Trauma - fistule, anevrisme, ischemie

TRAUMA - FISTULE, ANEVRISME, ISCHEMIE

Afectiuni Vasculare Periferice

Arterele: traumatisme arteriale, fistule arterio-venoase, anevrisme arteriale, ischemia acuta periferica

Arteriopatii cronice obstructive

Varice (hidrostatice, simptomatice). Varicocel

Boala tromboembolica, sindrom posttrombotic, limfedemul

Traumatisme arteriale

Agentul cauzal poate fi foarte variat (arme albe/ de foc, accidente de circulatie, caderi de la inaltime, explozii, iatrogen- artera femurala in safenectomii, cura chirurgicala a herniei si ureter inferior, punctii, etc.) si afecteaza (direct sau indirect) in grade diferite sistemul arterial ducand la:

-Spasm arterial: stimulare aferente arteriale simpatice

-Contuzii : Caracterizate prin semne de ischemie periferica, insotite de semne locale de  contuzie, fara revarsat sanguin arterial (adventicea ramane intacta)

-Rupturi : La semnele de ischemie periferica se adauga aparitia hematomului pulsatil datorat scurgerii sangelui in tesuturi

-Plagi    Semn major- hemoragie masiva de tip arterial

Contuziile arterelor

Agent traumatic strivire vas pe un plan dur osos

infiltratie hemoragica in peretele arterial

spasm arterial sindrom ischemic in zona de distributie

Clinic: 1. artera apare ca un cordon dur, lipsit de pulsatii ("stupoarea arteriala"). Leziunile sunt reversibile la aplicarea trat. antispastic

2. In lipsa trat (mai ales atunci cand exista leziuni ale endaterei) evolutia este catre tromboza arteriala, etapa ireversibila. Trombusul accentueaza spasmul -> cangrena ischemica distala.

Intensitatea leziunilor va fi in raport de intinderea trombozei si leziunile asociate ale colateralelor. In ordine, trunchiurile arteriale care predispun la gangrena sunt:

- artera poplitee

- artera femurala comuna

- artera subclavie (partea proximala)

Daca circulatia colaterala mentine insa un flux sanguin distal suficient bolnavii nu dezvolta gangrena dar raman totusi cu sechele importante (arteritici cronici).

Rupturile arterelor

Agent traumatic   solutie de continuitate la nivelul peretelui arterial

hematom pulsatil caracteristic

Clinic: formatiune pseudotumorala pulsatila, sincron cu bataile cardiace

(suflu sistolic local). In timp cavitatea neoformata se poate

endoteliza dand astfel nastere unui anevrism arterial

posttraumatic. Daca hematomul este difuz gangrena se

instaleaza mult mai rapid abolire circulatie vas afectat

presiune extrinseca colaterale

Plagile arterelor

Agent traumatic: solutie de continuitate la nivelul peretelui arterial si al pielii hemoragie cu sange rosu pulsatil

Clinic: semnele si simptomele depind de calibrul vasului afectat si de marimea plagii

- pana la 700- 800 ml sange pierdut dominante sunt semnele de

ischemie acuta periferica

- peste 800- 1000 ml sange pierdut se instaleaza sindromul de

anemie acuta . refacere volemie- prima masura terapeutica

ulterior- tratament chirurgical plaga

Plaga arteriala uscata: rezulta in urma unui traumatism violent (arma de foc, smulgere de membre) si se caracterizeaza prin absenta hemoragiei datorita :

spasmului arterial puternic

rasfrangerea (tirbusonare a) tunicii interne catre lumenul vasului pe care il obstrueaza

: semnele de ischemie sunt asadar prezente si atrag atentia asupra plagii arteriale

Tratament

Semne de ischemie acuta periferica: explorare imediata vas

1. Hemostaza - ligatura capetelor vasului traumatizat

- indepartarea segmentului arterial lezat intre colateralele supra si subiacente (arteriectomie care inlatura zona reflexogena). Hemostaza se face prin sutura sau, daca este posibil, grefa vasculara

2. Restabilire circulatie arteriala normala in segmentul distal leziunii

- medicatie antispastica (injectari intraarteriale de novocaina), blocare simpatic lombar sau periarterial

Fistule arteriovenoase

Reprezinta comunicarea (posttraumatica sau congenitala) dintre un ax vascular venos si unul arterial. Presiunea din sistemul arterial este superioara celei din sistemul venos motiv pentru care o astfel de comunicare are drept consecinte

- ischemie in teritoriul arterial deservit

- supraincarcare a sistemului venos cu un debit sanguin mare si cu presiune ridicata

Clinic: local - dilatatii venoase, puls venos, modificarea straturilor venelor, edem

cardiac- tahicardie, dilatatii cardiace, insuficienta cardiaca congestiva

Tratamentul este chirurgical si vizeaza suprimarea comunicarii patologice dintre artera si vena folosind, acolo unde situatia impune, grefe venoase sau proteze plastice.

Anevrisme arteriale

Sunt dilatatii ale arterelor care comprima, disloca sau erodeaza organele din jur.

- Pot fi intalnite in orice portiune a aortei, sau pe ramuri distale (a radiala, a pedioasa).

Complicatii -tromboza endoluminala

- embolii in aval

- suprainfectie

- disectie

- ruptura.

Tratament anevrisectomie si refacere artera (proteze arteriale si grefe venoase)

Ischemia arteriala acuta periferica

• Embolia pulmonara venele pulmonare, atriul sting (stenoza mitrala, fibrilatie atriala), valva mitrala, artere mari ateromatoase
• Tromboza arteriala acuta (in ateroscleroza, trombangeita obliteranta)
• Traumatisme arteriale
• Degeraturi
• Tromboze venoase masive (flegmatia celulea dolens)
• Intoxicatii
• Evolutie: circulator- tromboza secundara extinsa la patul arteriolo- capilar/ venos

tisular- gangrena (apare in 4- 14 h; tesutul muscular si cutanat sunt cele mai rezistente la hipoxie)

Clinic

Faza initiala- suferinta anoxica tisulara, reversibila, cu raspuns terapeutic: - durere

-paloare si racire a tegumentului

-disparitia pulsului periferic

-colabarea venelor superficiale

-anestezia distala (sensib tactila, termica, dureroasa)

- paralizie distala

Faza de agravare- extinderea trombozei secundare la patul arteriolo- capilar/ venos (ireversibilitate circulatorie)

Faza leziunilor ireversibile tisulare (amputatie)

Alte manifestari: agitatie, anxietate, tahicardie, ascensiune febrila, oligurie

Biochimic: cresteri ale ureei, K, TGO, TGP, acidoza

Probe functionale circulatorii:

- indice oscilometric zero, disparitie puls capilar prin pletismografie

- diminuarea cifrelor de termometrie cutanata

- scaderea valorii debimetriei

- semnal Doppler zero

Complicatii: - intoxicatie generalizata, soc, IRA, acidoza, septicemie,stop cardiac (potasemie mai mare de 6,5- 7 Eg/l)

Tratament: Medical- antialgice, vasodilatatoare (circulatie colater), anticoagulante (tromboza secundara), trombofibrinolitice

Chirurgical- restabilire flux arterial (faze reversibile)

- amputatie