Pastrarea castigurilor terapiei

Pastrarea castigurilor terapiei

Tristram Smith

Persoanele care lucreaza cu indivizi cu intarzieri in dezvoltare probabil ca se vor confrunta cu intrebarea daca castigurile pe care indivizii le fac in programele generate in clasa sau in clinica vor fi pastrate si dupa ce indivizii vor parasi acele structuri. O interventie are o valoare limitata daca nu reuseste sa-si pastreze in timp efectele. Un studiu publicat de Lovaas, Koegel, Simmons si Long in 1973 ilustreaza aceasta problema (vezi cap. 3 pentru o recenzie mai detaliata). In acest studiu, un grup de copii a fost tratat cu o interventie comportamentala intensiva pentru o perioada de 14 luni. In acest timp, copiii au facut progrese substantiale in vorbire, jocul cu jucarii si interactiuni sociale, in timp ce comportamentele auto-stimulatorii si crizele de furie s-au diminuat. La sfarsitul terapiei, cam jumatate dintre copii au intrat intr-o institutie de stat, unde au capatat multa grija si dragoste non-contingente, si acces la clase de educatie speciala. Cativa dintre copiii ramasi in studiu nu au fost livrati institutiilor de stat, ci s-au intors la parintii lor care au fost educati in implementarea terapiei comportamentale. Cand copiii institutionalizati au fost evaluati 2 ani mai tarziu, cu totii regresasera. A fost posibil, oricum, sa se restabileasca multe din castigurile lor initiale, introducand a doua oara terapia. Din nefericire, aceste castiguri se pierdusera din nou, in momentul unei reevaluari secunde. Copiii care se intorsesera acasa la parinti nu regresasera insa la reevaluare. Astfel de rezultate demonstreaza ca esential pentru pastrarea castigurilor terapiei este a avea parinti, adulti semnificativi si copii de aceeasi varsta ("peers") si nu doar ajutoare care sa fie implicate in cateva fatete ale terapiei.

Un al doilea studiu de reevaluare al lui McEachin, Smith si Lovaas a fost publicat in 1993, si a incorporat multe dintre recomandarile pe care le prezentam in acest capitol. Pe scurt, datele de follow-up (Nota traducatorului: =reevaluare; termenul de "follow-up" este incetatenit in limbajul economic romanesc) generate de studiul din 1993 sunt mult mai incurajatoare decat rezultatele studiului anterior: studiul din 1993 arata ca 9 din 19 copii care au fost supusi interventiei revizuite au pastrat castigurile terapiei 3 pana la 12 ani dupa finalizarea terapiei. Zece dintre copiii ramasi au fost integrati in clase speciale de educatie dupa terapie, multi dintre ei regresand in timp. Motivul pentru care grupul cu cele mai bune rezultate s-a descurcat atat de bine probabil ca se bazeaza, cel putin partial, pe faptul ca copiii ce compun acest grup continua sa fie supusi terapiei, in sensul ca sunt integrati cu si invata de la copii obisnuiti.

Daca o persoana pastreaza sau nu castigurile facute in timpul unei interventii este probabil in functie de un numar de variabile. Daca o persoana isi aminteste, retraieste sau pastreaza in alt mod ceea ce a fost invatat in trecut este in functie de schimbarile din ambientul acelei persoane, ca si de schimbarile din sistemul nervos central al acelei persoane (in cazul indivizilor cu intarzieri in dezvoltare, o astfel de schimbare este instigata de deteriorarea organica). Acest capitol vizeaza numai schimbarile ambientale ce contribuie la pastrarea castigurilor terapeutice.

Mijloacele prin care sistemele nervoase ale indivizilor cu intarzieri in dezvoltare proceseaza stimulii, astfel incat rezultatele rememorarilor sa fie excelente sau slabe nu sunt cunoscute. Ceea ce se stie insa este ca indivizii cu autism detin o memorie mai buna a raspunsurilor la stimuli simpli, cum ar fi reamintirea cifrelor sau a altor prezentari vizuale, in comparatie cu alti indivizi cu retard sau cu indivizi obisnuiti de aceeasi varsta mentala ca si individul cu autism. Insa indivizii cu autism demonstreaza capacitatie de memorare inferioare atunci cand sunt confruntati cu sarcini in care stimulul si raspunsul implica diferite modalitati senzoriale (de ex, auditiv si vizual). De ex, la o sarcina ce il solicita pe un individ sa auda un stimul verbal si sa dea un raspuns vizuo-motor (de ex, "Atinge nasul"), indivizii cu autism gresesc in a da raspunsul corect, mai des decat o fac indivizii cu aceeasi varsta mentala. Daca acest fenomen se datoreaza unei expuneri limitate a individului la materiale educationale precoce sau unor caracteristici unice ale sietemului nervos al individului, nu se stie. In orice caz, pare rezonabil sa se tina cont de ceea ce se cunoaste in privinta ameliorarii memoriei, si apoi sa se construiasca pe aceste cunostinte si ele sa fie incorporate intr-un program de interventie. In acest capitol, avem in vedere trei proceduri fundamentale de ameliorare a retinerii materialului invatat. Primul se concentreaza asupra controlului recompensei, cel de-al doilea se concentreaza pe controlul stimulilor si cel de-al treilea se ocupa de rezultate semnificative din cercetarile asupra memoriei, privind programarea si spatierea probelor.

Manipularea recompenselor

Exista doua moduri in care se pot manipula recompensele, astfel incat sa creasca probabilitatea ca un comportament invatat sa fie retinut. Acestea sunt discutate in sectiunea de fata.

1. Manipularea programelor de recompensa Programele de recompensa variaza ca tip. Un mod de a livra recompensa este de a o da contingent la fiecare raspuns corect. Acest program de recompensa este cunoscut sub numele de program continuu. O a doua procedura este de a furniza recompensa intr-un mod intermitent, cum ar fi tot al optulea raspuns corect, sau odata la fiecare 10 minute. Acestea se numesc programe de recompensa proportionala, respectiv programe de recompensa de tip interval, in functie de ce anume se foloseste pentru a determina momentul in care se da recompensa: un anumit numar de raspunsuri sau un anumit interval de timp care a trecut de la ultimul raspuns.

Se pot diferentia programe cu densitate mare sau cu densitate mica a recompenselor, analizand frecventa cu care se da o anumita recompensa. Se pot diferentia de asemenea programe fixe si programe variabile, observand daca recompensa se da dupa un numar fix de comportamente sau dupa un anumit timp (de ex, recompensa se da intotdeauna dupa trei raspunsuri corecte sau dupa fiecare 5 minute) sau dupa un numar neregulat de comportamente sau intervale de timp (de ex, recompensa se da dupa un numar randomizat de comportamente sau o perioada de timp randomizata). De ex, intr-un program variabil de tip proportional cu o densitate de cinci, numarul mediu de raspunsuri intre recompense este de cinci, dar numarul raspunsurilor intre oricare doua recompense poate fi mai mare sau mai mic de cinci.

Se stie in general ca recompensele continue (adica recompensa pentru fiecare raspuns corect) este programul de preferat atunci cand se achizitioneaza un comportament, dat fiind ca programele fixe, cu densitate inalta duc la achizitii relativ rapide. Insa, odata ce comportamentul este stabilit, trecerea la un program variabil si mai subtire determina o rezistenta mai mare la extinctie; astfel, comportamentul va fi pastrat pentru perioade mai lungi de timp prin acest tip de program. O astfel de procedura este similara cu metodele frecvent utilizate de parinti cand isi cresc copiii obisnuiti. Cu alte cuvinte, se asigura o schema densa de recompense pentru un copil care este foarte mic si tocmai invata anumite abilitati. Pe masura ce copilul creste insa, toata lumea se asteapta ca el sa se comporte adecvat, fara sa trebuiasca sa fie recompensat asa de des.

2. Selectia recompenselor Recompensele ce probabil se gasesc in ambientele naturale, cotidiene ale elevului trebuie folosite. Observati ca recompensele alimentare probabil ca nu vor fi prezente cu suficienta frecventa pentru a mentine comportamentele invatate, odata ce elevul intra intr-un ambient nou. Astfel, elevul va invata sa discrimineze intre ambiente in care capata recompense alimentare si ambiente in care asta nu se intampla. In consecinta, comportamentele adecvate ale elevului vor disparea rapid in noile ambiente. Pentru a evita o astfel de pierdere, trebuie sa se faca gradat transferul de la utilizarea recompenselor alimentare la recompense disponibile in mediul cotidian al elevului. Recompense mai naturale ar fi probabil recompense secundare sau achizitionate (recompense ce au fost invatate, cum ar fi lauda si recunoasterea), spre deosebire de recompensele primare.

Controlul stimulilor

Daca un elev invata un anumit comportament intr-un setting (Nota traducatorului: termen incetatenit in psihoterapie, care desemneaza un anumit ambient structurat de lucru) si in prezenta unui numar limitat de persoane, cum ar fi parintii si un pedagog, este improbabil ca acest comportament se va pastra odata ce settingul este schimbat. In literatura de specialitate, acest fenomen se spune ca rezulta dintr-un control strict al stimulilor. Pentru a evita aceasta situatie, trebuie sa se aranjeze un larg control al stimulilor pentru comportamentele elevului, astfel incat diversi adulti si ambiente variate sa declanseze raspunsuri consistente. Un exemplu din vietile de zi cu zi ale copiilor obisnuiti poate ilustra bine aceasta problema. In prezenta familiei, un copil poate fi vazut ca are comportamente placute si multumitoare. Se spera adesea ca aceste comportamente invatate acasa vor fi transferate in grupul de la scoala al copilului, sau in grupul de egali. Parintii adesea se ingrijoreaza cand observa ca acest copil se comporta radical diferit atunci cand se afla in afara familiei; controlul stimulilor exercitat de parinti acasa poate fi inexistent odata ce copilul paraseste casa.

Exista doua strategii de a creea stimuli obisnuiti in settinguri, pentru a ajuta la pastrarea consistentei comportamentelor elevului. Mai intai, trebuie sa ne asiguram ca anumiti stimuli discriminativi prezenti in ambientul de predare sunt de asemenea prezenti in ambientul de zi cu zi al elevului. De ex, elevii cu intarzieri in dezvoltare vor generaliza cu mai mare probabilitate aptitudinile pe care le invata in Programul de denumire Receptiva a Obiectelor (cap.17), daca denumirile predate sunt achizitionate prin utilizarea unor obiecte tridimensionale si nu a pozelor de obiecte. Elevii cu intarzieri in dezvoltare au de asemenea o probabilitate mai mare de a-si generaliza castigurile terapeutice daca persoanele sau situatiile cu care se confrunta in afara settingului de instructie sunt similare cu cele din mediul terapeutic.

Cea de-a doua strategie implica invatarea elevului sa raspunda la exemple numeroase de stimuli. De ex, un control mai larg al stimulilor (o generalizare mai ampla) va fi obtinuta daca elevul este invatat sa denumeasca nu numai cainele, dar si cativa caini de diferite marimi, forme si culori. In literatura de specialitate, o astfel de strategie este denumita drept metoda exemplelor suficiente, dat fiind ca implica predarea a suficiente exemple din anumiti stimuli pentru ca elevul sa invete sa generalizeze de la acste exemple la exemple noi.

Exista si o a treia chestiune care trebuie acoperita atunci cand se gandeste strategic stabilirea controlului stimulilor: cand un elev intra intr-un ambient nou, acel ambient poate contine stimuli care il distrag pe elev de la executarea unor comportamente invatate anterior sau, invers, elevul poate fi invatat sa execute comportamente prin expunere la anumite settinguri. Pentru a compensa astfel de efecte, elevul trebuie sa fie instruit in settinguri cat mai apropiate de mediul sau cotidian, pe cate posibil. In plus, daca se fac achizitii intr-un setting, atunci trebuie sa se faca eforturi pentru a transfera acele castiguri in alte settinguri si la alte persoane. De ex, daca un elev este tratat de un porfesionist ( de ex, un logoped sau un educator) sau daca terapia se efectueaza intr-un singur setting ( de ex, un singur cabinet sau o clasa) probabil ca cea ce elevul achizitioneaza el va executa doar cu persoana originala si in settingul original, dar nu si cu persoane noi, in settinguri noi.

Cercetarea memoriei

Multe cercetari privin facilitarea memoriei la indivizii obisnuiti au fost efectuate si aplicate pentru a ajuta indivizii sa-si aminteasca mai bine informatia de care au nevoie pentru a functiona in medii noi si diferite. Multe dintre aceste tehnici de ameliorare a memoriei sunt foarte implicate si mult prea complicate pentru utilizarea in terapia elevilor cu intarzieri in dezvoltare. Insa, o tehnica numita spatiere sau probe expandate s-a dovedit a fi utila si deosebit de adecvata pentru a facilita reamintirea la elevii cu intarzieri in dezvoltare.

Spatierea este o tehnica ce consta in cresterea treptata a intervalului de timp ce separa probe dintr-un raspuns nou, dupa ce acel raspuns este achizitionat prin probe succesive. Motivul exact pentru care spatierea faciliteaza memorarea este in mare parte necunoscut, dar poate fi deoarece o astfel de procedura ii solicita elevului sa practice rememorarea. Cu cat mai dificila este aceasta practica (adica, cu cat mai lung este intervalul de timp dintre probe) cu atat mai mult este pregatit elevul sa isi reaminteasca raspunsul corect, dupa ce predarea formala s-a incheiat.

Odata ce un anumit comportament este achizitionat prin probe succesive, poate fi inceputa o procedura de spatiere, prin expandarea intervalului de timp dintre probe, incepand cu intervale scurte si trecand treptat la intervale mai lungi. Aceasta poate parea contradictoriu cu ceea ce s-a recomandat in capitolele anterioare ale acestui manual, unde recomandam ca educatorul sa scada intervalul dintre probe. Este important insa ca educatorul sa faca deosebirea intre achizitia comportamentului si retinerea materialului invatat. In ceea ce priveste alcatuirea (designul) terapiei, probele spatiate se coreleaza indeaproape cu ceea ce numim exersarea materialului invatat, plasat pe un orar de mentinere. Cu alte cuvinte, atunci cand o sarcina este achizitionata pentru prima oara, ea ar trebui reexersata dupa intervale relativ scurte (de ex, 1 ora).

Pe masura ce comportamentul devine mai consolidat insa, momentele in care este practicat pot fi spatiate pe parcursul unei zile, apoi tot la trei zile, si asa mai departe. Observati ca viteza cu care sunt crescute intervalele trebuie determinata de performanta elevului. De ex, daca intr-un anumit interval performanta elevului se deterioreaza, este necesara restabilirea comportamentului vizat prin scurtarea intervalului dintre probe, inainte de a expanda din nou perioada de timp intre probe.

Ca un exemplu comun pentru importanta spatierii in facilitarea reamintirii, putem cita cateva studii (Charlop, Kurtz & Milstein, 1992; Davis, Smth & Donahoe, 2002; Dunlap, 1984) care au avut rezultate similare: in predarea unui curs, acesta poate fi predat integral intr-o singura zi sau instructiunile pot fi dispersate in cateva zile, chiar luni. Daca cursul este predat intr-o singura zi, retinerea materialului cu probabilitate va fi minima. Dimpotriva, daca materialul cursului este fragmentat si predat progresiv, retinerea sa o va depasi pe cea de dupa un curs rapid.