In cautarea unei strategii in terapia hipocondriei

In cautarea unei strategii in terapia hipocondriei

Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii si pe largi perioade de timp in hipocondrie. Este relativ comuna deteriorarea relatiei medic pacient cu frustrare si iritare de ambele parti, ca si fenomenul de "Doctor Shopping" (Targ de doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convinsi ca nu primesc o ingrijire adecvata si privesc cu reticenta orice aluzie la starea lor de sanatate mintala.

Complicatiile datorate unor proceduri de examinare in scop diagnostic tot mai agresive sunt frecvente ca si dificultatile materiale generate de costul acestor explorari adesea deosebit de ridicat.

Pentru ca preocuparea fata de starea de sanatate se asociaza treptat imaginii de sine, hipocondriacul se asteapta la tratamente si la o consideratie deosebita in directa relatie cu presupusa sa stare grava. Pot apare tulburari in viata de familie care devine centrata de starea de sanatate somatica a individului. Uneori preocuparile hipocondriace pot sa nu afecteze individul in timpul programului de munca ci doar sa se limiteze la timpul liber sau mai bine zis la tot timpul liber al individului. Cel mai adesea insa, preocuparile hipocondriace interfera si in timpul de lucru scazand performantele si provocand o reducere a acestuia. In unele cazuri severe, individul cu hipocondrie incepe sa devina un invalid absolut.

In ceea ce priveste evolutia si prognosticul tulburarilor hipocondriace, studiile pe termen lung si catamnestice arata ca un sfert din hipocondriaci evolueaza lent si aproape doua treimi tind spre cronicizare, evolutia fiind variabila. Cei mai multi copii hipocondriaci au fost redescoperiti ulterior in adolescenta sau maturitate printre pacientii cu hipocondrie. Criteriile favorabile de prognostic sunt prezenta concomitenta a anxietatii si depresiei, debutul acut, absenta tulburarilor de personalitate, statusul socio-economic ridicat, varsta tanara, absenta bolii organice. Tratamentul ajuta in proportie semnificativa pacientii si amelioreaza evolutia si prognosticul.

Tratamentul hipocondriei ramane un subiect, pe cat de complex, pe atat de insuficient explorat si, in orice caz, departe de a fi epuizat.

Lipsa de consens si incertitudinile care inconjura acest subiect si gaseste explicatia, dupa cum am vazut, invariabilitatea definitiilor hipocondriei, ca si lipsei de omogenitate a acestui concept psihopatologic care variaza dupa natura primara sau secundara a tulburarii determinante pentru evolutia suferintei in discutie.

La pacientii hipocondriaci care sunt anxiosi sau deprimati, sau la cei la care exista indoieli asupra faptului ca sindromul hipocondriac este primar, atitudinea normala este de a aplica un tratament energic asupra afectiunilor sau sindroamelor psihiatrice coexistente.

pacientii care sufera de anxietate de sanatate persistenta, pot fi priviti ca victime ale interpretarilor eronate, in care gandirea a ajuns sa fie dominata de un mod negativ si daunator de a privi situatiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta sa exploreze moduri alternative de a privi experientele prin care trec. O modalitate alternativa plauzibila este negociata (ca un mod de intelegere comun care identifica cum interactioneaza convingerile particulare si factorii de mentinere pentru respectivul pacient).

Ulterior, terapeutul si pacientul realizeaza evaluari ale acestei metode alternative, adaptand-o la experientele trecute si prezente ale pacientului.

Tabelul 3

dupa Salkovskis P

In concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumina importanta unui stil particular de terapie, in care scopul nu este convingerea pacientilor ca modul lor de a privi o situatie este gresit, irational sau foarte negativ. Scopul este de a le permite sa identifice unde exista o capcana sau un blocaj in gandirea lor si apoi sa li se permita sa descopere daca exista si alte modalitati de a privi o situatie. Dupa ce se realizeaza toate acestea, terapeutul ajuta pacientii sa identifice orice obstacol ar aparea in modurile de gandire si de actiune, mai folositoare decat ar dori pacientii.

Angajarea in tratamentul anxietatii severe legate de sanatate trebuie sa implice o intelegere reciproca cu pacientii referitor la bazele psihologice posibile ale problemei lor. Acest lucru este esential deoarece, la inceputul terapiei, acesti pacienti cred ca sunt amenintati de o catastrofa corporala teribila. Daca aceasta credinta este foarte accentuata, este putin probabil ca pacientii sa se angajeze intr-un tratament psihologic (sau psihiatric).

Pacientul care crede ca are o boala hepatica grava sau un cancer va un tratament psihologic, fara nici o valoare nici o valoare. Pacientul, aflat in acest stadiu, cauta sa-si rezolve problema acordand o atentie deosebita simptomelor pe care le traieste, facand vizite regulate la medic, luand cu rigurozitate tratamente utile sau inutile. Este, necesar ca in primele faze ale tratamentului, pacientul sa fie ajutat sa vada ca exista o explicatie alternativa la dificultatile pe care le experimenteaza.

Pentru ca tratamentul sa fie eficient, este crucial ca pacientul sa fie de acord ca strategiile terapeutice sa fie concentrate, mai degraba, pe reducerea acestor ingrijorari decat pe incercarile de a diminua riscul bolii inchipuite.

Tratamentul medicamentos

Olie si colab. stabilesc cateva reguli simple pe care prescriptia medicamentoasa trebuie sa le urmeze in cazul pacientilor hipocondriaci: totdeauna sa se prescrie pornindu-se de la o alegere rationala fara ca pacientul sa fie urmat in schimbarile sale de atitudine fata de tratament; sa se prescrie cat mai putin posibil; sa ne asiguram impotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi cat mai bine tolerate stiind ca hipocondriacul este susceptibil sa foloseasca in mod negativ informatiile furnizate asupra riscurilor tratamentului.

Nu se cunoaste in ce mod medicamentele psihotrope actioneaza in hipocondria primara. Dar este posibil ca, o ameliorare a simptomelor somatice in urma administrarii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacientii cu hipocondrie secundara, sa-i faca pe pacienti mai usor de convins ca nu sufera de o boala somatica. De asemenea, reducerea anxietatii prin prescrierea de benzodiazepine la pacientii cu hipocondrie primara (constitutionala) pentru perioade de 4-6 saptamani a dat bune rezultate, mai ales cand tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistica. In scop anxiolitic au mai fost propuse betablocantele, sulpiridul si carpipramina. Studii facute in stari depresive in care a fost cautat sistematic sindromul hipocondriac arata ca tratamentele antidepresive "de proba" sunt justificate. De asemenea, raspunsul la imipramina este influentat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Asa cum arata Bielski si Friedel intr-un studiu deja larg cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezinta particularitati deosebite, insa in schizofrenie Haloperidolul ramane tratamentul de electie, fiind un mijloc de lupta activa impotriva cenesteziei delirante. Murno si Khmara raporteaza o eficacitate de 80% la subiectii prezentand psihoze monosimptomatice hipocondriace (in particular sindromul Ekbom). Patru ani mai tarziu, Bourgeois si Nguyen-Lan (1986) raporteaza rezultate asemanatoare folosind haloperidolul. Brotman si Jenike (1984), Fernando (1988) arata ca in delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresivele dau rezultate asemanatoare neurolepticelor. Medicatia psihotropa poate fi intrerupta pentru a fi inlocuita cu psihoterapia in momentul in care apar ameliorari (Brown si Vaillant).

Psihoterapiile

Nu exista studii controlate adecvat asupra psihoterapiei in tratamentul hipocondriei (Kellner si Sheffield, 1971), (Cooper si colab., 1975). Exista o serie intreaga de controverse in privinta celor mai potrivite tratamente. Totusi, studii necontrolate sugereaza ca psihoterapiile pot controla, modifica falsele convingeri despre boala, atitudinile, comportamentul si ca o proportie importanta de pacienti inregistreaza ameliorari sau insanatosiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983).

Strategiile psihoterapeutice in hipocondrie sunt diverse si, in general, necesita eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacientii cu hipocondrie sa se angajeze in terapie atunci cand hipocondria este primara.

Daca hipocondria este secundara unei alte tulburari, ca melancolia sau tulburarea de panica, afectiunea primara trebuie tratata prima (Noyes, 1986) si adesea nu mai este necesar alt tratament. Deoarece personalitatile, atitudinile clinice ale pacientilor hipocondriaci difera substantial, tratamentul care li se poate aplica este foarte individualizat. La pacientii cu reactii hipocondriace recente si usoare, examinarea si explicarea naturii simptomelor este de obicei suficienta. Intr-o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), desi grupul a fost selectat in asa fel incat sa se evite consolidari iatrogenice anterioare, mai putin de un sfert au facut progrese care sa merite calificative intre satisfacator si bine. In acest fel, terapiile analitice de lunga durata s-au dovedit inca o data in dificultate in fata hipocondriei.

Orientari contemporane tind sa se adreseze direct temerilor hipocondriace sau falselor convingeri fara a se mai avanta in cautarea unor motive inconstiente.

Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv educationale si persuasiunea, utilizate izolat sau in combinatie, in raport cu psihopatologia pacientului (Salkovskis si Wravic, 1986; Wravic si Marks, 1988) arata ca expunerea pare sa fie deosebit de eficienta intr-un mare numar de cazuri. Expunerea e persistenta la ideea de care se teme bolnavul si suprimarea comportamentelor de evitare (asigurarile medicului de familie si ale familiei) duce la disparitia fenomenului hipocondriac. Abordarile educationale si cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicari (Gilespie, 1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). In acest cadru, bolnavilor li se ofera o explicatie plauzibila pentru simptomele si temerile lor si sunt instruiti in privinta ciclurilor reactiilor hipocondriace: teama determina hiperactivitatea autonoma care induce sau agraveaza simptomele somatice existente creand astfel mai multa teama si inchizand cercul vicios. Persuasiunea si abordarea cognitiv educationala au numeroase elemente comune. O parte din ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru acesti pacienti: o alianta terapeutica construita pe empatie, acceptarea suferintei pacientului, acceptarea incapacitatii pacientului de a beneficia de asigurari, respectul fata de persoana, acceptarea cerintelor si convingerilor irationale ale pacientilor. Dintre metodele de persuasiune sunt mentionate: explicatia, educatia, reantrenarea perceptiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene.

Terapiile suportive orientate asupra starii si situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa in umbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului (Ionescu G, 1990) si par un cadru adecvat de abordare a hipocondriei atat timp cat conform opiniei aceluiasi autor "desprinsa de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretari, ca si de ambitia eventualei restructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie o terapie a realului, a concretului si a prezentului".

Prudenta si comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros in hipocondrie. Aceasta atitudine trebuie sa se mentina in ciuda aspectului mai mult sau mai putin constient, agresiv, care insoteste adesea plangerile hipocondriacilor.