Gripa

GRIPA   

Definitie: boala infectioasa acuta, inalt transmisibila, caracterizata clinic prin febra, sindrom algic si alterarea starii generale, inconstant si cu semne respiratorii.

Etiologie - virusurile gripale - genul Orthomyxovirusuri - cu 3 tipuri virale: A, B, C.

▬Virusurile gripale sunt virusuri ARN;

▬Au forma sferica, cu urmatoarea structura:

1. Nucleocapsida - alcatuita din:

−genomul ARN;

−nucleoproteina - reprezinta antigenul specific de tip: A, B, C;

−matrice proteica (M₂) - rol in replicarea virala.

2. Anvelopa - la nivelul ei se gasesc 2 structuri antigenice, de natura glicoproteica, hemaglutinina (H) si neuraminidaza (N):

●Proemina la suprafata virusului sub forma de tepi sau spiculi;

●Antigenele de suprafata determina clasificarea virusului A in mai multe subtipuri virale.

a)Hemaglutinina (H)- prezinta 16 tipuri (H₁→H₁₆)

−Asigura fixarea virusului la nivelul unor receptori celulari;

−Produce aglutinarea hematiilor la o serie de specii animale.

b)Neuraminidaza (N) (sialidaza)

−Favorizeaza raspandirea infectiei prin facilizarea eliberarii virionilor nou-formati de la suprafata celulelor epiteliale respiratorii;

−Prezinta 9 tipuri (N₁→N₉).

Cele doua antigene de suprafata prezinta variatii antigenice caracteristice, de 2 tipuri: minore si majore.

1. Variatiile minore (antigenic drift):

−Produse de mutatii minore ale genelor care codifica H sau N;

−Apar anual sau la cativa ani;

−Afecteaza virusurile A si B;

−La aceste variatii populatia este partial imunizata, prezentand imunitate incrucisata;

−Pot determina aparitia de epidemii.

2. Variatiile majore (antigenic shift):

−Produse de mutatii majore ale genelor care codifica H sau N, cu aparitia de noi subtipuri virale, fata de care populatia este neimunizata;

−Apar doar la virusul A;

−Pot determina aparitia de pandemii.

La om s-au identificat mai multe subtipuri de virus A in functie de subtipurile de hemaglutinina ( H₁, H₂, H₃, H₅, H₇, H₉, H₁₀) si neuraminidaza (N₁, N₂, N₃), parte din ele transmise de la animale (in special pasari).

Virusul A

−Virusul gripal cel mai raspandit la om si la animale;

−Prezinta o mare variabilitate genetica si o mare virulenta;

−Afecteaza toate grupele de varsta;

−Poate provoca epidemii si pandemii.

Virusul B:

−Afecteaza predominant omul;

−Prezinta o variabilitate genetica redusa, doar cu variante antigenice minore;

−Determina rar epidemii, cu forme clinice mai putin severe si afecteaza in special copiii.

Virusul C

−Nu prezinta variabilitate genetica;

−Determina forme clinice usoare.

Denumirea ( OMS) a tulpinilor de virus gripal

: tipul de virus (A; B; C), originea izolarii tulpinii, numarul de ordine al tulpinii, anul izolarii, subtipul (H/N).

Ex.: A/New Caledonia/20/99(H₁N₁).

Epidemiologie

▬Formele de manifestare ale procesului epidemiologic in gripa pot fi: sporadice, endemii, epidemii, pandemii.

−Virusul A determina epidemii sezoniere sau pandemii;

−Virusul B produce epidemii sezoniere mai restranse sau mai rare;

−Virusul C determina de obicei cazuri sporadice de boala.

▬Epidemiile sezoniere apar la interval de 2 - 3 ani (virusul A) sau 4 - 5 ani (virusul B) si afecteaza 5 - 30% din populatie; mortalitatea este redusa, evolutia severa fiind favorizata de complicatiile severe la varstnici sau la persoane tarate;

▬Pandemiile de gripa sunt determinate de virusurile tip A cu o noua structura antigenica; afecteaza pana la 50% din populatia globului; se succed la intervale de 20 - 40 ani; letalitate mare; afecteaza in special adultii sanatosi.

Pandemii de gripa in secolul XX

−1918 - gripa spaniola - cu virus A (H₁/N₁) - virus aviar mutant - 20 - 40 milioane de decese;

−1957 - gripa asiatica - cu virus A (H₂N₂) - virus aviar - uman recombinat - 1 - 4 milioane decese;

−1968 - pandemie cu virus gripal Hong-Kong - cu virus A (H₃N₂) - virus aviar - uman recombinat, 1 - 4 milioane decese.

Alerta de pandemii gripale in secolul XX/XXI

−1997 - H₅N₁ gripa aviara - 18 cazuri umane (Hong-Kong);

−1999 - H₉N₂ gripa aviara - 2 cazuri umane (Hong-Kong);

−2003 - H₇N₇ - gripa aviara - 85 cazuri umane (Tarile de Jos);

−2004-2006 - H₅N₁ gripa aviara - 204 cazuri umane, 113 decese (Thailanda, Vietnam, Indonezia).

Sursa de virus gripal

−Omul - purtator de virus, cu infectie inaparenta clinic sau bolnav cu gripa;

−pentru virusul A: omul, pasarile (salbatice, domestice), porcii, cabaline.

Transmitere

−pe cale aerogena: direct (picaturi respiratorii contaminate) sau indirect (obiecte recent contaminate cu secretie de la sursele de infectie).

Contagiozitate

−mare - in special in colectivitati, spatii aglomerate;

−durata contagiozitatii: 3 - 5 zile.

Receptivitate

−univesala, indiferent de varsta;

−in epidemii, datorita unei posibile imunitati incrucisate, formele clinice la persoanele partial imune sunt mai atenuate.

Imunitate dupa boala:

−este specifica subtipului viral respectiv; poate asigura o oarecare imunitate ,,incrucisata'' fata de subtipuri virale apropiate.

Patogenie

−Poarta de intrare - celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii. La acest nivel virusul se multiplica, cu raspandirea locala a infectiei;

−Local se produc descuamari ale epiteliului respirator ciliat prin distrugerea acestora, favorizand suprainfectiile bacteriene;

−Concomitent virusul actioneaza si prin actiune toxica generala, determinand manifestarile clinice infectioase generale;

−Uneori se produce si viremie, cu localizari extrapulmonare (SNC, ficat).

Tablou clinic

Incubatia: 1- 3 zile.

Debut: brusc, cu febra inalta (39 - 40⁰C), frisoane, cefalee, mialgii generalizate, stare de curbatura.

Perioada de stare

−febra persistenta, cu durata de 7 zile, cu aspect uneori difazic;

−sindrom algic generalizat si intens: mialgii (cu senzatia de zdrobire musculara), cefalee (predominant frontal si supraorbitar), dureri in globii oculari;

−astenie marcata,

−pot apare si manifestarii respiratorii: catar nazal, disfagie, faringe intens congestiv, disfonie, dureri retrosternale si tuse neproductiva, dureri toracice diferite, raluri bronsice diseminate.

Tabloul clinic este dominat de manifestarile generale.

Dupa 3 - 4 zile de evolutie simptomatologia se atenueaza treptat pana la disparitie in cateva zile; se mentin pentru 1 - 2 saptamani tusea si astenia.

Forme severe de gripa

−Apar deobicei la varstnici sau copii mici, persoane cu afectiuni cronice cardiace, respiratorii, metabolice, dar pot fi prezente si la persoane tinere, anterior sanatoase;

−Se caracterizeaza prin: manifestari neurologice (meningite, encefalite, nevrite), hemoragipare (epistaxis, hemoptizie), cardiovasculare (miocardita, insuficienta vasculara periferica pana la colaps), insuficienta respiratorie acuta (prin edem pulmonar lezional).

−Exista si forme hipertoxice, cu evolutie rapida spre deces.

Investigatii de laborator

1.Nespecifice

−leucograma evidentiaza: leucopenie cu limfocitoza si neutropenie;

−poate apare trombocitopenie;

−valorile VSH si fibrinogen seric normale sau usor crescute.

2.Specifice

−virusologice: izolarea virusului din secretiile nazale pe culturi de tesuturi sau pe ou embrionat; evidentierea virusului in secretiile respiratorii prin imunofluorescenta;

−serologice: se bazeaza pe evidentierea aparitiei anticorpilor specifici in serul bolnavilor; se realizeaza prin diferite tehnici (hemaglutinoinhibare - reactia Hirst, RFC, ELISA), pe seruri pereche, recoltate la interval de 10 - 14 zile de la debutul bolii.

Complicatii

1)Respiratorii:

−laringita gripala (crup);

−laringotraheita acuta virala;

−bronsiolita acuta virala;

Au evolutii severe, in special la copii.

−pneumonie si bronhopneumonie gripala - apar precoce, cu tablou clinic sever: dispnee, cianoza, tuse cu expectoratie muco-sanguinolenta, raluri subcrepitante diseminate; radiologic - aspecte de edem pulmonar acut sau prezenta de opacitati nodulare diseminate;

−pneumonii bacteriene de suprainfectie, cel mai frecvent cu stafilococ auriu, pneumococ, H. influenzae, Klebsiella.

2.Neurologice:

−mielita, poliradiculonevrita - de obicei prin mecanism imunologic.

3.Alte suprainfectii bacteriene:

−otite, sinuzite, angine etc.

4.Sindromul Reye - encefalopatie acuta cu degenerescenta hepatica.

−Apare uneori la pacientii cu gripa tratati cu Aspirina.

Gripa la gravide

−Determina forme severe de boala, cu letalitate crescuta;

−Poate produce malformatii congenitale ale embrionului in primele 3 - 4 saptamani de sarcina.

Tratament

Gripa este boala de grupa A, cu raportare nominala, pe plan national si international (la OMS). In fiecare tara exista centre nationale de supraveghere a gripei.

1).Medicatia antivirala - este reprezentata de:

−inhibitori de proteina M₂:  AMANTADINA, RIMANTADINA - active pe virusul gripal A, recomandate la pacientii cu risc de evolutie severa. Se administreaza cat mai precoce (primele 1 - 2 zile de boala).

−doze: 200 mg/zi  3 - 5 zile oral;

−dezavantaje - selectia rapida de tulpini virale rezistente, reactii adverse (neurologice, digestive), interactiunei medicamentoase frecvente.

−inhibitori de neuraminidaza: OSELTAMIVIR (TAMIFLU), ZANAMIVIR.

−doze: OSELTAMIVIR - adulti 1 cp.(75 mg) x 2/zi; la copii in functie de greutate.  −Ribavirina - utilizata in unele tari; inhiba ARN - polimeraza virala.

2).Tratament igieno - dietetic:

−repaus fizic, la domiciliu in formele complicate si in spital in cele complicate;

−hidratare corecta;

−dieta adaptata tolerantei digestive, hranitoare.

3).Terapia simptomatica:

−antitermice si antialgice: Paracetamol, Algocalmin, NU aspirina;

−calmante ale tusei: Codeina, Tussin;

−dezobstruante nazale.

Terapia cu antibiotice se aplica doar in cazurile complicate cu suprainfectii bacteriene.

−se utilizeaza: betalactamine asociate cu inhibitori de betalactamaza, cefalosporine, fluorochinolone, aminoglicozide.

Cazurile cu complicatii respiratorii

−Necesita masuri de terapie intensiva: O₂, aspirarea secretiilor, antibiotice, corticoterapie, tonice cardiace.

Profilaxie

1).Masuri nespecifice

−izolarea pacientilor cu gripa la domiciliu sau in spital;

−confirmarea diagnosticului de gripa (pe date clinice si serologice) si raportarea lor nominala;

−limitarea circulatiei persoanelor expuse.

2).Masuri specifice.

−vaccinarea antigripala;

−chimioprofilaxia.

Vaccinarea antigripala

−se aplica in special la grupurile de populatie la risc prin expunere profesionala sau prin statusul imunologic dificitar;

−vaccinarea asigura o protectie de 60 - 90%;

−tulpinile virale vaccinale sunt adaptate anual la tulpinele virale circulante; vaccinurile contin 2 tulpini din virusul A si 1 tulpina de virus B;

−deoarece asigura imunitatea doar pentru tulpinile virale vaccinale, vaccinarea se repeta anual.

Exista 2 tipuri de vaccin antigripal:

1. Vaccinul cu virus viu inactivat - de administrare s.c.

−indicatii : - varstnici peste 65 ani;

− persoane cu boli cronice respiratorii, cardiace, hematologice sau cu alte imunodeficiente;

−persoane institutionalizate: copii, batrani;

−expunere profesionala: personal medico-sanitar, personal din transporturi etc.;

−gravide in trimestrul III in sezonul rece;

−copii sanatosi cu varsta 6 - 23 luni.

2. Vaccinul cu virus viu atenuat - de administrare intranazala.

−are ca avantaj imunizarea locala (la nivelul cailor respiratorii);

−sunt contraindicate la copii, batrani, gravide si pacienti cu boli cronice - deoarece sunt reactogene.

Chimioprofilaxia gripei.

−Are rol de adjuvant la vaccinarea antigripala; nu poate inlocui vaccinarea.

1).Inhibitorii de proteina M₂: AMANTADINA, RIMANTADINA

doze: 100 mg.x1 - 2/zi pe toata durata epidemiei 

−deoarece prezinta unele dezavantaje (selectarea rapida de tulpini rezistente, efecte adverse de tip neurologic si digestiv la varstnici, interactiuni medicamentoase) in 2006 CDC a interzis utilizarea lor in terapia/profilaxia gripei.

2).Inhibitorii de neuroaminidaza: OSELTAMIVIR ( Tamiflu)

doze: 75 mgx1/zi pe toata perioada epidemiei, la persoane peste 13 ani.

Ingrijirea bolnavului cu gripa

1. Supravegherea parametrilor clinici:

-starea febrila;

-bilantul ingesta (aport de lichide) - excreta (diureza, scaune);

-varsaturi;

-acuze subiective (cefalee, dureri abdominale etc.);

-dieta bolnavului;

-asigurarea mediului ambiant corespunzator; izolarea pacientului cu gripa in saloane separate.

2.Recoltarea analizelor de laborator:

-hemoleucograma;

-VSH, fibrinogen seric, proteina C reactiva,;

-examen de urina;

-teste serologice pentru determinarea anticorpilor specifici;

-recoltare exsudat nazo-faringian pentru identificare virus si tulpina virala.

3. Insotirea pacientilor la investigatii radiologice ( radiografie pulmonara).

4. Efectuarea tratamentului prescris:

- tratament simptomatic: antitermice (Algocalmin, Paracetamol - oral, tablete sau suspensie, intrarectal supozitoare, intramuscular - Algocalmin), antiemetice (oral sau intramuscular), antiseptice bucale (oral);

- la recomandare administrarea terapiei antivirale ( Oseltamivir-Tamiflu).

Se vor respecta dozele, caile si ritmul de administrare prescrise de catre medicul curant.

In cazurile cu complicatii se vor efectua tipurile de tratament corespunzatoare.

5. Acordarea  ingrijirilor medicale pentru asigurarea unei igiene tegumentare riguroase ( prevenirea suprainfectiilor cutanate) si a mucoaselor.