Sindromul acut de iradiere

Sindromul acut de iradiere (boala de iradiere) a fost descris pe baza studiilor realizate pe animale sau oameni expusi la radiatii. Sindromul acut de iradiere apare dupa iradierea totala sau partiala a organismului cu >1 Gy.

Componentele clinice ale sindromului acut de iradiere includ:

sd.hematopoietic,

sd.gastrointestinal,

sd.cerebrovascular,

care evolueaza in 4 faze :

1.f.prodromala

2.f.latenta

3.f.de stare

4.f.de recuperare / deces.

In functie de doza absorbita,simptomele pot sa apara in ore /zile, conform unei evolutii clinice predictibile .

Faza prodromala

frecvent, apare la cel mult 48 h; se poate sa apara si la cel mult 6 zile dupa expunere.

Faza latenta

este o perioada scurta ,caracterizata de ameliorarea simptomelor (aparenta recuperare )

din pacate, aparenta recuperare este tranzitorie ,

cu durata de la cateva zile pana la 1 luna.

Faza de stare

-durata de cateva saptamani;

-are caracterul unei stari de intensa imunosupresie;

-este dificil de controlat;

-daca individul supravietuieste acestei faze, cel mai probabil , urmeaza vindecarea.

!!!!Indivizii supusi unei doze supraletale de radiatii , pot trece prin toate fazele in decurs de cateva ore ,urmate de exitus.

Principii de management al SAI

*tratamentul medical al celor expusi la radiatii , in mod intentional sau accidental , este complex si necesita mai multe resurse.

*principala responsabilitate pentru optimizarea rezultatelor ,tine de personalul medical , spital si modalitatile de asigurare a sanatatii;

*documentarea atenta a semnelor si simptomelor si estimarea dozei individuale de radiatii sunt necesare pentru realizarea triajului medical;

* beneficiile supravietuirii sunt de partea celor care au primit tratament suportiv modern;

*ingrijirea efectiva necesita implementarea unor planuri bine organizate de actiune in cazul dezastrelor;

Triajul si terapia de urgenta

Triajul presupune supravegherea radiologica pentru:

evaluarea dozei,

documentarea simptomelor prodromale

colectarea probelor tisulare pentru biodozimetrie

Tratamentul leziunilor amenintatoare de viata, are prioritate in fata supravegherii radiologice si a decontaminarii.

Exista 2 sisteme de triaj:

triajul de prim moment -folosit in cazul accidentelor in masa

-pacientii sunt clasificati functie de limitele estimate ale dozei de expunere si dupa prezenta /absenta traumelor mecanice semnificative sau a arsurilor (leziuni combinate).

-indivizii care necesita interventii chirurgicale , trebuie operati la 36-48 h dupa expunere ; orice interventie chirurgicala nu se realizeaza mai tarziu de 6 zile de la expunere.

-in functie de timpul scurs dupa expunere sau de disponibilitatea resurselor, pacientii pot fi retriati in alte categorii.

2. triajul bazat pe categorii ale raspunsului fiziologic individual (obtinut prin clasificare realizata dupa tipul de semne si simptome si momentul instalarii )

-este extrem de util clinicianului pentru tratamentul in cazul evenimentelor nucleare de mici dimensiuni;

-este inutil in cazul accidentelor de mari dimensiuni;

-necesita timp.

Prioritati in triajul pacientilor cu /fara leziune combinata , bazata pe doza de radiatie

Dupa trierea pacientilor pe baza evaluarilor biodozimetrice si prezenta altor leziuni , se poate realiza o clasificare in grupe de tratament , conform ghidurilor generale de tratament, pe baza dozei de expunere

Aceste ghiduri completeaza judecata clinica (realizata pe baza semnelor si simptomelor cauzate de expunerea individuala la radiatii).

Tratamentul sd. de iradiere acuta nu este indicat daca :

*doza de expunere f.mica ( <1 Gy)

*doza de expunere f.mare (>10Gy).

In cazul pacientilor cu expunere la doze >10 Gy, se recomanda tratament suportiv, datorita prognosticului grav.

Ghiduri pentru tratamentul victimelor iradiate

Tratamentul medical al sd. hematologic

Tratamentul sd. hematologic in cazul victimelor iradierii , variaza cu doza estimata , cu modul de expunere si simptomatologia prezenta.

Terapia de scurta durata cu citokine(CK) este adecvata in cazul expunerii la doze relativ scazute (<3 Gy).Terapia de lunga durata cu CK , transfuziile cu componente sangvine si transplantul cu celule stem , pot fi indicate in cazul expunerii la doze crescute (>7 Gy) sau daca se asociaza leziuni traumatice sau arsuri.

Daca exista multe accidente, tratamentul va fi realizat conform prioritatilor.

Terapia cu CK

Astazi, singurul factor de stimulare a coloniilor hematopoietice ( CSF) , aprobat pentru tratamentul asociat neutropeniei , este o forma recombinata de factor stimulator al coloniilor de PMN (GM-CSF) , factor de stimulare a coloniei granulocitare (G-CSF) si forma pegilata a G-CSF (pegilat G-CSF sau pegfilgrastim).

Recomandari terapeutice: :

• la  orice adult cu expunere totala sau partiala la > 3 Gy , tratamentul cu CSF trebuie initiat dupa ce rezultatele biodozimetriei sugereaza o expunere sau semnele si simptomele clinice indica nivel 3 sau 4 de hematotoxicitate;
• dozele de CSF se reajusteaza pe baza altor dovezi (cromozomi dicentrici);
• chiar daca apare granulocitoza dupa neutropenie, trebuie continuat tratamentul cu CSF toata aceasta perioada;
• CSF se intrerupe daca valoarea absoluta a PMN >1 x 10 ⁹ cel/l , dupa recuperare;
• Se reintroduce CSF, daca apare un declin semnificativ al PMN (,0.5 x 10 ⁹ cel/l), dupa intrerupere;

Indivizii cu varste extreme ( copiii< 12 ani si adultii>60 ani) , sunt mai suscpetibili la iradiere si au o LD50/60 mai scazuta. Se considera doza prag de expunere , 2 Gy, pentru initierea tratamentului cu CSF, in cazul acestor pacienti si a celor cu leziuni traumatice majore sau arsuri

Administrarea CSF se realizeaza la pacienti fara leziuni aditionale , deoarece au un grad mai mare de supravietuire (expunere la doze de 3-7 Gy la adult <60 ani si 2-7 Gy la copiii si adultii >60 ani).

Doze recomandate de CK

*clasa C= studiile indica efecte teratogene si embriocide , la animale, dar nu exista suficiente studii controlate la femei.

Transfuzia cu componente ale sangelui

Terapia de substitutie cu sange/componente , este necesara in cazul recuperarii traumatice Toate produsele trebuie sa fie leucoreduse si iradiate la 25 Gy , pentru prevenirea aparitiei bolii grefa contra gazda (prin transfuzie) la pacientii iradiati. Este dificila distinctia intre boala grefa contra gazda -asociata transfuziei si toxicitatea de organ radioindusa , ce poate include febra , pancitopenie , rash tegumentar, descuamare , diaree severa si anomalii ale functiei hepatice

Prin reducerea leucocitelor din sangele transfuzat, se realizeaza scaderea reactiilor nonhemolitice febrile si efectul imunosupresiv al transfuziei de sange;

Transplantul cu celule stem

Transplantul este indicat la pacientii ce au avut expunere la 7-10 Gy, fara arsuri semnificative sau alte afectari majore de organ si care au donator corespunzator.

Indivizii cu granulocite >0.5 x 10 ⁹ cel /l , si nr.trombocite >10 ² x 10 ⁹ cel/l , la 6 zile dupa expunere , au hematopoieza reziduala si prin urmare nu necesita transplant.

In situatii neobisnuite , cu donator izogen sau material autolog(recoltat anterior ), infuzia de celule stem se va lua in consideratie , la pacientii cu expunere la >4 Gy

Masuri suportive

Pacientii expusi la doze inalte , al caror prognostic este sever, trebuie identificati pentru asigurarea terapiei corespunzatoare .Deoarece nu exista sanse pentru supravietuirea dupa iradiere la doze >10-12 Gy, nu este recomandata aplicarea unei terapii agresive, fiind necesare masuri suportive.

Masurile suportive includ : grija deosebita pentru durere , asigurarea confortului general , dar si administrarea antiemeticelor si antidiareicelor .