Sindromul dispeptic si Dispepsia functionala

Sindromul dispeptic si Dispepsia functionala

SINDROMUL DISPEPTIC - DEFINITIE

" durere sau discomfort localizate central in abdomenul superior"- Talley (1999)

Discomfort = senzatie subiectiva negativa ce nu este exprimata de pacient ca durere.

(poate fi caracterizat sau asociat cu satietatea precoce, plenitudinea epigastrica, meteorismul localizat in abdomenul superior,)

Definitia exclude:

durerea cu localizare in hipocondrul drept sau stang

pacientii cu abdomen acut,

disfagia, hemoragia digestiva superioara,

simptomele de reflux pure,

tulburarile de tranzit

Definitii:

1. durerea epigastrica

Senzatie subiectiva negativa localizata central in etajul abdominal superior (intre stern si ombilic pe intre liniile medioclaviculare

Arsura epigastrica

Senzatie subicetiva negativa definita ca o "caldura"

Plenitudinea postprandiala

Senzatie subiectiva negativa de persistenta prelungita a alimentelor in stomac

Satietatea precoce

Senzatia de umplere a stomacului disproportionat fata de cantitatea mica de alimente ingetrata, astfel incat masa nu poate fi terminata

SINDROMUL DISPEPTIC - Evaluare clinica si anamnestica

Diagnosticul se bazeaza strict pe elemente subiective -> valoarea evaluarii anamnestice

- Stabileste tipul, durata, caracterul, severitatea simptomelor (pot fi utlizate sisteme de scorificare)

- stabileste corelatia cu variati factori agravanti sau protectivi

- stabileste consumul de droguri (ex. AINS, Ab), alcool, cafea, tipul alimentatiei, sau interv. chir. abdom.

- stabileste profilul de personalitate al pacientului

- ia in evidenta eventuale investigatii efectuate anterior

- evidentiaza existenta unor factori "alarmanti" ce impun investigatia de la inceput a pacientului:

Simptomele "alarmante" (factori ce sugereaza existenta unei afectiuni organice)

* scadere ponderala peste 3 Kg.
* Disfagie,  odinofagie
* HDS,HDI
* adenopatii
* anemie feripriva, VSH , fibrinogen
* istoric de AINS sau chir. gastrica

* icter
* mase tumorale palpabile

* varsaturi persistente  

!! Necesita explorare imediata:

* Pacientii cu simptome alarmante:

* Pacientii varstnici (>45 ani)

* Pacientii cu neoplazii in antecedentele personale sau heredo-colaterale

* Pacientii care solicita investigatii pentru excluderea unei afectiuni severe

B1. Dispepsia functionala

Def: prezenta unor simptome presuspuse cu localizare gastroduodenala in absenta oricarei afectiuni organice, sistemice, sau metabolacice, care sa explice simptomatologia (inclusiv la examenul EDS).

Cel putin unul din urmatoarele 4 simptome:

Durerea epigastrica

Arsura epigastrica

Satietatea precoce

Plenitudinea postprandiala

Dispepsia functionala - subgrupe clinice:

B1a -sindromul de disconfort (jena) postprandiala (simptomatologia indusa de alimentatie)

B1b - sd de durere epigastrica

B1a - sd de disconfort postprandial

Criterii dg. - cel putin unul din criteriile:

1. meteorism postprandial suparator, ce apare dupa mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana

2. satietate precoce ce impiedica definitivarea unei mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana

+ criterii aditionale

- metorism postprandial, eructatii, greata postprandiala

- Sd de durere epigastrica poate coexista cu acest sd.

B1b - sd de durere epigastrica

Criterii diagnostic:

Trebuie sa includa toate criteriile

Durere sau arsura epigastrica  de intensitate cel putin moderata, cel putin odata /saptamana

Durerea este intermitenta

Nu este generalizata sau localizata in alte arii anatomice abdominale sau toracice

Nu este remisa la scaun sau emisia de gaze

Nu intruneste criteriile tulburarilor functionale biliare

Criterii suplimentare

Durerea poate fi de tip arsura insa nu are localizare retrosternala

Durerea este in general influentata de ingesta de alimente, dar poate surveni si la post

Sd de disconfort postprandial poate coexista

DISPEPSIA FUNCTIONALA - ETAPE DIAGNOSTICE

1. Diagnostic de dispepsie functionala (respectiv excluderea dispepsiei organice)

presupune efectuarea unui set minimal de investigatii

a) biologic: Hb, VSH, glicemie, Cho, aminotransferaze, sumar urina, Hp.

b) imagistic: EDS, Rx. eso-gastric , echo abdominal

2. Diagnosticul formei clinice de disp. functionala

se face pe date clinice (simptom dominant)

3. Evaluarea cauzei de producere a dispepsiei

presupune investigarea functiei motorii a TDS (ex. teste de evacuare gastrica)

DISPEPSIA FUNCTIONALA - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

A) AFECTIUNI ORGANICE:

in functie de tipul de investigatii efectuat

greseala cea mai mare este omiterea unei boli organice

B) ALTE AFECTIUNI FUNCTIONALE

Intestinul iritabil

Boala de reflux gastroesofagian

Aerofagia

Varsaturile functionale

Recomandarile legate de dieta

Evitarea alimentelor care provoaca sau agraveaza simptomatologia

Alimentele ce stimuleaza excesiv secretia gastrica

alimentele ce se golesc greu din stomac

Alimentele ce produc gaz

Ajustarea numarului de mese si a modului de alimentatie

impartirea ratiei zilnice in 5-6 mese reduse cantitativ, cu intervale interprandiale micsorate corespunzator

evitarea ingestiei de lichide odata cu solidele

prelungirea masticatiei

evitarea grasimilor

Anterior administrarii medicamentelor

Obiectivele terapeutice trebuie sa fie realiste (avand in vedere caracterul cronic sau recurent al simptomelor)

Sa se identifice factorii psiho-emotionali, alimentari sau de mediu care pot declansa simptomele

Administrarea medicatiei trebuie considerata ca o terapie adjuvanta, pe perioade scurte, si nu ca un panaceu universal

Terapia medicamentoasa

Prokinetice

Antiacide

Antisecretorii

Droguri ce interfera cu calea senzitiva aferenta viscerala (fedotozine)

Terapie alternativa:

Droguri cu eficacitate incerta

Antidepresive triciclice

Medicatia anti-Hp

Terapia cu prokinetice

nu exista pana in prezent rezultate concludente in trialuri multicentrice care sa confirme aceasta recomandare

Ratiunea = intarziere a evacuarii gastrice

3 droguri:

metoclopramid, domperidon si cisaprid

O meta-analiza a catorva trialuri a relevat un beneficiu terapeutic cu circa 46% mai bun decat al tratamentului placebo

Eritromicina

Macrolid asemenetor cu motilina

Poate agrava simptomele dispeptice

Betanechol

Agonist cholinergic (pe receptori muscarinici)

nu induce un pattern de motilitate propulsiv

Ondansetron

Antagonist selectiv al receptorilor 5-HT tip 3

Efect dovedit antiemetic si anxiolitic

Levosulpirid

Prokinetic de tip antidopaminergic

determina o accelerare a golirii gastrice

Antiacide

nu exista beneficii ale antiacidelor, comparativ cu efectul placebo

paradoxal, aceste droguri sunt utilizate pe scara larga de catre pacienti, fara avizul medicului curant (aceste droguri eliberandu-se fara reteta in multe tari)

Antisecretorii

trialurile terapeutice T rol modest (circa 20% peste efectul placebo)

sunt extrem de frecvent utilizate in practica curenta, ceea ce pare explicabil prin prisma celor 40-70% responderi la tratament

unii dispeptici prezinta o scadere a pragului de sensibilitate a mucoasei gastrice sau esofagiene la acid

Cele utilizate astazi:

H2-blocantele

Inhibitorii de pompa de protoni

Droguri ce interfera cu calea senzitiva aferenta viscerala

Unii pacienti T hipersensibilitate la nivelul caii viscerale aferente

Fedotozine

Agonist opioid ce actioneaza la nivelul receptorilor kappa periferici

Efect: scaderea pragului de sensibilitate nociceptiva, fara a influenta motilitatea tractului gastrointestinal

Alte droguri cu eficacitate incerta

Sucralfat

Antispastice de tip anticolinergic

trimebutine, dicyclomine

Gliceri-trinitrat

Administrare preprandiala - o mai buna acomodare a stomacului proximal

Antidepresive triciclice

simptomele dispeptice fac parte dintr-un tablou polimorf, bogat in simptome psihice si somatice

modularea SNC asupra activitatii enterale, prin axa entero-cerebrala ce influenteaza atat caile simpatice cat si cele parasimpatice

Amitriptilina

o crestere a tolerantei fata de stimuli nociceptivi viscerali si nu de o modificare de perceptie a distensiei gastrice sau o modificare a activitatii somn-veghe

Medicatie anti-Hp

50% dintre dispeptice au infectie cu Hp

rezultatele pe termen lung:

eradicarea H.p. T diminuare a simptomatologiei, care se reflecta si in reducerea consumului de medicamente,

rezultate pe termen scurt (o luna) au fost discordante

se poate recomanda un tratament de eradicare a H.p. daca pacientul consimte, dupa o prealabila informare asupra riscurilor si limitelor terapeutice