Terapia ocupationala in bolile sistemului nervos central - accidentele vasculare cerebrale

TERAPIA OCUPATIONALA IN BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL - ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

AVC sunt cele mai frecvente afectiuni neurologice care determina deficit functional la adulti. AVC se caracterizeaza prin sindrom de neuron motor central (SNMC) cu hemiplegie controlaterala leziunii cerebrale si disfunctii asociate - senzoriale, perceptuale, de comunicare, de personalitate si intelect.

Etiologia vasculara a hemiplegiilor reprezinta o problema medicala atat prin frecventa cat si prin gravitate. Etiologia vasculara se exprima prin hemoragie cerebrala (10% din cazuri) sau ischemie-infarctizare cerebrala (90% din cazuri) produsa prin areroscleroza cerebrala cu tromboza (92%) sau prin embolie (8%).[22]

Terapia curativa aplicata in AVC asigura supravietuirea bolnavului cerebrovascular iar neurorecuperarea se va adresa in continuare sechelelor AVC. [7]

TO asigura miscarii finalizarea functionala. TO presupune o activitate fizica de perfectionare a deprinderilor motrice. Beneficiile terapeutice pot fi scontate numai in cazul in care recurgerea la aceste mijloace de tratament este precoce, progresele sunt minime in cazul aplicarii lor tardive. [26]

Evaluarea din punctul de vedere al TO[15]

1. Functia motorie

evaluarea tonusului muscular (gradul de spasticitate) - ! nu se testeaza forta musculara

evaluarea mobilitatii articulare - se va diferentia limitarea datorata spasticitatii de cea cauzata de afectari ale structurilor articulare si periarticulare

pentru aprecierea stadiului de refacere al functiei motorii, prezentei sinergiilor si reactiilor asociate - testul Brunnstrom

evaluarea mecanismului postural prin metoda Bobath

in stadiul de refacere a motilitatii voluntare se vor testa miscarile selective necesare in activitatile functionale.

2. Sensibilitatea

Evaluarea sensibilitatii tactile, termice si dureroase

Evaluarea sensibilitatii propioceptive

Evaluarea stereognoziei

3. Evaluarea capacitatilor perceptuale si cognitive

Schema corporala (sindromul de neglijare)

Perceptia vizuala

Memoria

Atentia capacitatea de planificare si organizare a actiunilor

Starea emotional afectiva

4. Evaluarea capacitatii de comunicare

Vorbirea

Perceptia auditiva

Capacitatea de intelegere a limbajului

Scrisul si cititul

5. Evaluarea psihosociala

Rolul pacientului in familie si societate

Istoricul profesional

Suportul familial existent

Toleranta la disabilitate

Motivatia de a participa la un program de recuperare

6. Evaluarea performantei ocupationale

Identificarea rolului ocupational

Identificarea ariei de performanta

Capacitatea de a performa ADL, I-ADL

Transferurile si deplasarea

Capacitatea de a performa activitati profesionale, recreative, comunitare.

Dintre testele standard de evaluare se utilizeaza Indexul Bartel, Indexul Katz, autoevaluarea Kenny, scala Klein - Bell pentru ADL.

Interventia terapeutica [15]

a. Obiective:

1.     combaterea spasticitatii, ameliorarea tonusului muscular

2.     prevenirea sau reducerea contracturilor si deformarilor

3.     ameliorarea controlului postural

4.     promovarea miscarilor active pe partea afectata conform unor scheme de miscare corecte

5.     inhibarea schemelor de miscare si reflexelor anormale

6.     ameliorarea coordonarii si echilibrului

7.     reeducarea sensibilitatii

8.     reeducarea mersului

9.     remedierea disfunctiilor cognitive si de perceptie

10.  ameliorarea capacitatii de comunicare - reeducarea vorbirii

11.  recuperarea independentei functionale maximale

12.  reintegrarea sociala si profesionala

b. Modalitati de abordare terapeutica

Se vor folosi elemente din metodele de recuperare senzitivo motorie Kabat, Brunnstrom, Bobath  sau din tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva.

Facilitarea neuromusculara proprioceptiva - se bazeaza pe miscarile fiziologice si dezvoltarea motorie in cursul evolutiei ontogenetice.

Kabat a definit tehnicile FNP ca "metode de incurajare sau grabire a raspunsului mecanismului neuromuscular gratie stimularii proprioceptive". El a introdus schemele globale de miscare ca element facilitator proprioceptiv avand in vedere ca la nivel cerebral se inregistreaza miscarile de ansamblu, nu contractia musculara izolata. Miscarile globale musculare, incluse si in activitatile cotidiene, se desfasoara in spirala si pe diagonala, directie pe care sunt orientate si insertiile musculare.

Diagonalele Kabat pentru membre se regasesc in cadrul ADL[9] [15]

Scheme unilaterale

diagonala D1 de flexie a membrului superior:

ducerea mainii la gura in timpul alimentatiei

spalarea pe dinti pe partea stanga cu mana dreapta

pieptanatul pe partea stanga cu mana dreapta

rostogolirea din decubit dorsal in decubit ventral

lovitura de forehand la tenis

diagonala D1 extensie a MS:

rostogolirea din decubit ventral in decubit dorsal

deschiderea usii la masina dinauntru

lovitura de rever backhand la tenis

diagonala D2 flexie a MS

pieptanatul pe partea dreapta cu mana dreapta

serviciul la tenis (ridicarea rachetei)

inotul pe spate

diagonala D2 de extensie a MS

incheierea nasturilor la pantaloni pe partea stanga cu mana dreapta

serviciul la tenis (lovirea mingii)

inotul crowl

diagonala D1 de flexie a MI

incaltarea pantofului cu piciorul incrucisat

pozitia picior peste picior

rostogolirea din decubit dorsal in decubit ventral

lovirea mingii cu piciorul

diagonala D1 de extensie a MI

rostogolirea din decubit ventral in decubit dorsal

imbracarea pantalonilor

diagonala D2 de flexie a MI

inotul brass (apropierea calcaielor)

lovitura cu piciorul la karate

diagonala D2 de extensie a MI

pasul posterior in timpul mersului

inotul brass (impingerea cu picioarele)

Scheme bilaterale:

simetrice - aceeasi miscare se executa bilateral

diagonala D1 extensie a MS - ridicarea de pe scaun

diagonala D2 flexie a MS - ridicarea unui obiect de pe un raft inalt

diagonala D2 de extensie a MS - dezbracarea unui pulover

asimetrice - diagonalele membrelor perechi de flexie cuplate, diagonalele de extensie cuplate

diagonalele de flexie ale MS - lifting

diagonalele de extensie ale MS - chopping - taiatul lemnelor cu toporul

reciproce - membrele perechi efectueaza miscari opuse flexie-extensie

D1 extensie cu D2 flexie - mers pe o bara ingusta

Metoda Brunnstrom de terapie a adultilor hemiplegici se bazeaza pe folosirea reflexelor medulare si reactiilor cerebrale primitive (in faza flasca) ulterior utilizand dezvoltarea sinergiilor (sincineziilor), a miscarilor globale, grosiere (faza spastica) pentru ca apoi prin participare voluntara sa se renunte la sinergii obtinandu-se miscari voluntare, fine si precise, cu coordonare normala. Se antreneaza intai componenta puternica a sinergiei apoi cea slaba - exercitii cu rezistenta pentru "ruperea sinergiei" - se lucreaza de la proximal spre distal (umar - mana), schemele de flexie se refac inaintea celor de extensie ale membrului superior. [15] Scopul terapiei Brunnstrom este facilitarea progresiei prin stadiile de refacere a functiei motorii.

Principiile lui Brunnstrom se pot aplica si in terapia ocupationala. Se pot antrena miscarile controlate ale membrului superior in cadrul unor activitati functionale cotidiene. O serie de activitati cotidiene folosesc sinergiile membrelor: spalatul pe dinti, ducerea mancarii la gura, imbracarea/dezbracarea, stersul prafului, maturatul, etc.Antrenamentul prin si pentru ADL se poate incepe din stadiile III - IV (dupa instalarea sinergiilor), cand pacientul va fi invatat sa foloseasca sinergiile in diverse activitati. Aparitia miscarilor voluntare va fi incurajata prin introducerea lor in scheme de miscare (exemplu: folosirea sinergiei de extensie a membrului superior pentru introducerea membrului superior lezat pe maneca hainei). Cand pacientul depaseste stadiul IV (spasticitate scazuta, sinergii diminuate) activitatile se port performa dupa scheme normale. Se pot introduce si activitati complexe cum ar fi gradinaritul, spalatul si stersul vaselor, pregatirea mancarii.

c. Antrenamentul ADL

Recuperarea ADL se incepe cu activitatile de autoingrijire, de la cele simple (alimentatie, spalat pe dinti, pieptanat) la cele mai complexe (baia, imbracatul). Ulterior, pe masura reabilitarii functionale se vor incerca si activitati casnice pentru recastigarea independentei la domiciliu, apoi a reintegrarii sociale.

In toate activitatile se va insista pe folosirea hemicorpului afectat in cadrul unor scheme normale de miscare.

Activitati pentru ameliorarea fortei si coordonarii la nivelul umarului si cotului

spalarea geamurilor si oglinzilor

stersul prafului

maturatul

spalarea si stergerea vaselor

curatarea mesei

aranjarea alimentelor pe rafturi

aranjarea patului

aranjarea hainelor in dulap

impaturirea hainelor

calcatul rufelor

gradinaritul

batutul de cuie cu ciocanul

lustruirea automobilului

aruncarea mingii, aruncarea cu sageti la tinta (darts)

volei

Activitati pentru ameliorarea fortei si coordonarii la nivelul mainii

decuparea unor figuri de hartie

mototolirea unei coli de hartie si intinderea ei

prinderea hainelor cu clesti de rufe

manipularea cartilor de joc: amestecarea lor de 3 ori si impartirea lor

alegerea boabelor de fasole, linte si punerea lor intr-o sticla cu gura ingusta

deschiderea unei sticle de bere si golirea ei

invartirea unui creion intre police si celelalte degete, fiecare in parte

desurubarea/insurubarea unor suruburi

innodarea/deznodarea unei sfori

exersarea scrisului de mana

jocul cu mingea

jocuri cu piese mici: table, sah, puzzle, carti, domino, rummy

brodatul, cusutul, tricotatul, crosetatul, macrame

confectionarea de cutii

pictatul

In cazurile cu afectare severa se va antrena activitatea compensatorie a hemicorpului sanatos. De asemenea se vor folosi echipamente de asistenta adecvate.