vindeca

receptarea sprijinului din partea institutiilor abilitate in acordarea ajutorului medical, actiune care presupune si doua extreme: exagerare ori refuz.

dorinta de insanatosire ca o legitimitate conditionata a rolului de bolnav.

obligatia de a cauta ajutor competent si de cooperare cu personalul abilitat in acest sens, obligatie care legitimeaza starea de boala, anuland caracterul de devianta al acesteia.

Prima caracteristica nu este una generalizata, aplicandu-se neconditionat in cazul bolilor grave dar nu si in acela al unor boli cronice ori malformatii congenitale, in timp ce a doua trasatura nu este valabila in cazul formelor usoare de boala.

Tipul de rol social al bolii este in stransa corelatie cu:

natura bolii (somatica, psihica)

gravitatea bolii

cronicizarea bolii

tipul de tratament aplicat (ambulator, stationar, spitalicesc).

Se poate vorbi in acealsi timp si de doua tipuri de pacienti (Beckmann, 1979):

bolnavii timizi care doresc o relatie extrem de apropiata cu medicul curant, care sa le ofere protectie si compasiune pentru probleme de orice natura (personala, socio-emotionala, etc.)

bolnavii "suprasanatosi", cu grave tulburari de sanatate, dar care refuza sa accepte boala si sa consulte medicul stiind ca tratamentul nu este eficient.

Rolul social al bolnavului legitimeaza astfel vulnerabilitatea sa temporara sau permanenta, totodata obligandu-l sa caute vindecarea si sa isi asume incapacitatea, existand insa in acelasi timp si pericolul ca pacientul sa incerce sa evite o serie de responsabilitati invocand o stare de boala mai mult sau mai putin existenta.

Relatia medic - pacient devine astfel si o relatie de roluri, asimetrica si consensuala, in care medicul are pozitia de superioritate, fiind elementul activ care cauta solutia la boala de care sufera pacientul, vazut aici ca un element pasiv. Totodata, pacientul recunoaste autoritatea medicului, iar relatia terapeutica se bazeaza pe reciprocitate, cele doua roluri alcatuind un cuplu complementar. Atitudinile pe care medicul le adopta in cadrul acestei relatii pot fi:

tutor autoritar

mentor

savant detasat

parinte bun si protector

avocat al "adevarului inainte de toate"

Natura relatiei medic - pacient influenteaza in mod decisiv actul terapeutic si stabilirea diagnosticului.

In caracterizarea relatiei sociale medic - pacient s-au impus doua puncte de vedere:

relatie intre doi actori sociali (T. Parsons), in care cele doua roluri sunt complementare, iar drepturile si obligatiile sociale prevazute potenteaza eventualul conflict interrelational, fara a-l elimina in totalitate. Acest model se refera insa la bolile acute, care in societatea actuala au cedat locul bolilor cronice, in care pacientii raman in activitatea socio-economica cu responsabilitatile aferente. Prin prisma faptului ca bolile cronice sunt greu vindecabile, relatia medic - pacient a suferit modificari aparand si incertitudini de ordin clinic (privind diagnosticul si prognosticul sau) si functionale (privind secretul pastrat de medic asupra diagnosticului). In acest model de relatie s-au diferentiat trei situatii, legate de simptomele organice ale pacientului (T. Szasz, M. H. Hollender, 1956):

activitate - pasivitate, medicul este activ, bolnavul pasiv (rani grave, coma, anestezie)

conducere - cooperare, bolnavul urmeaza sfaturi si are rationament (boli acute, infectii)

participare reciproca, medicul ghideaza bolnavul in a-si acorda singur ajutorul, intalnirile fiind ocazionale (boli cronice)

In aceasta relatie a fost insa omisa o a patra situatie, in care pacientul conduce, iar medicul coopereaza, situatie aparuta in momentul in care medicul raspunde pozitiv cererilor pacientului, scriindu-i o reteta ori o trimitere.

Relatia medic - pacient are si o importanta coordonata sociala, bolnavii proveniti din clasele medii si inalte bucurandu-se de o mai atenta ingrijire decat cei din clasele de jos, acest aspect modificand natura raporturile existente intre cei doi actori.

relatie potential conflictuala (E. Freidson, 1970), originile starii conflictuale fiind interesele si perspectivele diferite avute de medic si pacient.profesia de medic este una dintre grupele de interes din societate, iar codurile etice si legile care reglementeaza exercitiul medical devin mecanisme care ii protejeaza pe medici de ingerinta publicului si de concurenta altor profesionisti. Medicul percepe boala si bolnavul din perspectiva specializarii sale profesionale si va defini el insusi continutul si formele serviciului pe care il acorda bolnavului, in timp ce acesta din urma isi percepe afectiunea in functie de nevoile cotidiene si de nivelul sau cultural. Chiar daca nu va reusi sa isi impuna punctul de vedere in fata medicului, bolnavul nu va fi un element docil pe parcursul existentei unei relatii intre el si medic.

Situatiile conflictuale au la origini si alti factori:

tipul de activitate medicala (chirurgie, psihiatrie, neurologie, etc.)

tipul de pacient

tipul de boala.

De asemeni, tensiuni interrelationale pot aparea si in cazul in care medicul va efectua consultul fara acceptul pacientului, acesta putand deveni un pericol pentru anturaj (Baron, 1991):

alcoolicul violent in stare de intoxicatie acuta

psihoticul care poate comite suicid sau acte agresive

toxicomanul in lipsa de drog,solicitand violent doza

pacientii antrenati intr-un conflict ce poate degenera in violente extreme

Intre prioritatile actului medical intr-un astfel de caz se numara rezolvarea urmatoarelor probleme:

tulburari de comportament ale pacientului

suferintei bolnavului

perturbarea ordinii publice

Prioritatile diferite ale medicului si pacientului constituie o alta sursa importanta de conflicte pe parcursul derularii relatiei intre cei doi. In timp ce pentru pacient prioritatea absoluta o are propria afectiune si tratamentul efectuat, medicul trebuie sa se implice in tratarea unui numar mai mare de pacienti.

Tot sursa de conflicte in relatia medic - pacient este si diferenta dintre cei doi actori in ceea ce priveste evaluarea gravitatii bolii, diferenta ce provine din cunostinte medicale si din experienta personala diferita a bolii. Astfel, de cele mai multe ori, medicii par a subestima gravitatea bolii si mai ales efectul acesteia asupra vietii cotidiene a bolnavilor, in timp ce pacientii o supraestimeaza, considerand-o extrem de grava.

Asteptarile contradictorii ale indicilor cu privire la comportamentul bolnavilor se constituie intr-o alta sursa de conflict intre medic si pacient. In viziunea medicilor, pacientul ideal este cel capabil sa isi evalueze starea de sanatate cu suficient discernamant pentru a cunoaste problemele pe care trebuie sa le supuna atentiei medicului, deci o persoana cu suficiente cunostinte medicale. Acest ideal vine insa in contradictie cu dorinta ca pacientul sa accepte fara echivoc diagnosticul si tratamentul prescris, iar pacientul vazut in aceasta dubla ipostaza devine o potentiala sursa de conflict.

Din fericire insa, toate aceste surse de conflict sunt unele potentiale, ele imbracand rareori forme deschise.

Strategiile de control in relatia medic - pacient se impart in patru categorii (Morgan, 1986):

Persuasiunea  - daca pacientii incearca sa convinga medicul ca un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentand informatiile legate de boala intr-un mod convenabil lor, si medicul va incerca la randul sau sa convinga pacientul ca procedeul sau este cel mai bun prin coplesirea sa cu dovezi sub forma de analize de laborator ori exemple din experienta anterioara si nu accepta sugerarea de proceduri de catre pacient.

Negocierea - procesul prin care medicii si pacientii ajung la un compromis, de obicei in ceea ce priveste durata programului de tratament.

Incertitudinea functionala - in momentul in care exista siguranta privind evolutia unei boli ori succesul unei terapii, medicul poate mentine incertitudinea pacientului, in scopul economisirii de timp, evitarii unor scene emotionale, ori al mentinerii autoritatii asupra pacientului.

Comportamentul non-verbal - joaca un rol important in desfasurarea acestei relatii si in influentarea calitatii informatiei communicate. Aceste tehnici non-verbale servesc la controlul consultatiei, ori pentru a indica sfarsitul acesteia. Din punctul de vedere al comportamentului non-verbal, medicul ocupa pozitia dominanta, conducand dialogul si semnaland intrarea ori iesirea pacientului, posibilitatea acestuia din urma de a influenta in vreun fel conversatia depinzand de nivelul cunostiintelor medicale pe care le poseda, de gradul de disconfort creat de boala, precum si de capacitatea de a-si exprima trairile, dar si de bunavointa medicului.

Consultatiile au fost si ele impartite in doua categorii ce se deosebesc prin oportunitatea acordata participarii pacientilor (Byrne, Long, 1976):

centrate pe medic, caracterizate prin abordare directa, utilizarea unui interviu strans controlat care tinea la stabilirea diagnosticului intr-un timp cat mai scurt, iar pacientului i se refuza posibilitatea discutarii simptomelor, problemelor si angoaselor.

centrate pe pacient, in care medicul acorda mai mult timp pacientului si tuturor problemelor acestuia, acest model tinzand spre extindere, dar avand sanse reduse deocamdata datorita presiunii timpului.

Prescrierea retetelor medicale este o trasatura generala a practicii medicale, indeplinind functii sociale importante in relatia medic - pacient. Astfel, medicul poate prescrie retete pentru a-si satisface asteptarile pacientului, asa cum le percepe el, poate scurta durata unei consultatii si in acelasi timp, poate influenta comportamentul pacientului dincolo de relatia directa intre ei.

In prezent, s-a inregistrat o importanta sporire a participarii pacientului la actul medical, datorita acumularii de cunostiinte medicale in randul pacientilor. Acest lucru reflecta importanta acordata de mass-media bolii si sanatatii si, in consecinta, cresterea responsabilitatii indivizilor in legatura cu propria sanatate. De asemeni, acceptarea ideii ca medicii trebuie sa se comporte si ca educatori in problemele de sanatate au condus la modificarea raporturilor medic - pacient.

Pentru optimizarea relatiilor medic - pacient, a fost elaborat chiar un cod de conduita (I. Saas, 1995):

A.    Reguli pentru cetateni privind ingrijirile medicale

consultati un expert medical experimentat si demn de incredere

dezvoltati-va simtul responsabilitatii si competenta pentru a inlatura riscurile medicale

utilizati din plin medicina preventiva si predictiva

profitati de ingrijirile medicale de varf, dar fiti atenti la limitele si riscurile oricarei interventii medicale.

cereti informatii si sfaturi expertilor medicali si fiti-le un partener loial

definiti-va sensul calitatii vietii, valabil din copilarie pana la batranete, pentru perioadele de boala si de sanatate si bucurati-va de ea

pregatiti un testament biologic si desemnati pe cineva pentru a lua decizii daca veti deveni dependent

folositi in mod responsabil resursele medicale comune

B.    Reguli pentru personalul medical

tratati fiecare pacient ca pe o persoana, nu ca pe un caz

ajutati pacientii sa isi dezvolte competenta lor medicala pentru a elimina riscurile medicale

integrati statusul de valori al pacientului in statusul sau clinic din diagnosticul diferential si pentru a stabili prognosticul

cunoasteti avantajele, limitele si riscurile medicinei de varf si discutati-le cu pacientii

fiti un partener competent in relatiile cu pacientul si respectati-I punctele de vedere si valorile sale

preocupati-va permanent de perfectionarea pregatirii voastre profesionale si oferiti cele mai bune servicii clinice si personale pacientilor

ajutati pacientul sa isi pregateasca un testament biologic (privitor la donarea de organe) si colaborati cu cei apropiati lui, in interesul sau.

folositi in mod responsabil resursele medicale comune.

Comunicarea si rolul sau in practica medicala

Procesul comunicarii reprezinta transmiterea, receptionarea, stocarea, prelucrarea si utilizarea informatiilor, fiind caracteristica individului si societatii in toate etapele dezvoltarii. Prin comunicare omul dispune de principalul mijloc de socializare, in timp ce sistemele si structurile sociale isi mentin stabilitatea si isi realizeaza finalitatile prin intermediul retelelor de comunicatie disponibile.

Claude Shannon (1948) emite prima teorie matematica a comunicarii, conform careia cel mai elementar act al comunicarii presupune existenta unui emitator, care utilizand un limbaj codifica un mesaj pe care il transmite printr-un canal de comunicare spre un receptor ce primeste mesajul in decodifica si ii intelege sensul. Exista de asemenea si raspunsul receptorului la mesajul primit, fiind vorba de feedback.

In cercetarile asupra comunicarii au fost emise si sapte axiome ale acestui proces:

Comunicarea este inevitabila atata timp cat intre doi interlocutori comunciarea nu se limiteaza la componenta verbala, ci include procesul complex al miscarii corporale voluntare sau involuntare, al gesturilor, privirii, tacerii, spatiului individual, vestimentatiei, toate acestea avand o valoare comunicativa foarte bogata.

Comunicarea se desfasoara la doua niveluri: informational si relational, cel de-al doilea oferind indicatii de interpretare a continutului celui dintai.

Comunicarea este un proces continuu, care nu poate fi tratat in termeni de cauza - efect sau stimul raspuns.

Comunicarea imbraca fie o forma digitala, fie o forma analogica.

Comunicarea este ireversibila.

Comunicarea presupune raporturi de forta si ea implica tranzactii simetrice sau complementare.

Comunicarea presupune procese de ajustare si acordare.

Procesul de comunicare presupune si existenta unor scopuri, care au fost reliefate de N. Stanton (1995):

sa fim receptionati (auziti sau cititi)

sa fim intelesi

sa fim acceptati

sa provocam o reactie (o schimbare de comportament sau de atitudine)

E. La Monica (1994) propune alte noua scopuri ce pot fi gasite in procesul comunicarii:

1. a invata, transmite sau primi cunostiinte
2. a influenta comportamentul cuiva
3. a exprima sentimente
4. a explica sau a intelege propriul comportament sau al altora
5. a intretine legaturi cu cei din jur sau a te integra intr-o colectivitate sau grup social
6. a clarifica o problema
7. a atinge un obiectiv propus
8. a reduce tensiunile sau a rezolva un conflict
9. a stimula interesele proprii sau ale celor din jur

Clasificarea comunicarii a pornit de la doua tipuri principale:

comunicarea verbala

comunicarea non-verbala,

Fiecare categorie poate avea doua subgrupe:

comunicare intr-un sens

comunicare in ambele sensuri (cu feedback)

Comunicarea verbala include tot ceea ce este scris sau spus, mijlocind schimbul de semnificatii in societate si reprezantand o paradigma a tuturor celorlalte forme de comunicare umana. In comunicare, limbajul are sase functii, conforme cu cele sase elemente ale procesului comunicativ - emitator, transmitator, referent (realitatea la care se refera mesajul), codul, canalul si destinatarul - (R. Jakobson, 1964):

1. Functia emotiva - exprima direct atitudinea vorbitorului fata de cele spuse de el
2. Functia conativa sau persuasiva - urmareste obtinerea unui anumit tip de raspuns din partea destinatarului
3. Functia referentiala - denotativa sau cognitiva vizeaza referentul, interesul fiind pentru semnificatia, continutul exprimat
4. Functia fatica - se refera la controlul canalului de comunicare dintre cei doi interlocutori.
5. Functia poetica - vizeaza mesajul, modul de exprimare si forma care retin atentia la fel de mult ca si continutul cognitiv al mesajului
6. Functia metalingvistica - se refera la codul utilizat, manifestandu-se atunci cand in comunicare apare necesitatea atentionarii in legatura cu codul utilizat.

Aceste functii coexista in orice tip de comunicare, intr-un mesaj predominand una dintre ele, care determina, de altfel, si structura verbala a acestuia.

In comunicare, vorbitorul realizeaza trei tipui de acte (I.L. Austin):

acte locutionare, privind realitatea propriu-zisa a unui mesaj

acte ilocutionare, privitoare la scopul si atitudinea emitatorului fata de receptorul mesajului

acte perlocutionare, referitoare la influenta exercitata de vorbitor asupra receptorului prin mesajul emis.

O alta caracteristica a limbajului este productivitatea sa, orice utilizator putand construi mesaje inteligibile pentru orice receptor apartinand aceleiasi comunitati lingvistice, cu privire la orice subiect, real sau imaginar. Astfel pot aparea si mesaje sau relatari in absența despre evenimente ori situatii, generatoare ale unei subclase degradate de mesaje, zvonurile sau minciuna. Folosirea minciunii are anumite ratiuni, pe langa cele legate de obtinerea unor avantaje personale existand si unele chiar altruiste.

Intre limbajul scris si cel oral exista cateva deosebiri definitorii:

limbajul scris exprima in cele trei dimensiuni ale spatiului ceea ce limbajul fonetic exprima in unica dimensiune a timpului (A. Leroi-Gurham, 1983)

limbajul scris privilegiaza rationamentul, rigoarea termenilor, formularile clare

comunicarea scrisa implica formulari definitive, exclude negocierea sensurilor intre emitator si receptor, acestia putand fi separati in spatiu si timp, este logica, precisa si suficienta siesi

limbajul oral are un registru mai larg de manifestari, prin intermediul factorilor extra si paralingvistici care il insotesc, prin influenta decisiva a cadrului situational in care are loc comunicarea

limbajul verbal are o forta de sugestie mai mare, fiind generator chiar de efecte hipnotice in anumite conditii

limbajul verbal primeste particularitati si nuante in functie de sexul, varsta si statusul social al interlocutorilor

Situatiile de comunicare influenteaza utilizarea limbajului verbal, elementele esentiale fiind: rolurile sociale, cadrul fizic, cadrul social, contextul lingvistic si extralingvistic si momentul desfasurarii comunicarii, intre acestea trebuind sa existe o anumita compatibilitate in scopul unei comunicari eficiente.

in functie de rolul jucat, vorbitorul alege anumite registre de vorbire

in functie de relatia de rol, vorbitorul alege registrele de vorbire adecvate, deduse din practica sociala si culturala, alternandu-le in functie de rolurile pe care le adopta

comunicarea prin limbaj verbal se asociaza comunicarii prin mijloace nonlingvistice, cu metacomunicarea de relatii interpersonale si poate atinge performante superioare cand se intemeiaza pe modalitati extralingvistice (expresii ale trairii).

Comunicarea non-verbala insoteste limbajul verbal, comunicand o serie de informatii despre emitent, vocea acestuia putand oferi date despre starea sa de sanatate, originea sociala, geografica, starea de spirit din acel moment. Informatiile verbale sunt insotite de un ansamblu de procedee non-verbale (gesturi, mimica, manifestari vocale, accent, intonatie, ritm, pauze etc.) care contribuie la precizarea intentiei vorbitorului.

Aceste mijloace non-verbale au fost grupate in opt tipuri (N. Hayes, S. Orrel, 1997):

paralimbaj

contact vizual

expresii faciale

postura

gesturi

atingere

proximitate

imbracaminte

O alta categorisire a indicilor non-verbali (N. Stanton, 1995)

expresia fetei (zambet, incruntare)

gesturi (miscarea mainilor si a corpului)

pozitia corpului (in picioare sau asezati)

orientarea (cu fata sau spatele la interlocutor)

proximitatea (distanta fata de interlocutor)

contactul vizual (privirea indreptata sau nu spre interlocutor)

contactul corporal (atingere, bataie pe umar)

miscari ale corpului (indica aprobarea sau dezaprobarea, incurajare)

aspectul exterior (infatisarea fizica, vestimentatia)

aspectele non-verbale ale vorbirii (variatii de volum si tonalitate)

aspectele non-verbale ale scrisului (asezare, acuratete, organizare, aspect vizual general)

In categoria limbajelor non-verbale se mai inscriu:

1. limbajul tacerii - forma de limbaj cu profunde semnificatii comunicative. Tacerea presupune mai multe stari: nestiinta raspunsului la o intrebare, plicitseala, meditatie, ascultare. Ascultarea nu este un proces pasiv, el presupunand intelegerea, interpretarea si integrarea informatiei primite in modelele de cunoastere proprii, dar exista si posibilitatea ca individul sa se gandeasca la altceva in timpul ascultarii, ori sa se conceapa propriul raspuns, neglijand astfel ascultarea eficienta.

Ascultarea atenta prespupune si efecte benefice:

incurajarea celorlalti

obtinerea intregii informatii

ameliorarea relatiilor cu ceilalti

rezolvarea problemelor

o mai buna intelegere a oamenilor,

altfel spus, un bun ascultator castiga:

informatie

intelegere

receptare (ascultare) reciproca

cooperare

Limbajul spatiului - obiectul de studiu al proxemicii (disciplina fondata in anii '60 de Edward Hall), stiinta care studiaza proprietatile comunicationale ale spatiului si modalitatile de folosire optima a acestor proprietati. Conform acestei stiinte, fiecare individ are tendinta de a-si marca imaginar un spatiu personal, considerandu-l o prelungire a propriului corp. Incalcarea acestui spati ii creeaza disconfort individului, il lezeaza si poate crea chiar stari conflictuale. In scopul evitarii acestor situatii fiecare individ isi construieste un spatiu tampon intre el si celelalte persoane sau locruri, cu o anumita permeabilitate, marime sau forma, cu importante functii psihosociale: protectie, intimitate, siguranta, odihna, reverie etc. Acest spatiu poate fi impartit in patru zone distincte, fiecare avand la randul sau doua subzone, una apropiata si una indepartata:

Zona intima - se intinde de la suprafata corpului pana la distanta de 46 cm, fiind cea mai importanta si mai aparata de catre om, fiind permis accesul doar celor apropiati

emotional. Favorizeaza comunicarea tactila si olfactiva. Subzona apropiata se intinde pana la 15 centimetri de corp, ea fiind penetrata doar in timpul contactului fizic (raporturi sexuale sau lupta). Mesajele transmise in acest caz sunt puternic colorate afectiv.

Zona personala - cuprinsa intre 46 si 122 cm, include o subzona apropiata (46 - 75 cm) in care intra prietenii si persoanele pe care le simpatizam si o subzona indepartata dedicata indivizilor intalniti la reuniuni prietenesti ,oficiale ori ceremonii. Distanta asigura protectia fata de atingerea celorlalti si comunicarea verbala optima, mesajul olfactiv ramane perceptibil, contactul vizual devine mai bun, iar limita extrema a zonei permite stabilirea unui contact fizic direct pe un teritoriu relativ neutru (strangerea mainii).

Zona sociala - cuprinsa intre 122 si 369 cm, include o subzona apropiata (122 - 220 cm) care presupune comunicarea verbala clara, evitarea contactului fizic printr-o serie de bariere si o subzona indepartata (220 - 369 cm), care sugereaza si o distanta ierarhica. Transgresarea acestor limite presupune situatii cu totul speciale.

Zona publica - peste 360 cm, corepsunzatoare aunci cand ne adresam unui grup mare de oameni, iar comunciarea isi pierde caracterul interpersonal. In acest caz volumul vocal al vorbitorului creste in timpul comunicarii, el neputand controla vizual fiecare interlocutor, dar poate urmari rectia acestora. Include si subzona 360 - 75 cm in care se poate recepta optim reactia publicului, dupaaceasta distanta feedback-ul diminuandu-se progresiv.

Exista cazuri in care zonele intime sunt invadate de necunoscuti, indivizii adoptand un comportament de autoaparare ale carui reguli au fost enuntate de Allan Pease (1993):

1. Nu ai voie sa vorbesti cu nimeni, nici chiar cu cei pe care ii cunosti
2. Trebuie sa eviti ca privirea ta sa se intalneasca cu privirile altora
3. Sa pastrezi o expresie de jucator de poker, fara a afisa vreo emotie
4. Daca ai o carte sau un ziar sa dai impresia ca esti cufundat in citirea lor
5. Cu cat aglomeratia este mai mare, cu atat iti poti permite mai putine miscari ale trupului
6. In ascensor sa urmaresti cifrele care indica etajele.

Distantele spatiului personal variaza si in functie de factori sociali, culturali, demografici etc.

Paralimbajul include aspectele nonverbale ale vorbirii care dezvaluie o serie de informatii despre vorbitor, despre emotiile si sentimentele sale, precum si despre atitudinea sa fata de mesajul verbal pe care il transmite. Intre elementele de paralimbaj se remarca tonul vocii, intensitatea vorbirii, timbrul vocii, ritmul sau fluenta vorbirii. Toae acestea furnizeaza date extrem de utile despre calitatile psihice ale vorbitorului si despre starea in care acesta se afla in momentul comunicarii (nesiguranta, anxietate, neliniste, furie, spaima etc.)

Contactul vizual - are un poate cel mai important rol in emiterea si receptarea semnelor interpersonale, pentru ca:

multe din aprecierile noastre cu privire la alte persoane se bazeaza pe durata si timpul contactului vizual pe care il avem cu acestea

este un puternic indicator al starilor interioare

are o mare putere de influentare a sentimentelor

Contactul vizual urmeaza o serie de reguli sociale nescrise care stabilesc, in functie de circumstante, timpul cat putem privi o persoana fara a-i provoca iritare sau reactii ostile. Durata medie a privirii unei persoane necunoscute este de 1,28 secunde, peste aceasta limita putand fi interpretata ca un act de agresiune si determinand reactii ostile. Intr-o conversatie obisnuita, modul de a privi este in relatie cu interesul acordat interlocutorului. Fara contact vizual nu se poate ghici intreg continutul mesajului, totodata acest contact denotand si relatia sociala intretinuta cu interlocutorul. O durata mai mare a contactului vizual presupune dorinta de intimitate, in timp ce evitarea contactului vizual conduce la o relatie de inamicitie. Un alt criteriu privind reactia determinata de contactul vizual este cel oferit de dilatarea pupilei, proces determinat si de sentimentele pe care le incercam in legatura cu persoana privita. Contactul vizual indeplineste patru functii in comunicare:

1. reglarea fluxului conversatiei
2. furnizarea de feed-back
3. semnalarea naturii relatiei
4. exprimarea emotiei

6.Expresia faciala

Fata reprezinta cel mai puternic mijloc non-verbal de comunicare, musculatura fetei conferind o mobilitate ce exprima o gama variata de reactii, emotii, sentimente. Au fost distinse 21 de tipuri de trasaturi faciale (Paul Eckman, 1978), impartite in trei grupe:

statice (structura osoasa a fetei)

mobile dar lente (pigmentatia pielii, dentitia, ridurile, relifeul fetei)

rapide (temperatura, culoarea, pozitia fetei)

Fata omeneasca poate furniza 18 tipuri de informatii, printre care: temperament, inteligenta, emotie, dispozitie, varsta, starea sanatatii.

Totodata s-a demonstrat ca multe dintre expresiile emotionale de baza sunt innascute, manifestandu-se similar la indivizi apartinand unor medii culturale diferite, precum si la persoane care nu au avut posibilitatea de a si le insusi prin invatare. Emotiile sunt astfel definite drept fenomene psihologice si comportamentale care:

a) se produc in situatii repetabile la aceste situatii

b) implica aprecierea si reactiile la aceste situatii

c) au un debut brusc

d) au in general durata scurta

e) sunt percepute ca reactii involuntare

f)  sunt prezente si la alte primate

g) au elemente comune intr-un anumit context, dincolo de diferentele individuale produse de ereditate sau educatie

Emotiile fundamentale au un numar variabil:

fericire

mirare

furie

tristete

dezgust

teama

dispret (Eckman, 1984)

rusinea

culpabilitatea

bucuria (Izard, 1990)

Pe langa acestea exista si emotii complexe sau mixte,alcatuite din combinarea celor de baza (gelozia = teama + furie; anxietatea = teama + culpabilitate + tristete + rusine). Aceste emotii sunt comune tuturor indivizilor, indiferent de mediul social si cultural din care provin, dar gradul de expresivitate faciala variaza. Au fost astfel diferentiati:

internalisti - persoane cu fete relativ inexpresive si reactivitate fiziologica interna mare

externalisti - indivizi cu fete expresive si reactivitate fiziologica redusa.

Expresiile universale de baza pot fi controlate constient, in trei situatii:

conformarea la regulile culturale de exprimare a emotiilor

autoprezentarea intr-o lumina favorabila

tendinta de a insela pe cineva

Controlul expresiei faciale si astfel al informatiei afective exprimate include trei forme:

inhibarea reactiei

exagerarea reactiei

mimarea reactiei contrare.

7. Atitudinile si pozitiile corporale

Pozitia corporala indica si ea, involuntar uneori, indicii privind starea psiho-sociala a individului. Astfel, modul in care stam in picioare, stam asezati sau ne miscam transmit o serie de atitudini complexe, printre care pot fi remarcate cu usurinta starea sociala, dorinta de dominatie, supunerea, ostilitatea, teama etc.

8. Gesturile

Gesturile sunt modalitati obisnuite de comunicare non-verbala a informatiilor, avand in cea mai mare masura semnificatie universala. Totusi, exista gesturi cu o determinare culturala specifica, caracteristice asadar anumitor grupuri socio-culturale. Gestul poate fi deliberat (comunica ceva), spontan (rezonanta a starilor emotionale) sau poate fi simulat.

Gesturile se manifesta din copilarie, finnd expansive si imitative, comunicarea prin gesturi fiind asimilata inainte de cea verbala, ulterior invatandu-se gesturile implicate in conduitele civilizate, cele legate de statusuri si roluri sociale, reverentioase, legate de relatiile dintre sexe.

Gesturile servesc la indeplinirea a cinci scopuri ale comunicarii (N. Stanton, 1995):

1. comunicarea informatiei - completand intelesul cuvintelor sau inlocuind discursul
2. comunicarea emotiei
3. sustinerea discursului - corelandu-se cu acesta
4. exprimarea imaginii de sine - cu diferente intre intro- si extrovertiti
5. exprimarea prieteniei

9. Atingerea

Este in stransa corelatie cu ideea de spatiu personal si chiar daca este considerata cea mai veche forma de comunicare, atingerea corpului de catre diferite persoane este permisa extrem de selectiv. Daca mainile sunt permise atingerii de catre persoane chiar atunci cunoscute, fata, trunchiul, gatul sunt interzise strainilor. Culturile occidentale prevad norme ce au stabilit zonele corpului ce pot fi atinse de catre anumite persoane, in anumite imprejurari, existand diferente privind varsta, sexul, statusul social ori gradul de apropiere al interlocutorului.

Functiile comunicarii tactile se impart in cinci categorii (S. Jones, E. Yarbrough, 1987)

1. atingeri care transmit emotii pozitive - exprima afectiune, caldura
2. atingeri in joaca -exprima incurajare, apropiere, solidaritate
3. atingeri de control - dirijeaza comportamentul sau atitudinea persoanei atinse
4. atingeri rituale - exprima forma de salut, de respect
5. atingeri in alt scop decat comunicare - ajutor, control fiziologic, nu au drept scop comunicarea, dar transmit si o serie de informatii afective

In ultimul timp se discuta si despre atingerea terapeutica, intalnita in cadrul terapiei bioenergetice.

10. Indiciile non-verbale ale comunicarii

Indiciile non-verbale al comunicari au fost clasificate in cinci grupe (N. Hazes, S. Orrel, 1997):

1. Simboluri - actiuni sau gesturi non-verbale cu o semnificatie explicita, ce poate fi exprimata si verbal
2. Ilustratorii - gesturi si actiuni non-verbale ce insotesc si completeaza comunicarea verbala
3. Manifestari specifice - indici non-verbali ce dezvaluie starile afective
4. Elemente de reglaj - gesturi si actiuni non-verbale ce controleaza si intretin comunicarea
5. Elemente de adaptare - miscari si gesturi ce raspund unor necesitati umane si care ne permit adaptarea la anumite situatii.

Comunicarea non-verbala este frecvent intrebuintata in procesele de instruire, invatamant, arta dramatica si medicina. Intre indivizi exista diferente semnificative privind comportamentul non-verbal sau stilul non-verbal de comunicare, de asemeni exista corelatii stranse si intre indicii non-verbali utilizati in comunicare, precum si intre mesajul verbal si cel non-verbal transmis de individ. Intre nivelul de pregatire, statusul social si disponibilitatile de vorbire ale unei persoane si numarul de gesturi utilizate de ea pentru a transmite un mesaj exista de asemeni o stransa legatura.

Comunicarea in relatia medic - pacient

Proces cheie in medicina, comunicarea imbraca mai multe forme si poate fi intalnita in diverse situatii, cea mai importanta dintre ele fiind fara indoiala cea intre medic si pacient, care furnizeaza o mare parte din datele necesare stabilirii diagnosticului. Totodata, comunicarea devine chiar unica modalitate de tratament in cazul unor boli cronice, prin sfaturi, suporturi, informatii gasindu-se stilul de viata impus de boala. Ameliorarea relatiei de comunicare intre medic si pacient presupune intelegerea complexitatii si subtilitatii comportamentelor interpersonale (B.H. Doblin, D. Klamen, 1997). Intre cauzele insuficientei comunicari intre medic si pacient se numara:

Atitudinea profesionala - multi medici afirmand ca timpul consultatiei trebuie redus in favoarea educatiei de specialitate. Daca unii medici nu ofera informatii pacientilor, considerand ca acestea le-ar putea afecta psihicul, o alta categorie de medici considera comunicarea informatiilor legate de boala catre pacient, indiferent daca au fost sau nu solicitate, drept o parte integranta a indatoririlor lor. Daca in primul caz se poate vorbi despre o delimitare clara a rolurilor, de control asupra consultatiei si de accentuare a distantei dintre ele, in a doua categorie se regaseste deja o relatie de reciprocitate, medicul recunoscand in pacient un factor activ pe tot parcursul desfasurarii relatiei medicale.

Stiluri de interviu - s-au diferentiat mai multe stiluri de interviu, printre care se numara: birocratic (cel mai comun, sondaj eficient, limitare a sensibilitatii pacientului, nediferentiere in functie de pacient), orientat spre persoana (empatia si constientizarea sentimentelor pacientilor  sunt obiectul comunicarii), orientat spre pacient, orientat spre medic.

Problema incertitudinii - este des intalnita in cazul bolilor cronice, unde etiologia lor nu este suficient cunoscuta, astfel neputandu-se oferi informatii satisfacatoare. Mentinerea incertitudinii este si o practica de mentinere a controlului asupra pacientului si tratamentului.

Neincrederea pacientului - la aceasta neincredere o contributie importanta isi aduce si diferentierea sociala impusa de medici in procesul de comunicare a informatiilor legate de boala, dar si modul in care se raspunde pacientilor ce solicita informatii.

Perspective diferite ale medicului si pacientului - perspectiva medicului se indreapta spre rationamentul stiintific si datele psiho-clinice in evolutia bolii, in timp ce pacientul acorda importanta experientei subiective a bolii si semnificatiei duratei acestei experiente.

Dificultati legate de intelegere si memorie - apar atunci cand informatiile furnizate pe parcursul consultatiei nu sunt intelese ori sunt uitate intr-un timp relativ scurt dupa consultatie. Intre factorii care contribuie la aceste aspecte se numara vocabularul tehnic al medicilor, agitatia pe care o produce vizita medicala, cantitatea prea mare de informatie furnizata uneori de catre medic, chiar si intr-un limbaj comun, selectia convenabila a informatiei de catre pacient.

Efectele comunicarii adecvate in practica medicala:

Controlul durerii postoperatorii - fenomen fiziologic identic la toti indivizii, durerea presupune, pe langa "senzatia de durere" cu raspunsurile ei imediate si o serie de stari afective asociate in "experienta durerii". Comunicarea cu pacientii inainte de actul operator reduce atat nervozitatea acestora, care este legata de durere, cat si durerile postoperatorii, contribuind la imbunatatirea starii lor fizice.

Reducerea anxietatii si stresului preoperator - nelinistea dinaintea interventiei chirurgicale influenteaza starea pacientului, uneori fiind necesara marirea dozei de anestezic. O buna comunicare cu pacientul inainte de actul operator contribuie la optimizarea starii fiziologice generale a pacientului, la reducerea stresului si la scaderea complicatiilor somatice care survin dupa operatie.

Respectarea indicatiilor medicale - multi pacienti nu respecta intru totul recomandarile medicului privind tratamentul pe care trebuie sa il urmeze. La originea acestei atitudini se gasesc doi factori principali, calitatea consultatiei si durata tratamentului, dar si lipsa de comunicare dintre medic si pacient. Nerespectarea indicatiilor medicale creste astfel atunci cand medicul nu ofera explicatii privind natura si cauzele bolii ori cand manifesta dezinteres in implicare pacientului intr-o relatie de colaborare avand drept scop ameliorarea starii de sanatate. S-a realizat astfel un model de coparticipare la decizia privind tratamentul adecvat (C. Charles, 1997):

a) medicul si pacientul sunt participanti in luarea deciziilor medicale

b) ei trebuie sa isi transmita reciproc informatiile pe car ele detin

c) ei trebuie sa faca pasi in directia consensului necesar pentru aplicarea metodei de tratament adecvata

d) ei trebuie sa  ajunga la un acord asupra tratamentului aplicat.

Satisfactia pacientului fata de ingrijirea medicala primita - pacientii au tendinta de a pune accent pe calitatile personale ale medicului, in defavoarea abilitatilor tehnice, profesionale. Buna comunicare medic - pacient va conduce la scaderea nemultumirii celui din urma in ceea ce priveste calitatea serviciilor medicale primite si a acuzelor de neglijenta profesionala.

Metode de imbunatatire a comunicarii in practica medicala

Pentru eficientizarea relatiei de comunicare intre cei doi actori ai actului medical, au fost elaborate cateva sugestii (Ley, 1976):

1. indrumarile si recomandarile sa fie date la anceputul interviului
2. sa fie accentuata importanta recomandarilor si indicatiilor medicale
3. sa se foloseasca propozitii si cuvinte scurte
4. informatia ce trebuie comunicata sa fie furnizata in propozitii clare
5. recomandarile sa fie repetate
6. sa fie furnizate informatii concrete, precise, in mod detaliat, mai degraba decat informatiile generale.
7. sa fie date si informatii scrise pacientului, pentru a se putea orienta atunci cand este cazul.
8. desemnarea unei persoane specializate in comunicare a cu pacientul din randul echipei terapeutice.