Psihoterapie cognitiv comportamentala

PSIHOTERAPIE COGNITIV COMPORTAMENTALA

PRINCIPII

accent pe formularea conceptelor in termeni operationali si pe validarea empirica a rezultatelor tratamentului;

se recurge si la indicatori operationali pentru validarea eficientei terapiei;

se explica aspectele terapiei clientului;

strategiile se elaboreaza de comun acord;

se formuleaza obiectivele impreuna;

principiul de baza postuleaza ca modurile de comportament ale individului sunt determinate de situatiile imediate si de felul in care subiectul le interpreteaza;

securizarea pacientului prin atmosfera calda, de incredere, empatia terapeututului si ajutarea pacientului pentru depasirea problemelor.

OBIECTIVE (tehnici):

1. Formularea problemelor

in primele sedinte se formuleaza ipoteze preliminare asupra problemei si se elaboreaza un plan;

se verifica ipoteza si prin sarcini pentru acasa;

se analizeaza ce face persoana si ar vrea sa nu mai faca, care sunt factorii precipitatori, in ce conditii se manifesta comportamentul nedorit, ce consecinte are, ce variabile mentin si perturba problema;

se informeaza pacientul ca se va ajuta singur prin intermediul terapeutului;

se accentueaza rolul temelor pentru acasa;

se solicita cooperarea activa din partea pacientului;

informarea pacientului privind structura tratamentului;

selectarea adevaratelor probleme in urma interviului preliminar;

stabilirea scopurilor rezonabile;

adoptarea unei atitudini simpatetice a terapeutului (nu judeca, critica, etc.);

se abordeaza prima data urgentele;

se stabileste un acord asupra planului.

2. Modalitati de evaluare a pacientului

interviu privind comportamentul pacientului;

automonitorizarea;

autoevaluarea prin chestionare, scale, alte persoane;

observarea directa a comportamentului in situatia clinica prin jocuri de rol, teste comportamentale, analiza activitatii pacientului, inregistrari psihofiziologice.

3. Etapele interviului

descrierea sumara a problemei;

evolutia privind factorii precipitatori, timpul cand apare problema, factorii predispozanti;

formularea preliminara a unor ipoteze terapeutice

4. Evaluarea:

descrierea situatiei de aparitie a problemei (situatia, reactii, ganduri, comportament);

lista cu situatii problematice posibile;

comportamente de evitare;

factori modelatori;

atitudinea celorlalti;

credintele pacientului privind cauzele problemei;

experimentari in comportament;

efecte;

medicatie prescrisa;

alte terapii urmate;

resurse adaptative personale;

situatie sociala si economica.

5. Indicatii nosografice

psihoterapia cognitiv-comportamentala e potrivita pentru anxiosi;

are ca obiectiv reducerea anxietatii prin invatarea pacientului sa identifice, evalueze, controleze su sa modifice gandurile negative legate de pericolele potentiale si comportamentele asociate acestora.

TEHNICI DE COMBATERE A GANDURILOR NEGATIVE

Tehnica celor trei coloane

a.   Identificarea evenimentului perturbator

subiectului i se cere sa realizeze o descriere sumara a problemei sau situatiei care il supara;

cel mai important este ca descrierea sa fie cat mai precisa, sa nu aiba un caracter vag;

pentru ca problema sa fie cat mai completa, descrierea trebuie sa cuprinda detalii care tin de loc, de timp, de evenimente, de persoane.

b.   Subiectului i se cere sa noteze starile afective negative pe care le incearca:

actiunea se realizeaza pe o scala de la 0 la 10 (sau de la 0 la 100).

c.   Clientul este invatat sa-si adreseze intrebari de tipul: "Care sunt gandurile negative asociate cu starile afective disfunctionale?":

intrebarea standard: "Ce iti spui in gand in situatia care te supara?";

se noteaza gandurile negative automate intr-o coloana si se apreciaza, pe o scala de la 1 la 10, cat de mult crede clientul in ele;

urmeaza a doua coloana: identificarea distorsiunii cognitive care sta la baza gandului negativ (sunt analizate de client, la inceput impreuna cu terapeutul, apoi singur).

tot impreuna cu terapeutul, clientul inlocuieste, in coloana a treia, gandurile negative automate cu ganduri mai realiste si mai rationale;

se evalueaza, de asemenea, cat de mult crede el in gandul alternativ (acesta nu trebuie neaparat sa fie pozitiv, ci realist si credibil).

In varianta clasica a acestei tehnici, clientului i se da si tema pentru acasa.

2. Identificarea gandurilor negative

discutarea unei experiente emotionale recente (senzatii si interpretarea lor);

utilizarea tehnicii imageriei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrai o experienta emotionala;

utilizarea modificarilor de dispozitie in sedinta;

determinarea semnificatiei unui eveniment.

3. Rationalizarea

se explica ratiunea tratamentului prin demonstratia relatiei gandire, sentiment, comportament;

4. Furnizarea informatiilor privind mecanismele anxietatii

descrierea detaliata a simptomelor, evolutia lor probabila, si faptul ca nu e neaparat boala psihica;

se explica lipsa periculozitatii simptomelor anxietatii.

5. Distragerea

concentrare pe continutul conversatiei si nu a starii.

6. Programarea activitatilor

notarea orei la care activitatile se desfasoara si trairile aferente;

principiile planificarii timpului: revizuirea obiectivelor, lista a activitatilor obligatorii si a celor dorite, stabilirea prioritatilor (azi, maine, mai incolo, ce vreau, consecinte), stabilirea ordinii sarcinilor, terminarea actiunii incepute, pauza intre activitati, o noua revizuire la 12, o noua analiza a celorlalte activitati, notare la sfarsitul zilei.

7. Cautarea si verificarea dovezilor

dupa ce noteaza gandurile negative si identifica distorsiunea de la baza lor subiectul este invatat sa se intrebe pe ce se bazeaza atunci cand considera adevarate gandurile respective;

ce ar gandi altul, ce dovada am, lipsa evaluarii si bazarea pe simturi, obiective nerealiste, omiterea faptelor importante si accent pe altele, supraestimare, interpretare proasta a consecintelor, subapreciere, etc.

8. Tehnica unui caz similar

cand clientul are ganduri excesiv autocritice este bine sa fie intrebat ce sfat ar da unui prieten care seamana foarte mult cu el si care ar avea aceleasi ganduri;

observatiile clinice au demonstrat ca majoritatea oamenilor au tendinta de a fi mai exigenti cu ei decat cu ceilalti;

daca este intrebat "de ce se blameaza" clientul poate raspunde ca "are standarde mai inalte fata de el si acest lucru il ajuta sa se autoperfectioneze". I se spune "tu iti ridici stacheta, te straduiesti sa faci mai bine, dar nu la fel faci si pentru prietenul tau". "De ce nu ii spui prietenului - esti un incapabil - ", etc. clientul va sesiza astfel ca sunt ganduri nerealiste si pentru el si pentru prietenul sau.

9. Tehnica experimentala

daca apare un gand negativ clientul poate fi invatat sa verifice, sub forma unui experiment, in ce masura gandul are baza reala;

exemplu: o clienta a intrat in stare de depresie datorita gandurilor negative legate de faptul ca nici un prieten nu o inghite, fapt pentru care se izoleaza. A fost sfatuita sa-i sune si sa-i invite la o cafea si a constatat ca toti au venit;

este necesar a se manevra situatia astfel incat probabilitatea ca experimentul sa reuseasca sa fie maxima;

tehnica comportamentelor de evitare, invatarea unor noi modele de comportament

10. Stilul de gandire in nuante de cenusiu

clientul este invatat sa se intrebe daca nu cumva gandeste in alb si negru ceea ce va genera panica, manie, anxietate si pesimism;

apoi i se cere sa evalueze situatia pe o scala de la 0 la 100;

astfel va avea posibilitatea sa constate ca lucrurile pot fi privite din mai multe unghiuri.

11. Interviul

se poate evalua veridicitatea gandurilor negative si intrebandu-ne daca si altii ar fi de parere ca acel gand este adevarat.

12. Tehnica reducerii la absurd (definirea termenilor)

persoana care are ganduri negative este instruita sa-si adreseze intrebarea "ce inteleg eu prin asta. Nu cumva dau etichete vagi, fara sens";

metoda este utila mai ales cand clientul recurge la atribute de genul ratat, prost si reducerea la absurd este introdusa prin explicatii de genul "definind prostul vom ajunge la concluzia ca oricine a facut o prostie fapt pentru care toti sunt prosti". Daca a facut mai multe prostii se pune intrebarea cate, cum, mai multe ca cine, etc.

13. Metoda semantica

este o metoda de combatere a afirmatiilor categorice, "trebuie neaparat";

clientul este invatat sa substituie aceste afirmatii cu altele mai putin incarcate afectiv, "ar fi bine sa", "ar fi de preferat, de dorit . ";

afirmatiile contribuie la modificarea coloraturii emotionale care devine mai putin catastrofala;

clientul inceteaza sa-si adreseze cerinte absolutiste si absurde si se concentreaza mai ales asupra obiectivelor de viata;

metoda il determina pe client sa renunte la remarcile autocritice;

exista afirmatii care vizeaza propria persoana si cele care vizeaza pe altii sau mai multe situatii extreme ("trebuie neaparat ca trenul sa vina la . ").

14. Reatribuirea

cea mai des intalnita distorsiune cognitiva este personalizarea si autoblamarea pentru probleme de care persoana nu poate fi facuta responsabila;

aceasta distorsiune se contracareaza prin invatarea clientului sa atribuie evenimentului si alte cauze decat propriile deficiente;

exemplu: reactia depresiva pentru ca sotia nu mai vroia o relatie intima (ce cauze au dus la asa ceva?); invitatii nu s-au simtit bine la petrecere (se poate face o diagrama a cauzelor).

15. Analiza costurilor si beneficiilor

abordarea gandirii negative din perspectiva motivatiei de ale pastra si nu a veridicitatii lor;

clientul este invatat sa se intrebe ce ar avea de castigat si ce va pierde daca va mentine gandul irational si negativ;

metoda face posibila evaluarea avantajelor si dezavantajelor starilor afective patologice generate de gandurile negative.

Toate cele noua metode si tehnici prezentate se aplica de la caz la caz in functie de problema pusa in discutie si de client. Cel mai des este aplicata este tehnica de cautare si verificare a dovezilor, dar si tehnica celor trei coloane.

VORBIREA INTERIOARA CU CONTINUT NEGATIV

Bourne vorbeste de asa numitele subpersonalitati care reprezinta un fel de instante psihice a caror activare conduce la stari afective negative, astfel:

1. ingrijoratul

este cea mai puternica instanta sau subpersonalitate la clientii inclinati spre anxietate;

clientii isi produc anxietate imaginandu-si scene care reprezinta catastrofe sau dezastre, anticipand tot ceea ce este mai rau, supraestimand consecintele unor evenimente negative si creand imagini cu continut terifiant;

"ce va fi dat" este intrebarea favorita sau "ce se va intampla daca . ".

2. hipercriticul

genereaza autostima de sine foarte scazuta;

acea subpersonalitate care ne judeca in mod constant si ne evalueaza comportamentele si performantele si evident scoate la suprafata neajunsurile, defectele, esecurile;

are si tendinta de a-l compara pe subiect cu ceilalti (ignora calitatile si evidentiaza defectele);

"nu esti bun de nimic", "esti un ratat", sunt expresii des intalnite.

3. victima

induce depresie;

reprezinta acea parte a personalitatii care se simte neajutorata si lipsita de speranta;

genereaza si anxietate secundara deoarece ii spune clientului ca "nu progreseaza suficient sau ca sufera de o boala incurabila";

"niciodata nu vei fi capabil sa", "nu are nici un rost sa mai incerc", etc.

4. perfectionistul

provoaca stres cronic si epuizare;

se aseamana cu hipercriticul, dar este mai preocupat sa-l impulsioneze pe client sa faca tot cat mai bine si nu sa-l demobilizeze prin critici;

genereaza anxietate deoarece ii spune clientului ca nu lucreaza suficient de bine, de mult, ca nu-i destul de competent, etc.;

cauta sa convinga clientul ca valoarea personala depinde de factori externi (banii, statutul, capacitatea de a face pe plac altora, etc.);

"eu trebuie sa fac totul perfect", "trebuie sa obtin aprobarea celorlalti", etc.

MODURI DE CONTRACARARE A CELOR PATRU SUBPERSONALITATI

clientul este invatat sa-si identifice subpersonalitatea dominanta si sa contracareze actiunea acesteia prin tehnica contraargumentarii;

clientul trebuie sa identifice modul in care fiecare dintre cele patru subpersonalitati ii influenteaza stilul de gandire, simtire si actiune;

trebuie sa puna in evidenta care este subpersonalitatea dominanta care produce simptomul;

apoi este invatat sa lupte impotriva gandurilor generate de subpersonalitate prin intrebari de genul: "ce dovada am ca acest gand are o baza reala", "este intotdeauna acest lucru adevarat", "care sunt argumentele ca acest lucru se va intampla", "care este cel mai rau lucru care mi se poate intampla", etc.

a.    identificarea subpersonalitatii;

b.   identificarea gandurilor care le declanseaza;

c.    formularea intrebarilor cu caracter negativ;

d.   inlocuirea intrebarilor cu caracter negativ;

e.    relaxarea.