VIRUSURI HEPATITICE

Sub aceasta denumire sunt grupate virusuri care desi apartin unor familii distincte, cu caracteristici diferite (genom, replicare, evolutie a infectiei, cai de transmitere), au in comun tropismul principal pentru hepatocite. Ca urmare, toate aceste virusuri determina hepatite cu manifestari clinice variabile :

- infectii asimptomatice

- simptome clinice acute : fatigabilitate, greturi, varsaturi, febra, icter

- forme clinice anicterice cu simptomatologie atipica (pseudo-gripala, pseudo-reumatismala, manifestari cutanate eruptive)

- hepatopatii cronice (simptomatice sau asimptomatice).

Dupa simptomatologia clinica, diferitele tipuri de agenti infectanti nu pot fi diferentiati.

Pana in prezent au fost identificate si caracterizate 7 virusuri hepatitice desemnate cu literele A-G, insa se pare ca lista agentilor incadrabili in acest grup generic ramane deschisa (Tabel X).

VIRUSUL HEPATITIC A (HAV)

Apartine genului Heparnavirus din familia Picornaviridae. Anterior HAV a fost clasificat ca apartinand genului Enterovirus (desemnat ca enterovirus 72) insa deosebirile constatate intre HAV si enterovirusuri privind rezistenta in mediul extern, la agenti fizici si chimici, au determinat actuala incadrare.

Morfologie si structura

Virionul are forma sferica, avand diametrul de 27 nm. Nu prezinta anvelopa.

Capsida are simetrie icosaedrica iar genomul este ARN monocatenar, cu polaritate pozitiva. In compozitia capsidei intra 4 proteine virale structurale (VP1-VP4) si 7 proteine nestructurale asociate cu mecanismele de replicare.

Proteinele structurale ce formeaza subunitatile nucleocapsidei sunt situate la capatul NH2-terminal, iar replicaza virala specifica se gaseste la capatul COOH-terminal al proteinei precursoare.

Replicare

Virusul hepatitic A (HAV) are tropism hepatocitar datorita existentei unor receptori specifici pe suprafata hepatocitelor. Mecanismul de replicare nu este inca pe deplin elucidat, el desfasurandu-se probabil similar cu cel al enterovirusurilor.

Patogeneza

Calea de patrundere a HAV in organism este cea fecal-orala. Infectia este favorizata de faptul ca HAV are capacitatea de a rezista perioade indelungate in mediu umed. Sursa de infectie este omul bolnav care, mai ales in perioada preicterica, este un intens excretor de virus. Contaminarea fecala a surselor de apa, in zone cu standard igienico-sanitar scazut, constituie modalitatea principala de infectare.

Datorita dificultatilor in izolarea HAV si imposibilitatii de crestere in culturi celulare, etapele mecanismului patogenic nu sunt complet elucidate.

In orice caz, sediul initial de replicare al HAV este intestinul. Urmeaza apoi o perioada scurta de viremie dupa care virusul ajunge la nivelul ficatului. Replicarea virala in hepatocite determina necroza acestora, insotita de reactia inflamatorie locala. HAV nu produce efect citopatic direct. Modificarile hepatocitare (liza, necroza) sunt conscinta raspunsului imun al gazdei.

Aspecte clinice

Perioada de incubatie este de 20-50 zile. Frecventa infectiilor asimptomatice este crescuta, mai ales la copii.

Formele manifeste clinic debuteaza de obicei cu fenomene digestive (greturi, varsaturi) urmate de icter la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Faza icterica se remite in decurs de o luna.

Vindecarea este regula (complicatiile sunt extrem de rare, mortalitatea scazuta - vezi Tabel X) si este urmata de o imunitate durabila (anticorpi protectori ).

Diagnostic de laborator

A. Diagnostic direct - este dificil de realizat deoarece perioada de excretie fecala a virionilor este scurta si se incheie de regula la debutul perioadei icterice. De aceea izolarea si identificarea virusului (posibila teoretic din sange si fecale - vezi 'Patogeneza') nu se realizeaza in mod curent. De asemenea HAV nu este cultivabil in culturi de celule.

Metodele de evidentiere a HAV in fecale sunt :

- Imunomicroscopia electronica

- Detectarea antigenelor virale prin teste imunoenzimatice sau radioimune

- Hibridizarea cu sonda ADN sau ARN

- PCR - amplificarea genica

B. Serologia - Diagnosticul de certitudine al unei hepatite virale A se bazeaza pe evidentierea anticorpilor serici specifici IgM anti-HAV prin tehnica imunoenzimatica (ELISA) sau prin test radioimun (RIA). Testul este pozitiv incepand de la debutul fazei icterice, urmand ca titrul IgM anti-HAV sa scada in cateva saptamani pana la cateva luni, fiind inlocuiti de anticorpii IgG anti-HAV care persista timp indelungat (practic toata viata).

Testarea IgG anti-HAV este utila pentru detectarea unei infectii cu HAV in antecedente. Testul pozitiv denota imunitate durabila.

Profilaxie

Profilaxia nespecifica se refera la masuri cu caracter igienico-sanitar, caracteristice pentru prevenirea infectiilor cu transmitere fecal-orala.

Profilaxia specifica

Imunizarea pasiva cu gama-globuline polivalente este eficace mai ales inaintea expunerii sau cel mult in decurs de 15 zile de la aceasta. Durata protectiei este de 4-6 luni.

Imunizarea activa (vaccinarea) se realizeaza cu vaccin viral inactivat, cu administrare intramusculara.

Virusul hepatitic B (HBV)

HBV apartine familiei Hepadnaviridae (virusuri ADN care infecteaza ficatul). Alaturi de HBV, implicat in patologia umana, familia mai include virusuri similare care infecteaza unele animale (marmota, rata, veverita).

Morfologie si structura

Virionul complet (particula Dane) are diametrul de 42 nm. Alaturi de virioni completi, in sangele pacientilor infectati se mai observa formatiuni sferice sau tubulare cu diametrul de 22 nm care reprezinta de fapt antigen de suprafata (AgHBs) produs in exces.

Structura unui virion complet include : anvelopa, capsida si genomul.

HBV (Fig. ?) este un virus ADN circular, partial dublu catenar. Virionul este constituit dintr-un 'miez' ('core') si un invelis exterior lipoproteic continand antigenul de suprafata al HBV (AgHBs).

Cu ajutorul microscopiei electronice s-au depistat 3 feluri de particule cu invelis in serul pacientilor infectati cu HBV.

Asa-numitele particule Dane reprezinta virionul intact, infectios .

Particulele sferice si filamentoase (tubulare), fara miez, sunt constituite din AgHBs si din lipide provenite de la celula gazda. Acestea nu sunt infectioase si sunt produse in timpul infectiei in cantitate foarte mare. Ele reprezinta primul marker serologic al infectiei HBV. Numarul lor este de 100-1000 de ori mai mare decat al particulelor Dane.

ADN-ul viral este strans legat de ADN-polimeraza, enzima necesara replicarii virale. Ambele sunt inconjurate de un invelis intern constituit din proteine care reprezinta antigenul 'core' (al miezului) al HBV (AgHBc). AgHBc este prezent in hepatocite la pacientii infectati. Este puternic imunogen si aproape toti pacientii infectati dezvolta anticorpi anti-HBc (AcHBc). Probabil se produce si o reactie in limfocite T. Reactia imuna impotriva AgHBc joaca probabil un rol hotarator in eliminarea virusului. AgHBc nu este secretat in ser.

O parte componenta solubila a AgHBc este insa secretata si apare in ser : antigenul 'e' (AgHBe). AgHBe in ser denota o replicare activa a virusului. Anticorpii anti-HBe (AcHBe) se dezvolta in cazul infectiei acute la saptamani sau chiar luni dupa aparitia AcHBc si marcheaza de regula sfarsitul replicarii virale.

Genomul HBV. ADN-HBV are o structura deosebita, caracteristica (Fig. ?). Este cel mai mic genom ADN viral cunoscut dintre cele care infecteaza omul si animalele. Structura sa este asimetrica si consta dintr-un lant lung circular, cu polaritate negativa (L) care este legat de un lant scurt, cu polaritate pozitiva si cu lungime variabila (S). Aceasta asimetrie este hotaratoare pentru replicarea virala.

Genomul HBV contine 4 cadre libere de citire sau 'open reading frames' (ORF) la nivelul lantului lung (L-). Genele (ORF) core (pre-C si C) codifica pentru genele P (Pol) si S (Surface). In afara de acestea, exista o gena (ORF) X, denumita astfel deoarece la momentul evidentierii acestei gene produsul sau si functia acestuia erau necunoscute. De altfel, si in prezent functiile genei X sunt neclare. AgHBx poate fi decelat in ficatul multor pacienti infectati cu HBV. Se pare ca AgHBx amplifica replicarea virala prin activarea transcriptiei si, in unele conditii, participa la hepatocarcinogeneza.

Despre ADN-polimeraza se cunosc putine aspecte dar este demonstrat ca ea este sintetizata independent de produsele genice core (ale miezului).

Replicare

Virusurile ADN sunt mai rezistente si mai stabile decat cele ARN si folosesc pentru replicare mecanismul revers-transcriptiei. ADN-HBV se poate integra in genomul celulei gazda. Hepatocitele care contin ADN-HBV integrat nu mai exprima proteine nucleocapsidare HBV si sunt astfel 'protejate' de liza imunologica. Supraproductia de antigene virale (AgHBs, AgHBe) duce la imunotoleranta.

De indata ce genomul unui hepadnavirus a patruns intr-o celula, el ajunge in nucleu, unde polimerazele celulare il transcriu intr-o molecula lunga de ARN. Aceasta molecula de ARN (pregenomul) este apoi introdusa intr-o capsida nou-formata, impreuna cu o molecula de ADN-polimeraza virala, acest complex reintrand in citoplasma celulei. Aici, polimeraza virala realizeaza revers-transcriptia pregenomului intr-un nou lant de ADN negativ si, pe masura ce acesta este sintetizat, pregenomul este distrus de enzimele virale. Apoi, ADN-polimerazele pot sintetiza lantul pozitiv folosind ca model lantul negativ. In momentul cand virusul paraseste celula, capsida si ADN-ul viral sunt introduse intr-o anvelopa externa, moment in care sinteza lantului pozitiv inceteaza. Deoarece iesirea particulelor virale se realizeaza dupa un timp variabil in functie de celule si de statusul lor fiziologic, lungimea lantului pozitiv este si ea variabila. Acest mecanism surprinzator de replicare al hepadnavirusurilor il aminteste pe cel al retrovirusurilor, cum ar fi HIV, care au un genom ARN si care utilizeaza o molecula ADN drept intermediar. Hepadnavirusurile au si alte trasaturi comune cu retrovirusurile : cele doua tipuri de virusuri pot infecta latent celulele, fara a le distruge, aranjarea si functionarea genelor retrovirale gag, pol si env sunt comparabile cu cele ale genelor C, P si S ale hepadnavirusurilor (gena gag codifica proteina capsidei retrovirale, pol codifica o enzima de transcriptie si env codifica proteinele anvelopei). De asemenea, cele doua familii de virusuri pot produce neoplazii.

Antigene si anticorpi (markeri serologici)

Trei sisteme majore antigen-anticorp sunt operante in cursul infectiei HBV (acute sau cronice). Acestea sunt :

- antigenul de suprafata (AgHBs) si anticorpii fata de acesta (AcHBs)

- antigenul miezului ('core') (AgHBc) si anticorpii fata de acesta (AcHBc de tip IgM si IgG)

- antigenul 'e' (AgHBe) si anticorpii fata de acesta (AcHBe).

AgHBs se gaseste atat in ser cat si intrahepatocitar, sub forma libera (sfere, tubuli) sau incorporata in particulele Dane.

AgHBc se gaseste doar in nucleul hepatocitelor infectate (nu apare in ser), insa o portiune solubila a sa este eliberata prin proteoliza la nivelul membranei hepatocitare ajungand astfel in sange sub forma AgHBe. Cu alte cuvinte, prezenta AgHBe in ser denota prezenta AgHBc in hepatocit si replicarea virala activa. (Tabel X)

Tabel X. Markerii serologici in infectia HBV

Patogeneza

Hepatocitele nu sunt singurele celule ce pot fi infectate de HBV. Astfel, celulele epiteliale ale cailor biliare, celulele endoteliale hepatice, pancreatice, renale, tegumentare,leucocitele pot fi de asemenea infectate si ele joaca probabil un rol in transmiterea virusului sau in persistenta sa in organism.

Infectia cu HBV se realizeaza total diferit de cea cu HAV.

HBV se transmite prin : expunere perinatala, contact sexual, contact cu sange si produse de sange, transplant de organe si tesuturi, manopere percutane cu instrumente contaminate.

In urma replicarii active a HBV intrahepatocitar, un mare numar de virioni completi (particule Dane) precum si particule incomplete sferice si tubulare (AgHBs) sunt eliberati in sange. Viremia HBV este extrem de ridicata (pana la 10¹⁰ virioni / ml.) ceea ce explica contagiozitatea extrem de mare a subiectilor infectati.

In timpul infectiei acute, modificarile hepatice sunt similare cu cele din infectia cu HAV, cu deosebirea ca o parte din hepatocite prezinta aglomerari extrem de importante de AgHBs produs in exces. In cazurile de infectii cronice HBV, aspectele histologice hepatice variaza de la modificari minimale pana la noduli cirotici ce constituie la o parte din cazuri stadii precoce ale dezvoltarii carcinomului hepatocelular primar.

Sindroame clinice

Tipurile de infectie HBV sunt mult mai variate decat in cazul HAV, evolutiile fiind influentate de o serie de factori legati de organismul infectat (varsta la care survine infectia, sex, starea sistemului imun).

1. Hepatita acuta - inaparenta

- simptomatica (tipica sau atipica)

2. Hepatopatii cronice - status de purtator asimptomatic

- hepatite cronice

- ciroza hepatica

- carcinom hepatocelular primar

1. Hepatita acuta inaparenta sau asimptomatica poate fi decelata doar accidental prin teste biochimice denotand citoliza hepatica moderata. Se apreciaza ca aproximativ o treime din infectiile acute HBV sunt asimptomatice.

Hepatita acuta simptomatica poate evolua tipic, cu fenomene digestive, fatigabilitate si icter sau atipic (anicteric, cu fenomene pseudo-reumatismale, pseudo-dermatologice, etc). Se pare ca doar o treime dintre infectiile acute HBV evolueaza simptomatic tipic.

2. Hepatopatii cronice

a ) Statusul de purtator asimptomatic - prezenta in sange a AgHBs asociata sau nu cu AcHBc de tip IgG (restul markerilor - negativi). La nivel hepatic nu se constata modificari.

b ) Hepatitele cronice si ciroza hepatica

- serologic : AgHBs asociat sau nu cu markeri de replicare virala

- histologia hepatica denota grade diferite de afectare (de la modificari minimale la fragmentarea parenchimului in noduli cirotici)

c) Carcinomul hepatocelular primar - apare prin malignizarea unei ciroze induse de HBV sau poate surveni fara ciroza premergatoare. Se pare ca in carcinogeneza indusa de HBV un rol important il are integrarea ADN-HBV in genomul hepatocitar.

La adult, in aproximativ 90% din cazuri infectiile HBV evolueaza spre vindecare, cu eliminarea virusului din organism, refacerea leziunilor hepatice si imunitate durabila (AcHBs persista in general toata viata). Doar 10% dintre adulti nu pot elimina virusul (cauzele nu sunt pe deplin elucidate) devenind astfel purtatori cronici HBV.

In cazul copiilor, infectia HBV are un prognostic cu mult mai rezervat, in sensul ca rata cronicizarilor este cu mult mai mare. De fapt probabilitatea de cronicizare a unei infectii HBV creste invers proportional cu varsta subiectului infectat. Astfel, la nou-nascutii din mame infectate (transmitere perinatala) rata cronicizarii poate ajunge la 90%.

Diagnostic de laborator

A. Teste specifice

1. Metodele imunoenzimatice .Prin ELISA se deceleaza prezenta markerilor serologici ai HBV care sunt reprezentati de cele 3 sisteme majore antigen-anticorp care opereaza in cursul infectiei, si anume : antigenul de suprafata al HBV (AgHBs) si anticorpii fata de acesta (AcHBs), antigenul miezului ('core') (AgHBc) si anticorpii fata de acesta (AcHBc) si antigenul 'e' (AgHBe) si anticorpii corespunzatori (AcHBe). Deci serologia hepatitei B este astazi foarte completa. Tabelul V prezinta principalele asocieri de markeri HBV iar Tabelul VI indica markerii serologici ce trebuie testati in functie de diferite circumstante clinice.

Tabel V.Principalele asocieri de markeri in hepatita B

Tabel VI.Utilizarea markerilor serologici ai hepatitelor virale

2. Hemaglutinarea pasiva inversa . Desi nu este metoda de electie, poate fi folosita in cazurile in care este necesar un diagnostic rapid. AgHBs este detectat prin tratarea serului de cercetat cu eritrocite acoperite cu AcHBs. In cazul prezentei AgHBs in ser, se produce aglutinarea eritrocitelor. Testul este rapid insa confirmarea prin ELISA este intotdeauna necesara.

3. Microscopia electronica. Vizualizarea particulelor Dane si a particulelor sferice si tubulare AgHBs in ser este facilitata de densitatea crescuta a acestora, insa aceasta tehnica nu este de uz curent.

4. Tehnici de biologie moleculara

- Hibridizarea cu sonde ADN

B. Teste nespecifice

Sunt utile pentru a stabili gradul de afectare hepatica, fara a putea da o orientare etiologica. Astfel, in infectia acuta si in puseele de reactivare ale infectiilor cronice se constata :

- cresterea alanin-aminotransferazei si a altor enzime hepatice

- scaderea protrombinemiei

- cresterea bilirubinemiei.

Profilaxie

Masuri nespecifice. Acestea se refera la masurile generale de protectie impotriva infectiilor cu transmitere parenterala (testarea corecta a sangelui transfuzat, sterilizarea corecta a instrumenatrului utilizat in manoperele parentarele, etc.) si sexuala (contact sexual protejat).

Masuri specifice

Profilaxia pasiva. Eficacitatea imunoglobulinelor specifice anti-HBs in prevenirea infectiilor HBV a fost demonstrata. Imunizarea pasiva a fost utilizata fie ca protectie dupa expunerea la riscul de infectare, ca de exemplu in cazul unei intepaturi accidentale, fie ca tratament preventiv administrat regulat personalului din unitati de hemodializa cronica, inainte de era vaccinurilor anti-HBV.

Profilaxia activa. Vaccinurile utilizate initial au fost derivate din plasma purtatorilor HBV. Ulterior, au aparut vaccinuri produse prin inginerie genetica (vaccinuri recombinante). Incepand cu 1985, au fost elaborate doua tipuri de vaccinuri : cele produse in celule de levuri si cele produse in celule de mamifere. Aceste vaccinuri recombinante se caracterizeaza prin faptul ca nu contin virus integral ci doar AgHBs.

Virusul hepatitic D (HDV, agentul delta)

Agentul cunoscut ca HDV (virus hepatitic D) a fost decelat sub forma unui nou antigen nuclear care aparea in hepatocitele unor pacienti infectati cu HBV. Acesta a fost denumit antigen delta (AgHD) si este frecvent asociat cu forme mai severe de hepatita. S-a demonstrat ulterior ca AgHD intra in compozitia unor particule virale defective de 35-37 nm. care apar in titru ridicat comparativ cu cel al particulelor HBV 'helper'.

Morfologie si structura

Particulele HDV (Fig ) sunt constituite dintr-o anvelopa externa lipidica ce contine AgHBs, care incapsideaza AgHD si o molecula mica de ARN monocatenar, circular, covalent inchis. Aceste proprietati neobisnuite se aseamana cu cele ale ARN-urilor unor particule viroid-like, sateliti ai unor virusuri ai plantelor care influenteaza dramatic evolutia bolii initiate de virusul helper.

HDV este un viroid de 35 nm, cu dubla anvelopa. Sinteza anvelopei externe, constituita din AgHBs, depinde de HBV, deoarece HDV este un virus defectiv. In schimb, sinteza anvelopei interne, formata de antigenul delta (AgHD), depinde de genomul HDV. Desi exista un numar de cadre libere de decodare (ORF), s-a demonstrat ca doar un singur ORF codifica proteina virala.

Replicare

Dupa patrunderea intr-o celula, ARN-HDV se replica eficient fara a necesita nici o interventie a HBV, sugerand ca functia 'helper' HBV (poate singura) este de a asigura intrarea in celula prin interactiunea suprafetei celulare cu anvelopa virala continand AgHBs.

Ca si viroizii sau virusurile satelite ale plantelor, ARN-HDV se replica circular si poseda activitati de autoclivaj si de ligare. Totusi, HDV este mai complex deoarece genomul sau codifica doua proteine virale specifice : antigenul mare si cel mic al HDV. AgHD mic este esential pentru replicarea virala in timp ce AgHD mare este esential pentru asamblarea particulei virale.

Patogeneza

Infectia HDV nu se poate produce in absenta HBV, deci transmiterea HDV se produce de obicei pe cale parenterala, in mod similar cu transmiterea HBV. De mentionat ca transmiterea pe cale sexuala este mai putin eficace decat in cazul HBV.

Principalele grupe de risc pentru infectia HDV sunt toxicomanii care folosesc droguri cu administrare intravenoasa (prin folosirea in comun a acelor si seringilor), pacientii cu tratamente injectabile multiple cu fractiuni plasmatice, imigrantii din zonele delta-endemice si purtatorii HBV supusi riscului infectiei cu HDV.

Incubatia hepatitei delta este cuprinsa intre 21-60 de zile, debutul este de obicei acut, iar prezenta icterului este foarte variabila .

Portajul cronic face parte din evolutie si sta la originea a peste 30% din decesele raportate in formele cronice. Exista doua forme de infectie acuta : co-infectia si suprainfectia.

In cazul co-infectiei, subiectul este simultan infectat cu HBV si HDV. Evolutia spre cronicizare este rara (5% din cazuri). Detectarea ARN-HDV in ser si a AgHD in ficat sunt posibile in cursul incubatiei, ulterior aparitiei AgHBs in ser. Cresterea valorilor transaminazelor, adesea difazica, acompaniaza icterul si simptomele subiective, rapid urmate de aparitia anticorpilor anti-HDV. Dupa disparitia AgHBs, replicarea HDV si boala diminua. De semnalat ca doar serologia permite supozitia de co-infectie HBV-HDV.

In cazul suprainfectiei cu HDV a unui purtator cronic de HBV, evolutia spre cronicizare se produce in peste 80% din cazuri, cu persistenta AgHD in ficat. Mortalitatea formelor acute este de 2-20% si este determinata de evolutiile fulminante. Deci, formele cronice rezulta cel mai des prin suprainfectia unui purtator cronic HBV. Aceasta forma se caracterizeaza prin cresterea nivelurilor transaminazelor cu caracter persistent, insotita de aparitia anticorpilor anti-HDV care sunt prezenti in titruri mari, durabile. ARN-HDV persista in ser si 70-80% din formele cronice evolueaza spre ciroza. Aceasta evolutie se produce adesea in mai putin de 2 ani (15% din cazuri).

Diagnostic de laborator

A. Serologia

Serodiagnosticul infectiei HDV se bazeaza in principal pe teste pentru evidentierea AcHD, avand in vedere ca AgHD are o perioada foarte scurta de prezenta in ser. Exista teste disponibile atat pentru IgM-HD cat si pentru IgG-HD (Tabel X).

Tabel X. Diagnosticul serologic al infectiei cu HDV.

1, 2 si se efectueaza minimum 2 testari succesive (in faza acuta si in convalescenta), deoarece Ac-HD pot fi tranzitorii, in titruri scazute si cu aparitie tardiva in timpul fazei acute.

B. Tehnici de biologie moleculara

- Decelarea ARN-HDV prin PCR

Virusul hepatitic C (HCV)

Virusul hepatitic C este principalul agent al hepatitelor desemnate anterior drept 'non-A-non-B'. In prezent HCV este incadrat in familia Flaviviridae, care a fost recent subdivizata in 3 genuri :

- genul Flavivirus - include foste arbovirisuri (v. febrei galbene, v. febrei Dengue)

- genul Pestivirus - virusuri implicate in patologia animala

- genul Hepacavirus - nume propus pentru diferitele variante de HCV

Morfologie si structura

Virionii de forma sferica au diametrul cuprins intre 55-65nm. Structura virionului include :

- anvelopa - de natura lipo-proteica (strat lipidic in care sunt inserate 2 proteine organizate in complexe dimerice : E1 si E2)

- capsida - cu simetrie icosaedrica

- genomul - ARN monocatenar cu polaritate pozitiva.

Genomul HCV codifica o poliproteina ce este ulterior clivata rezultand proteinele virale functionale :

- proteine structurale - C - capsidala si E1, E2/NS1 - de anvelopa, codate de genele de la capatul 5' al genomului

- proteine nestructurale - 6 proteine reglatoare codate de genele de la capatul 3' al genomului (NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b).

La nivelul capatului 3' al genomului se gaseste o regiune cu dimensiuni si secventa variabile.

Replicare

Mecanismele sunt inca incomplet elucidate din cauza absentei, pana in prezent, a unor sisteme de cultivare eficace. S-ar parea ca hepatocitele umane in cultura primara sau liniile celulare hepatice imortalizate pot fi infectate.

Un alt aspect interesant este tropismul HCV pentru polimorfonucleare.

Variabilitate genetica. Este importanta (ca si in cazul altor virusuri ARN), avand la baza incapacitatea ARN-polimerazei virale de a corecta erorile survenite in cursul replicarii. Aceste erori se traduc prin mutatii. Unele dintre aceste erori sunt tolerate in timp ce altele pot aboli sau modifica profund functionalitatea ARN viral. Prin acest mecanism de 'eroare si selectie' apar variante multiple genomice. La aceasta selectie de mutante se adauga si presiunea exercitata de sistemul imun al gazdei, ceea ce duce la variabilitatea genica extrem de ridicata a ARN-HCV.

Clasificare (tipuri si subtipuri HCV). Ca urmare a hipervariabilitatii genetice constatate in cazul HCV s-a ajuns la identificarea de tipuri si subtipuri de molecule ARN-HCV (10 tipuri si 52 subtipuri), intre care, pana in prezent nu s-a putut demonstra recombinarea.

Patogeneza

Infectia HCV se poate transmite prin mai multe cai (vezi Tabel X), conturandu-se astfel grupe de populatie cu risc crescut de infectare : receptorii de transfuzii de sange, toxicomanii (folosirea in comun a seringilor), partenerii sexuali ai persoanelor infectate, nou-nascutii mamelor infectate.

a ) Manifestari hepatice

Indiferent de calea de infectare, dupa o incubatie de pana la 180 de zile, survine un episod de hepatita acuta simptomatica sau asimptomatica. Formele icterice sunt extrem de rare. De cele mai multe ori, simptomatologia hepatica poate trece neobservata, ea fiind acompaniata de simptome atipice (90% din cazuri). Testele de hepatocitoliza sunt elevate in cursul fazei acute. Formele fulminante sunt o exceptie.

In 60-80% din cazuri, virusul nu poate fi eliminat si infectia se cronicizeaza. Mecanismele cronicizarii nu sunt perfect elucidate, dar este probabil ca hipervariabilitatea genetica a HCV joaca un rol important (mutante care scapa recunoasterii de catre sistemul imun al gazdei). De asemenea, mecanisme reglatoare complexe permit ca nivelul replicarii HCV sa fie scazut, compatibil cu 'supravietiurea' hepatocitului. In unele cazuri se discuta implicarea mecanismelor autoimune.

Infectia cronica HCV este de asemenea pauci- sau asimptomatica, cu hepatocitoliza moderata sau chiar absenta (fluctuatii ale valorilor transaminazelor). Histologia hepatica este oarecum caracteristica (evocatoare) pentru infectia HCV : aspecte de inflamatie portala si lobulara asociate cu necroza periportala, la care se adauga leziuni de steatoza hepatica.

Riscul de dezvoltare a unei ciroze hepatice si / sau a carcinomului hepatocelular primar exista si este augmentat in cazul asocierii altor factori de agresiune hepatica (alcool, infectie HBV cronica).

b ) Manifestari extrahepatice

Sunt urmarea faptului ca HCV nu poseda numai tropism hepatocitar. Patologia extra-hepatica indusa de HCV cuprinde o serie de afectiuni cu mecanisme patogenetice mai mult sau mai putin elucidate :

1 - Anomalii  imunologice

Mecanisme :

- formare de complexe imune circulante (crioglobulinemiile mixte anterior considerate 'esentiale')

- mecanisme autoimune

Manifestari clinice : cutanate (purpura), articulare (artrite), nervoase (neuropatii senzitive periferice), renale (glomerulonefrita membrano-proliferativa), tiroidiene (tiroidite autoimune)

2 - Porphiria cutanea tarda (forma sporadica) - deficienta enzimei hepatice uroporfirinogen-decarboxilaza

Mecanism : incomplet elucidat (probabil HCV joaca rol de declansare a maladiei pe un fond genetic predispus)

3 - Lichenul plan - legatura incomplet elucidata cu infectia HCV

4 - Sindromul Gougerot-Sjogren - (sialadenita limfocitara) - idem

Diagnostic de laborator

A. Metode indirecte - Serologia

Clonarea genomului HCV a permis producerea in cantitati mari de proteine recombinante si peptide de sinteza codate de genele structurale si nestructurale ale virusului. Aceste antigene virale sunt utilizate in testele serologice, permitand detectarea specifica a anticorpilor anti-HCV. Diagnosticul presupune utilizarea a doua tipuri de teste : 1. de depistare si 2. de validare (de confirmare).

1. Teste de depistare - ELISA - proteinele recombinante (antigenele) virale sunt fixate pe suportul solid (polistiren, nitroceluloza), iar detectarea anticorpilor specifici se realizeaza prin imunocaptura.

2. Teste de validare - utilizeaza tehnici de imuno-blotting - RIBA (Radio-immunoblot- assay)

B. Metode directe - Tehnici de biologie moleculara

- PCR (Polymerase Chain Reaction)

- NASBA (Nucleic Acid Sequence Base Amplification)

Profilaxie

Masurile profilactice nespecifice sunt similare cu cele impotriva infectiei HBV. Profilaxia specifica activa (vaccinarea) este inca in studiu. Datorita extrem de ridicatei variabilitati genetice, prepararea unui vaccin anti-HCV nu a putut fi inca realizata.

Virusul hepatitic E

Este provizoriu incadrat in familia Caliciviridae.

Morfologie si structura

Virionul este lipsit de anvelopa, avand forma sferica si diametrul cuprins intre 27-34 nm.

Genomul este ARN monocatenar cu polaritate pozitiva, cuprinzand 3 ORF :

- ORF1- codifica proteinele nestructurale

- ORF 2 si ORF3 - codifica proteine structurale.

Replicare

Se produce in hepatocit, dar mecanismul este momentan neelucidat

Patogeneza

Infectia HEV are multe puncte comune cu infectia HAV (calea de transmitere fecal-orala, replicarea intrahepatocitara). Si in cazul infectiei HEV se parccurg etape similare : sediul initial de replicare este intestinul (excretie intensa de virioni), urmeaza apoi o viremie de scurta durata si infectarea hepatocitului cu hepatocitoliza si inflamatie locala (nu prin efect citopatic direct, ci prin raspunsul imun al gazdei).

Nu se cunosc date care sa ateste evolutia cronica.

Anticorpii de tip IgM apar concomitent cu cresterea transaminazelor si apoi titrul lor scade treptat (in decurs de 3 luni) fiind inlocuiti cu IgG-HEV. Persistenta in ser a anticorpilor de tip IgG este mai redusa decat in infectia cu HAV. IgG-HEV se negativeaza in cativa ani.

In peste jumatate din cazuri infectia HEV este asimptomatica, formele manifeste clinic fiind mai frecvente la adolescenti si adulti tineri. Evolutia infectiei este benigna, cu exceptia situatiilor cand ea survine la gravide. Infectarea gravidelor evolueaza sever, cu forme fulminante urmate de deces in pana la 20% din cazuri.

Diagnostic de laborator

A. Diagnostic direct

Evidentierea HEV in scaun prin microscopie electronica este relativ dificila, din aceleasi motive ca in infectia HAV. HEV poate fi detectat prin imunomicroscopie electronica, iar genomul viral poate fi pus in evidenta prin tehnici de biologie moleculara (PCR).

B. Diagnostic indirect

Consta in decelarea anticorpilor anti-HEV in ser. Se utilizeaza tehnici ELISA si Western blot. Diagnosticul ar necesita (ca si in cazul hepatitei A) detectarea IgM-HEV, care inca nu este de uz curent.

Virusul hepatitic F

A fost identificat in cazuri de hepatite cu transmitere non-parenterala non-A non-E (si non-B, non-C, non-D), semnalate in mai multe tari. Virusul a fost denumit HFV (Hepatitis French Virus).

Este un virus ADN dublu catenar, cu dimensiuni cuprinse intre 27-37 nm.

Grupul virusurilor hepatitice GB

Mai multe cazuri de hepatite acute cu transmitere parenterala au fost considerate ca fiind produse de 2 agenti virali nou evidentiati, cu structura asemanatoare flavivirusurilor dar totusi diferita de cea a HCV. Aceste 2 virusuri au fost desemnate drept virusul hepatitic GB-A si GB-B (GBV-A si, respectiv GBV-B)  (GB fiind initialele unui chirurg care a dezvoltat o hepatita acuta si in serul caruia a fost identificat pentru prima data un agent viral de acest tip).

Un al treilea virus GB (GBV-C) a fost recent identificat, discutandu-se posibila sa implicare in hepatite cronice.

Tabel X. Virusuri hepatitice identificate pana in prezent

FAMILIA HERPESVIRIDAE

CLASIFICARE

Familia Herpesviridae cuprinde un mare numar de virusuri ce pot infecta omul si unele animale (peste 100 de virusuri). Dintre acestea, agentii cu semnificatie pentru patologia umana sunt grupati in 3 subfamilii :

- Subfamilia Alphaherpesvirinae : - Virusul Herpes simplex tip I

- Virusul Herpes simplex tip II

- Virusul varicelo-zosterian

- Subfamilia Betaherpesvirinae : - Virusul cytomegalic (Cytomegalovirus)

- Virusul herpetic uman tip 6

- Virusul herpetic uman tip 7

- Subfamilia Gammaherpesvirinae : - Virusul Epstein-Barr

CARACTERE COMUNE

Morfologie si structura

Virionii sunt de forma sferica avand dimensiuni intre 180-200nm. Ei sunt constituiti dintr-un genom ADN liniar, dublu catenar ce codifica 50-70 proteine virale. Genomul este inclus intr-o capsida cu simetrie icosaedrica, in jurul careia se gaseste 0 anvelopa cu o compozitie complexa, in doua straturi. Stratul situat in proximitatea capsidei este de natura proteica, avand o structura granular-amorfa. Acesta este acoperit de un invelis extern lipidic pe care proemina spiculi constituiti din glicoproteine (Fig. ?).

Replicare

Dupa atasarea la celula gazda, penetrarea virusului in celula se realizeaza prin mecanismul de fuziune a anvelopei virale cu membrana celulara. Patruns in citoplasma, virionul se decapsideaza. Capsida este distrusa la nivelul citoplasmei celulare, iar genomul viral migreaza in nucleu. Urmeaza ciclul replicativ intranuclear, cu etapele caracteristice pentru moleculele de ADN dublu catenar. In urma replicarii rezulta molecule incapsidate care sunt eliberate din nucleu. La nivelul membranei nucleare a celulei gazda sunt sintetizate anvelopele virale. Virionii sunt apoi transportati la nivelul membranei citoplasmatice externe si eliberati.

3. SUBFAMILIA ALPHAHERPESVIRINAE

Cuprinde virusurile Herpes simplex tip I (HSV-1) si II (HSV-II) si virusul varicelo-zosterian (VZV). In privinta HSV-1 si HSV-2 nu se poate face o demarcatie clara a sindroamelor pe care le determina dar, in general se admite ca HSV-1 produce simptome localizate in jumatatea superioara a corpului iar HSV-II este de obicei implicat in infectiile genitale.

Ca tip de infectie, virusurile apartinand acestei subfamilii se incadreaza in categoria 'infectii persistente cu debut acut', la care cronicizarea este data de latenta rezultata din persistenta ADN-ului viral in celula gazda. Ca urmare, in cazul infectiilor cu HSV se opereaza cu notiunile de infectie primara, infectie initiala, celula infectata latent, reactivare si recurenta (recrudescenta).

a. Infectia primara  - primul contact infectant cu HSV-1 sau HSV-2

b. Infectie initiala - primul contact infectant cu HSV-2 la o persoana infectata primar cu HSV-1 sau invers.

c. Celula infectata latent - celula in care virusul infectant persista

d. Reactivare - productia de virus (replicarea activa) in celula infectata latent.

e. Recurenta (recrudescenta) - reactivare manifesta clinic prin simptome caracteristice.

Virusul Herpes simplex tip I

Determina infectii cu poarta de intrare tegumentara sau mucoasa. De obicei patrunderea sa in organism se face la nivelul unei solutii de continuitate la nivelul tegumentului sau mucoasei bucale sau la nivelul conjunctivei oculare.

Datorita replicarii virale active la nivelul portii de intrare se produc simptome locale caracteristice:

- gingivo-stomatita acuta - eruptie veziculo-ulcerativa

- keratoconjunctivita.

Replicarea are loc si la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Dupa depasirea acestora se produce viremia initiala cu localizarea consecutiva a virusului la nivelul unor viscere. In cazurile de insuficienta a sistemului imun al gazdei se pot produce forme severe de boala cu diseminare viscerala masiva :

- herpesul generalizat

- meningita, meningo-encefalita herpetica.

Infectia primara (initiala) devine persistenta datorita faptului ca virusul ajunge pe calea nervilor senzitivi in ganglionii medulari senzitivi, unde replicarea sa continua fara ca virusul sa fie eliminat. Persistenta genomului viral la acest nivel se face sub forma episomala (non-integrativa).

Infectia primara este adesea achizitionata in copilarie prin contactul intim cu persoane infectate. Dupa remiterea simptomelor locale, infectia persistenta poate evolua cu perioade asimptomatice alternand cu episoade de reactivare a caror intensitate si frecventa tinde sa descreasca cu varsta. In cazul episoadelor recurente de keratoconjunctivita herpetica exista pericolul afectarilor oculare severe ireversibile (cicatrici corneene, orbire).

Virusul Herpes simplex tip II

Infectia se produce prin contact sexual, patrunderea virusului in organism facandu-se la nivelul unor solutii de continuitate ale mucoasei genitale. De asemenea, HSV-2 poate fi transmis vertical (de la mama infectata la nou-nascut).

Deoarece, de obicei, infectia cu HSV-1 se produce la varste tinere (copilarie), infectia cu HSV-2 este cel mai frecvent dobandita sub forma de infectie initiala (mai rar ca infectie primara).

Manifestarile clinice locale sunt :

-la barbat - manunchi de vezicule situate la nivelul penisului, interesand uneori meatul urinar cu disurie consecutiva

-la femeie - grupuri de vezicule la nivel labial, vulvar, perineal cu posibilitatea de extindere pana la nivelul regiunii interne a coapsei sau la nivelul colului uterin (cervicita herpetica).

La ambele sexe leziunile veziculare sunt insotite de adenopatii inghinale.

Episodul initial este urmat de recurente cu frecventa variabila.

La nou-nascut HSV-2 se transmite, dupa cum am mentionat, de la mama infectata, in cursul nasterii (traversarea canalului cervico-vaginal infectat). Simptomatologia apare la cateva zile de la nastere si ea variaza de la aparitia catorva vezicule tegumentare pana la eruptii veziculo-ulcerative generalizate insotite de visceralizare (afectare hepatica, cerebrala) cu posibila evolutie letala.

Virusul varicelo-zosterian

Denumirea indica cele doua afectiuni pe care virusul le poate produce : varicela in cazul infectiei primare, zona zoster prin reactivare.

Infectia primara se produce in urma patrunderii virusului prin mucoasa nazofaringiana. La acest nivel se produce replicarea virala urmata de diseminarea prin contiguitate, pe cale limfatica si sanguina. Dupa patrunderea si replicarea activa a virusului in sange se produce invazia ectodermului. Aceasta se traduce clinic prin aparitia de leziuni caracteristice :

-la nivel tegumentar - exantem - eruptie generalizata cu leziuni ce prezinta o evolutie tipica : macule - papule - vezicule - cruste

-la nivelul mucoaselor (respiratorie, digestiva, genitala) -enantem

Diseminarea sanguina se realizeaza in valuri succesive ce urmeaza viremiei initiale, motiv pentru care eruptiile au un caracter polimorf (elemente eruptive in stadii diferite - de la macula la crusta) prezente simultan.

Complicatii :

- Infectia bacteriana a veziculelor, cu formarea de pustule dupa vindecarea carora pot ramane cicatrici tegumentare persistente

- Encefalita post-varicela - mai frecventa la pacienti imunodeficienti

- Pneumonia variceloasa - idem.

- Alte visceralizari.

Reactivarea infectiei se produce datorita faptului ca in cursul infectiei primare virusul migreaza pe calea : nerv senzitiv - ganglion senzitiv, cantonandu-se sub forma latenta la acest nivel. Sub influenta unor factori imunosupresori, se produce reactivarea urmata de recrudescenta : replicare activa virala in celulele ganglionului senzitiv, urmata de eliberarea virionilor care pe calea nervilor senzitivi ajung la nivelul terminatiunilor nervoase senzitive tegumentare. Rezultatul este o eruptie veziculoasa strict localizata (in mod caracteristic) la teritoriul cutanat al nervului respectiv. Eruptia este precedata si acompaniata de hiperestezia dureroasa a zonei respective. Veziculele vor parcurge aceleasi etape evolutive descrise la infectia primara.

Complicatii :

- Durerea persistenta la nivelul zonei interesate (poate persista luni-ani de zile)

-Zona zoster oftalmic - se produce prin interesarea ramurii oftalmice a nervului trigemen

-Zona zoster generalizat - clinic se aseamana cu tabloul eruptiv din varicela, cu deosebirea ca la nivelul dermatomului afectat eruptia este mai pronuntata

-Encefalita zosteriana - complicatie rara.

Diagnostic de laborator

A. Microscopia electronica. Produsul patologic examinat este lichidul vezicular care contine numerosi virioni cu aspect caracteristic. Distinctia intre HSV-1, HSV-2 si VZV nu se poate face.

B. Imunofluorescenta. Utilizeaza anticorpii monoclonali anti-HSV-1 si anti-HSV-2 sau anti-VZV, marcati cu o substanta fluorescenta. La examinarea in lumina ultravioleta, virionii vor aparea sub forma de particule galben-verzui. In acest fel se face distinctia clara intre cele 3 virusuri.

B. Cultivare. In cazul HSV-1 si HSV-2, recoltarea se face la nivelul leziunilor veziculare. Cultivarea se realizeaza in culturi celulare (linii celulare diploide umane), diagnosticul bazandu-se pe observarea efectului citopatic : aparitia de focare de celule mari, multinucleate cu incluziuni intranucleare.

In cazul VZV cultivarea in culturi de celule nu se utilizeaza datorita faptului ca acest virus creste extrem de lent, iar aparitia efectului citopatic se poate observa tardiv (dupa 3 saptamani).

Oua embrionate. Inocularea in membrana corio-alantoida a oualor embrionate determina ingrosari localizate ale acesteia.

Animale de experienta. Inocularea intracerebrala sau intraperitoneala la soareci nou-nascuti sau adulti determina imbolnaviri letale.

Scarificarea corneeana la iepure determina producerea keratoconjunctivitei.

Inocularea intraplantara la cobai determina eruptie veziculara locala.

C. Serologia. Testele serologice de rutina (reactia de fixare a complementului, reactia de neutralizare) sunt de utilitate redusa datorita cross-reactivitatii care face imposibila distinctia intre HSV-1 si HSV-2.

Testele imunoenzimatice (ELISA) sau radioimune (RIA) evidentiind anticorpii specifici de tip IgM si IgG anti-HSV-1/ 2 sunt utile doar in cazul diagnosticarii infectiei primare.

Anticorpii de tip IgG persista perioade indelungate fara a putea preveni reactivarile. De altfel, in cazul reactivarilor, titrurile de anticorpi specifici prezinta modificari necaracteristice (uneori cresteri nedecelabile), motiv pentru care utilitatea diagnostica este practic nula.

In cazul infectiei cu virusul varicelo-zosterian (VZV) serologia are valoare diagnostica mai mare, desi posibilitatea de cross-reactivitate cu HSV-1 sau -2 nu este exclusa. Astfel, in cazul varicelei, raspunsul imun este mai clar delimitat decat in cazul HSV1 si 2. Anticorpii specifici IgM-anti-VZV apar in cursul primei saptamani si persista aproximativ 3 luni, fiind apoi substituiti de IgG. In cazul unui atac ulterior de zona-zoster, IgM-anti-VZV vor fi din nou decelati in titruri crescute.

Profilaxie

Vaccinuri continand virus viu atenuat.

4. SUBFAMILIA BETAHERPESVIRINAE

Virusul cytomegalic (Cytomegalovirus - CMV)

Infectiile cu CMV sunt deosebit de frecvente dar ele sunt in general asimptomatice la adult. In schimb, infectiile survenite la nou-nascut si sugar evolueaza foarte sever putand determina decesul.

Calea de patrundere a virusului in organism difera in functie de varsta si de circumstantele in care survine infectia (Tabel X).

Tabel X. Mecanismele infectarii cu CMV

La nou-nascut infectia primara (congenitala sau neo-natala) evolueaza sub forma asa numitei boli a incluziilor cytomegalice. Numele este dat de prezenta unor incluziuni celulare intranucleare patognomonice si cu vacuolizarea citoplasmei. Aceste leziuni celulare sunt generalizate la nivelul organelor hematopoetice si sistemului nervos si ele duc la exitus.

La copil si adolescent infectia primara poate evolua simptomatic benign, mimand o mononucleoza infectioasa : febra, limfadenopatii, hepatosplenomegalie si modificari ale tabloului sanguin (vezi mai jos - Virusul Epstein-Barr).

La adult, dupa cum am aratat, infectia este in general asimptomatica, exceptie facand cazurile de imunosupresie, cum sunt receptorii de transfuzii multiple sau transplant. De altfel, in aceste cazuri se poate produce fie o infectie primara (sange transfuzat sau organ transplantat infectat) fie o reactivare a unei infectii latente. Reactivarea infectiei CMV in cazul receptorilor de transplant este favorizata de tratamentul imunosupresor asociat interventiei chirurgicale. Cazurile cu depresie imunitara pot evolua letal in urma visceralizarii infectiei CMV (pneumonii interstitiale, hepatite, etc.), mai ales atunci cand infectia este primara. In general infectiile reactivate au o evolutie benigna.

Mecanismul prin care se realizeaza persistenta infectiei CMV nu este pe deplin elucidat : fie infectie latenta cu persistenta ADN viral sub forma episomala, fie integrare ADN viral in genomul leucocitelor.

Pe langa reactivarea posibila a infectiei CMV in conditiile descrise, exista si situatii in care poate surveni o reinfectie cu o tulpina virala diferita.

Virusul herpetic uman tip 6 (HHV-6 Virusul herpetic uman tip 7 (HHV-7)

Relativ recent izolat si caracterizat, HHV-6 este implicat in etiologie a doua sindroame :

a. Exantemul subit (Roseola infantum) - boala febrila asociata cu eruptie cutanata, la copii mici

b. Limfadenopatia (la adulti).

HHV-6 a fost izolat si din mononuclearele pacientilor HIV pozitivi. Se pare ca afinitatea HHV-6 fata de limfocitele T CD4-pozitive accelereaza evolutia infectiei HIV spre SIDA.

HHV-7 a fost izolat din celule mononucleare la indivizi sanatosi. Semnificatia in patologie nu a fost inca elucidata.

Diagnostic de laborator.

CMV poate fi izolat din urina, saliva, sange.

A. Microscopie.

a. In sectiuni histologice se observa aspectul caracteristic de celule mari cu incluziuni in forma de 'ochi de bufnita' (Fig. 56-17, Murray, p. 589). Aceste 'celule citomegalice' sunt prezente in majoritatea viscerelor.

b. Imunofluorescenta utilizand anticorpi monoclonali constituie o posibilitate de diagnostic rapid. In acest fel se poate decela virusul in lichidul de spalatura bronsica sau bronho-alveolara pentru diagnosticarea pneumoniei CMV.

B. Cultivare. Se realizeaza pe culturi celulare fibroblastice umane. Efectul citopatic consta in aparitia de focare de celule mononucleare cu incluziuni intranucleare caracteristice, insa aceste modificari sunt tardive (pot aparea in decurs de 4 saptamani).

Infectia nu poate fi studiata experimental pe animale datorita strictei specificitati de specie.

C. Serologie. Metodele imunoenzimatice (ELISA) si testele radioimune (RIA) sunt utile pentru decelarea anticorpilor specifici de tip IgM.

Ele se efectueaza pentru diagnosticul infectiei verticale cu CMV, cand in sangele din cordonul ombilical se deceleaza IgM-CMV si pentru diagnosticul infectiei acute sau recente cu CMV.

Decelarea anticorpilor de tip IgG-CMV (prin reactia de fixare a complementului, ELISA, RIA) denota infectia CMV in antecedente. Aceste teste sunt utile pentru triajul donatorilor de sange sau organe, precum si pentru supraveghere epidemiologica.

SUBFAMILIA GAMMAHERPESVIRINAE

Virusul Epstein-Barr (EBV)

Determina mononucleoza infectioasa, fiind totodata un virus cu potential oncogen (limfomul Burkitt, carcinomul nazo-faringian). Se caracterizeaza prin tropism limfocitar si epitelial.

Exista doua tipuri : EBV-A si EBV-B, avand caracteristici biologice diferite. Tipul B pare a fi intalnit cu precadere in Africa si, de asemenea la pacienti imunosupresati. Cele doua tipuri pot coexista intr-o gazda infectata.

EBV patrunde in organism pe cale oro-faringiana, migrand apoi la nivelul glandelor salivare (parotida, glande salivare submandibulare, sublinguale) datorita tropismului epitelial. La acest nivel virusul se replica activ si este eliberat in saliva, penetrand insa totodata in limfocite datorita tropismului limfocitar. In acest fel, EBV va fi vehiculat de limfocitele infectate, pe cale sanguina, cantonandu-se in toate tesuturile limfoide.

EBV are efect transformant asupra unei parti a limfocitelor infectate care vireaza spre forme blastice continand genom viral. Procesul este denumit 'imortalizare' si este cu mare probabilitate implicat in oncogeneza determinata de EBV. In acest fel, infectia EBV persista.

O alta parte a limfocitelor B infectate sunt gazde ale unei replicari virale active cu eliberare de virioni maturi prin liza celulara.

Limfocitele B infectate cu EBV exprima antigene virale :

- EBNA ('Epstein-Barr nuclear antigen') - la nivelul nucleilor limfocitelor infectate

- LYDMA ('lymphocyte-detected membrane antigen) - la nivelul membranei celulare ; constituie tinta pentru limfocitele T citotoxice

- EA ('early antigen') - antigen precoce

- VCA ('viral capsid antigen') - antigen capsidal viral

- MA ('membrane antigen') - antigen membranar.

Dupa aparitia antigenelor virale precoce ('early') infectia poate evolua fie acut, (cu aparitia antigenelor tardive), fie persistent.

a. Mononucleoza infectioasa . Se transmite interpersonal, prin contact cu saliva infectata. Se manifesta prin febra, faringita, limfadenopatie (initial cervicala, apoi generalizata), hepatosplenomegalie.

Antigene virale : EBNA, LYDMA, EA, VCA.

Tablou sanguin periferic patognomonic : limfocite anormale (15-90%), bazofile, cu vacuole citoplasmatice, fragmentare nucleara, pe fond initial de leucopenie (circa 1 saptamana) urmat de hiperleucocitoza persistenta (circa 5 saptamani).

b. Limfomul Burkitt . Este o forma de neoplazie cu malignitate exterm de ridicata. Se intalneste mai ales in Africa, Papua Noua Guinee si consta din tumori localizaze cel mai frecvent la nivel maxilar (mai rar orbitar). Interesant este faptul ca in celulele tumorale izolate de la cazurile din zonele endemice s-a pus in evidenta ADN-EBV sub forma episomala, in timp ce in cazurile sporadice, intalnite in alte zone geografice, acest lucru nu s-a evidentiat.

Antigene virale : LYDMA, EBNA (inconstant - EA).

c. Carcinomul nazofarnigian  . Este o forma de neoplasm nedifirentiat la nivel nazo-faringian, extrem de invaziv, mai ales la nivelul ganglionilor limfatici cervicali. Se intalneste cu precadere in Extremul Orient.

Antigene virale : idem b.

Diagnostic de laborator

Izolarea si cultivarea virusului in culturi de celule nu sunt realizabile.

Diagnosticul de laborator se bazeaza pe aspectul frotiului sanguin periferic si pe serologie.

Tablou sanguin periferic. Hiperleucocitoza (pana la 20 milioane) cu limfocitoza marcata (pana la 50% din formula leucocitara), cu limfocite atipice (nuclei neregulati).

Serologie.

a. Testul Paul-Bunnell. Se bazeaza pe existenta anticorpilor heterofili produsi de limfocitele B sub actiunea EBV. Acesti anticorpi produc aglutinarea eritrocitelor de oaie. Testul se pozitiveaza incepand din a doua saptamana de boala.

b. Teste serologice de decelare a anticorpilor fata de antigenele celulare (LYDMA, EBNA, EA, VCA).

Imunoflorescenta - detectarea antigenelor virale

Tehnici de biologie moleculara. - hibridizarea cu sonde ADN.

Familia Orthomyxoviridae

Include virusurile care determina gripa, infectie virala cu manifestari endemo-epidemice.

Clasificare

Exista 3 specii (serotipuri) de virusuri gripale : A, B si C. Deosebirile intre ele sunt date de antigenele M (matrix) si NP (nucleoprotein) (vezi mai jos). Tipul C difera semnificativ de tipurile A si B si este de mai mica importanta pentru patologia umana.

Clasificarea in tipuri si subtipuri are la baza structura antigenica a virusului gripal care include antigene specifice de tip si de subtip (Tabel X).

Tabel X. Clasificarea virusurilor gripale in tipuri si subtipuri.

Morfologie si structura

Virionii sunt de forma sferica sau alungita, cu diametrul de 100-200 nm, prevazuti cu anvelopa. Acesti agenti sunt caracterizati prin pleiomorfism, astfel incat uneori se pot observa virioni cu forma filamentoasa si cu lungimi pana la 1000 nm. (Fig. 10.1., Offord, Collier, pag. 125)

In structura virionului intra :

- Anvelopa - strat dublu lipoproteic ce deriva din membrana celulei infectate. Stratul extern este prevazut cu spiculi care contin hemaglutinina (HA) si neuraminidaza (N). Stratul intern contine proteina M (matrix) cu rol in mentinerea formei virionului.

Hemaglutinina se gaseste sub forma inactiva (poliproteina) care este activata prin scindare sub actiunea proteazelor celulei gazda. In urma scindarii rezulta doua tipuri de segmente : H1 si H2. Rolul HA este deosebit de important atat pentru atasarea virionului la celula (la nivelul receptorilor celulari specifici), cat si pentru eliberarea intracitoplasmatica a ARN viral.

Neuraminidaza (prezenta doar la virusurile gripale A si B) mediaza patrunderea virionului in stratul de mucus al cailor respiratorii.

- Capsida - simetrie helicoidala

- Genomul - ARN monocatenar cu polaritate negativa.

La acest nivel, exista componente suplimentare asociate genomului :

- nucleoproteina (NP) - proteina interna asociata ARN, cu rol in protejarea acestuia.

- polimeraze : PB1, PB2, PA.

- proteine nestructurale NS1, NS2 si BM2 .

Variabilitate antigenica

Virusurile ARN tind sa posede o rata crescuta a mutatiilor (de aproximativ 10.000 de ori mai mare decat a virusurilor ADN), aspect ce se confirma si in cazul virusurilor gripale.

Modificarile posibile se clasifica in 2 categorii : minore si majore.

1. Modificari minore ('antigenic drift') - mutatii punctiforme cu aparitia de mutante HA sau N. Aceste mutatii, produse sub presiunea sistemului imun al gazdei, sunt cauzate de multiplele pasaje ale v. gripal de la o gazda la alta in cursul epidemiilor. Aceste mutatii sunt lent-progresive si cumulative.

2. Modificari majore ('antigenic shift') - sunt rezultatul recombinarii genice intre diferite subtipuri virale. Aceste modificari sunt constatate in cazul virusului gripal A.

Astfel, intr-o celula infectata simultan cu 2 virusuri diferite, virionii progeni (rezultati in urma replicarii) pot contine mixturi ale genelor parentale. In acest fel, prin infectii duble cu virusuri de origine umana si animala, la intervale de timp impredictibile, se formeaza noi tulpini virale cu compozitie genetica diferita de cea a tulpinilor aflate in circulatie. Aceste rearanjari genice pot avea loc si intre tulpini de origine umana.

Daca aceste modificari implica si genele ce codifica HA, N sau ambele, noile tuplini vor beneficia de un avantaj, deoarece imunitatea colectiva a populatiei receptoare va fi ineficienta. Aceasta deoarece imunitatea antigripala este mediata de anticorpi fata de HA si N.

Replicare

Dupa atasarea la receptorii specifici de pe membrana celulara, virionul patrunde in celula prin endocitoza, fiind inclus in vacuole (endozomi). La acest nivel, pH-ul acid induce modificari ale HA : o anumuita secventa aminoacidica ('secventa de fuziune') vine in contact cu peretele lipidic al vacuolei. Fuziunea cu vacuola declanseaza decapsidarea virusului, dupa care ARN viral este transportat in nucleul celulei gazda.

Replicarea are loc conform etapelor caracteristice moleculelor de ARN monocatenar, cu polaritate negativa.

Asamblarea virionilor are loc la nivelul membranei celulare, eliberarea facandu-se prin inmugurire, proces in care sunt implicate HA si N.

Patogeneza

Infectia este transmisa pe cale respiratorie, interesand, de obicei, tractul respirator superior. Virusul se replica la nivelul epiteliului respirator, determinand distrugerea cililor (element important in apararea locala). Urmeaza apoi o etapa de viremie tranzitorie.

Infectia virala a tractului respirator inferior (pneumonia gripala) se produce uneori, manifestandu-se cu semne majore de toxemie si cu letalitate ridicata.

Mai frecvent, insa, pneumonia este rezultatul suprainfectiei bacteriene secundare (S. aureus, H. influenzae, Streptococi hemolitici).

Raspuns imun

Cel mai important tip de anticorpi protectori specifici (neutralizanti) sunt cei anti-HA, acestia impiedicand atasarea virionului la celula. Anticorpii anti-N impiedica, probabil, eliberarea virionilor din celula.

Dupa producerea infectiei, sistemul imun reactioneaza prin :

- anticorpi IgG serici

- limfocitele T citotoxice si macrofagele alveolare.

Diagnostic de laborator

A. Examen direct

- Microscopia electronica

- Imunofluorescenta - detectarea antigenelor virale

B. Cultivare

Se realizeaza pe culturi celulare primare de rinichi de maimuta. Efectul citopatic nu este caracteristic, dar identificarea se poate realiza prin hemaglutinare directa.

Si in cazul inocularii oualor embrionate, diagnosticul se pune tot pe baza proprietatilor hemaglutinante ale v. gripal.

Inocularea la animale de experienta produce fie infectia experimentala, fie, doar cresterea titrului de anticorpi specifici.

C. Serologia

Decelarea anticorpilor specifici de tip (anti-NP) si de subtip (anti-HA) prin :

- hemaglutinoinhibare

- seroneutralizare

- fixarea complementului

- ELISA

Profilaxie

Profilaxia specifica activa se realizeaza prin administrarea de vaccinuri inactivate sau vaccinuri vii atenuate.