Patologia glandei mamare

Patologia glandei mamare

Malforma iile glandei mamare
Anomalii prin defect de dezvoltare

1) Anomalii de dezvoltare a mamelei:

Amastia este lipsa ambelor mamele sau a uneia i este extrem de rara.

Hipoplazia mamelei care coincide cu aceea a celorlalte organe ale aparatului genital feminin si reprezinta dezvoltarea insuficienta a glandei mamare.

2) Anomalii de dezvoltare a mamelonului:

Atelia este absen a mamelonului;

Microtelia este hipoplazia mamelonului;

Aceste malforma ii pot fi uni sau bilaterale.

Anomalii numerice mamare prin exces de dezvoltare

Polimastia reprezinta existen a unor glande mamare accesorii, supranumerare. Localizarea cea mai frecventa este in axila, apoi pe fa a anterioara a toracelui, mai rar inghinala.Morfologic mamelele accesorii sunt complete, uneori sunt rudimente subcutanate fara deschidere la suprafa a pielii. Sufera remanieri fiziologice corespunzatoare la acelea i influen e hormonale caglanda mamara cu sediu normal. Pot prezenta secre ie lactata i tumefac ie premenstruala.

Politelia este prezen a de mameloane supranumerare.

Aspecte de polimastie si politelie

Distrofii cantitative

Atrofia mamelei - se produce dupa menopauza. Microscopic lobulii dispar canalele galactofore se atrofiaza, se produce scleroza prin cre terea numarului de fibre colagene, cu hialinizare i a cantita ii de elastina din jurul lor.

Hipertrofia mamelei se poate intalni la mabele sexe i la orice varsta.

Hipertrofia glandei mamare la sexul feminin

Dezvoltarea precoce a sanilor face parte din sindromul puberta ii precoce (inainte de 8 ani) i coincide cu dezvoltarea genitala, apari ia menstrua iei, talie inalta, dezvoltare scheletica datorita secre iei excesive de estrogeni.

Hipertrofia sanului la barbat

Ginecomastia uni sau bilaterala se poate intalni la toate varstele. Poate corespunde unei anomalii genetice in sindromul Klinefelter. Apare i in boli organice ca tumori testiculare (coriocarcinoame), ciroza, tumori cortico-suprarenale. Apare in tratamentele cu doze mari de estrogeni (pentru cancerul de prostata).

Ginecomastia, in special cea bilaterala se datoreaza unor unor cauze endocrine ca excesul de estrogeni, defecte de metabolism a ecestora prin leziuni hepatice, eliminare de gonadotrofine in coriocarcinom.

Macroscopic sanii au un aspect feminizant.

Microscopic se constata un exces de esut conjunctiv i adipos cu un grad variabil de proliferare a epiteliului glandei mamare.

Tulburarile secre iei lactate
Incetarea lacta iei

Incetarea lacta iei se inso e te de o steatoza resorbtiva. Lipidele sunt transportate de lipofagocite de origine intersti iala pe cale limfatica spre limfoganglionii regionali.

In intersti iu se gasesc uneori edem i infiltrat inflamator bogat in granulocite.

Urmeaza involu ia acinilor i relativ mai pu in a canalelor cu cre terea cantita ii fibrelor elastice din jurul lor.

Mastita acuta

Majoritatea cazurilor de mastita acuta se produc in timpul alaptarii uneori si in timpul sarcinii. Agentul etiologic cel mai frecvent intalnit este Stafilococul auriu si mai rar streptococul. Pacientele prezinta durere, eritem mamar si febra. Infectia stafilococica determina formarea de abcese unice sau multiple. Infectia streptococica determina o infectie difuza la nivelul sanului.

Inflamatia se propaga din aproape in aproape de la canalele galactofore la canalele mai mici si acini.

Abcesul format lasa sa se scurga, prin mamelon, la exprimarea glandei, un amestec de lapte si continut purulent.   

Paramastitele

Sunt inflamatii paramamare superficiale sau profunde.

Flegmoanele superficiale sunt consecutive unei infectii cutanate.

Flegmoanele profunde retromamare se localizeaza in tesutul celulo-adipos dintre glanda mamara si marele pectoral. Sunt secundare infectiei lobulilor profunzi ai glandelor mamare. Aceste flegmoane au o evolutie supraacuta si se deschid de obicei la piele.

Mastita granulomatoasa

Este o leziune inflamatorie rara. Este asociata cu prezenta unui corp strain intramamar prin implant sau injectat , modificand forma si marimea sanului. Acestea sunt reprezentate de silicon sau alte substante care induc o inflamatie granulomatoasa sau cu celule gigante de corp stain.

In jurul implantului mamar se formeaza o pseudocapsula fibroasa datorata inflamatiei cronice la periferie.

Utilizarea implantelor cu ser fiziologic a redus incidenta mastitei granulomatoase asociata implantului cu silicon.

Inflamatia granulomatoasa secundara infectiilor mycobacteriene sau fungice este mai rar intalnita.

Mastopatia limfocitara

Aceasta leziune se carcterizeaza prin prezenta unor formatiuni palpabile, unice sau multiple, de consistenta crescuta. In unele cazuri sunt bilaterale si sunt detectate la mamografie sub forma unor leziuni dense.

Microscopic se remarca fibroza stromala care inconjoara ductele si lobulii atrofici. Membrana bazala epiteliala este de obicei ingrosata. Este prezent un infiltrat limfocitar in jurul epiteliului si vaselor de sange.

Aceasta patologie este mai frecventa la femeile cu diabet de tip I insulino-dependent si tiroidita autoimuna.

Se considera ca mastopatia limfocitara este o boala autoimuna la nivelul sanului.

Mastitele periductale

Mai este cunoscuta sub denumirea de metaplazie scuamoasa a ductelor galactofore sau abces recurent subareolar si este intalnita atat la sexul feminin cat si la sexul masculin.

Clinic se caracterizeaza printr-o formatiune palpabila subareolara eritematoasa care se manifesta ca un proces de etiologie infectioasa.

Peste 90% din pacientii cu mastita periductala sunt fumatori.

Aceasta conditie nu este asociata cu lactatia, varsta sau perioada reproductiva.

Dispozi ia anatomica a principalelor leziuni ale glandei mamare

Ectazia ductala mamara

Reprezinta dilatarea ductelor medii si mari cu prezenta unui continut pastos, cu inflamatie periductala si leziuni de fibroza. Este mai frecventa la femeile varstnice afectand ductele mari subiacente areolei mamare.

Morfologic ductele dilatate contin debridusuri acelulare si macrofage spumoase. Aceste ducte dilatate se pot rupe. Eliberarea acestui continut determina un raspuns inflamator cronic la nivelul stromei, uneori cu reactie granulomatoasa de corp strain.

Mastopatia fibrochistica

Reprezinta un spectru de modificari cu caracter benign mediate hormonal la nivelul sanului caraterizate prin formarea de chisturi, fibroza stromala si hiperplazie epiteliala usoara fara atipii.

Afecteaza aproximativ o treime din femeile cu varsta cuprinsa intre 20 si 45 de ani. De obicei sunt leziuni bilaterale si multifocale.

Clinic se manifesta prin dureri mamare premenstrual si sensibilitate locala.

Este cea mai frecventa cauza de formatiune palpabila la nivelul sanului la femeile sub 50 de ani.

Nu reprezinta  factor de risc pentru dezvoltarea unui carcinom

Mastopatia fibro-chistica

Se intalnesc trei aspecte morfologice caracteristice:

Prezenta de chisturi mici formate prin dilatarea lobulilor. Prin conglomerarea chisturilor se formeaza chisturi mai mari. Chisturile sunt brun-albastrui (violacee) cu continut de aspect translucid. Chisturile sunt tapetate de un epiteliu atrofic sau de celule cu leziuni de metaplazie apocrina. Celulele metaplazice au citoplasma eozinofila, de aspect granular cu nuclei rotunzi similare epiteliului apocrin al glandelor sudoripare. Structuri papilare si arii de calcificare pot fi prezente la nivelul chisturilor.

Fibroza. Chisturile se rup frecvent cu eliberarea unui material secretor in stroma adiacenta. Inflamatia cronica si cicatricea fibroasa contribuie la consistenta ferma a formatiunii palpabile.

Adenoza care este definita ca cresterea numarului de acini la nivelul lobulului. O conditie fiziologica de adenoza are loc in timpul sarcinii. Adenoza se prezinta sub forma unei leziuni focale. Acinii sunt de regula mariti de volum si nu sunt distorsionati ca in adenoza sclerozanta. Calcificarile sunt prezente uneori in lumen.

Mastopatia fibro-chistica se clasifica in:

Neproliferativa (simpla) care nu prezinta leziuni proliferative si care nu prezinta un risc cancerigen.

Proliferativa fara atipii se caracterizeaza prin prezenta unor proliferari epiteliale

Proliferativa atipica se asociaza cu un risc de 4-5 ori mai mare de a dezvolta cancer de san.

Modificari proliferative mamare fara atipii

Acest grup este caracterizat prin proliferarea epiteliului ductal si al stromei fara prezenta de atipii celulere sugestive de malignitate.

In aceasta categorie sunt incluse urmatoarele leziuni:

Hiperplazia epiteliala usoara sau moderata;

Adenoza sclerozanta;

Leziuni sclerozante complexe;

Papiloamele

Fibroadenoamele cu aspect complex.

Hiperplazia epiteliala

In structura normala a glandei mamare doar celulele mioepiteliale si un singur rand de celule luminale sunt prezente deasupra membranei bazale. Hiperplazia epiteliala reprezinta prezenta a mai mult de doua randuri celulare. Hiperplazia este moderata-crescuta cand sunt prezente mai mult de patru randuri celulare. Epiteliul proliferativ contine atat celule luminale cat si mioepiteliale care ocupa si dilata ductele si lobulii. Pot fi distinse la periferia masei celulare fenestratii la nivelul lumenului.

Adenoza sclerozanta

Numarul de acini de la nivelul ductelor terminale este crescut de cel putin doua ori fata de lobulii neafectati. Arhitectura lobulara este pastrata. Acinii sunt comprimati si distorsionati in portiunea centrala dar dilatati caracteristic la periferie. Uneori leziunile de fibroza stromala pot compresiona lumenul in intregime determinand un aspect solid de cordoane celulare inconjurate de o stroma fibroasa, un pattern histologic similar carcinomului invaziv. Sunt prezente frecvent calcificari la nivelul lumenului acinar.

Leziunea sclerozanta complexa (cicatricea radiara)

Cicatricea radiara este o leziune de aspect stelat caracterizata de un grup glandular cu dispozitie centrala inconjurate de stoma hialinizata. Termenul de cicatrice se refera la aspectul morfologic intrucat aceste leziuni nu sunt asociate cu traumatisme sau interventii chirurgicale.

Un termen general folosit pentru a descrie aceasta leziune este de leziune sclerozanta complexa care include pe langa cicatricea radiara si leziuni de adenoza sclerozanta, papiloame si hiperplazie epiteliala.

Papiloamele

Papiloamele sunt formate din numeroase axe conjunctivo-vasculare tapetate de celule mioepiteliale si luminale. Leziunea se produce la nivelul unui duct dilatat. Pot fi prezente si aspecte de hiperplazie epiteliala si metaplazie apocrina. Papiloamele ductelor mari sunt de regula solitare si localizate la nivelul sinusurilor galactofore. Papiloamele ductelor mici sunt de obicei multiple si sunt localizate profund la nivelul sistemului ductal.

Papiloamele ductelor mici sunt o componenta a bolii proliferative mamare si cresc riscul de dezvoltare a unui carcinom.

Modificari proliferative mamare cu atipii

Modificari proliferative mamare cu atipii prezinta urmatoarele leziuni:

Hiperplazia ductala atipica

Hiperplazia lobulara atipica

Hiperplazia ductala atipica este diagnosticata in 5-17% din biopsiile efectuate pentru leziuni calcificate si si mai rar intalnita in cazul biopsiilor practicate in cazul unor formatiuni mamare palpabile sau a decelarii unor densitati la mamografie. Uneori este asociata cu calcificari la radiografie.

Hiperplazia ductala atipica este recunoscuta prin aspectul asemanator carcinomului ductal in situ cu celule monomorfe de aspect regulat si lumenul rotund.

Hiperplazia lobulara atipica

Hiperplazia lobulara atipica este o leziune diagnosticata in mai putin de 5% din biopsiile efectuate.

Hiperplazia atipica este o proliferare celulara similara carcinomului ductal in situ sau carcinomului lobular in situ.

Hiperplazia lobulara atipica este caracterizata de proliferari celulare similare carcinomului lobular in situ dar care nu afecteaza mai mult de 50% din acinii unui lobul.

Tumorile stromale

Cele doua tipuri de stroma de la nivelul sanului, intralobulara si interlobular dau nastere unor neoplasme distincte. Stroma interlobulara este sursa acelorasi tipuri de tumori dezvoltate din tesutul conjunctiv cu alte localizari.

Tumora Phyllodes

Tumora Phyllodes se formeaza din stroma intralobulara. Are o incidenta crescuta in a sasea decada de viata.

Tumora variaza in dimensiuni de la cativa centimetri in diametru la leziuni de 20 cm ce cuprind intregul san.

Aspecte microscopice

Stroma este tapetata de un rand de celule epiteliale si un rand de celule mioepiteliale

Leziunile benigne sunt formate din stroma celulara, atipii celulare usoare si rare mitoze.

Leziunile maligne cu marcate atipii ale celulelor stromale cu multiple mitoze si elemente sarcomatoase.

Leziunile borderline sunt reprezentate de stroma cu cu atipii celulare minime si moderate cu mitoze frecvente

Fibroadenomul

Este o leziune fibroepiteliala hiperplazica benigna cu proliferare conjunctiva si epiteliala. Afecteaza cu predilectie femeile cu varsta cuprinsa intre 20 si 30 de ani. La barbat se intalnesc in special dupa tratamentele cu estrogeni pentru cancerul de prostata.

Sunt tumori solitare sau multiple localizate uneori in ambii sani, rotunde sau de aspect lobulat, bine delimitate si mobile fata de tesutul subiacent.

Macroscopic se constata noduli unici sau multipli de dimensiuni variind de la cativa milimetri la 3-4cm, consistenta crescuta. Pe sectiune au o culoare alb-sidefie sau albicios-rozata.

Microscopic se caracterizeaza printr-o proliferare conjunctiva si epiteliala.

Componenta stromala cu celularitate relativ scazuta, fara atipii.

Componenta epiteliala cu structuri ductale si tubulare comprimate, tapetate de celule epiteliale si mioepiteliale. Pot prezenta si aspecte de hiperplazie epiteliala, rareori hiperplazie atipica si carcinom ductal in situ.

Se deosebesc doua tipuri histopatologice:

Fibroadenomul pericanalicular

Fibroadenomul intracanalicular

In fibroadenoamele pericanaliculare se remarca o crestere concentrica a tesutului fibros in jurul canalelor in proliferare. Tesutul conjunctiv este dens, bogat in fibre de colagen.

In fibroadenoamele intracanaliculare se produce cresterea, in lumenul canalelor, a unor muguri conjunctivi acoperiti de epiteliu bistratificat. Stroma este deseori de aspect mixomatos.

Hamartomul mamar

Este o leziune benigna mamara ce se formeaza din mai multi constituienti mamari inconjura i de stroma.

Este mai frecventa in premenopauza si perimenopauza.

Macroscopic este o tumora de marime variabila intre 1 si 3 cm, circumscrisa, rotunda, pe sectiune de aspect carnos, cenusiu-galbuie.

Microscopic prezinta urmatoarele caracteristici:

Structuri ductale si lobulare dezorganizate care variaza in marime si conflueaza

Proliferari epiteliale si mioepiteliale

Structurile lobulare si ductale sunt inconjurate de stoma care este hialinizata.

Cancerul de san

Carcinoamele mamare reprezinta cea mai frecventa tumora maligna solida epiteliala la sexul feminin. Poate apare la orice varsta, fiind rare la pacientele sub 25 de ani si la peste 80 de ani .

Carcinoamele de san sunt impartite in doua mari categorii: carcinoame in situ si invazive.

Factori de risc:

Varsta. Cancerul de san este rar inainte de 25 de ani cu exceptia cazurilor cu istoric familial. 70% din cazuri afecteaza femeile peste 50 de ani. Virsta medie de diagnostic este de 64 de ani.

Menarha. Instalarea menarhai sub varsta de 11 ani au un risc mai mare cu 20% mai mare de a dezvolta cancer de san.

Prima sarcina la termen. Femeile nulipare sau care au avut prima sarcina peste 35 de ani au un risc de doua ori mai mare.

Rude de gradul I cu cancer de san. Riscul de cancer de san creste cu numarul rudelor de gradul I care au cancer de san.

Riscul de cancer creste cu diagnosticarea hiperplaziei atipice la biopsie.

Rasa. Femeile afro-americane au o incidenta mai mare a cancerului de san iar cancerul este diagnosticat de regula intr-o forma avansata.

Factori de risc aditionali:

Hiperestrogenemia. Terepia hormonala administrata dupa menopauza creste riscul de cancer de san Terapia combinata cu estrogeni si progesteron creste riscul mai mult decat terapia estrogenica. Contraceptivele orale de ultima generatie au o probabilitate mica de a creste riscul dar pot descreste riscul altor neoplasme maligne cum ar fi carcinomul ovarian.

Expunerea la radiatii. Femeile care au fost expuse terapeutic la radiatii sau in alte conditii au un risc mare de a dezvolta cancer de san. Riscul creste varsta si doza radiatiilor. Mamografiile utilizate in screeningul cancerului de san utilizeaza doze mici de radiatii.

Carcinom la nivelul sanului controlateral sau carcinomul de endometru cresc incidenta.

Influenta geografica. Incidenta cancerului de san in Europa si SUA este de 4 pana la 7 ori mai mare comparativ cu alte tari.

Dieta bogata in grasimi creste riscul de cancer. Unele studii au evidentiat  o scadere a riscului in cazul consumului de beta caroten. Consumul moderat sau crescut de alcool creste sriscul de cancer la san. Un nivel crescut de estrogeni asociat cu un nivel scazut de folat si consumul de alcool sunt mecanisme care stau la baza acestei asocieri.

Alaptatul la san scade riscul de cancer la san.

Obezitatea. Se constata un risc crescut la femeile obeze dupa menopauza care se datoreaza sintezei de estrogeni de la nivelul tesutului adipos.

Toxine si factori de mediu

Fumatul nu este asociat in mod direct cu cancerul la san dar este asociat cu mastita periductala sau cu abcesul subareolar.

Factorii de risc majori pentru dezvoltarea cancerului de san sunt cei hormonali si genetici (istoricul familial).

Aproximativ 25% din cancerele familiale sunt atribuite celor doua gene autozomal dominante cu penetranta crescuta: BRCA 1 si BRCA 2.

Gena BRCA1

Gena BRCA1 este o gena supresoare tumorala localizata la nivelul cromozomului 17 (17q21) si este implicata in patogeneza cancerelor ereditare de san si de ovar.

Mutatiile punctiforme si deletiile la nivelul genei BRCA1 determina un risc de a dezvolta cancer de 60-85%, jumatate din tumori fiind diagnosticate inainte de 50 de ani.

Se considera ca mutatiile BRCA1 sunt responsabile pentru 20% din toate cazurile de cancer de san ereditar.

Gena BRCA2

Gena BRCA 2 localizata la nivelul cromozomului 13q12 a fost incriminata in aproximativ 20% din cancerele de san ereditare.

Femeile care prezinta o mutatie a genei BRCA2 au un risc de 30-40% de malignizare.

Aceste paciente au un risc crescut de a dezvolta si cancer ovarian, la fel ca in cazul mutatiilor genei BRCA1.

Clasificarea carcinoamelor de san

Majoritatea cancerelor de san sunt adenocarcinoame. Carcinoamele se clasifica in carcinoame in situ si invazive.

Carcinomul in situ se refera la o populatie de celule neoplazice limitate la nivelul ductelor si lobulilor de membrana bazala. Carcinomul in situ nu invadeaza limfaticele si vasele de sange si nu metastazeaza. In unele cazuri celulele se pot extinde la nivelul tegumentului supraiacent fara sa traverseze membrana bazala si se manifesta clinic ca boala Paget.

Carcinomul invaziv invadeaza dincolo de membrana bazala la nivelul stromei. Poate invada vasele de sange, ganglionii regionali determinand metastaze la distanta.

Carcinomul in situ se clasifica in ductal si lobular.

Clasificarea si incidenta carcinoamelor glandei mamare

Carcinomul ductal in situ

Numarul de cazuri de carcinom ductal in situ a crescut rapid in ultimele doua decade de la 5% la 15-30% datorita screenigului populatiei. Dintre cancerele detectate prin mamografie aproximativ 50% dintre acestea sunt carcinoame ductale invazive. La mamografie prezinta aspect de calcificari. Carcinomul ductal in situ (CDIS) este definit ca proliferare a celulelor epiteliale maligne din interiorul structurilor parenchimatose ale sanului si se diferentiaza de adenocarcinoamele invazive prin absenta invaziei stromale de-a lungul membranei bazale .

Macroscopic se prezinta sub forma unei leziuni ferme de culoare albicioasa, imprecis delimitata, uneori cu zone de necroza

Carcinomul ductal in situ prezinta cinci tipuri histopatologice:

comedocarcinomul

tipul cribriform, solid

papilar

micropapilar.

Comedocarcinomul este caracterizat de celule pleomorfe cu nuclei de grad inalt si necroza centrala. Membranele celulelor necrozate se calcifica si sunt vizualizate la mamografie sub forma unor microcalcificari. Fibroza periductala concentrica si infiltratul inflamator cronic sunt frecvent prezente si leziunile extinse sunt deseori palpabile ca o arie difuz nodulara.

Noncomedocarcinomul ductal in situ este reprezentat de o populatie celulara cu grad nuclear ce evoluaza de la scazut la crescut.

In carcinomul cribriform spatiile intraepiteliale sunt regulate.

Carcinomul papilar prezinta ax conjunctivo-vascular cu absenta randului de celule mioepiteliale.

Boala Paget

Boala Paget a mamelonului este o forma rara de cancer de san (1-2% din cazuri) si se prezinta sub forma unei eruptii eritematoase unilaterale acoperite de cruste. Pruritul este manifestarea clinica caracteristica leziunea putand fi confundata cu o eczema.

Celulele maligne numite celule Paget, se extind de la carcinomul ductal in situ in sistemul ductal fara sa traverseze membrana bazala. Celulele Paget sunt voluminoase cu nuclei pleomorfi si citoplasma eozinofila abundenta.Celulele pot fi localizate in toate straturile epidermului sau doar in stratul bazal.   Celulele tumorale perturba bariera epiteliala normala permitand fluidului extracelular sa infiltreze pana la suprafata mamelonului. Celulele Paget sunt detectate prin biopsia mamelonara sau citologia exudatului.

O formatiune palpabila este identificata la 50-60% din femeile cu boala Paget si majoritatea vor dezvolta un carcinom invaziv.

Carcinoamele sunt de regula slab diferentiate si exprima HER2/neu.

Prognosticul depinde de extensia carcinomului, gradul tumoral, marimea tumorii, varsta, statusul HER2/neu.

Carcinomul ductal in situ cu microinvazie este definit ca focare de celule tumorale ce masoara sub 0,1 cm in diametru ce invadeaza stroma.

Clasificarea CDIS dupa gradingul nuclear

CDIS cu grading nuclear crescut: este alcatuit din celule mari pleomorfe cu raport nucleo-citoplasmatic crescut. Cromatina este granulara cu nucleoli mari. Mitozele sunt frecvente, putand fi atipice. Necroza este frecvent prezenta. Pattern-urile arhitecturale intalnite sunt reprezentate de: comedo-carcinom, carcinom cribriform si micropapilar.

CDIS cu grading nuclear scazut: este alcatuit din celule simetrice, spatiate cu nuclei mici. Nucleoli daca sunt prezenti, sunt indistinctibili. Pattern-urile arhitecturale sunt reprezentate de tipul cribriform si micropapilar. Mitozele sunt infrecvente, iar necroza este rar intalnita.

CDIS cu grading nuclear intermediar: nucleii sunt mai putin pleomorfi decat in CDIS cu grading crecut, lipsind insa uniformitatea celor cu grading scazut. Nucleolii pot fi prezenti, dar nu sunt mari. Necroza poate fi  prezenta, dar nu este extensiva.

Carcinomul lobular in situ

Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu formarea de calcificari sau cu reactii stromale care sa formeze zone dense. Este bilateral in 20-40% din cazuri si afecteaza cu predilectie femeile tinere.

Microscopic este reprezentat de celule mici cu nuclei rotund-ovalari cu nucleoli mici. Celulele in inel cu pecete care contin mucina sunt frecvent prezente. Carcinomul lobular in situ distorsioneaza rar arhitectura lobulara.

Aceste tumori exprima receptori de estrogen si progesteron dar nu exprima HER2/neu.  

Carcinomul invaziv

Este o leziune epiteliala maligna invaziva derivata din ductul terminal al unitatii lobulare. Carcinomul invaziv se prezinta in majoritatea cazurilor ca o formatiune palpabila. Atunci cand tumora este palpabila aproximativ 50% din paciente prezinta metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali.

Tumorile de dimensiuni mari pot sa fie fixate la piele.

Cand este afectata circulatia limfatica pacientele pot prezenta limfedem si ingrosarea tegumentului supraiacent.

Incidenta tumorii creste odata cu varsta; este rara la paciente de 20 si 30 de ani.

Prognosticul depinde de tipul histopatologic, afectarea ganglionara, gradul histologic si marimea tumorii.

Carcinomul invaziv ductal

Carcinomul invaziv ductal reprezinta 70-80% din totalitatea carcinoamelor invazive.

Macroscopic tumora are un aspect neregulat, imprecis delimitata, uneori de aspect stelat, consistenta ferma ce masoara in medie de la cativa milimetri la cativa centimetri. Tumora prezinta central focare de striuri albicioase de stroma sau focare de calcificare.

Rareori tumora poate avea margini bine delimitate si poate avea o consistenta scazuta si medie.

Formele bine diferentiate sunt reprezentate de structuri tubulare tapetate de celule cu atipii minime. Majoritatea au o stroma cu fibroza desmoplazica, densa.

Carcinomul lobular invaziv

Incidenta este crescuta dupa menopauza si este frecvent bilateral.

Macroscopic tumora este imprecis delimitata, de consistenta ferma, cenusie. Uneori tesutul poate fi ingrosat difuz fara a se distinge o formatiune tumorala. Tumora are caracter infiltrativ cu celule cu citoplasma redusa, nuclei de forma ovala. Celulele in inel cu pecete sunt frecvent intalnite. Unele variante tumorale au un grad inalt de pleomorfism.

Carcinomul medular

Carcinomul medular se prezinta ca o leziune circumscrisa care din punct de vedere clinic si radiologic pune probleme de diagnostic diferential cu fibroadenomul. Tumora are aspect carnos si are consistenta scazuta.

Este caracterizata prin:

Aspect solid, sincitial-like reprezentand peste 75% din tumora de celule mari cu nuclei veziculosi pleomorfi, cu nucleoli proeminenti si mitoze frecvente.

Marcat infiltrat limfoplasmocitar la nivel tumoral si peritumoral;

Margini neinfiltrate.

Toate carcinoamele medulare sunt slab diferentiate.

Invazia limfatica si vasculara sunt rar intalnite.

Carcinomul mucinos

Este o varianta rara, reprezentand 1-6% din totalitatea carcinoamelor sanului. Este mai frecventa la femeile varstnice si au o evolutie lenta de-a lungul mai multor ani.

Tumora este circumscrisa, de aspect gelatinos cenusiu-violaceu si de consistenta scazuta.

Se prezinta sub forma unor grupuri mici de celule cu continut crescut de mucina care comprima stroma adiacenta.

Incidenta carcinoamelor mucinoase este crescuta la femeile cu mutatii ale genei BRCA1.

Carcinomul tubular

Carcinoamele tubulare reprezinta 2% din din carcinoamele sanului. La mamografie au aspectul unor densitati de forma neregulata. Tumorile au caracter multifocal.

Tumora este relativ bine delimitata cu aspect stelat si culoare cenusie.

Tumora este reprezentata de structuri tubulare cu un singur rand de celule epiteliale. Un rand de celule mioepiteliale este absent iar celulele tumorale sunt in contact direct cu stroma.

Sarcoamele glandei mamare

Se clasifica in:

Angiosarcoame

Rabdomiosarcoame

Liposarcoame

Liposarcoame

Leiomiosarcoame

Condrosarcoame

Osteosarcoame

Diferentierea sarcomatoasa poate avea loc la nivelul tumorii Phyllodes si carcinoamelor.

Macroscopic se prezinta ca leziuni nodulare de consistenta ferma.

De obicei disemineaza pe cale hematogena.

Angiosarcoamele se manifesta la femeile varstnice, secundar limfedemului cronic dupa interventia chirurgicala pentru un carcinom de san.

Angiosarcoamele apar spontan sau ca urmare a radioterapiei efetuata pentru cancerul de san si se formeaza cu predilectie la nivelul tegumentului. Poate sa apara si dupa radioterapia efectuata pentru un cancer de san de obicei la interval de 3-12 ani dupa radioterapie.

Pot afecta si femeile timere in timpul sarcinii. In acest caz tumora este de grad inalt si este extrem de agresiva clinic.

Alte tipuri de tumori maligne

Limfoamele sanului se clasifica in:

Primare

Secundare, ca urmare a diseminarilor de la un limfom.

Majoritatea limfoamelor care se dezvolta la nivelul sanului sunt limfoame nonHodgkin cu celula B.

Femeile cu limfom Burkitt prezinta afectare bilaterala si se manifesta de obicei in timpul sarcinii sau alaptarii.Sunt caracteristice limfadenopatiile axilare

Macroscopic se prezinta sub forma unei leziuni imprecis delimitata cenusiu-albicioasa sau rozata, cu zone de hemoragie si necroza.

Metastazarea la nivelul sanului este rara, metastazele de la acest nivel avand ca punct de plecare carcinomul sanului controlateral.

Factorii care influenteaza prognosticul cancerului de san sunt prezenta metastazelor, gradul histologic si markerii moleculari de diferentiere.

Factori de prognostic

Prezenta unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinomul in situ nu metastazeaza si are un prognostic bun. Aproximativ 50% din carcinoamele invazive au metastazat local sau la distanta in momentul diagnosticului.

Prezenta metastazelor la distanta. In momentul prezentei metastazelor la distanta rata curabilitatii este scazuta desi pot fi efectuate tratamente paleative si remisiuni pe termen lung.

Cancerul de san poate metastaza, in ordinea frecventei: la nivelul plamanilor, oaselor, ficatului, glandelor suprarenale, creierului si meningelui.

Metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici axilari este cel mai important factor de prognostic pentru carcinomul invaziv in absenta metastazelor la distanta. Daca ganglionii nu sunt invadati, rata de supravietuire la 10 ani este de 70-80%; rata de supravietuire scade la 35% daca sunt afectati 1-3 ganglioni si 10-15% daca sunt invadati mai mult de 10 ganglioni.

Majoritatea carcinoamelor de san dreneaza in unul sau doi noduli limfatici care pot fi identificati prin trasori radioactivi, vopsea colorata sau ambele. Ganglionul santinala are o predictibilitate inalta pentru statusul ganglionilor restanti.

La pacientele cu tumori localizate medial, ganglionul santinela poate fi mamar intern.

Dimensiunea tumorii este al doilea factor de prognostic si este independent de starea ganglionilor limfatici. Pacientele cu tumora mai mica de 1cm si fara invadarea ganglionara au un prognostic bun cu o rata de supravietuire la 10 ani de 90%. Pe de alta parte pacientele cu tumori mai mari de 2cm prezinta metastaze la nivelul nodulilor limfatici si au prognostic prost.

Boala local avansata. Tumorile care invadeaza muschii subiacenti si tegumentul se asociaza cu prezenta metastazelor la distanta.

Receptorii estrogenici si progesteronici. Pacientele cu receptori hormonali pozitivi au un prognostic mai bun decat pacientele cu receptori negativi.