Recuperarea bolnavilor afazici

RECUPERAREA BOLNAVILOR AFAZICI

Nevoia de comunicare este o trasatura caracteristica a sistemului uman, aparuta nu numai din caracteristica gregara a fiintei umane dar mai ales din caracterul social al omului. Dintre formele de comunicare, limbajul este cel mai des intrebuintat. Pierderea posibilitatii de comunicare prin limbaj, la nivel de "input' sau "output', este insotita de suferinta, fapt ce motiveaza stradaniile cercetatorilor care isi propun recuperarea bolnavului afazic.

1. Prognostic

Prognosticul afaziei depinde de localizarea leziunii care a produs suferinta, dimensiunea ei, varsta bolnavului. Cu toate acestea nu sunt rare cazurile in care leziunea persista si este de mare dimensiune si totusi limbajul se imbunatateste si bolnavul ajunge sa duca o viata acceptabila. Cert este insa ca bolnavii la care este afectata intreaga regiune silviana sunt irecuperabili.

Tinerii se recupereaza mai usor decat batranii, stangacii mai usor decat dreptacii. Afazicii Broca se recupereaza mai bine decat cei cu alte tipuri de afazie, desi in ultimul timp se considera ca tipul de afazie nu are o importanta prea mare ca factor de prognostic. Un factor important in prognosticul afaziei este desigur tratamentul, desi adeseori nu s-au remarcat diferente fata de reabilitarea spontana a bolnavilor afazici.

Reabilitarea

Recuperarea bolnavului afazic vizeaza mai multe paliei comprehensiunea, expresia verbala, comprehensiunea mesajelor scris expresia grafica.

in general, se recupereaza mai bine bolnavii cu afazie globa cauzata de un traumatism cerebral, decat cei la care afazia a fost determinai de un accident vascular. Bolnavii cu afazie globala au sanse mai reduse d reabilitare. Recuperarea completa, spontana, dupa accident vascular are lo la 21-25% dintre afazici in primele 8-12 saptamani dupa care viteza di recuperare scade. Dupa unii autori (Basso, 1979; Kertesz,1988), este necesa un interval de cel putin 6-12 luni pentru reabilitarea bolnavilor afazici. ir orice caz, reabilitarea comprehensiunii este mai buna si mai rapida decai reabilitarea exprimarii (Kertesz, 1988).

Reabilitarea spontana

intr-un prim stadiu de 2-3 luni, edemul din zona lezata se retrage si apar primele semne de recuperare spontana. in stadiul urmator se presupune ca ar avea loc modificari la nivelul sinapselor care se bazeaza pe plasticitatea sinaptica. in consecinta, neuronul, lipsit de capacitatea de a-si regenera prelungirile, este in masura sa opereze schimbari in profilul sintezei neurotransmitatorilor, neuromodulatorilor, a proteinelor si a substantelor care stau la baza invatarii, atentiei, memoriei (Kaczmarek, 1990).

Astfel, se considera ca fiind decisiv in tratamentul recuperarii lingvistice, stimularea memoriei si a atentiei care la randul lor, prin feed- back, actioneaza pozitiv asupra plasticitatii neuronale.

Este greu de stabilit care este aportul reabilitarii spontane in raport cu aportul tratamentului specializat, cert este ca in majoritatea cazurilor, in ciuda metodelor clinice si psihologice aplicate, recuperarea nu este completa. in mod paradoxal, afaziile usoare si moderate se mentin timp indelungat in platou, tulburarile induse de leziuni mici disparand foarte incet. Leziunile mari, generatoare de tulburari de comprehensiune, se recupereaza mai usor decat leziunile mari generatoare de tulburari de "output'.

Reabilitarea afazicilor varstnici este mai dificila decat a tinerilor pentru ca - probabil - acestia din urma beneficiaza de mai mare plasticitate neuronala. Afazia este mai frecventa la barbati decat la femei pentru ca si accidentul vascular este mai frecvent la barbati, astfel ca nu s-a putut demonstra ca sexul ar avea o importanta oarecare in reabilitarea afaziei. Din datele publicate de Voinescu rezulta ca in primele 3 luni de la debutul afaziei apar ameliorari spontane ale afaziei; in urmatoarele 9 luni ameliorarile sunt minore. in afaziile foarte severe reabilitarea este nula; in afazia severa sansele sunt minime; in afaziile medii, 50% din afazici se recupereaza, avand sanse de reinsertie sociala; in afaziile usoare tulburarile de vorbire, cu rare exceptii, dispar, reinsertia sociala fiind optima. Afazicii Broca, trec de regula in afazie anomica, imbunatatindu-si fluenta in vorbire si eliminand agramatismele, in ciuda persistentei tulburarilor fonetic- articulatorii.

Afazia Wernicke trece de regula in afazie anomica sau de conducere. Afazia anomica, de conducere si cea transcorticala se recupereaza foarte bine. intr-un prim stadiu, neologismele dispar sau sunt inlocuite, erorile semantice sunt ocazionale. intr-un stadiu mai tardiv capacitatea de intelegere este buna chiar daca persista dificultati in gasirea cuvintelor.

Dupa constatarile lui Kertesz (1975) cea mai slaba recuperare apare la bolnavii cu afazie totala, cu deficienta in "input' si "output'. Cu toate acestea, chiar si la acesti bolnavi se inregistreaza ameliorari semnificative in primele 3 luni de la debutul bolii in cazul in care testele utilizate sunt de dificultate mica.

4. Tratamentul afaziei

Tratamentul bolnavului afazic este conditionat de tipul afaziei, varsta bolnavului si nivelul sau de pregatire. Tratamentul vizeaza urmatoarele obiective:

Tratamentul bolii de baza, a leziunii care a cauzat afazia; Tratamentul modificarilor comportamentale aferente afaziei: depresie, amnezie, tulburari de atentie, scaderea motivatiei; Stimularea utilizarii maximale a potentialului de comunicare restant de care dispune bolnavul;

Facilitarea adaptarii la deficitul comunicarii in fiecare stadiu de evolutie;

intretinerea achizitiilor obtinute pe parcursul tratamentului.

Ultimele trei obiective sunt proprii logopedului, psihologului si anturajului bolnavului. Obiectivul final al tratamentului afazicului este imbunatatirea abilitatilor sale de comunicare cu persoanele din anturajul sau, din proximitatea sa spatiala. Desi nu se cunoaste mecanismul neurofiziologic al recuperarii, s-a reusit totusi elaborarea unor strategii care stau la baza recuperarii active. Aceste strategii vizeaza:

reactivarea limbajului prin stimularea progresiva si regulata a limbajului afazicului prin exercitiu repetat; reorganizarea limbajului afazicului;

Partea I. Cercetare teoretica compensarea limbajului deficitar al afazicului prin limbaj gestual.

La acest tip de tratament se preteaza cel mai bine afazicul post accident vascular cerebral s cazurile de afazie post-traumatica. Tratamentul bolnavului afazic trebuie sa inceapa in momentul in care, fizic si psihic, afazicul este in masura sa colaboreze cu terapeutul. Tratamentul poate fi facut individual sau in grup. Terapeutul trebuie sa tina seama de anumite caracteristici ale bolnavului: fatigabilitatea sa, nivelul sau de cultura, vechimea leziunii care a cauzat afazia, instalarea unor stereotipii care s-au fixat in limbajul bolnavului, starea sa motivationala.

Interventia terapeutica trebuie mentinuta in flux continuu in afara mediului medical, de catre membrii familiei bolnavului. Acesta trebuie mentinut permanent intr-un mediu de comunicare stimulativ, lipsit de conflicte psihice. Ceea ce este esential, este realizarea unui "liant' intre psiholog si pacient. Psihologul trebuie sa cunoasca toate datele care privesc afazicul, dupa cum afazicul trebuie sa fie informat de gradul sau de recuperare, importanta continuarii tratamentului, prognosticul bolii, acceptarea unui anumit handicap in cazul in care recuperarea nu progreseaza.

Recuperarea in afazie trebuie sa-si propuna ca obiectiv stimularea bolnavului afazic pentru ca accesul sau la componentele limbajului sa fie mai facil si mai adecvat. Ultimele cercetari privitoare la interventia lingvistica si psihologica in tratamentul bolnavului afazic au ajuns la unnatoarele concluzii:

- Psihologul terapeut care-si propune reabilitarea lingvistica a afazicului trebuie sa-si moduleze tonalitatea vocii sale, amplitudinea, timbrul, debitul, dictia, pronuntia. Se recomanda o tonalitate relativ grava, amplitudinea usor superioara celei medii,

timbrul placut, debit verbal lent, dictie clara, pronuntie exac corecta;

Fonemele emise de psihologul terapeut trebuie sa aiba frecv medii, durata lor de emisie sa fie de asemenea medie, cuvii uzitate sa nu fie formate din mai mult de trei silabe. Pe bolnavii cu apraxie verbala se recomanda, mai ales la incep tratamentului asocierea mesajului verbal cu gesturi concord; si sugestive;

Decodarea auditiva se initiaza folosindu-se imagini sim pacientul urmand sa le indice gestual la comanda terapeutu Urmeaza apoi comenzi date bolnavului care trebuie sa exec actiunile comandate ( ex: deschide cartea!, ia creionul in mana intr-o faza urmatoare a tratamentului recuperator, bolnavul repeta si transcrie unele cuvinte; va face scurte descrieri imagini, obiecte, actiuni. Terapeutul va stimula la boln autocorectia, mobilizarea circuitelor feed-back care asigi succesul tratamentului recuperator;

Tinand cont de faptul ca recuperarea lexicala este paralela cu c grafica, tratamentul recuperator trebuie condus atat pe obiectiv lexical cat si pe cel grafic. in acest scop, bolnavul va fi dirijat scrie, la inceput litere, apoi cuvinte simple, propozitii, apoi fraz descrieri de imagini, in cazul ca progresul in recuperare permi acest lucru;

Stimularea memoriei semantice a bolnavului afazic este conditie sine qua non a tratamentului recuperator. in acest sco este foarte importanta influenta mediului, stimulare concomitenta a mai multor analizatori. In afazia Broc<

- Anomia reclama tehnici speciale de recuperare. Se folosesc cu succes, tehnica de tip convergent, tehnica denumirii rapide si tehnica de tip divergent.

Tehnica recuperatorie de tip convergent obliga bolnavul cu anomie sa foloseasca in mod corect denumirea obiectelor din ambianta. Avand in vedere ca bolnavul are tendinta de a substitui lacunele din vorbire cu pronume, numerale, terapeutul trebuie sa fie consecvent in a nu permite bolnavului sa foloseasca nici chiar sinonime ca substituenti. Substantivele comune, numeralele, numele proprii, actiunile descrise de bolnav, trebuie sa fie facute in mod corect; inclusiv folosirea prepozitiilor si a conjunctiilor. Succesul recuperarii de tip convergent este asigurat de repetitia orala si grafica a propozitiilor si frazelor.

Tehnica recuperarii de tip convergent este urmata de tehnica denumirii rapide. in acest caz se folosesc de obicei 5 imagini fotografice ce reprezinta obiecte din campuri semantice diferite. Bolnavul trebuie sa denumeasca ceea ce vede chiar si in conditiile in care apare un "zgomot' pe canalul cibernetic ce uneste terapeutul si bolnavul (se deschide o usa sau se initiaza o conversatie cu o terta persoana).

Odata cu progresele facute in tratamentul anomiei se trece la tehnica divergenta in care terapeutul isi propune stimularea imaginatiei bolnavului, a culturii sale generale, pentru a impiedica formarea unui "limbaj de lemn' cu anumite terapii lexicale. Aceasta tehnica divergenta mareste increderea bolnavului in propriile resurse, stimuleaza fluenta in vorbire si inlatura erorile gramaticale. Citirea si scrierea unor texte selectionate de terapeut

asigura succesul tratamentului prin tehnica divergenta. in anomia pura se recomanda ca bolnavul sa efectueze in scris sau oral o "auto testare' (sa enumere toate cuvintele dintr-o anumita categorie semantica, de ex. animale, plante, sporturi, mijloace de transport).

intr-o faza finala a tehnicii divergente se urmareste perfectionarea limbajului. Terapeutul emite o propozitie deschisa ce cuprinde un adevar universal si cere afazicului o replica asociativa ("vara este cald' sau "frunzele copacilor cad toamna'). Avand in vedere ca agramatismele sau paragramatismele orale sunt paralele cu cele scrise, terapia limbajului oral si a celui scris sunt similare. Cu toate acestea viteza recuperarii in ceea ce priveste limbajul scris este mai mare decat cea pentru limbajul vorbit (Kertesz, 1975). Acalculia se recupereaza paralel cu agrafia.

Wepmann, unul dintre cei mai experimentati terapeuti, recomanda folosirea unor metode indirecte si anume conversatia bazata pe subiecte care-1 intereseaza pe bolnav (profesia, sport, politica). in orice caz, bolnavul nu trebuie "blocat' pentru corectarea greselilor pe care le comite, el trebuie sa beneficieze de un anumit grad de libertate in care totusi autocontrolul sa functioneze.

Pentru reabilitarea tulburarilor motorii, a apraxiei linguale se urmareste: restabilirea motricitatii intentionale, a gesticii, antrenarea mobilitatii specifice realizarii articulatorii a fonemelor izolate. in acest scop se foloseste gimnastica faciala prin imitatie, cu sau fara oglinda. Dupa ce afazicul poate pronunta fonemele se trece la pronuntarea silabelor si a cuvintelor. Se incepe cu cuvintele bisilabice apoi se trece la cuvinte mai lungi, chiai propozitii. Terapeutul va urmari si va corecta miscarile limbii

Partea I. Cercetare teoretica buzelor si chiar a palatului moale pentru ca vocalele si consoanele sa fie cat mai corect pronuntate, in tratamentul afaziei terapeutul se va conduce dupa anumite principii;

Bolnavul trebuie stimulat in asa fel incat sa primeasca o cantitate cat mai mare de stimuli verbali si nonverbali care sa asigure receptarea corecta a mesajului ce i se transmite. Frecventa si intensitatea stimulilor este necesara sa fie ridicate pe masura ce starea afazicului se imbunatateste.

Bolnavul trebuie sa fie ajutat sa inteleaga mesajul transmis de catre terapeut. in acest scop, terapeutul va folosi imagini, obiecte concrete, gesturi etc.

Orice progres inregistrat de bolnavul afazic trebuie fixat, consolidat prin repetitie si revenire.

Eforturile bolnavului afazic in procesul de recuperare trebuie sustinute motivational.

Terapia afaziei trebuie sa mearga in paralel cu reabilitarea psihologica a pacientului. Afazicul trebuie sa reinvete sa vorbeasca, sa stocheze in minte informatii pe care ulterior sa le reactualizeze selectiv, activ si inteligent. in acest scop atentia trebuie dezvoltata. Pacientul trebuie implicat in antrenamente progresive, in scopul stimularii treptate a atentiei. Bolnavul trebuie sa aiba incredere in terapeut dar si in resursele sale proprii.

Terapia de grup este recomandata de numerosi recuperatori. Se pare ca dau rezultate mai bune grupurile mari decat cele mici (2-

3 persoane). Casetele video, muzica si mai ales diapozitivele si diafilmele genereaza un interes deosebit. In fine, in cadrul terapiei neuropsihice un rol important il reprezinta dezvoltarea logicii pacientilor afazici in masura in care recuperarea permite aceasta.

Cercetarile lui Voinescu si Gheorghita (1978) au aratat ca la afazici se remarca o tendinta de accentuare a unor trasaturi ale personalitatii preexistente bolii. Cele mai bune rezultate se obtin in cazul bolnavilor ambitiosi, perseverenti, ordonati, sistematici si nu foarte emotivi. Cu cat bolnavul are un Q.I. mai bun, rezultatele tratamentului sunt pe masura. Bolnavii cu mare labilitate psihoemotionala, cu vointa redusa, bolnavii alcoolici reprezinta, de obicei, esecuri terapeutice.

Terapeutul trebuie sa-si cunoasca bine pacientul afazic si in functie de acesta isi va coordona conduita recuperatorie. In orice caz, comportamentele de tip hiperafectiv sau sever sunt nerecomandabile in psihoterapia moderna.

in tratamentul bolnavului rolul familiei este deosebit de important. Rezultatele cele mai bune s-au obtinut la pacientii la care familia a contribuit la reabilitarea lor (Voinescu si Gheorghita, 1978). Desi este greu de cuantificat care este aportul mijloacelor terapeutice in reabilitare; bolnavului afazic, cert este ca bolnavii tratati corespunzator isi imbogatesc limbajul, pronuntia cuvintelor, calculul matematic, chiar daca recuperare; comprehensiunii auditive si vizuale este mai modesta. in orice caz, eforturilf depuse de terapeut si bolnav, alaturi de familia sa, sunt pe deplin motivat« chiar daca rezultatele nu sunt totdeauna spectaculoase.

in viitor se va folosi din ce in ce mai mult calculatorul in terapi bolnavului afazic. Calculatorul permite bolnavului sa se autoevalueze, sa-«

recuperarea limbajului prin utilizarea unui program bazat p< muzica. Asa s-a dezvoltat "Melodic Intonation Therapy' c rezultate relativ bune in tratamentul afaziei. Pornind de la constatarea ca afazicii nefluenti pastreaza capacitatea reprezentarii gestuale a obiectelor pe care nu le pot denumi, s-a apelat la sistemul alfabetului gestual. Aceasta metoda se bazeaza pe faptul ca comunicarea prin semne faciliteaza limbajul pentru ca implica aprecierea si producerea de simboluri pentru comunicare.

in agramatism se testeaza abilitatile sintactice ale bolnavilor si se reinvata constructiile sintactice specifice alterate, cu rezultate notabile privind corectarea lor;

in deficitul de comprehensiune s-au obtinut rezultate modeste si numai la bolnavii cu afazie usoara si usor moderata.

in afazia globala, Gartner a folosit metoda comunicarii vizuale obtinand rezultate notabile in terapia acestei forme grave de afazie. Ca urmare, metodele audio-vizuale - terapia conventionala - au fost inlocuite cu utilizarea programelor vizuale si gestuale care angajeaza emisfera dreapta in scopul restabilirii capacitatii de comunicare. Dintre multiplele tipuri de terapie ale tulburarilor de limbaj, cele mai des uzitate ca unnare a rezultatelor obtinute sunt:

o Terapia de actiune vizuala adresata bolnavilor cu posibilitati limitate de comunicare. Ea se bazeaza pe folosirea sistemelor de simboluri alternative, obiecte reale, desene etc. Cu timpul, bolnavul reuseste sa cupleze desenele cu obiectele corespunzatoare, recunoaste obiectele si modul lor de utilizare. Bolnavii reusesc cu timpul sa

Partea 1. Cercetare teoretica transmita mesaje prin desen si chiar sa se deblocheze verbal, oral sau in scris.

O metoda relativ simpla este "controlul voluntar al exprimarilor involuntare. Aceasta metoda vizeaza ameliorarea output-ului verbal la bolnavii cu afazie nefluenta severa. Metoda consta in notarea tuturor cuvintelor pronuntate accidental de catre bolnav. Ulterior, bolnavul le citeste si le reproduce voluntar, indicand imaginile lor concrete. Progresiv se introduc noi cuvinte - 200-300 - dupa care, in functie de progresul realizat se trece la o noua metoda avansata.

Metoda HELPSS (Helm Elicited Program for Syntax Stimulation) este structurata ierarhic pe doua niveluri, care se bazeaza pe tehnica de completare a povestirilor. Metoda autofacilitarii permite afazicilor sa utilizeze fenomenul "tip of the tongue' (TOT) drept stimul fonemic. Astfel, pornind de la prima litera a cuvantului aflat in "varful limbii' aceasta este convertita in fonem. Metoda "mapping' da rezultate in agramatism. Bolnavul isi amelioreaza vorbirea facand usoare analize sintactice pe propozitii din ce in ce mai complexe. Metoda terapiei structurale se bazeaza pe cunoasterea complexa a factorilor individuali ce tin de bolnav, dar si a factorilor ambientali proprii bolnavului. Metoda vizeaza stabilirea, dezvoltarea si perfectionarea capacitatilor lingvistice si nonlingvistice, comunicarea cu un interlocutor infonnat, apoi cu un interlocutor neinformat

pentru a obtine o performanta superioara a comunicarii in situatii reale.

o Metoda terapiei de grup reuneste procedee terapeutice care vizeaza ameliorarea din punct de vedere comunicativ, psihologic si social al bolnavilor afazici, realizata in cadrul unor sedinte de grup. o in ultimul timp castiga o popularitate crescanda metoda tehnicilor computerizate. Calculatorul "vorbeste' si ofera afazicilor "proteze de cuvinte' sau programe de antrenament prin exercitii reproductibile, bolnavii avand posibilitatea de a se autoevalua. Terapia pe calculator poate fi administrata acasa, deci intr-o atmosfera mai putin stresanta, completand astfel interventia terapeutului in cadrul tratamentului de grup. o La bolnavii care au suferit accidente vasculare cerebrale si care in stare de veghe nu pot realiza emiterea de cuvinte sau de propozitii s-a aplicat cu succes metoda hipnopediei. Somnul medicamentos asigura insusirea mai temeinica a cuvintelor la bolnavii afazici prin efectele sale de relaxare, de liniste si de prevenire a fenomenelor de autoaparare exagerata.

Prin metoda combinata (metode conventionale si metoda hipnopediei) sunt sumate efectele pozitive ale metodelor clasice si cele ale hipnopediei: o in faza prehipnotica se emit cuvinte si se analizeaza fonetic prin procedeele metodei clasice, asigurandu-se corectitudinea pronuntiei;

o in faza hipnotica cuvintele sunt fixate si consolidate prin

repetitie asigurandu-se integritatea pronuntiei; o in faza postiiipnotica se verifica pronuntia cuvintelor. Datorita acestor efecte pozitive, metoda combinata are o eficienta marita in problema reabilitarii limbajului la bolnavii cu tulburari de exprimare.

o in fine, metoda sofrologica vizeaza aplicarea tratamentului in fazele de relaxare completa psiho-somatica ale bolnavului. Metoda se aplica cu succes la bolnavii cu accident vascular cerebral, mai ales la cei cu potential biologic activ.

Terapia bolnavului afazic se bazeaza pe cateva certitudini:

Programele de tratament trebuie bine alese, bine fundamentate si aplicate diferentiat in functie de caracteristicile bio-psiho- socioculturale ale bolnavului.

Comunicarea pacient-terapeut trebuie sa tina seama de reactiile emotionale ale bolnavului si de participarea activa a familiei acestuia;

- Orice succes, oricat de mic, in ameliorarea starii de sanatate a bolnavului, ridica pe o noua treapta calitatea vietii acestuia. Desi efortul este mare atat din partea terapeutului cat si din partea bolnavului, el merita sa fie facut. In terapia afaziei se disting cateva orientari mai importante: 1. Orientarea lingvistica isi propune recuperarea continutului de limbaj si regulilor lingvistice prin interventia la nivelul sistemelor deficitare: lexical-semantic, fonologie, ortografic.

Orientarea cibernetica interpreteaza afazia ca problema de acces

iar terapia utilizeaza strategii care reconfera accesibilitate componentelor si regulilor de limbaj.

Orientarea legata de modalitatea comunicarii presupune o evaluare atenta a performantelor in cadrul diferitelor modalitati de comunicare si utilizarea unor strategii intra si intermodale, de transcodificare, deblocare si reorganizare intersistemica.

Orientarea "multiteoretica' este cea mai eclectica si cea mai adecvata, intrucat deficitele lingvistice, cibernetice, modal- specifice interactioneaza foarte variat de la un bolnav la altul si chiar la acelasi bolnav, de-a lungul timpului.

Dintre modalitatile de abordare a terapiei in afazie, merita amintit punctul de vedere al scolii pragmatice si al scolii neuropsihologiei cognitive.

Scoala pragmatica isi propune ca scop in terapia afazicului, comunicarea. in cursul tratamentului tulburarilor de limbaj, elementele de limbaj sunt asociate frecvent stimulilor externi si starilor interne caracteristice pentru situatii conversationale zilnice.

in cadrul terapiilor "pragmatice' sau "functionale' se inscrie metod PACE (Promoting Aphasic Comunicative Effectiveness). Aceasta metod utilizeaza mesaje ilustrate sau scrise al caror continut trebuie transmis catr bolnav de catre terapeut pe cale verbala sau nonverbala.

Principiile PACE sunt:

Terapeutul si bolnavul afazic participa in mod egal ca receptori emitatori de mesaje.

Interactiunea terapeutica reprezinta un schimb de informatii int terapeut si bolnav.

Bolnavul este liber sa aleaga sistemul de comunicare.

- Terapeutul furnizeaza afazicului un feed-back similar celui din situatiile naturale.

Metoda PACE a fost completata cu "jocurile de limbaj' (metoda Wittgenstein) care introduc noi tipuri de interactiune comunicationala, pornind de la conversatiile reale, cotidiene. "Jocul cererii' opereaza cu doua seturi de "carti' identice, continand desene sau cuvinte scrise. Bolnavul si terapeutul isi solicita alternativ o carte similara celei extrase de fiecare din setul propriu. Sunt exersate astfel acte de limbaj: formularea si intelegerea unor solicitari, reactia la solicitare.

"Jocul negocierii' presupune solicitarea efectuarii unor activitati figurate prin desen sau in scris, respingerea unor propuneri de acest tip, cu argumentarea refuzului.

Springer completeaza metodele pragmatice cu cele de "antrenament' sistematic al limbajului, tinand cont de faptul ca situatiile comunicationale reale trebuie completate cu metode lingvistice.

Scoala de neuropsihologie cognitiva - de data foarte recenta - abordeaza diferit atat problematica afaziei cat si terapia ei. Pe baza unui model de functionare normala a limbajului se identifica modulul lingvistic specific afectat, in urma unei analize aprofundate a cazului. Dupa identificarea deficitului, bolnavului i se "preda' o strategie alternativa, care permite evitarea componentelor afectate.

In prezent, in urma aportului psihologiei cognitive, exista tendinta de a prefera studiul clinic de grup. Analiza cazurilor individuale permite o descriere detaliata a deficitului, a tipului interventiei si demonstrarea eficientei terapiei aplicate.