Alcoolismul

Alcoolismul

Definitie si caracterizare generalǎ

Consumul de alcool face parte integrantǎ din viata societǎtii omenesti din cele mai vechi timpuri, substanta fiind apreciatǎ pentru efectele sale euforizante si anxiolitice. Consecintele negative ale abuzului de alcool episodic sau cronic, atat pe plan individual, psiho-biologic, cat si pe plan colectiv, socio-familial si profesional sunt cunoscute de mult timp, problema constituind obiectul a numeroase cercetǎri odatǎ cu „medicalizarea” notiunii, prin introducerea termenului de alcoolism de cǎtre Magnus Huss (1849).

In ultimul timp s-a inregistrat o crestere ingrijorǎtoare a consumului de alcool la nivel global, cu importante consecinte nefavorabile, medico-psihologice, precum si socio-economice. Incǎ din 1967 Organizatia Mondialǎ a Sǎnǎtǎtii a initiat programe speciale de combatere a abuzului de alcool, obiectivul devenind prioritar in ultimii ani in preocupǎrile expertilor acestei organizatii, intrucat se considerǎ cǎ alcoolismul reprezintǎ a patra problemǎ de sǎnǎtate publicǎ in lume. Divergentele privind definitia alcoolismului si criteriile de incadrare diagnosticǎ, precum si dificultǎtile legate de depistarea si inregistrarea cazurilor si deficitele de organizare a asistentei medico-psihologice a alcoolicilor fac aproximative estimǎrile epidemiologice in intreaga lume.

Cu toate acestea, date furnizate de O.M.S. la inceputul deceniului trecut apreciau cǎ un sfert din populatia globului este dependentǎ de alcool sau de alte droguri. Analiza incidentei fenomenului semnala cresterea consumului de bǎuturi alcoolice la tineri si varstnici, precum si la femei. Se considera cǎ 90% din populatia globului este consumatoare de alcool, 10% fiind consumatori abuzivi.

In ultimii ani s-a constatat o crestere considerabilǎ a productiei si implicit a consumului, atestatǎ de date statistice, alcoolul constituind drogul major al societǎtii europene si nord-americane, dar rǎspandindu-se din ce in ce mai mult si in alte zone geografice (Africa, Australia, Extremul Orient), cuprinzand grupuri populationale ale cǎror traditii exclud formal folosirea lui (musulmani, populatii latino-americane).

Tehnologia elaborǎrii alcoolurilor comestibile s-a modificat in ultimii ani, numerosi congeri, aditivi si poluanti prezenti in bǎuturile alcoolice, adǎugandu-si probabil propria lor toxicitate la toxicitatea alcoolului. Internationalizarea dezvoltǎrii industriei alcoolului, cresterea mobilitǎtii grupurilor populationale au dus implicit la „internationalizarea” patternurilor de consum. Marile prefaceri sociale (urbanizare, industrializare, etc.) constituie in esentǎ factori indiscutabili de progres, dar au si consecinte negative printre care si cresterea consumului de alcool, rǎspandit in toate straturile sociale, dar predominand la cei care dispun de strategii precare de a face fatǎ stresului, la cei cu probleme de adaptare (imigranti, someri), acestia avand in general un status economic si cultural inferior, cu toate implicatiile pe care le presupun.

Pe plan economic si social, consumul abuziv de alcool are consecinte importante, printre care incapacitate temporarǎ de muncǎ, accidente de muncǎ, accidente rutiere, cresterea delicventei si criminalitǎtii. Costul ingrijirilor medicale necesitate de alcoolici greveazǎ bugetul tuturor tǎrilor. Studiul epidemiologic efectuat in 1974 pe un esantion de populatie urbanǎ din Bucuresti de cǎtre Institutul de Neurologie si Psihiatrie a evidentiat faptul cǎ 5,55% din totalul patologiei psihiatrice in populatia generalǎ il reprezintǎ alcoolismul cronic si complicatiile lui psihice (V. Predescu, p. 634).

In 1995 in S.U.A. 52% din populatie consumase alcool in ultima lunǎ, 17% prezentase un episod de betie acutǎ in ultima lunǎ si 6% intruniserǎ criteriile de mari bǎutori (apud Kaplan, Sadock, 1998; D. Prelipceanu, 2003, p.74). 90% din populatia emisferei vestice consumǎ alcool la un moment dat in cursul vietii, 30% au probleme temporare legate de abuzul de alcool, 10% din bǎrbati si 3-5% din femei au probleme severe, repetate in anumite perioade ale vietii din cauza alcoolului (dependentǎ, sindrom de sevraj, complicatii somatice), 20-35% din cei care apeleazǎ la serviciile de sǎnǎtate au o problemǎ patologicǎ (somaticǎ sau/si psihicǎ) provocatǎ de alcool (apud Schuckit 2000, D. Prelipceanu, 2000, p. 74).

Geneticienii considerǎ cǎ rudele apropiate ale alcoolicilor prezintǎ un risc de 3-4 ori mai mare de a intampina probleme severe legate de consumul de alcool. Gemenii monozigoti ai alcoolicilor sunt predispusi mai mult decat dizigotii, copiii alcoolicilor adoptati de familii de non-alcoolici au risc de 4 ori mai mare de a deveni alcoolici decat copiii pǎrintilor non-alcoolici (D. Prelipceanu, 2000, p. 76). Cloninger in 1987 si alti cercetǎtori au descris douǎ tipuri de alcoolici: tipul I care se caracterizeazǎ printr-un debut tardiv, printr-o dependentǎ psihicǎ mai puternicǎ decat cea fizicǎ, dar si prin sentimente de culpabilitate dupǎ abuz si tipul II cu heritabilitate crescutǎ (transmisie tatǎ-fiu, asociazǎ alcoolismul cu antisocialitate comportamentalǎ crescutǎ).

Psihologii argumenteazǎ cu efectele anxiolitic, antidepresiv, relaxant ale alcoolului care ar determina trǎiri psihologice de neputintǎ in fata stresului la cei cu profil psihologic dominat de nevrotism. Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope: pentru multi plǎcerea, pentru unii anihilarea angoasei. Or angoasa, simptom major al patologiei mentale, poate fi dupǎ J. Bergeret expresia unei structuri psihotice, a unei structuri nevrotice sau a anumitor stǎri limitǎ. Recursul la alcool poate linisti tensiunile, dar numai temporar, de unde necesitatea de noi libatii, ceea ce poate insemna intrarea pe calea dependentei. Psihiatria traditionalǎ s-a arǎtat relativ putin rodnicǎ in sectorul alcoologic, cu exceptia relatiilor posibile dintre alcoolism si depresie: observatii clinice si studii genetice tind sǎ punǎ in evidentǎ, in anumite cazuri, alcoolismul si stǎrile depresive (G. Winokur, 1972). Psihanaliza a elaborat la inceputul secolului ipoteze psihogenetice, ea punand in cauzǎ cel mai adesea anomalii sau alterǎri ale schemelor identificatoare initiale si deficite narcisice. Alte tipuri de studii se bazeazǎ pe informatii culese cu ajutorul testelor de eficientǎ sau de personalitate, avand drept obiectiv discernerea trǎsǎturilor presupuse specifice pentru o personalitate alcoolicǎ. Se studiazǎ de asemena conditiile de educatie si anomaliile parentale. Ansamblul acestor cercetǎri multiple, divergente, uneori contradictorii nu permit trasarea nici unui profil tipic. Dar ramane viu interesul pentru ipotezele formulate pe plan psihologic, incercandu-se a se rǎspunde provocǎrii pe care o reprezintǎ opacitatea conduitei alcoolice. Comportamentistii sustin cǎ alcoolismul este un comportament invǎtat prin premiere si intǎrire incepute dupǎ primul contact cu alcoolul.

Ipoteza socio-culturalǎ se bazeazǎ pe faptul cǎ existǎ un ansamblu de influente care se exercitǎ asupra individului in mǎsura in care el apartine unui anumit mediu, face parte dintr-un grup etnic definit, respectand moravuri si datini traditionale, sau in mǎsura in care aderǎ la o religie, la anumite conceptii metafizice sau morale. Influenta structurii societǎtii capitalistǎ/socialistǎ, ruralǎ/urbanǎ in care trǎieste individul are un rol important. In afarǎ de aceasta, individul evolueazǎ la un nivel profesional stabil sau variabil in interiorul piramidei sociale. De asemenea modalitǎtile educatiei sale, pozitia grupului sǎu social fatǎ de alcoolism au ponderea lor in conduitele individuale sau colective. De exemplu, in mod traditional, evreii, consumatori de bǎuturi alcoolice, au dintotdeauna reputatia de a rǎmane sobri. S. Snyder a efectuat mai multe anchete in S.U.A., demonstrand cǎ procentajul alcoolismului in grupul acelora care practicǎ efectiv aceastǎ religie este deosebit de mic. In anii ’80, insǎ, observarea diferitelor grupuri de imigranti in Israel a revelat faptul cǎ problema alcoolismului existǎ realmente la aceastǎ tanǎrǎ natiune. Imigrantii irlandezi in S.U.A., foarte numerosi in secolul al XIX-lea si la inceputul secolului XX, cel mai adesea de origine ruralǎ, au trebuit sǎ facǎ fatǎ unor mari dificultǎti de adaptare. Procentajul alcoolismului la indivizii care compun acest grup este foarte ridicat, insǎ de la a doua generatie el scade de la 38% la 20%. Comunitǎtile chineze instalate in S.U.A. exercitǎ, din cauza unor traditii culturale foarte vechi, un control familial si social vigilent fatǎ de alcool, control pe care contactele cu civilizatia americanǎ nu l-au stirbit. Atitudinile culturale fatǎ de alcool se exprimǎ in anchetele de opinie publicǎ. Alcoolul simbolizeazǎ si evocǎ mult mai mult reuniunile agreabile si mesele bune decat eventualele decǎderi pe care le poate determina. Chiar dacǎ il respinge pe alcoolic, societatea admite mitul betiei voiase si virile.

Existǎ si factori economici care determinǎ consumul de alcool. Acestia constituie totalitatea elementelor care privesc productia, distributia si consumul de alcool, precum si presiunile exercitate asupra grupului sau indivizilor care au interese angajate in acest sector de activitate.

Astfel, etiologia alcoolismului este multifactorialǎ. A distinge, a defini acesti factori multipli, a preciza modul lor de actiune, a le atribui o valoare sunt operatii dificile, cu atat mai mult cu cat existǎ intotdeauna o intersectare si o interactiune a acestora.

Conceptul de alcoolism-boalǎ cu conotatii bio-psiho-sociale fundamentat in lucrǎrile lui Jellinek este acceptat unanim, persistand insǎ divergente privitoare la definirea lui drept cadru nosologic unitar, atunci cand se apeleazǎ pentru delimitare la criterii generale, medicale, psihologice, socioculturale.

Afirmatia cǎ alcoolismul este o maladie psihosocialǎ, alcoolicul fiind un bolnav care si-a pierdut libertatea de a se abtine de la consumul de bǎuturi alcoolice (Fouquet) corespunde unei realitǎti clinico-psihologice, dar nu si rigorilor unei definitii adecvate conceptual si utilizabile operational in practica medicalǎ (V. Predescu, p.657).

Existǎ o distinctie netǎ intre alcoolismul acut si cel cronic. Alcoolismul acut inseamnǎ intoxicatie etanolicǎ redusǎ de la starea de impregnare alcoolicǎ la betie, semnele ei dispǎrand complet dupǎ eliminarea toxicului. Alcoolismul cronic se manifestǎ in timp si se datoreazǎ unor schimbǎri metabolice importante care regreseazǎ lent si nu totdeauna complet. El genereazǎ complicatii grave, dintre care cele mai frecvente sunt cele ale sistemului nervos si ale aparatului digestiv. Chiar inaintea aparitiei complicatiilor la alcoolicii cronici apar tulburǎri psihice importante, cu repercusiuni grave asupra adaptǎrii sociale si uneori pe plan medico-legal. Alcoolismul cronic implicǎ, cu valoare definitorie, notiunile de tolerantǎ si mai ales de dependentǎ psihicǎ si fizicǎ.

Ca si in cazul altor substante cu potential de adictie consumul cronic de alcool poate duce la aparitia tolerantei care semnificǎ necesitatea cresterii in timp a dozelor de substantǎ pentru realizarea aceluiasi efect. Opusǎ tolerantei este sensibilizarea care presupune realizarea stǎrii de inebriere la cantitǎti din ce in ce mai mici de alcool. Dependenta psihicǎ este mai precoce si semnificǎ necesitatea psihologicǎ imperioasǎ, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool in vederea realizǎrii unei senzatii subiective de confort, pentru reducerea tensiunii psihice. Dependenta fizicǎ este mai tardivǎ si semnificǎ aparitia tardivǎ (dupǎ cel tarziu 24 de ore) a unui sindrm de sevraj (abstinentǎ) atunci cand a fost intrerupt sau redus brusc consumul de alcool. Sindromul de sevraj presupune simptome somatice si psihice complexe, penibile pentru bolnav (tremurǎturi digitale si linguale, transpiratii, etc.) adesea extrem de grave (episoade confuzo-onirice, panǎ la delirum tremens).

Alcoolismul cronic reprezintǎ deci o toxicomanie care are o serie de caracteristici particulare. Astfel, prima sa particularitate o reprezintǎ uzul rǎspandit al substantei, ceea ce face sǎ existe un numǎr extrem de mare de consumatori de alcool, dintre care numai aproximativ 10% ajung la alcoolism cronic. Intervalul de timp necesar pentru instalarea dependentei este mai indelungat in cazul alcoolului, comparativ cu alte substante cu potential adictiv, iar toleranta presupune mǎrirea dozei panǎ la de 3-4 ori doza uzualǎ.

Consumatorii de alcool reprezintǎ deci persoane care folosesc alcool ocazional (sau chiar relativ regulat), incadrandu-se insǎ intr-un pattern normativ de consum, care la randul sǎu variazǎ la diferite grupuri populationale, in diferite medii socio-culturale. La acestia inebrierile nu sunt certe si nu au un caracter constant, nu se noteazǎ consecinte negative pe plan socio-profesional sau familial, nu apar fenomene de tolerantǎ sau dependentǎ.

O categorie aparte o constituie bǎutorii sociali, persoane al cǎror consum de alcool este determinat in mare parte de existenta (in viata lor profesionalǎ sau particularǎ) a unor ocazii care favorizeazǎ consumul, acesta avand deci un caracter mai sistematic decat in cazul simplilor consumatori de alcool. Pentru bǎutorii sociali, alcoolul nu reprezintǎ o necesitate, ci un prilej de relatie socialǎ de microgrup. Pot apǎrea in aceste cazuri fenomene de tolerantǎ, dar nu si de dependentǎ, consumul putand fi sistat fǎrǎ efort deosebit si fǎrǎ consecinte neplǎcute. Frecvent, bǎutorii sociali reprezintǎ o etapǎ in dezvoltarea alcoolismului cronic, ei constituind din acest punct de vedere o populatie cu risc crescut.

Aparitia unor elemente de utilizare patologicǎ a alcoolului cum ar fi abuzul (insotit de consecinte negative socio-profesionale) sau dependenta (psihicǎ si/sau fizicǎ) defineste categoria de alcoolici sociali. Aparitia doar a dependentei psihice, in absenta unor complicatii somatice defineste, in acceptiunea unor autori, categoria de “ bǎutori problemǎ”.

Abaterea de la patternul normativ de consum presupune instalarea unei utilizǎri patologice a alcoolului, care defineste consumatorii abuzivi de alcool. Criteriile care delimiteazǎ aceastǎ categorie sunt urmǎtoarele: pacientul insusi considerǎ cǎ bea prea mult, a incercat sǎ reducǎ sau sǎ intrerupǎ consumul, dar nu a reusit; nu reuseste sǎ-si controleze ingestia de bǎuturi alcoolice, continuand aproape de regulǎ panǎ la inebriere mai mult sau mai putin profundǎ. Familia ii reproseazǎ consumul de alcool si/sau are dificultǎti familiale legate de acesta; are dificultǎti in relatiile interpersonale sau la locul de muncǎ legate de alcool; are probleme judiciare (contraventii, infractiuni) legate de consumul de alcool; are perioade de „black-out”, amnezii circumscrise, totale sau partiale, fǎrǎ pierderea constientei, in conditii de inebriere, devenind frecvent violent in astfel de situatii; are crize convulsive in cadrul intoxicatiilor acute, in absenta unor antecedente comitiale; consumul zilnic de alcool este absolut necesar pentru a face fatǎ solicitǎrilor obisnuite; continuǎ consumul de alcool in pofida unor recomandǎri medicale; bea alcooluri nebuvabile, cheltuieste o parte insemnatǎ a veniturilor sale pentru alcool; prezintǎ complicatii ale intoxicatiei acute; prezintǎ sau a prezentat simptome de sevraj si/sau complicatii somatice (gastritǎ, steatozǎ hepaticǎ, cirozǎ hepaticǎ, neuropatie perifericǎ). Se acceptǎ cǎ existenta a douǎ dintre criteriile enumerate face diagnosticul probabil, el fiind cert cand sunt intrunite trei dintre ele.

Definirea alcoolismului cronic constituie domeniul a numeroase controverse, comitetul de experti O.M.S. (Edwards, Gross, Keller, Moser, Room) recomandand chiar evitarea termenului in nomenclaturǎ si clasificarea problemelor legate de alcool, domeniu pentru care au fost propuse douǎ concepte (1977, 1981):

incapacitǎtii legate de consumul de alcool – notiune largǎ care include toate consecintele abuzului alcoolic, cu sau fǎrǎ existenta dependentei alcoolice, de la consumatorii excesivi de alcool, la conduitele de alcoolizare, acestea din urmǎ semnificand un proces patologic aflat incǎ in stadiul infraclinic;

sindromul de dependentǎ alcoolicǎ – notiune cǎreia ii sunt recunoscute anumite lacune, dar care isi propune sǎ reflecte o realitate psiho-biologicǎ, fǎrǎ conotatii sociale care au caracter mai mult sau mai putin arbitrar.

Diagnosticul sindromului de dependentǎ alcoolicǎ presupune existenta unor simptome care exprimǎ perturbarea comportamentului fatǎ de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale, rezistentǎ la “ intǎrirea negativǎ” a alcoolizǎrii, pacientul continuand sǎ bea in acelasi mod, in pofida consecintelor nefaste individuale si socio-familiale resimtite), simptome care corespund unor tulburǎri psiho-biologice (semne si simptome de sevraj, ingestia de alcool in scopul atenuǎrii disconfortului provocat de sevraj, fenomenul de tolerantǎ).

Termenul de alcoolism cronic se mentine totusi in acceptiunea curentǎ semnificand o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic si biologic, manifestatǎ prin consum repetat si excesiv de alcool, cu repercusiuni individuale, afectand sǎnǎtatea psihicǎ si somaticǎ a bǎutorului, precum si relatiile sale familiale si profesionale, statutul sǎu economic si social.

Criteriile diagnostice cvasiunanim recomandate implicǎ fenomene clinice de utilizare patologicǎ a alcoolului, existenta tolerantei si a dependentei (cu aparitia simptomelor de sevraj in orice imprejurare care determinǎ sistarea sau reducerea consumului), precum si aparitia complicatiilor somatice.

Tipul si cantitatea de bǎuturǎ sunt putin relevante pentru diagnosticul de alcoolism cronic, la fel ca si durata consumului, date fiind diferentele individuale in privinta sensibilitǎtii la alcool, a vitezei lui de metabolizare, a vitezei cu care se instaleazǎ toleranta si dependenta si  a intervalului de timp in care apar complicatiile.

Instalarea alcoolismului presupune un proces progresiv si multidimensional, ordonarea semnelor si simptomelor avand un grad mare de variabilitate individualǎ (Jellineck, Lundquist). Nu existǎ o progresie inevitabilǎ de la un stadiu la altul, in fiecare etapǎ existand posibilitatea unei stabilizǎri sau chiar a revenirii la un stadiu anterior (Van Dijk,1972; Girici,1975; Edwards,1977).

Clasificarea alcoolismului

Polimorfismul manifestǎrilor clinice si multitudinea problemelor de ordin psiho-social cu implicatii etiologice pentru consumul abuziv de alcool au determinat numeroase incercǎri de clasificare prin stabilirea unor tipologii variate sau prin diferentieri in functie de stadialitatea procesului. Pe considerente clinice si etiologice, Fouquet (1948) a propus urmǎtoarea clasificare a alcoolismului:

Alcoolite – la cei care beau din obisnuintǎ (sau pentru completarea ratiei calorice, considerent care are o acceptiune limitatǎ). Pacientii sunt in general de sex masculin, ei consumǎ zilnic alcool in cadrul microgrupului socio-familial, inebrierile fiind destul de rare. Debutul consumului este in general precoce, in adolescentǎ. Anumite profesiuni sunt mai expuse (in alimentatia publicǎ, in industria bǎuturilor alcoolice, etc.) si existǎ factori favorizanti socio-culturali (microgrupul, inabilitatea organizǎrii timpului liber, etc.). Depistarea acestor cazuri este in general tardivǎ, legatǎ cel mai des de un incident pentru care alcoolul este un factor favorizant.

Alcooloze – care se instaleazǎ pe fondul unei personalitǎti nevrotice, putand fi singura manifestare aparentǎ a stǎrii morbide. Debutul consumului are loc la varsta adultǎ, este de obicei progresiv, insotit de episoade depresive. Mai rar, se noteazǎ un debut brutal, cu caracter reactiv. Evolutia imediatǎ este favorabilǎ, dar recǎderile sunt frecvente, prognosticul fiind rezervat. Depistarea este mai facilǎ, pacientii solicitand frecvent sprijin medical din proprie initiativǎ. Atunci cand consumul de alcool se instaleazǎ la o personalitate psihopatǎ, debutul este mult mai precoce (in adolescentǎ, chiar in copilǎrie) si se noteazǎ frecvent stǎri de betie patologicǎ.

Somalcooloze – care apar in contextul unor psihoze acute sau cronice (psihozǎ maniaco-depresivǎ, schizofrenie). Ameliorarea stǎrii psihice are drept consecintǎ si reducerea sau chiar sistarea consumului de alcool.

Cea mai rǎspanditǎ este clasificarea lui Jellinek (1960) care descrie mai multe tipuri de alcoolism, definindu-le caracteristicile:

Alcoolismul alfa presupune o dependentǎ psihologicǎ fatǎ de alcool la care subiectul recurge „simptomatic” si episodic, in situatia de stres sau ca urmare a unor suferinte fizice, in scop tranchilizant si euforizant; la baza acestui tip de alcoolism existǎ o organizare nevroticǎ a personalitǎtii; existǎ posibilitatea abtinerii, consumul nu este progresiv, se mentine controlul, nu apar fenomene de sevraj.

Alcoolismul beta presupune o perioadǎ indelungatǎ de ingestie, care are drept urmare aparitia unor complicatii somatice (digestive, hepatice, neurologice), a unui deficit nutritional; consumul de alcool se face in virtutea unor obiceiuri socio-culturale, sistarea lui este posibilǎ si de obicei lipsitǎ de tulburǎri de sevraj.

Alcoolismul gamma presupune o dependentǎ fizicǎ certǎ, sistarea consumului determinand simptomatologie de sevraj; cresterea tolerantei tisulare fatǎ de alcool duce la consum progresiv cantitativ, apare pierderea controlului asupra cantitǎtii ingerate; comportamentul bolnavului are implicatii socio-familiale importante.

Alcoolismul delta semnificǎ consum continuu de alcool, reducerea sau suprimarea lui pe termen foarte scurt (1-2 zile) ducand la aparitia simptomatologiei de sevraj.

Alcoolismul epsilon este superpozabil cu dipsomanie gravǎ.

Subliniind cǎ notiunea de dependentǎ este elementul esential care diferentiazǎ diversele forme de alcoolism cronic, Lereboullet (1980) considerǎ cǎ stadiile alfa si beta descrise de Jellinek corespund notiunii de bǎutor excesiv, stadiile gamma si delta implicand dependentǎ propriu-zisǎ care se manifestǎ diferit, in functie de habitudinile nationale de consum:

In tǎrile latine, consumul cotidian (in general de vin) este repartizat pe parcursul intregii zile, pacientul fiind capabil sǎ-si limiteze ingestia in vederea evitǎrii inebrierii; el nu reuseste insǎ sǎ intrerupǎ ritmul ingestiei si fenomenele de sevraj sunt prezente dimineata, cedand dupǎ prima administrare de alcool;

In tǎrile anglo-saxone, alcoolizarea se bazeazǎ mai ales pe bǎuturi distilate, dependenta psihologicǎ fiind primordialǎ si alcoolul fiind folosit mai ales ca tranchilizant; se noteazǎ cel mai frecvent alcoolism beta si gamma; alcoolizarea este masivǎ vesperal, la sfarsitul sǎptǎmanii, inebrierea este aproape regulǎ, atat la bǎrbati cat si la femei, mediul fiind tolerant; existǎ posibilitatea ca pacientii sǎ mentinǎ sobrietate cateva zile sau chiar cateva sǎptǎmani.

Trebuie mentionatǎ tendinta contemporanǎ, mai ales la populatia tanǎrǎ si in straturile sociale cu nivel economic ridicat, cǎtre alcoolizǎri episodice, mai mult sau mai putin masive, deseori panǎ la inebriere cu frecventǎ variabilǎ.

Mayer Gross si colaboratorii sǎi (1970) propun o clasificare a tipurilor de alcoolism superpozabilǎ in mare mǎsurǎ cu cea a lui Jellinek. Ei descriu ca formǎ separatǎ alcoolismul simptomatic in care consumul de alcool este secundar unei tulburǎri nevrotice, psihotice sau organice, primele semne de impregnare etanolicǎ evoluand cu simptomatologia psihicǎ subiacentǎ. In aceste cazuri, tratamentul trebuie sǎ se adreseze in primul rand tulburǎrilor psihice, dar instituirea lui este conditionatǎ de rezolvarea problemei alcoolului. Acest punct de vedere redevine actual in demersurile teoretice (dar cu implicatii clinico-terapeutice) ale unor autori contemporani (Cavenar si Brodie, 1983), care propun diferentierea conceptualǎ a alcoolismului primar de cel secundar (in sensul lui Shuckit si Winokur), cu sublinierea cǎ nu este vorba de forme care se exclud mutual, ci dimpotrivǎ, de obicei coexistǎ la acelasi pacient.

In cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patternul de comportament in sine fatǎ de alcool, care nu este rezultatul unei tulburǎri afectiv-cognitive sau de personalitate, ci semnificǎ mai curand o paradigmǎ comportamentalǎ bazatǎ probabil pe comportamente transmise genetic si relativ independentǎ de ambiantǎ.

Alcoolismul secundar semnificǎ acelasi comportament autodistructiv de utilizare a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (boalǎ afectivǎ, schizofrenie), al unei tulburǎri de personalitate sau al unui conflict nevrotic.

Au existat incercǎri de clasificare in sfera alcoolismului, pe baza trǎsǎturilor de personalitate ale alcoolicilor, pentrul studiul cǎrora au fost folosite inventare si chestionare de personalitate, precum si teste obiective si mǎsuri comportamentale.

Emery (1960) delimita bǎutori „sociali”, „reaparativi” si „indulgenti”. Blum (1966) a sugerat o tipologie bazatǎ pe stadiile de dezvoltare psiho-sexualǎ, Sanford (1967) propune o tipologie functionalǎ, ingestia de alcool fiind „evitantǎ”, „facilitativǎ” sau „integrativǎ”.

O formǎ clinicǎ particularǎ, acceptatǎ de multi autori o constituie alcoolismul feminin, cel mai des solitar si secret, controlat cu pudoare, in virtutea unor norme sociale si antrenand un sentiment de culpabilitate.Se considerǎ cǎ abuzul cronic de alcool la femeie apare de obicei pe fondul unei organizǎri nevrotice, reprezentand compensarea unui dezechilibru, a unei conduite de esec.

Deshaies (1963) descrie o formǎ impulsivǎ (in care pulsiunea antreneazǎ satisfacerea imediatǎ, fǎrǎ luptǎ), o formǎ compulsivǎ (caracterizatǎ prin luptǎ, anxietate, culpabilitate) si forme mixte (in care alterneazǎ fazele impulsive cu cele compulsive).

Datele unor studii mai recente (Allan si Cooke, 1986) atestǎ extinderea consumului abuziv de alcool la femei, relatia dintre alcoolismul feminin si circumstantele existentiale pǎrand a fi de interdependentǎ si influentare reciprocǎ, in sensul cǎ, de multe ori, ambele apar drept consecinte ale unei tulburǎri de personalitate cu comportament impulsiv si agresiv. Trebuie mentionatǎ frecventa relativ scurtǎ a politoxicomaniei la femeile alcoolice, abuzul de alcool complicandu-se in aproximativ o treime din cazuri cu alte toxicomanii medicamentoase (Schuckit si Morrisey, 1979).

Ca particularitate evolutivǎ, trebuie subliniat cǎ alcoolismul degradeazǎ mai repede si mai profund femeia, atat biologic, cat si ca statut social si familial.

Bǎuturile alcoolice sunt definite ca solutii apoase de alcool etilic care contin arome, se obtin mai des prin fermentatie, proces biochimic complex comportand mai multe etape in care hidrantii de carbon se transformǎ in etanol. El se produce sub influenta unor enzime ale anumitor microorganisme foarte rǎspandite in naturǎ, in special drojdii. Aceasta explicǎ fermentatia spontanǎ a anumitor produse. Hidratii de carbon de diferite tipuri ca: glucoza, fructoza, zaharoza, amidonul, celuloza sunt prezenti in numeroase produse vegetale, cum sunt sucurile de fructe, tuberculii, cerealele, etc.

Fermentatia alcoolicǎ necesitǎ o temperaturǎ optimǎ in jur de 30 ۫ C. Rezultǎ dioxid de carbon si un lichid cu un continut de 3-20% alcool. In acest mod se obtine vinul cu 9-14% alcool, din mustul de struguri. Berea provine din fermentatia grǎuntelor de orz supuse in prealabil unui proces de germinare artificialǎ care transformǎ amidonul in glucozǎ fermentabilǎ. Ea contine 2-85% alcool si adaos de hamei pentru aromǎ si gust, dar si pentru controlul fermentatiei; un litru contine aproximativ 40g alcool pur, 40g de glucide si 4g de proteine.

Cidrul este un produs de fermentatie a mustului proaspǎt de mere. Are o concentratie de 5% alcool; se obtine si un cidru dulce cu 2-3% alcool; similar se obtine si o bǎuturǎ din pere.

Hidromulul rezultǎ prin fermentatia mierii de albine in solutie apoasǎ.

Bǎuturile distilate, cu o concentratie mai mare de alcool decat a celor provenite prin fermentare se obtine prin vaporizarea alcoolului urmatǎ de condensarea lui prin rǎcire. Alcoolul concentrat, de 40-60% a fost multǎ vreme remediul miraculos, rar si scump. Rachiul si coniacul se obtin prin distilarea vinului. Tuica (palinca) rezultǎ prin distilarea produselor de fermentare a prunelor. Vodca este obtinutǎ prin distilarea alcoolului provenit prin fermentarea cerealelor. Ginul este obtinut prin distilarea mustului fermentat de cereale, la care se adaugǎ boabe de ienupǎr. Romul se obtine prin distilarea sucului sau melasei fermentate de trestie de zahǎr sau din alcool rafinat si adaosuri de arome sintetice. Aperitivele pe bazǎ de vin (Cinzano si Porto) au un continut de 15-23% de alcool; cocktail-urile sunt amestecuri de bǎuturi distilate la care concentratia mare de alcool este gustativ camuflatǎ prin diverse ingrediente.

3. Stadii in dezvoltarea alcoolismului

Pentru a obtine o imagine adecvatǎ si completǎ asupra dependentei de alcool este necesar sǎ realizǎm o scurtǎ prezentare a acestor faze. Primul care a realizat aceastǎ prezentare a fost Jellinek in lucrarea “Alcoolul – concept de boalǎ”. Se evidentiazǎ astfel, evolutia dependentei, etapele pe care le parcurge o persoanǎ in procesul de trecere de la consumul ocazional si cel social al alcoolismului la etapa consumului excesiv.

1. Faza prealcoolicǎ este cea in care se pregǎteste terenul. Aceasta dureazǎ intre cateva luni si doi ani, timp in care se cautǎ motivatii si circumstante pentru a consuma alcool. In aceastǎ perioadǎ creste toleranta si importanta bǎuturii pentru persoana respectivǎ. Aceastǎ fazǎ are douǎ stadii: betia ocazionalǎ si betia permanentǎ.

Faza prodromalǎ este cuprinsǎ intre sase luni si patru ani. Apare aviditatea dupǎ primele pahare, consumul in secret pentru a pǎrea cǎ nu consumǎ mai mult decat ceilalti, tulburǎri de memorie. Aceastǎ fazǎ este anuntatǎ de primul semn al alcoolismului –palimpsestul alcoolic– adicǎ perturbarea memoriei, pierderea capacitǎtii de reproducere a detaliilor. Aceasta marcheazǎ cresterea apetentei pentru alcool, chiar instalarea sentimentului de culpabilitate. In acelasi timp creste si cantitatea de alcool ingeratǎ.

3. Faza crucialǎ se instaleazǎ cand persoana pierde controlul, apǎrand necesitatea fizicǎ de a bea; unele conflicte cu colegii, familia; apar manifestǎri de sevraj, scade capacitatea sexualǎ; apare izolarea. In aceastǎ perioadǎ se manifestǎ rationalizarea comportamentului fatǎ de alcool, perturbǎri ale structurii de personalitate, idei de grandoare, exacerbarea agresivitǎtii, episoade de culpabilitate urmate de abstinentǎ totalǎ, tendinta de izolare fatǎ de mediul familial, pǎrǎsirea serviciului, neglijarea alimentatiei.

4. Faza cronicǎ se caracterizeazǎ prin ingerarea motivatǎ a bǎuturii, ebrietate in timpul zilei, scǎderea capacitǎtii cognitive si a tolerantei la alcool. Tot in aceastǎ perioadǎ apar psihozele alcoolice.

Scoala sovieticǎ de psihiatrie (Portnov si Piatnitkaia,1973) delimiteazǎ trei stadii in delimitarea alcoolismului:

Stadiul neurastenic – cu fenomene de dependentǎ psihologicǎ si simptomatologie nevroticǎ polimorfǎ, in care disabilitǎtile cognitive datorate consumului de alcool contureazǎ un tablou astenic sau asteno-depresiv;

Stadiul toxicomanic – cu dependentǎ fizicǎ si modificǎri de personalitate de tip pseudopsihopatic;

Stadiul encefalopat – cu accidente psihotice frecvente si deteriorare progresivǎ.

Clinica alcoolismului

Intoxicatia alcoolicǎ acutǎ. Ingestia de alcool etilic produce manifestǎri clinice care depind de doza ingeratǎ, de viteza cu care a fost absorbitǎ, precum si de susceptibilitatea individualǎ. Se acceptǎ cǎ alcoolemiile care depǎsesc un g ‰ corespund unei alcoolizǎri patologice. Aspectele clinice diferǎ in functie de aparitia intoxicatiei acute la un individ sǎnǎtos, in mod accidental, la un individ care are „probleme legate de alcool” (bǎutor-problemǎ), la un consumator abuziv sau la un dependent de alcool.

Betia simplǎ determinǎ tulburǎri psihice mai mult sau mai putin evidente care se pot grupa  in trei faze:

faza de excitatie intelectualǎ si psihicǎ generalǎ, cu logoree, euforie, inlocuite uneori de iritabilitate, retragere. Modificǎrile sunt in general putin sezizabile pentru subiect si chiar pentru anturaj;

faza de ebrietate, cu incoordonare motorie cu simptomatologie cerebeloasǎ (mers atoxic, tulburǎri de echilibru, imprecizie in miscǎri) si obnubilare intelectualǎ (ideatie lentǎ, imprecisǎ, incorectǎ), tulburǎri emotional-instinctuale si vegetative (crize de ras sau plans, atitudini provocatoare erotice, manifestǎri coleroase, tahicardie, congestie sau paloare facialǎ);

faza de paralizie sau anestezie (Magnan) care corespunde unui somn mai mult sau mai putin profund, putand merge panǎ la comǎ (betie comatoasǎ). Subiectul devine insensibil la stimulǎri exterioare; se noteazǎ hiporeflexie osteo-tendinoasǎ, hipoestezie, hipotermie, respiratie stertoroasǎ, incontinentǎ urinarǎ. La alcoolemie mai mare de 5g ‰ existǎ risc letal in absenta ingrijirilor medicale. Somnul dureazǎ de obicei cateva ore si trezirea este penibilǎ cu cefalee, greatǎ, disconfort geeneral.

In literatura contemporanǎ apare descrisǎ separat betia amnezicǎ (the alcoholic blackout) care poate apǎrea atat la dependentii cat si la non-dependentii de alcool, cu caracter sistematic sau intamplǎtor. Ea este determinatǎ de ingestia unei cantitǎti mai mari de alcool sau chiar a unei cantitǎti care in mod obisnuit nu determinǎ inebriere, atunci cand existǎ o sensibilitate particularǎ a individului innǎsutǎ sau dobanditǎ. Este o betie acutǎ, relativ profundǎ, comportament extrem de dezordonat, neinfluentabil de anturaj, cu intentii si acte absurde, uneori extrem de periculoase, urmatǎ de amnezia totalǎ a episodului sau de rememorarea interioarǎ fragmentarǎ si neclarǎ.

Betia acutǎ patologicǎ apare de regulǎ la „bǎutorii problemǎ”, la cei dependenti de alcool si se distinge printr-un mare potential de periculozitate. Ea constituie o stare de confuzie care apare la indivizii cu anumite predispozitii psihopatologice dupǎ ingerarea unor cantitǎti relativ mici de bǎuturi distilate (100-150ml) sau la consumatorii cronici de alcool, dupǎ consumul rapid al unei cantitǎti importante de bǎuturǎ. Durata variazǎ de la cateva minute la mai multe ore (24-48 ore).

Garnier (1890) a descris trei tipuri de betie patologicǎ:

betia excito-motorie in care individul devine agresiv, violent, cu impulsuri verbale si motorii necontrolate, cu manifestǎri clastice, actiuni homicidare. In zilele noastre, acest tip de betie apare relativ frecvent la tineri, mai ales cand sunt constituiti in grup si se asociazǎ si altǎ toxicomanie;

betia halucinatorie presupune halucinatii vizuale, auditive, uneori si olfactive, cu continut generator de anxietate pe fondul unor tulburǎri de constientǎ, care o apropie de alte episoade confuzo-onirice din cursul alcoolismului cronic;

betia delirantǎ presupune o stare crepuscularǎ in cursul cǎreia contactul cu ambianta se pierde progresiv, instalandu-se fenomene delirante, al cǎror mecanism este intuitiv si imaginativ.

In cadrul betiei patologice, se descrie si o formǎ de betie de tip maniacal si o betie depresivǎ (Feline,1982):

betia de tip maniacal se caracterizeazǎ prin expansivitate, euforie, logoree, uneori idei de grandoare, gesturi turbulente; individul nu suportǎ opozitia celorlalti, trecand frecvent la manifestǎri osile, coleroase;

betia depresivǎ poate confirma sau releva, in conditiile alcoolizǎrii acute, tulburǎri de dispozitie preexistente. Dispozitia depresivǎ este insotitǎ de ruminatii privind frustrǎri si esecuri trǎite; pot apǎrea idei de suicid si ingestia de alcool, generand reducerea inhibitiei, poate facilita comiterea actului.

Atitudinea terapeuticǎ in cazurile de intoxicatie alcoolicǎ acutǎ cu implicatii psihiatrice presupune ca principiu fundamental, un examen medical concret in vederea excluderii unei alte stǎri patologice subiacente sau concomitente – traumatism cranio-cerebral, afectiuni vasculare cerebrale, neuroinfectii, complicatii metabolice. Se recomandǎ mentinerea pacientului sub supraveghere panǎ la disparitia principalelor tulburǎri somato-psihice, dozandu-se concomitent alcoolemia, glicemia, ionograma sanguinǎ.

Sindromul de intoxicatie alcoolicǎ cronic.

Consumul cronic de bǎuturi alcoolice determinǎ aparitia tulburǎrilor psihice si somatice, ca urmare a efectelor toxice directe si indirecte ale substantei, la nivelul diferitelor tesuturi si organe. Modificǎrile pe care le presupune consumul cronic abuziv de alcool se reflectǎ pe plan comportamental, in  mediul socio-familial si profesional. Se noteazǎ in primul rand tulburǎrile de dispozitie pe fondul unei bune-dispozitii superficiale, nejustificate, apǎrand iritabilitate, irascibilitate, manifestǎri coleroase. Matinal, predominǎ anxietatea, morozitatea, care sunt atenuate de obicei de prima absorbtie de alcool. Relativ precoce apar tendinte impulsive, care determinǎ pacientul sǎ actioneze in acord cu instinctele sale primitive, cu dispozitia de moment. Sentimentele de culpabilitate prezente mai ales in prima perioadǎ genereazǎ un comportament excesiv de binevoitor in aparentǎ, dar instabilitatea dispozitiei se exprimǎ frecvent prin treceri bruste cǎtre opozitionism, ostilitate, afirmare directǎ a resentimentelor. Declinul etic incepe sǎ se manifeste prin minciunǎ, furt, inselǎtorie din dorinta de a se prezenta intr-o luminǎ cat mai favorabilǎ, blamandu-i pe ceilalti si invocand circumstante care il defavorizeazǎ. Apar tulburǎri intelectuale relativ tardiv: perturbǎri ale gandirii abstracte, ale capacitǎtii de conceptualizare, deficite de memorie, deficit in analiza informatiei, disfunctii motorii si perceptuale; tulburǎri digestive (anorexie, greatǎ matinalǎ care determinǎ aparitia unei gastrite etilice); tulburǎri de somn si tulburǎri sexuale.

Sindromul de sevraj alcoolic.

Sistarea sau reducerea considerabilǎ, voluntarǎ sau fortuitǎ a ingestiei de alcool duce la sindromul de sevraj alcoolic. Sevrajul total a fost incriminat drept factor etiologic de cǎtre Wernicke si confirmat ulterior de numeroase cercetǎri. Studii mai recente (Salum si colaboratorii sǎi, 1972; Stending-Lindberg si Rudy, 1980; Ardouin, 1981) evidentiazǎ posibilitatea aparitiei simptomatologiei de sevraj panǎ la intensitatea clinicǎ cea mai dramaticǎ (delirum tremens), in conditiile existentei unei alcoolemii mari, dar probabil mai micǎ decat cea obisnuitǎ la pacientul respectiv. Existǎ deci posibilitatea ca in zilele care precedǎ aparitia simptomatologiei clinice consumul de alcool sǎ scadǎ, fǎrǎ sǎ fie complet sistat si concomitent sǎ scadǎ toleranta, dependenta crescand.

Aparitia unor afectiuni medicale, infectioase, digestive sau traumatice constituie, dupǎ diferite cercetǎri cauza declansǎrii tulburǎrilor in 30-80% din cazuri.

4. Consecinte ale consumului de alcool

Din punct de vedere farmacocinetic, alcoolul se absoarbe aproape in intregime si se metabolizeazǎ in ficat in proportie de 90%; rata de metabolizare este de 7-10 g pe orǎ, iar aceasta scade in cazul afectiunilor hepatice. Instalarea efectelor psihosomatice secundare consumului cronic de etanol (toleranta si dependenta) este direct proportionalǎ cu durata consumului si cantitǎtile consumate.

In ceea ce priveste complicatiile somatice si fiziologice datorate consumului de alcool, in practicǎ se remarcǎ urmǎtoarele:

la nivel SNC pot apǎrea convulsii, stǎri confuzionale, psihoze toxice, sindrom Korsakoff, encefalopatia Wernike-Kosakoff, polinevrita perifericǎ, nevrita opticǎ;

la nivelul aparatului digestiv apar gastrite toxice, ulcere, pancreatitǎ, hepatitǎ cronicǎ, cirozǎ hepaticǎ, deficiente vitaminice complexe, hipoproteinemii, absenta vitaminei B1 responsabilǎ de encefalopatie, crize hipoglicemice, anemie secundarǎ, deficit proteic;

efecte cardiovasculare-cardiomiopatie;

alterarea functiilor imunitare, risc crescut de cancer, accidente vasculare, TBC;

traumatisme cranio-cerebrale;

susceptibilitate la infectii mult mai mare;

sindromul alcoolic fetal – consumul excesiv de alcool influenteaza greutatea copilului la nastere, greutatea placentei, numarul de copii nǎscuti morti.

Semnele somatice au in vedere un facies hiperemic, transpiratii, tremurǎturi ale extremitǎtilor, tahicardie, hipo sau hipertensiune arterialǎ, febrǎ, greturi, vǎrsǎturi, diaree, tegumente si mucoase deshidratate, semne de polineuropatie.

Consumul de alcool are consecinte nefaste si la nivel psihologic, accentuand trǎsǎturile personalitǎtii antisociale, anxioase, depresive si se asociazǎ personalitǎtii de tip borderline, unei disforii labile, suspiciozitǎtii violentei. Aceste complicatii se referǎ la:

crizele convulsive de sevraj care pot fi de sine stǎtǎtoare, sau pot apǎrea in cadrul sindromului de sevraj. Acestea pot apǎrea intr-o perioadǎ de la 24-72 de ore de la incetarea consumului;

tulburǎri psihotice, cum este halucinoza alcoolicǎ Wernicke;

tulburǎri amnestice persistente induse de alcool – sindromul amnestic;

dementa alcoolicǎ;

paranoia alcoolicǎ;

sindromul alcoolic fetal;

depresia care poate fi expresia unei tulburǎri de dispozitie ca reactie la consecintele dependentei de alcool pe plan social, familial, profesional;

tulburǎri de personalitate organicǎ care sunt de fapt tulburǎri comportamentale: violentǎ, agresivitate, scǎderea capacitǎtii de control al instinctelor;

tulburǎri organice de dispozitie;

tulburǎri anxioase;

tulburǎri psihotice;

tulburǎri psihice asociate: deteriorarea personalitǎtii, comportament suicidar, scǎderea functiei sexuale (disfunctii erectile, ejeculare intarziatǎ), gelozia patologicǎ, halucinoza alcoolicǎ.

La aceste tulburǎri psihosomatice se adaugǎ o serie de simptome de naturǎ psihosocialǎ cum ar fi izolarea si retragerea din relatiile interpersonale, aparitia unui sentiment general de deznǎdejde, culpabilitate, cresterea criminalitǎtii globale (violuri, molestarea copiilor, tentativǎ de crimǎ sau chiar crime), cresterea numǎrului de accidente rutiere, cresterea numǎrului de tentative de suicid.

5. Tratamentul in alcoolism

Tratamentul implicǎ in egalǎ mǎsurǎ pacientul si personalul medical si cuprinde cateva etape: educatia, motivarea pacientului sǎ accepte planul terapeutic, incurajarea personalului sǎ lucreze cu pacientul, sugerarea tratamentului farmacologic, integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool in schema generalǎ de tratament si facilitarea transferului in alte sectii pentru tratament specific.

Nu existǎ un algoritm terapeutic comun tuturor pacientilor alcoolici. Planul terapeutic constǎ in a propune fiecǎrui subiect, cu maximum de suplete posibilǎ, un larg evantai de metode a cǎror utilizare depinde de: personalitatea subiectului, tipul de relatie cu alcoolul, gradul sǎu de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezenta/absenta tulburǎrilor mintale asociate.

Scopul acestor metode, conditie necesarǎ dar nu suficientǎ a succesului terapeutic, este obtinerea si mentinerea prelungitǎ a abstinentei totale, in cazul in care existase dependentǎ sau abuz. Reintoarcerea la un consum moderat pare imposibilǎ la alcoolicii dependenti. Ea nu a fost deocamdatǎ propusǎ decat in cadrul programelor comportamentale in caz de consum abuziv fǎrǎ dependentǎ. Strategia terapeuticǎ, pe termen mediu si lung, vizeazǎ sǎ intǎreascǎ beneficiile multiple ale sevrajului mentinut.

In mod clasic terapia alcoolismului este conceputǎ ca o curǎ ale cǎrei etape le voi trece pe scurt in revistǎ:

Pre-cura este un timp pregǎtitor a cǎrui importantǎ e fundamentalǎ. Este un timp medical si psihoterapeutic ale cǎrui principii esentiale sunt urmǎtoarele:

stabilirea unei relatii de incredere, permitand libertatea de expresie, evitand pericolul unor atitudini autoritare culpabilizante si atitudinile de ingǎduintǎ excesivǎ ineficace;

bilantul psihologic si somatic al comportamentului alcoolic (vechimea si tipul relatie cu alcoolul, bilantul afectǎrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool);

psihoterapia explicativǎ favorizeaza luarea la cunostintǎ (intelegerea) a abuzului sau dependentei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gǎsirea unei motivatii pentru abstinentǎ.

Aceastǎ pre-curǎ poate fi mai lungǎ sau mai putin lungǎ. Trecerea la curǎ, la un subiect nemotivat, poate fi amanatǎ si timpul pregǎtitor se poate dovedi eficace prin contactele stabilite cu familia sau prin punerea in legǎturǎ cu grupuri de vechi bolnavi.

Cura de sevraj. Strategia terapeuticǎ a curei, dupǎ cele mai multe opinii, este mult mai usor realizatǎ in mediul spitalicesc decat in ambulator; ea permite aplicarea mai completǎ a metodelor medicale si psihoterapeutice. Cura implicǎ un proiect clar de abstinentǎ care a fost prezentat pacientului, explicat si inscris in timp. Sevrajul de alcool este total si imediat. In afara rehidratǎrii suficiente pe cale oralǎ, vitaminoterapia B, pe cale intramuscularǎ, prescrierea medicamentelor psihotrope este indispensabilǎ. Acest tratament substitutiv are drept tintǎ prevenirea incidentelor si accidentelor sevrajului si asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-blocante.

Cura de dezgust – terapia aversivǎ. Derivatǎ din tehnicile comportamentale, ea constǎ teoretic in a crea o aversiune fatǎ de alcool prin folosirea unei substante cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehidǎ. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt esetiale. Metodele psihoterapeutice de grup constau in reuniuni didactice referitoare la alcoolism, vizand deculpabilizarea, revalorizarea narcisicǎ, stǎpanirea comportamentului alcoolic si diverse tehnici de grup mai mult sau mai putin structurate (jocuri de rol, psihodrame, grupuri psihoterapeutice de inspiratie analiticǎ).

Obiectivul esential in cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbalǎ a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de sustinere are primul loc in cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare si mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) vizand reintoarcerea eventualǎ la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependenti.

Post-cura. Ingrijirea pe termen lung. Acest timp esential al ingrijirii, fǎrǎ indoialǎ cel mai putin codificat, conditioneazǎ prognosticul comportamentului alcoolic. Ingrijirea implicǎ o relatie neintreruptǎ si prelungitǎ cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la:

chimioterapie. Locul tratamentelor chimioterapeutice in timpul postcurei nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele in special, trebuie sǎ fie reduse progresiv, apoi intrerupte la capǎtul a cateva sǎptǎmani dacǎ sevrajul este mentinut. Obtinerea si mentinerea sevrajului total de alcool, intǎrit de ingrijirea psihoterapeuticǎ antreneazǎ, in 80% din cazuri, vindecarea tulburǎrilor mintale asociate, cel mai des  secundare alcoolizǎrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificǎri de caracter, comportament heteroactiv). Unele tratamente chimioterapeutice pot diminua apetitul pentru alcool.

Psihoterapiile in alcoolism

Multiple metode sunt utilizate, cateodatǎ simultan in cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, in functie de personalitatea fiecǎrui pacient, la tehnici diverse, dintre care nici una nu poate fi estimatǎ global ca superioarǎ celorlalte pe ansamblul cazurilor.

Printre metodele individuale ale psihoterapiei in cursul post-curei la alcoolici se regǎsesc urmǎtoarele: psihoterapia de sustinere, psihoterapia cognitivǎ, psihoterapia analiticǎ, relaxarea, terapii comportamentale. Dintre psihoterapiile de grup enumerǎm: grupe de fosti bolnavi, bǎutori, grupe de discutii, grupe de informatie, psihodrame, analize tranzactionale, terapii familiale sistemice sau analitice. Existǎ si psihoterapii institutionale: centre de post-curǎ, socioterapie, ergoterapie.

Trebuie subliniatǎ imposibilitatea de a codifica o strategie terapeuticǎ univocǎ, aplicabilǎ tuturor pacientilor. Diversitatea metodelor propuse rǎspunde heterogenitǎtii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect in parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic in functie de gravitatea si de tipul de alcoolism (abuz sau dependentǎ, formǎ intermitentǎ sau permanentǎ), de personalitatea de bazǎ, de mediul socio-familial, de prezenta sau absenta unei patologii mintale asociate.

Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung (Vaillant) presupune:

cura de sevraj in mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism;

selectia pacientilor admisi;

post-curǎ energicǎ si prelungitǎ;

ingrijire simultanǎ in cadrul familiei;

utilizarea terapiilor comportamentale;

administrare prelungitǎ de disulfiram;

absenta unei patologii primare mintale;

un statut conjugal si socio-profesional stabil;

interventia elementelor vitale pozitive.

Interventia psihologului in alcoolism. Prin multitudinea factorilor implicati in etiopatogenia sa, alcoolismul necesitǎ o abordare terapeuticǎ complexǎ, amplǎ si de lungǎ duratǎ care trebuie sǎ cuprindǎ interventiile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boalǎ nu va fi eficientǎ decat avand in vedere individualitatea cazului, relatiile interpersonale stabilite in cadrul familiei si mediului social, mecanismele de apǎrare, fondul premorbid al bolnavului si factorii situationali. Indiferent de tipul de psihoterapie folosit, principiile generale ale interventiei psihologice vizeazǎ parcurgerea unor pasi obligatorii:

stabilirea unei aliante terapeutice;

controlul fenomenului de contratransfer;

identificarea cauzelor care determinǎ consumul de alcool;

depǎsirea mecanismului de negare folosit in principal de pacient printr-o interventie care sǎ il determine sǎ-si recunoascǎ boala;

identificarea valorilor si resurselor pacientului in vederea stabilirii unor parghii motivationale pe termen lung;

dezvoltarea unor strategii noi de adaptare si a abilitǎtilor sociale;

alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile si adaptate fazelor de curǎ in care se prezintǎ pacientul;

ajutarea pacientului sǎ se inteleagǎ mai bine, sǎ-si clarifice conflictele si sǎ-si planifice realist comportamentele;

consiliere, psihoterapie suportivǎ, cognitiv-comportamentalǎ, sugestivǎ, rational-emotivǎ, experientialǎ, psihanaliticǎ, psihoterapie de grup sau/si de familie, asociatii de tipul “Alcoolicilor Anonimi”;

stabilirea de legǎturi cu familia, medicul, asistentul social in vederea stabilirii unei retele de suport.

6. Relatiile dintre depresie si alcoolism din perspectivǎ genetico- biologicǎ, psihologicǎ si clinicǎ

Relatiile dintre alcoolism si depresie sunt de o  complexitate particularǎ, nuantatele raporturi ale acestor conditii situandu-se pe o pozitie singularǎ in psihopatologia clinicǎ. Nu este gresit sǎ se considere cǎ „depresia si alcoolismul interactioneazǎ si se intǎresc reciproc” (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p. 156), dar aceastǎ asertiune sinteticǎ se impune analizei clinice, necesarǎ pentru o corectǎ abordare terapeuticǎ.

Datoritǎ relatiilor complexe dintre alcoolism si depresie, cu greu se poate vorbi de depresie secundarǎ, existand numeroase cazuri in care, pe fondul depresiei primare, alcoolomania sǎ ocupe pozitia tulburǎrii secundare. De fapt, notiunile de primar/secundar ar fi mult mai bine validate dacǎ din acest context ar fi eliminate problemele raporturilor dintre depresie si alcoolism.

Corelatiile alcoolism-depresie isi aflǎ originea in asemǎnarea panǎ la identitate si chiar, intr-un anumit grad, de unitate genetico-biologicǎ si de structurǎ psihologicǎ a alcoolicului si depresivului. Corelatiile ereditare dintre depresii si alcoolism au fost semnalate cu peste trei decenii in urmǎ, cand clinicienii au constatat cǎ in familiile pacientilor depresivi existǎ un procent mai ridicat de alcoolici, dar si de depresivi si sociopati comparativ cu familiile martor. Aceste corelatii au fost analizate ulterior si au stat la baza unei subclasificǎri genetice a depresiilor unipolare in „tulburarea depresivǎ de spectru si tulburarea depresivǎ purǎ” (G. Winokur, 1974, apud V. Predescu, p.157). criteriul acestei sistematizǎri a depresiilor constǎ in existenta sau inexistenta in grupul familial al pacientului depresiv, a unor membri care prezintǎ alcoolomanie sau psihopatie. Astfel, in boala depresivǎ purǎ se inscriu pacientii depresivi care nu au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopati, iar in boala depresivǎ de spectru sunt inclusi depresivii care au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopati. Se constatǎ astfel cǎ nu toate depresiile pot fi corelate cu alcoolismul, intrucat relatia este prezentǎ numai  „intre anumite forme de alcoolism si in anumite depresii” (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p.157). Totusi, corelatia alcoolism/depresie este sustinutǎ de numerosi clinicieni, uneori in manierǎ axiomaticǎ, intrucat, conform opiniei lor „existǎ dovezi cǎ alcoolismul este inrudit din perspectivǎ geneticǎ cu tulburǎrile depresive majore” (R. Cancro, 1985, apud V. Predescu, p.157). Insǎ astfel de asertiuni mai ales ale clinicienilor fiind bazate pe observatii veridice, dar in acelasi timp empirice. Studiile geneticienilor, pe de altǎ parte ilustreazǎ cǎ „nu existǎ o crestere a alcoolismului la rudele probanzilor afectivi non-alcoolici, comparativ cu rudele subiectilor de control” (E. S. Gershon si colab, apud V. Predescu, p.157). Numerosi alcoolici sunt si depresivi, dar ei sunt depresivi din motive multiple si comprehensibile si nu din cauze genetice, intrucat „alcoolismul in sine, fǎrǎ tulburǎri afective, nu pare a apartine spectrului genetic al bolii maniaco-depresive bipolare” (ibidem).

Corelatiile alcoolism-depresie pot fi urmǎrite din planuri si situatii diferite, dintre care: interferenta alcoolului cu sistemul serotoninergic, cu sistemul dopaminergic si cu sistemul plachetar. In ansamblu, se poate mentiona cǎ in privinta corelatiilor biochimice si enzimatice dintre alcoolism si depresie, desi s-au inregistrat progrese semnificative, datele sunt incǎ departe de o intelegere exactǎ a fenomenelor. Intre unele studii efectuate asupra aceleiasi probleme nu existǎ intotdeauna o concordantǎ deplinǎ, intalnindu-se uneori date contradictorii, situatie atribuitǎ unor cauze variate si in primul rand metodelor de studiu diferite.

S-au fǎcut eforturi de a contura o personalitate premorbidǎ intrucatva particularǎ, eventual specificǎ pentru fiecare entitate nosograficǎ. Aceste studii, dintre care cele mai multe efectuate pe baza unor chestionare adaptate si a unor teste de personalitate, nu au fost ulterior validate. O astfel de situatie este regǎsitǎ si in domeniul depresiei si al alcoolismului, afirmandu-se chiar cǎ „nu existǎ o personalitate alcoolicǎ tipicǎ” (E. B. Ritson, J. D. Chick, 1983, apud V. Predescu, p.158). Intr-un studiu prospectiv asupra alcoolismului absolventilor unor institute de invǎtǎmant superior se constatǎ cǎ „o copilǎrie perturbatǎ si o anumitǎ structurǎ de personalitate nu s-au dovedit predictive pentru alcoolismul ulterior” (G. E. Vaillant, 1980, apud V. Predescu, p. 158).

In ciuda acestor asertiuni, studiile referitoare la o anumitǎ structurǎ de personalitate sunt atat de numeroase incat nu pot fi ignorate. Ca elemente comune ale trǎsǎturilor de personalitate din alcoolism si depresii se mentioneazǎ autopunitivitatea, dificultǎti in autoafirmare, limitarea posibilitǎtilor de relationare, slabǎ tolerantǎ la frustrare, dependentǎ, agresivitate, anxietate.

In linii generale, testele psihologice aplicate in depresii si alcoolism evidentiazǎ trei trǎsǎturi comune, fundamentale de personalitate si anume depresia, anxietatea si pierderea stimei de sine. Pe langǎ aceste trǎsǎturi de personalitate, atat depresivul, cat si alcoolicul poartǎ, incǎ din copilǎrie, o anumitǎ vulnerabilitate pe care situatiile psihotraumatizante si frustrante din viata adultǎ o readuc in actualitate.

Sub aspect clinic, relatia alcoolism-depresie poate fi privitǎ si analizatǎ atat din perspectiva depresiei, cat si din cea a alcoolismului. Din perspectiva depresiei, interferenta alcoolismului poate fi utilizatǎ in urmǎtoarele situatii:

alcoolismul ca formǎ de debut a depresiei este o situatie intalnitǎ mai ales la adolescenti, la bǎrbatii tineri, dar si la alte grupe de varstǎ;

alcoolismul ca semn premonitor al recurentei este o situatie in care cel in cauzǎ, simtind glisarea in episodul depresiv, recurge la ingestii mari, cotidiene;

alcoolismul ca mecanism defensiv (contradepresiv) este situatia cand starea penibilǎ psihicǎ si somaticǎ din depresie este diminuatǎ, intrucatva anulatǎ, prin ingestia de alcool.

Din perspectiva alcoolismului, interferenta depresiei poate fi intalnitǎ astfel:

depresia invocatǎ, ca mascǎ a alcoolismului, fenomen evident mai ales cand alcoolicul ajunge in fata medicului cǎruia ii prezintǎ o simptomatologie depresioformǎ, disimuland sau minimalizand ingestia de alcool; astfel de cazuri sunt atat de frecvente, incat alcoolismul trebuie suspectat atunci cand pacientul prezintǎ manifestǎri depresiv-anxioase rebele la tratament, hipomnezie si amnezie nejustificate prin varstǎ si antecedente, stǎri de agitatie cu manifestǎri clastice, accidente rutiere sau casnice repetate; depresia ca expresie a reactiei individului fatǎ de propria-i degradare profesionalǎ, socio-familialǎ si moralǎ;

depresia ca expresie biochimicǎ a ingestiei cronice de alcool; dacǎ in ingestia acutǎ, alcoolul actioneazǎ ca un IMAO, fiind susceptibil sǎ inlǎture depresia, in ingestia cronicǎ, alcoolul determinǎ cresterea monoaminoxidozelor, a cǎrei consecintǎ clinicǎ va fi aparitia depresiei sau accentuarea ei dacǎ existǎ;

depresia „de sevraj”, expresie a „pierderii existentiale” si a remanierii bioumorale a fost remarcatǎ de mai multe decenii, fiind consideratǎ multǎ vreme ca singura interferentǎ a celor douǎ conditii; aceastǎ depresie este interpretatǎ si explicatǎ in mod psihanalitic ca „o pierdere de obiect” si aparitia angoasei fatǎ de iminenta „confruntǎrii sale cu imaginea sa si a celorlalti”, fǎrǎ aceastǎ „parte a sa” care era  alcoolul; fǎrǎ indoialǎ cǎ remanierile biochimice si enzimatice sunt mai veridice in a explica dramatismul acestei stǎri chimice.