Patologia genunchiului - kinetoterapie - lucrare

CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICA

Kinetoterapia se defineste ca terapie prin miscare efectuata prin programe de recuperare medicala care urmaresc refacerea unor functii diminuate sau cresterea nivelului functional in diverse suferinte. Kinetoterapia este o forma terapeutica individualizata care, plecand de la programe de exercitii fizice statice si dinamice, se poate folosi in programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative si de recuperare. Astfel, kinetoterapia isi gaseste aria de utilizare in cele trei sectiuni de asistenta medicala, putandu-se descrie:

kinetoterapia profilactica ce cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor de

realizare a tratamentului prin care se urmareste: mentinerea unui nivel functional satisfacator, cresterea nivelului functional (profilaxie primara sau gimnastica de intretinere, plimbari, jogging, gimnastica aerobica, pentru mentinerea starii de sanatate), aplicarea unor programe de prevenire a agravarii sau de aparitie a cemplicatiilor in unele boli cronice (profilaxie secundara);

kinetoterapia de tip curativ care se asociaza cu sectorul de tip profilactic si de

recuperare;

kinetoterapia de recuperare reprezinta sectiunea cea mai importanta in programul de

recuperare medicala si urmareste prin intermediul unor programe de exercitii fizice: refacerea functiilor diminuate, cresterea nivelului functional, realizarea unor mecanisme compensatorii in situatii de readaptare functionala (in cazul in care, de exemplu, un anumit muschi este afectat ireversibil, se incearca tonifierea altor muschi care ii preiau partial functiile, in scopul realizarii miscarii in limite acceptabile).

Obiectivele generale urmarite in tratamentul prin kinetoterapie sunt

refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;

cresterea si adaptarea capacitatii de efort;

ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;

formarea capacitatii de relaxare;

corectarea posturii si aliniamentului corpului;

cresterea mobilitatii articulare;

reeducarea sensibilitatii.

Exista o gama larga de afectiuni pentru care recuperarea medicala prin kinetoterapie este specifica si absolut necesara. Astfel, kinetoterapia ajuta la tratarea urmatoarelor: afectiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice si posttraumatice), afectiunile reumatice (spondilita, poliartrita reumatoida, artrita, reumatisme degenerative, reumatismul tesutului moale), afectiunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative si inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice), afectiunile aparatului cardio-vascular, afectiunile aparatului respirator, afectiunile neuropsihice, afectiunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia neuro-musculara, luxatia congenitala de sold, tetraplegia), etc.

Rolul si conduita kinetoterapeutului

Terapia prin miscare deserveste pe deplin medicina fizica fiind considerata mijloc de baza al ei. Aceasta terapie are la baza stiinta denumita kineziologie (kinezi - miscare, logos - stiintǎ), ramura a stiintelor biologice ce se ocupa cu studiul miscarilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, preocupandu-se totodata de inregistrarea, analizarea si coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul,cadru specializat care a studiat miscarea - mijloc de baza al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, avand un fundament puternic de notiuni de anatomie functionala.

Pe baza acestor studii directe asupra miscarii, legilor ei, precum si a altor notiuni de aceasta terapie, terapeutul va concepe si aplica metodologia profilactica, terapeutica si recuperatorie, necesara realizarii scopului ce si-l propune medicina fizica de redare cat mai rapida a omului suferind unei activitati practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de mentinere si intarire a sanatatii.

Activitatea de kineziterapie presupune in afara de o buna pregatire teoretica si practica, trasaturi morale, obligatii si o buna colaborare cu ceilalti specialisti.

Terapeutului ii revine responsabilitatea in aplicarea terapiei, succesul aplicarii ei rezultand din colaborarea armonioasa dintre medicul curant si el; primului revenindu-i sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia si aplicarea corecta a mijloacelor specifice de tratament prin miscare in functie de diagnostic si starea prezenta a bolnavului. Aceastǎ relatie trebuie sa fie permanenta pe baza de informare reciproca in vederea cunoasterii bolnavului, individualizarii programului si o urmarire atenta a evolutiei acestuia in vederea optimizarii actului de recuperare, terapeutul va stabili relatii de colaborare cu medicii specialisti si alti tehnicieni din celelalte sectii, intrucat recuperarea inseamna munca "in echipa'. Aceasta activitate cere rezistenta fizica si nervoasa, intrucat este o activitate continua si intensa, cu solicitare fizica si nervoasa, intrucat bolnavul este un mic univers, iar multi dintre ei adevarate drame.

I.1. Actualitatea si importanta studiului

Patologia traumatica la sportivi, pune deseori probleme dificile atat ca diagnostic, cat si de tratament de urgenta in multe situatii, iar in continuare, de tratament si recuperare.

In comparatie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemati sa trateze sportivii traumatizati sunt determinati sa tina seama de unele circumstante specifice: sa rezolve cazul intr-un interval de timp cat mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sportiv traumatizat, care de obicei are o puternicǎ motivatie pentru vindecare rapida, cu recuperare completa, la care se adauga si presiunile antrenorilor si conducatorilor cluburilor sportive; sa actioneze in asa fel incat formele terapiei de crutare strict necesare in orice traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), sa aiba consecinte negative cat mai reduse. Kinetoterapia trebuie sa anihileze efectele secundare dezastruoase ale inactivitatii kinetice asupra: fortei si rezistentei musculaturii, mobilitatii articulare, capacitatii de efort, s.a.m.d., pentru ca in final sportivul sa-si poata relua antrenamentele cat mai curand dupa vindecarea leziunilor produse de traumatism.

Domeniul traumatologiei sportive reprezinta pentru medicul specialist in recuperare medicala si medicina fizica una din oportunitatile cele mai fericite pentru aplicarea achizitiilor moderne de anatomie functionala si biomecanicǎ, de fiziologie musculo-articulara si de neurofiziologie in scopul refacerii functiilor diminuate dupa traumatism si ameliorarii capacitatii de efort general si specific al sportivilor respectivi.

Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped si kinetoterapeut este indisponibila in activitatea sportiva moderna. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt nechirurgicale si prin natura lor necesita recuperarea, iar cele ce se trateaza chirurgical de asemenea necesita recuperare postoperatorie.

Trebuie inteles ca orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator este in beneficiul sportivului, in ceea ce priveste aspectele de morbiditate in traumatologia sportiva s-a constatat ca 23% sunt afectiuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile si rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar leziunea menisc(1,7%).

Ramurile sportive in care se intalnesc cel mai frecvent traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) si volei (3,7%).

Privitor la frecventa articulatiilor afectate in traumatologia sportiva, o statistica a Universitatii Columbia din U.S.A. indica cele mai frecvente traumatisme la

membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coapsa si gamba (27%).

Procesele fiziopatologice de baza in traumatologia sportiva sunt aceleasi ca in orice traumatism, in general particulare fiind tipurile lezionale si deci modificarile de substrat fiziopatologic determinate de frecventa crescuta in diferite ramuri de sport, in functie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul ca jucatorii vin permanent in contact fizic. Ciclurile saptamanale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitari indelungate, articulatiile, afectand componenta capsulo-ligamentara si musculotendinoasa.

Atat in cazul traumatismelor directe cat si celor indirecte (prin solicitare indelungata), substratul lezional determina modificari fiziopatologice in anumite limite, care pot fi sistematizate astfel:

> inflamatie;

> durere;

> reducerea mobilitatii articulare si a flexibilitatii tesuturilor periarticulare;

> scaderea rezistentei (andurantei) muschilor afectati de traumatism si de imobilizare

consecutiva;

> diminuarea functiilor de coordonare neuromusculara, indeosebi a unor stereotipuri motorii

de finete, legate de activitatea sportiva de performanta, datorita intreruperii activitatii competitive si a antrenamentelor;

> scaderea capacitatii de efort, respectiv a capacitatii functionale cardio-respiratorie.

Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp si evaluate cat mai exact (cantitativ prin bilant articular, testing muscular, examene functionale cardio-respiratorii specifice), rezultatele obtinute constituindu-se in obiective ale recuperarii medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evolutia (istoricul) aspectului ce urmeaza a fi studiat

Un istoric al terapiei prin miscare nu-si are rostul decat pentru a sublinia doua aspecte deosebit de importante.

Pe de o parte, vechimea impresionanta a acestei terapii, vechime care se pierde undeva in trecutul indepartat al omului, caci, chiar daca informatiile scrise asupra terapiei prin miscare nu au 'decat' aproape cinci mii de ani, este neindoielnic ca fiinta umana sesizase cu mult timp inainte beneficiile pe care i le aduceau exercitiile de miscare pentru refacerea starii de sanatate. Sub un anumit aspect, se poate considera ca o terapie prin miscare, realizata constient, s-a nascut odata cu homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea insasi pledoaria cea mai convingatoare pentru valoarea reala a acestei terapii, atat de particulara prin principii, tehnici si metode de realizare.

Inceputul secolului al XVIII-lea este dominat de conceptiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl si Boerhaave, care vǎd in miscare insasi expresia vietii, in special Hoffmann- care se pare cǎ a fost un medic de geniu - intuieste perfect multiplele valente ale kinetoterapiei. Publica in 1708, 'Disertatii fizico-medicale', in care un capitol poarta titlul de 'Miscarea, considerata ca cea mai buna medicina pentru corp' si cuprinde o suita de idei extraordinare pentru acea perioada.

Iata cateva dintre ele:

- nimic nu favorizeaza circulatia atat de bine ca miscarea: contractia muschilor contracta vasele, in special venele, accelerand-o;

- in statiunile balneare, miscarea pe care o face pacientul parcurgand distanta pana la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sanatate decat insasi apa bauta;

- colica biliara este tratata cel mai bine prin exercitiu si mai ales prin calarit, mersul cu caruta, etc;

- exercitiile potenteaza efectul unor medicamente pana intr-atat incat, in absenta lor, medicatia devine ineficienta;

- exercitiul fizic si miscarea previn guta;

- miscarile ocupationale (de munca) fac parte din exercitiile terapeutice, prelungind viata.

Desi Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totusi rolul lui in acceptarea si aprecierea kinetoterapiei in Europa a fost enorm.

Avantul luat de kinetoterapie in secolul al XlX-lea, ca metoda terapeutica de baza intr-o serie de boli deosebit de severe, dar si ca metoda de profilaxie, se continua si in prima parte a secolului al XX-lea, cand Knopf (1908) abordeaza in mod stiintific un alt mare capitol - gimnastica respiratorie - aratand rolul respirtiei profunde si lente in ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul al XX-lea debuteaza in kinetologie si cu aparitia binecunoscutelor exercitii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exercitii ce se practica si azi in aproape toate salile de gimnastica medicala.

Tot in prima parte a acestui secol poliomielita incepe sa faca tot mai multe victime, epidemiile se succeda frecvent, ceea ce obliga pe medici si kinetoterapeuti sa se indrepte si spre acesti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea functionala in special a mersului sechelarilor paraplegici. Din aceasta perioada istoria kinetoterapiei a retinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfectionat tehnica utilizarii membrelor superioare in timpul mersului cu carje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achizitie in dezvoltarea exercitiului terapeutic.

Secolul al XX-lea acumuleaza treptat sisteme de kinetoerapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic si expuse practic in cele mai mici amanunte.

Probabil cǎ cel mai insemnat progres pe care acest secol l-a marcat in kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculara, de care raman legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai ca au patruns in intimitatea neurofiziologiei miscarii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare. Aceasta dezvoltare se percepe chiar sub ochii nostri prin aparitia metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei 'conditionarii operationale' (Fordyce si Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivationala a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exercitiului fizic (De Vries si colaboratorii), etc.

Iata deci ca istoricul kinetiterapiei se scrie mereu de milenii si se va scrie cu siguranta si in viitor, caci 'miscarea este viata'.

I.3. Precizarea notiunilor intalnite in titlul lucrarii

Genunchiul, cea mai mare articulatie a corpului, prin pozitia sa anatomica prin rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, ca si prin slaba acoperire cu tesuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe si indirecte indeosebi la sportivii de performanta.

Articulatia genunchiului (fig 1) este considerata de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroza sau troheleartroza dupa alti autori. Suprafetele articulare sunt reprezentate de epifiza distala a femurului, de epifiza proximala a tibiei si de fata posterioara a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior, genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate in momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia in functie de denivelarile terenului in momentul de balans.

Fig.1 Articulatia genunchiului

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulatii, prima eventualitate fiind mult mai grava.

Miscarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se si o miscare de rotatie: din momentul inceperii flexiei se asociaza o rotatie interna, care ajunge la cca. 15° la o flexie de 90°; in extensie se deroteaza, iar pe ultimele grade de extensie se produce si o rotatie externa.

Exista o stabilitate activa si una pasiva a genunchiului, asigurate diferit:

Stabilitatea pasiva este realizata de:

a) forma suprafetelor articulare, cu corectarile aduse de cartilaj si meniscuri;

b) formatiunile capsuloligamentale:

Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata - bandeleta iliotibiala - ligamentul colateral extem (peronie),

tendonul popliteului;

Posterior: ligamentul posterior (Winslow)

Anterior: tendonul rotulian si fascia genunchiului

Central: ligamentele incrucisate

Aceste formatiuni definitiveaza si axele de miscare.

Miscarea genunchiului (flexie-extensie) modifica axele de stabilitate, facand sa intre in joc aparatul capsuloligamentar. In miscarea de flexie axele se deregleaza si apare varus-ul, care este blocat de rotatia interna. La aparitia valgus-ului se produce rotatia externa -deci, varus-ul si rotatia interna se controleaza reciproc, intocmai ca valgus-ul si rotatia externa; invers, rotatia interna faciliteaza valgus-ul, iar rotatia externa, varus-ul.

Daca in extensia genunchiului controlul stabilitatii unipodale este bine asigurata prin elementele de structura, plus contractia musculara, nu acelasi lucru se intampla in flexie.

Realizarea schematica a acestui control la diverse grade de flexie:

> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stapanita de ligamentele incrucisate (pentru rotatia interna) si de cele colaterale (pentru rotatia externa).

>    La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stapanita de cvadriceps si gemeni, plus aparatul ligamentar.

>    La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maxima (de 30°), deci si instabilitatea este maxima, caci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ ramane singur (croitorul, ischiogambierii, muschii 'labei de gasca').

>    La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlata de cvadriceps.

Stabilitatea activa este realizata de muschi. La sold au fost deja discutati o serie de

muschi care actioneaza si asupra genunchiului, fiind muschii poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Vastii sunt extehsori puternici ai genunchiului, impreuna cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului actioneaza in extensia gambei, cu sau fara incarcare in lant kinetic deschis sau in lant kinetic inchis (cu piciorul pe sol).

Ar exista oarecare preponderenta a vastului medial pe ultimele grade de extensie cand gamba e incarcata. Mai important este insa rolul acestuia de prevenire a dislocarii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea ca deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este nefondata. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slabirii intregului cvadriceps, caci pentru aceste 15° este necesara o crestere cu 60% a fortei cvadricepsului, comparativ cu forta dezvoltata in extensie pana la acel nivel.

Unele studii au aratat ca insusi vastus intermedius (cruralul) are aceeasi comportare ca si ceilalti muschi din cvadriceps. O serie de cercetari mai vechi, de prin anii '50, raportasera unele diferente, contradictorii insa unele fata de altele.

Besmajian arata ca, de fapt, la baza sta variatia individuala. Comportamentul celor patru muschi variaza in anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contractiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor si piciorului este extrem de variabila de la un individ la altul. Nici rotatia soldului si nici flexia lui nu au adus constante si reproductibile influente asupra fortei de contractie a cvadricepsului. In schimb, s-a demonstrat la toti subiectii ca extensia contra unei rezistente da o activitate mai intensa decat contractia statica. Cea mai mare activitate se inregistreaza cand miscarea de extensie parcurge ultima jumatate a amplitudinii ei (de la 90°). Contractia statica da maximum de ce poate da doar cand extensia este completa. S-a dovedit de asemenea ca este mai eficienta contractia concentrica decat cea excentrica (deci pe scurtarea, si nu pe alungirea muschiului). In sfarsit, hiperextensia ('impinge in jos genunchiul!') nu aduce o crestere deosebita a activitatii.

Popliteul este un rotator medial al tibiei, ramanand continuu in activitate in pozitii de genuflexiune, ajutand ligamentul incrucisat posterior sa previna dislocarea inainte a genunchiului.

Am vazut ca ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural, semimembranosul si semitendinosul - au actiune si asupra soldului si asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar in miscarea contra rezistentei), ca si de flexori si rotatori ai tibiei.

Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF in extensie si adductiei si doar in mai putin de jumatate din cazuri executa si rotatia externa (laterala) a genunchiului. In pozitie de repaus - stand sau in unipodal - bicepsul femural nu este in activitate (de altfel ca intreg hamstrings-ul).

Semimembranosul si semitendinosul sunt extensori si adductori ai soldului abdus cand miscarea se face cu rezistenta; pentru genunchi, sunt flexori si rotatori interni.

In mers, ischiogambierii intra in activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel, desi actioneaza sincron, semitendinosul, ca si capatul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazica in mers, in timp ce semimenbranosul ca si capatul scurt al bicepsului au activitate bifazica.

De retinut ca ischiogambierii care actioneaza asupra ambelor articulatii nu pot determina o actiune singulara. Sub contractia integrala a lor se va misca acea articulatie care nu este imobilizata (prin comanda sau de catre alti factori).

Stabilitatea activa a genunchiului in mers se realizeaza prin 'zavorarea' sau 'inlacatarea' pe ultimele grade de extensie a lui, care inseamna si rotatie externa a tibiei (cu 2°- 5°), permitand condilului medial sa se blocheze prin intinderea ligamentului colateral lateral si a ligamentului incrucisat antero-extern. In 'zavorarea' genunchiului aceasta rotatie externa are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit 'screw-home' (insurubarea lacasului). Extensia si rotatia externa sunt rezultatul contractiei cvadricepsului si ischiogambierilor, caci acestia din urmǎ trag inapoi genunchiul, determinand si rotatia externa. In aceasta 'zavorare', cand piciorul este pe sol, un rol il joaca si tricepsul sural, care, luand punct fix pe calcaneu, trage indarat condilii femurali (gemenii) si tibia (solearul).

Componenta articulara

In regiunea genunchiului se gasesc trei articulatii: femurotibiala (articulatia propriu-zisa a genunchiului), femurorotuliana si tibioperoniera superioara.

Articulatia femurotibiala este cea mai voluminoasa articulatie a corpului, deci si cea mai puternica.

a) Suprafata articulara a extremitatii inferioare a femurului este alcatuita din cei doi condili, separati de scobitura intercondiliana si de o trohiee.

La partea ei antrioara, suprafata articulara se continua cu fata corespunzatoare a trohieei, in acest loc remarcandu-se linia condilotrohleana, care reprezinta impresiunea formata asupra suprafetelor articulare de marginea superioara a meniscului. Cele doua suprafete (condiliana si trohleana) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

b) Extremitatea superioara a tibiei prezinta ca fete articulare doua cavitati glenoide,

separate intre ele de doi tuberculul ai masivulus osos apartinand spinei tibiale.

Inapoia si inaintea spinei, intre cavitatile glenoide se gasesc doua suprafete rugoase de forma triunghiulara: suprafata prespinala, mai mare si suprafata retrospinala, mai mica.

Pe spina tibiala se inserǎ capetele distale ale ligamentelor incrucisate. Cavitatile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c) Fata posterioara a rotulei este divizata in doua fatete laterale de o creasta tesita si este acoperita de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele doua suprafete laterale sunt in mod normal egale si raportul lor constituie ceea ce se numeste indicele patelar Battstrom. De Palma a descris si doua creste orizontale fine, care impart cartilajul articular in trei suprafete, corespunzand diverselor zone de contact ale osului cu trohleea in timpul flexiei.

d) Deoarece intre suprafetele osoase articulare ale femurului si tibiei nu exista o congruenta perfecta, s-a dezvoltat intre ele, pe fiecare cavitate glenoida cate un menisc.

Meniscul extern are o forma circulara, iar cel intern forma unui C. Pe sectiune verticala meniscul apare prismatic triunghiular si prezinta o baza prin care se inserǎ pe fata interioara a capsulei articulare, o fata superioara in contact cu condilul femural, o fata inferioara care se afla pe cavitatea glenoida tibiala si o margine interna libera si subtire, care priveste spre centrul cavitatii glenoide. El se prezinta deci asemanator unei pene, asezata in unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

e) Segmentele osoase care intra in constitutia articulatiei sunt mentinute intre ele de o capsula articulara, intarita de sase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow), lateral intern, lateral extern si doua ligamente incrucisate.

Femur

Fibula

Tibia

Fig.3 Articulatia rotuliana

Pentru a intelege cat mai bine biomecanica articulatiei genunchiului, este util sa se descrie si o articulatie femurorotuliana, care este o trohleartroza. La alcatuirea ei participa ca suprafete articulare din partea extremitatii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, fata ei posterioara, articulara.

Aparatul capsuloligamentar al articulatiei se confunda cu cel al fetei anterioare a articulatiei femurotibiale.

Articulatia tibioperoniera superioara este o artrodie formata din suprafetele articulare date de fata posterioara a tuberozitatii externe a extremitatii superioare a tibiei si fata interna a capului peroneului. Cele doua fete articulare sunt mentinute in contact de o capsula fibroasa, intarita de doua ligamente: ligamentul anterior si ligamentul posterior.

Componenta musculara

Muschii care efectueaza miscarile genunchiului sunt: muschii coapsei si muschii gambei.

Muschii coapsei pot fi impartiti in muschi situati in regiunea anterioara si muschii situati in regiunea posterioara.

Muschii regiunii anterioare a coapsei

a) Muschiul tensor al fasciei lata

Insertia superioara: pe spina iliaca antero-superioara. Corpul sau muscular se continua cu o larga si puternica aponevrozǎ care se fuzioneaza cu aponevroza femurala sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial.

Insertia inferioara: tuberozitatea externa a tibiei, marginea externa a rotulei si septul intermuscular extern.

Inervatia: nervul fesier superior.

Actiune: extensor al gambei pe coapsa.

b) Muschiul croitor este un muschi superficial al coapsei si cel mai lung din organism.

Insertia superioara: spina iliaca antero-superioara. De aici se indreapta oblic in jos si inauntru catre fata interna a tibiei unde realizeaza impreuna cu semitendinosul si dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gasca.

Insertia inferioara: partea superioara a fetei interne a tibiei.

Inervatia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural.

Actiune: flexor al gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin, abductor si rotator extern al coapsei.

c) Muschiul drept intern

Insertia superioara: pe fata anterioara a pubisului.

Insertia inferioara: portiunea superioara a fetei interne a tibiei realizand impreuna cu semitendinosul si croitoul laba de gasca.

Inervatia: nervul obturator din plexul lombar.

Actiune: flexor si adductor al gambei pe coapsa.

d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul extern, vastul intern si cruralul.

Insertiile superioare:

>    dreptul anterior se inserǎ pe spina iliaca antero-inferioara prin tendonul direct si pe

spranceana cotiloida prin tendonul reflectat;

>    vastul extern se inserǎ pe buza externa a liniei aspre si marginea inferioara a marelui

trohanter;

>    vastul intern se inserǎ pe ramura de trifurcatie interna a liniei aspre si buza sa interna;

>    cruralul se inserǎ pe buza externa a liniei aspre si pe a superioara a fetei anterioare a

femurului.

Insertiile inferioare: insertia terminala se face prin tendon comun pe baza si marginile laterale ale rotulei care este legata prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioara a tibiei. Cateva fascicule musculare ale muschiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de muschiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care se termina pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.

Inervatia: nervul cvadriceps din crural.

Actiune: extensor al gambei pe coapsa si flexor accesor al coapsei pe bazin prin muschiul drept anterior.

e) Muschii adductori sunt in numar de 3: marele, mijlociul si micul adductor.

Insertii superioare: ramura ischio-pubiana si tuberozitatea ischiatica.

Insertii inferioare: interstitiul liniei aspre femurale.

Inervatie: nervul obturator si nervul musculo-cutanat intern pentru muschiul mijlociu adductor si sciaticul mare pentru marele adductor.

Actiune: adductori si rotatori externi ai coapsei.

f) Muschiul pectineu:

Insertia superioara: se inserǎ pe creasta pectineala si suprafata pectineala a osului coxal.

Insertia inferioara: linia de trifurcatie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervatie: nervul musculo-cutanat intern din crural.

Actiune: adductor, flexor si rotator extern al coapsei.

Muschii regiunii posterioare ai coapsei

Acesti muschi sunt reprezentati de muschii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos si semimembranos.

a) Bicepsul crural are doua portiuni: lunga si scurta portiune a bicepsului.

Insertii superioare: lunga portiune a bicepsului se inserǎ pe tuberozitatea ischiaticǎ iar scurta portiune pe segmentul inferior al interstitiului liniei aspre a femurului.

Insertii inferioare: ambele portiuni fuzioneaza intr-un tendon comun care se inserǎ pe apofiza stiloida a osului peroneu.

Inervatia: marele nerv sciatic.

Actiune: flexor si rotator extern al gambei pe coapsa.

b) Muschiul semitendinos

Insertia superioara: tuberozitatea ischiaticǎ.

Insertia inferioara: partea superioara a fetei interne a tibiei formand laba de gasca.

Inervatie: marele nerv sciatic.

Actiune: flexor si rotator intern al gambei pe coapsa.

c) Muschiul semimembranos

Insertia superioara: tuberozitatea ischiaticǎ.

Insertia inferioara: se face printr-un tendon direct pe partea posterioara a tuberozitǎtii interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe santul orizontal situat pe fata interna a tuberozitǎtii interne tibiale si printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroasa a cndilului extern.

Inervatie: marele nerv sciatic.

Actiune: flexor al gambei pe coapsa si rotator intern.

Dintre muschii gambei, cei care intra ca muschi accesorii in miscarile genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul si plantarul subtire.

a) Muschii gemeni 

Insetia superioara: fetele postero-laterale ale condililor femurali.

Insertia inferioara: fuzioneaza cu tendonul muschiului solear constituind tendonul lui Achile care se inserǎ pe jumatatea inferioara a fetei posterioare a calcaneului.

Inervatie: nervul sciatic popliteu intern.

Actiune: au rol in mers si alegat, ridicand calcaiul.

b) Muschiul plantar subtire

Insertia superioara: condilul extern al femurului.

Insertia inferioara: fuzioneaza cu tendonul lui Achile.

Inervatia: nervul sciatic popliteu intern.

Actiune: auxiliar tricepsului sural.

c) Muschiul popliteu

Insertia superioara: partea postero-externa a condilului femural extern.

Insertia inferioara: buza superioara a liniei oblice a tibiei.

Inervatia: nervul sciatic popliteu intern si nervul tibial posterior.

Actiune: flexia gambei pe coapsa si rotator intern.

I.4. Elemente de biomecanicǎ a genunchiului

Valori goniometrice la nivelul genunchiului. Biomecanica articulatiei femurotibiale

Articulatia femurotibiala, articulatie cu un singur grad de libertate, prezinta doua miscari principale: flexia si extensia gambei pe coapsa. Acestea sunt insotite de alte miscari secundare - de rotatie interna si externa. In plus, articulatia mai poate sa efectueze miscari de inclinare laterala, foarte reduse ca amplitudine.

Goniometria normala

Miscarea se executa in plan sagital, in jurul unui ax transveral care trece prin cele doua tuberozitati condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe fata laterala a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara a condilului femural extern.

Pacientul este culcat pe masa in decubit ventral, cu piciorul atarnand in afara planului mesei (pentru a se obtine extensia totala a genunchiului). Goniometrul se aseaza in plan sagital, cu baza pe planul mesei si in lungul axei coapsa - gamba, cu acul indicatorului in dreptul axei biomecanice transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei.

Amplitudinea medie normala a miscarii active de flexie - extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenta dintre mobilitatea pasiva si cea activa este de 15°.

Miscarile de flexie - extensie

Cand membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis, articulatia femurotibiala functioneaza pe principiul unei parghii de gradul III. Miscarea se realizeaza fie prin deplasarea femurului pe tibia fixata (ca in contactul fara sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca in pozitia sezand), fie prin deplasarea simultana a celor doua oase (ca in mers, cand gamba este pendulata).

Cand membrul inferior actioneaza in jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o forma sferica, ci un contur de voluta, ei se deplaseaza fata de platoul tibial in jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplaseaza in flexie, in sus si inapoi, iar in extensie in sens invers.

Rotatia in afara este facuta de biceps, iar rotatia inauntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern si croitor. Daca se face calculul comparativ al fortei de actiune a rotatorilor, se constata ca rotatorii interni sunt mai puternici decat cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul ca flexia combinata cu o rotatie inauntru reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia in afara este o miscare exceptionala.

In rotatia interna, ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale.

Miscarile de inclinare laterala

Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata in special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine usor destins. In semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial pe condilii femurali, cand genunchiul este extins, este limitata de ligamentele incrucisate. Ligamentul incrucisat anterior limiteaza deplasarea inainte, iar cel posterior, deplasarea inapoi. Ligamentul incrucisat posterior se intinde in extensie, se relaxeaza in flexia usoara si se intinde din nou in hiperextensie in timp ce ligamentul incrucisat posterior se intinde in flexie completa, se relaxeaza in semiflexie si se intinde din nou usor in extensie. In semiflexie, ambele ligamente incrucisate fiind mai destinse se poate obtine o usoara miscare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

In activitatea sportiva, aparatul ligamentar care limiteaza miscarile genunchiului este deosebit de solicitat. Fortarea genunchiului in valg sau in var, insotita sau nu de rasucirea gambei pe coapsa, duce la leziuni de diferite intensitati ale ligamentelor laterale.

Miscarea de flexie este cea prin care fata posterioara a gambei se apropie de fata posterioara a coapsei. Miscarea nu se executa in jurul unui singur ax, ci in jurul mai multor axe. Inceputul fiecarei miscari de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfarsitul mai mult prin rotatie pe loc, in jurul unui ax fix.

Daca in pozitia de extensie se fixeaza doua repere osoase simetrice, unul in femur si altul in tibie, in momentul in care incepe sa se efectueze flexia, aceste repere nu isi mai pastreaza simetria. Distanta parcursa de punctul tibial este mai scurta decat cea parcursa de punctul femural, care s-a invartit dinainte-inapoi, dar a si alunecat dinapoi-inainte (Weber).

Deplasarea segmentelor este diferita in raport de modul de actiune a membrului inferior. Daca membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix si tibia aluneca pe el, in final observandu-se o retropozitie femurala. Daca membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic inchis, gamba fixata pe sol este luata drept segment fix si femurul aluneca pe platoul tibial, in final observandu-se o retropozitie tibiala.

Cand genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociaza o miscare de rotatie interna, care poate sa ajunga pana la 20° amplitudine.

Muschii motori ai miscarii de flexie in cadrul lantului cinematic deschis sunt, in primul rand, bicepsul si semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subtire, dreptul intern si croitorul.

Forta de actiune a acestor muschi a fost determinata de Fick. Limitarea miscarii de flexie este practic realizata de intalnirea fetei posterioare a gambei cu fata posterioara a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaza rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite miscarea de flexie totalǎ.

Miscarea de extensie este cea prin care fata posterioara a gambei se departeaza de fata posterioara a coapsei. La inceput miscarea se face prin rotarea extremitatii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pana cand axul lung al gambei ajunge sa continue axul lung al coapsei. Miscarii de extensie i se asociaza si o miscare de rotatie in afara a gambei pe coapsa, datorita contractiei bicepsului crural.

Muschii motori ai extensiei sunt cvadricepsul si tensorul fasciei lata. Impreuna ei realizeaza cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene si tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completa, genunchiul sufera o miscare de alunecare si una de rotatie (screwhome motion). Odata extins, genunchiul ajunge intr-o pozitie de zavorare, in care actiunea musculara nu mai este necesara (locked position).

Extensorii actioneaza cu toata forta lor atunci cand se face extensia fortata a genunchiului flectat sau cand se executa o miscare fortata de blocare a genunchiului in usoara flexie, situatii care se intalnesc frecvent in activitatea sportiva. Uneori, forta lor de actiune este atat de mare, incat se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare.

Miscarea de extensie este limitata de ligamentul posterior Winslow si de ligamnetul incrucisat anterior si in mod accesoriu de ligamentul incrucisat posterior, de muschii ischiogambieri si de ligamentele laterale, care se intind in momentul extensiei.

Miscarile de extensie inauntru si afara

Miscarile de rotatie ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condililor femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele incrucisate, care roteste gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie.

Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15°-20°, iar de rotatie pasiva de 35°- 40°. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiale.

Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, desi solidare la tibie, se deplaseaza in flexie dinainte - inapoi pe platoul tibial si se apropie usor intre ele prin extremitatile lor posterioare. In flexia completa, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioara a platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaza in sens invers, adica dinapoi - inainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial si se departeaza usor unul de altul.

In timpul miscarilor, afara de aceste alunecari pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaza si impreuna cu platoul fata de condilii femurali, situandu-se mereu pe acea parte a platoului care suporta presiunea condililor. in extensie, condilii aluneca inainte, impingand meniscurile inaintea lor, iar in flexie, condilii aluneca inapoi, impingand meniscurile inapoia lor.

Rolul meniscurilor in biomecanica articulatiei genunchiului este complex. Dupa R. Bouillet si Ph. Van Graver aceste formatiuni fibrocartilaginoase au 5 functii biomecanice importante:

completeaza spatiul liber dintre suprafata curba a femurului si suprafata plana a tibiei

impiedicand astfel protruzia sinovialei si a capsulei in cavitatea articulara, in cursul miscarilor;

2) centreaza sprijinul femurului pe tibie in cursul miscarilor este mai

rezistenta;

3) participa la lubrifirea suprafetelor articulare, asigurand repartizarea uniforma a sinoviei pe suprafata cartilajelor;

4) joaca rolul unui amortizor de soc intre extremitatile osoase, mai ales in miscarile de hiperextensie si hiperflexie;

5) reduc in mod important frecarea dintre extremitatile osoase.

H.Hjorstjo a aratat ca fiecare dintre suprafetele cartilaginoase ale unei articulatii, depinde de felul miscarilor si din acest punct de vedere se pot descrie trei varietati de miscare:

a)   rularea este asemanatoare miscarii unei roti care inainteaza pe sol. Teoretic, in acest caz, se poate afirma ca nu exista frecare, deoarece roata isi deruleaza suprafata, punct cu punct, pe planul care o suporta. Flexia genunchiului de exemplu, in primele ei grade se face folosind aceasta varietate de miscare (rolling joint);

b)   frecarea simpla este asemanatoare miscarii unei roti care patineaza pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale rotii intra succesiv in contact cu aceleasi puncte ale solului, rezultand deci importante forte tangentiale, care atrag uzura celor doua suprafete in contanct (grinding joint);

c)   frecarea accentuata este asemanatoare miscarii unei roti anexate unui alt mobil, care o trage intr-o directie opusa celei pe care trebuie sa o urmeze. Frecarea cu

punctele de contact ale solului este dubla, cele doua suprafete derulandu-se in sens invers, una fata de cealalta.

Majoritatea rupturilor de menisc se datoreaza accidentelor din activitatea sportiva, in special celor care urmeaza miscarilor rapide si puternice sau care isi modifica directia in timpul efectuarii lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Dobosoiu, CI. Baciu si D. Tomescu arata ca la noi in tara frecventa rupturilor de menisc este urmatoarea:

fotbal- 56 %;

rugby - 10 %;

handbal- 6 %;

Biomecanica articulatiei femurorotuliene

Rotula este mentinuta pe locul ei de un sistem complicat de frauri de origine musculara, ligamentara si tendinoasa.

In sens vertical, este fixata de tendonul rotulian si de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continua in linie, ci fac intre ele un unghi deschis in afara (Q). Inchiderea acestui unghi favorizeaza aparitia luxatiei recidivante a rotuiei. Dintre cele doua tendoane, numai cel cvadricipital este motor si solicita direct rotula, tragand-o in afara, dar in acelasi timp aplicand-o puternic in santul trohiean.

In sens transversal, rotula este mentinuta de cele doua aripioare rotuliene:

v    aripioara interna, care se intinde de la marginea interna a rotuiei la fata

interna a condilului intern, este intarita de insertia vastului intern si de ligamentul

meniscorotulian intern si este deosebit de solicitata;

v    aripioara externa, care se intinde de la marginea externa a rotuiei la fata

externa a condilului extern, desi este intarita de vastul extern, fascia lata si ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltata.

In afara acestor formatiuni, elemente fibroase se incruciseaza peste rotulǎ, formand o veritabila retea, care o aseaza in santul trohiean. Ele provin din expansiunile directe si incrucisate ale vastilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere si ale dreptului anterior.

Datorita grosimii, rotula are rolul ca in timpul miscarii de extensie sa mentina tendonul la distanta de trohilea femurala. Deplasand tendonul cvadricipital fata de axa de rotatie a genunchiului, prezenta rotulei mareste bratul de parghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%.

In timpul diverselor miscari, aplicarea rotulei pe trohieea femurala se face cu o intensitate si mai mare, datorita fortei mari de contractie a cvadricepsului. Aparitia leziunilor de uzura ale cartilajului articular al fetei posterioare a rotulei si a artozei femuropatelare este urmarea directa a acestor actiuni.

Cand genunchiul este in hiperextensie si cvadricepsul contractat, rotula ocupa pozitia cea mai inalta, deasupra suprafetei articulare a trohleei si putin in afara scobiturii supratrohleare.

La inceputul miscarii de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioara; cand flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este facut de treimea medie a rotulei, iar cand flexia depaseste 60°, contactul este facut de treimea superioara a rotulei.

In concluzie functia rotulei este numai de a forma o punte solida intre tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian.

I.5. Particularitati specifice domeniului ce va fi studiat

Patologia genunchiului

Patologia genunchiului care ajunge in sala de kinetoterapie ar putea fi clasificata astfel:

a)           afectiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) si posttraumatice;

b)           afectiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele,

posttraumatice, postoperatorii etc.

c)       afectiuni osoase: posttraumatice si postoperatorii, distrofice etc.

d)           afectiuni neurologice (genunchiul in cadrul unor boli neurologice generale sau locale).

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe dintre urmatoarele semne: redoare articulara, limitarea mobilitatii, instabilitate, scaderea fortei musculare. Aceste semne reprezinta si justificarea asistentei de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adaugam la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articulara si starea osului, care, desi nu reprezinta obiective kinetice, este important sa le luam in seama la alcatuirea programului kinetologic de recuperare, caci il poate limita mult.

Traumatismele genunchiului

Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting doua majore leziuni care afecteaza aceasta articulatie: leziunile ligamentare si leziunile meniscale.

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent in traumatismele sportive. Ele sunt structuri ale aparatului de contentie articulara impreuna cu capsula articulatiilor in care se afla incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigura o rezistenta crescuta, opunandu-se miscarilor cu amplitudine excesiva sau anormale. In acelasi timp ligamentele au o flexibilitate buna, asigurata de continutul lor in fibre de elastina.

Leziunile ligamentare se produc in urma unor suprasolicitari prin forte excesive, ce determina rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:

a)   leziuni de gradul I care se produc prin intindere, fara rupturi si fara o

instabilitate consecutiva semnificativa;

b)   leziunile de gradul II in care intalnim rupturi partiale ale arhitecturii ligamentare si

o anumita instabilitate;

c)    leziunile de gradul III care constau in rupturi complete ale structurii ligamentare,

care determina un grad mai mare de instabilitate articulara.

Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezinta peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulatii. Sunt frecvente traumatismele in valg ale genunchiului ce determina leziuni de ligament colateral medial. In leziunile de gradul I se constata durere, o inflamatie redusa a tesuturilor moi si efuziune articulara, fara instabilitatea acesteia. Cand la examenul obiectiv se constata o laxitate de 5°-15°, care se apreciaza prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II si III sunt insotite de dureri si inflamatii mai accentuate ale tesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vedere functional, o instabilitate de diferite grade.

In statistica, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate in 6.5% din totalul traumatismelor la sportivii de performanta. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente in fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%).

Ceea ce primeaza in aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilitatii articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate in: entorse cu articulatie stabilǎ si entorse cu articulatie instabila.

Entorse stabile

Entorsa usoara este rezultatul distensiei ligamenatare si eventual, ruperii catorva fibre.

Durerea este moderata, creste la presiunea zonei interesate, articulatia este moderat mai calda, eventual cu edem local. Mobilitatea si stabilitatea articulara sunt compromise.

Entorsa medie are la baza ruptura unui numar mai important de fibre ligamentare care scade

functia ligamentara, fara insa sa afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensa inclusiv la mobilizarea articulara. Articulatia are aspect inflamator, putandu-se depista soc rotulian si hidartrozǎ reactionala si o moderata limitare a mobilitatii articulare.

Entorse instabile

Sunt determinate de ruptura ligamentului (totala sau partiala) care antreneaza instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociaza ruptura capsulara, ruptura de menisc etc. Invaliditatea este imediata dupa traumatism, datorita instabilitati dureroase a genunchiului. Laxitatea articulara, respectiv aparitia miscarilor anormale, reprezinta un semn major, care se cauta prin manevre speciale.

Varietatea lezionala din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergand de la ruperea unui singur ligament pana la asa-zisele triade si pentade nefaste, care reprezinta ansambluri lezionale capsuloligamentare si meniscale.

Dupa O'Donoghue, 'triada nefasta' cuprinde: ruptura ligamentului incrucisat (anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral si ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare meniscala). Triada poate fi interna sau externa.

'Pentada nefasta' este formata din: lezarea a doua ligamente incrucisate, lezarea ligamentului lateral, lezarea capsulei (aproape completa) si lezarea calotei condiliene.

La triada sau pentada se pot asocia rupturile sau dezinsertiile meniscale sau paralizia sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat in cazul pentadei externe sau dezinsertia labei de gasca, o invaginatie a ligamentului lateral intern, in cazul pentadei interne.

Leziuni meniscale

Formatiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic in zona fibroasa, meniscurile au rolul: de a crea o componenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, de a crea o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare.

Meniscurile sunt bine aranjate in structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizarii datorita fixitatii lui la structurile din jur ca si presiunilor mai mari ce se exercita asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiectia centrului de greutate al corpului. Exista 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

flexie urmata de o extensie puternica, asociata cu o rotatie a genunchiului, in timp

ce tibia este fixata prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauza frecventa (56% din rupturile de menise sunt intalnite la fotbalisti);

asocierea concomitenta a unei flexii cu rotatia externa si valg fortat;

in cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi

de platou sau cu rupturi de ligamente incrucisate sau laterale.

Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptura longitudinala completa sau nu, ruptura transversala, ruptura oblica sau combinata cu dezinsertia fie ale coarnelor, fie periferica.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie sa ne cautam semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizata si vom inregistra sechele tardive.

Anamneza este deosebit de importanta pentru diagnostic, si in special circumstantele accidentului. Durerea este violenta, brusca, insotita imediat pentru o perioada variabila de importanta functionala. Uneori poate aparea blocaj articular, alteori nu.

In continuare voi prezenta cateva dintre cele mai frecvente situati posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, inserand numai aspectele particulare de asistenta kinetologica.

Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul muschiului sau la jonctiunea musculotendinoasa, la nivelul tendonului cvadricipital sau al insertiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la insertia pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior si crural, castii fiind respectati.

Imobilizarea in aparat gipsat necesita o perioada prelungita (3-4 luni), cu urmari neplacute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se prefera interventia chirurgicala cu doar 3 - 4 saptamani de imobilizare pe atela. In aceasta perioada atentia se indreapta spre articulatiile adiacente, ca si spre membrul inferior indemn. Orice contractie in perioada de imobilizare se vor executa miscari in articulatiile adiacente,

ca si exercitii izometrice pentru mentinerea fortei musculaturii coapsei si gambei.

Dupa indepartarea contentiei, se va trece la refacerea stabilitatii si mobilitatii controlate prin exercitiile discutate. Se va apela si la exercitii selective pentru tonifierea anumitor muschi, in functie de tipul entorsei. Astfel in cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenati bicepsul crural si tensorul fasciei lata; in cazul entorselor ligamentelor mediale - semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca si vastul intern; pentru entorsa ligamentului incrucisat anterior se va antrena, in special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.

Desigur ca in toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru cresterea stabilitatii active a genunchiului.

Fracturile

Includem aici fracturile extremitatii inferioare a femurului, ale extremitatilor superioare ale tibiei si peroneului, ca si fractura rotulei - toate interesand articulatia.

Desi aceste fracturi pot imbraca diverse forme clinice si se pot solda cu felurite sechele, totusi se poate contura o schema kinetologica generala, care cuprinde doua etape:

a) etapa de imobilizare, in care va trebui sa se faca:

posturari antideclive pentru ameliorarea circulatiei de intoarcere si

evitarea edemului.

mobilizari active, activo-pasive ale piciorului, in acelasi scop, ca si pentru

mentinerea mobilitatii tibiotarsiene.

mobilizarea soldului (daca imobilizarea o permite);

mentinerea tonusului musculaturii de sub gips prin exercitii izometrice;

antrenarea fortei musculare a membrului inferior opus si a membrelor superioare, in vederea pregatirii pentru o ambulatie in carje si ulterior in baston;

Perioada de imobilizate variaza de la 3-4 saptamani la 2-3 luni, in functie de sediul si tipul fracturii.

b) etapa care urmeaza imobilizarii, cu urmatoarele obiective:

refacerea mobilitatii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurata prin posturari

pe atele gipsate in pozitiile de extensie si flexie ale genunchiului;

refacerea fortei musculare, a stabilitatii si a controlului motor;

reluarea mersului - la inceput, dupa degipsare in carje, apoi in baston;

momentul inceperii incarcarii este variabil; cel mai indicat pentru inceput ar fi mersul in bazine cu apa - nivelul apei scazandu-se treptat , in final reluandu-se mersul pe uscat.

Considerand ca in general consolidarea fracturii se produce dupa 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va incepe dupa trecerea acestui interval. Evident ca pot exista si intarzieri in consolidare, in aprecierea acesteia ghidandu-se atat dupa aspectul radiografie cat si dupa cel clinic.

In continuare pacientul va respecta regulile "igienei ortopedice' a genunchiului, pentru a preveni sau intarzia aparitia gonartrozei.

Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie sa inceapa intre a 3-a si a 5-a zi dupa interventia chirurgicala prin:

posturari care sa evite flexum-ul; uneori, cand se prevede instalarea unei limitari

importante a miscarii, se vor aplica posturari in pozitii maxime (de flexie si extensie), fixate cu atele gipsate alternate la 6-1 ore;

mobilizari pasive si activo-pasive (in apa sau pe uscat), a caror intensitate este in

functie de reactia inflamatorie articulara.

contractii izometrice;

La 7 zile dupa operate se incepe mersul in carje, la 10-12 zile se merge in baston,

pentru ca la 3 saptamani sa se poata face un sprijin total;

refacerea controlului motor, care va fi continuata 2-6 luni.

Emondajul

Emondajul sau operatia intraarticulara este o curatire a genunchiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablatia ligamentelor incrucisate, daca acestea sunt rupte, asociind uneori si sinovectomia.

Chiar din perioada de tractiune postoperatorie se incepe recuperarea prin contractii izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exercitii contralaterale de activare a musculaturii coapsei si gambei.

Dupa suspendarea tractiunii se practica intens cunoscutele exercitii de mobilizare articulara, de refacere a stabilitatii si de ameliorare a mobilitatii controlate si abilitatii.

Mersul se reia la 3 saptamani cu sprijin in baston, dar nu inainte de a fi asigurate o extensie completa a genunchiului si capacitatea pacientului de a executa felxia soldului cu genunchiul intins.

Pacientul va fi invatat sa respecte in contiunare toate regulile "igienei ortopedice' a genunchiului. Suntem de parerea ca un bolnav care a suferit un emodaj pentru o

gonatroza severa sa nu mai paraseasca niciodata bastonul, cu atat mai mult cu cat rezultatele pozitive ale acestei operatii nu se mentin in timp.

Patelectomia

Interventie chirurgicala, de multe ori necesara, nu numai in cazurile de fractura ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu functional al aparatului extensor al genunchiului, scazand forta de extensie a cvadricepsului - uneori ramanand si un deficit de extensie activa de 5°-10°, diminuand rezistenta la efort si fiind urmata chiar de o usoara instabilitate a genunchiului. De la sine inteles toate aceste aspecte trebuie corectate.

Forta cvadricepsului trebuie mentinuta in perioada de imobilizare postoperatorie (3 saptamani cu aparat gipsat sau atela) prin metodologia obisnuita.

Imediat dupa suspendarea imobilizarii se vor incepe exercitiile activo-pasive si active de flexie extensie. Obiectivul principal este recastigarea stabilitatii, a mobilitatii controlate si abilitatii genunchiului.

Mersul se va face cu sprijin in baston, pana cand aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasarii, respectiv "inzavorarea' genunchiului.

Procese inflamatorii articulare

Abordam sub acest titlu general suferintele articulatiilor periferice nu prin prisma entitatilor nosologice care le-au dat nastere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular.

Kinetoterapia este dictata de aceasta realitate clinica. Daca o articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc, importanta nu este denumirea bolii - "poliartrita reumatica', "guta', "spondilita', "artrita postoperatorie sau traumatica', "sinovita viloasa' etc. - ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai sus. Intre doi genunchi -unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi afectiune in stadiul III - exista o deosebire mai mare decat intre un genunchi reumatoid in stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiologie.

Indiferenet de cauza procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecile si bursa tendonului; lichidul sinovial este in exces, ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere (miscare articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe grupele flexoare-aductoare, in scop protectiv.

Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformare articulara, distrugere cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara.

Procesul inflamator articular poate evolua in cele trei stadii : acut-subacut-cronic, eticheta stadiala punandu-se pe simptomatologia cilinica (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, caldura locala, limitarea miscarii) si pe durata procesului inflamator. Diferentierea histologica, desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza "cronic-activa', in care procesul inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga , ca in poliartrita reumatoida.

Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de fazele lor, sunt urmatoarele:

a) in faza acuta se urmaresc:

reducerea durerii si inflamtiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus

simpla in postura antalgica); tractiune usoara in ax, periaj sau masaj cu gheata;

mentinerea mobilitatii articulare: mobilizari pasive sau auto-pasive, ori pasivo

active, fara a intinde tesuturile; posturari in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturari simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-periferica;

mentinerea fortei si rezistentei musculare: exercitii izomerice (indicatie

controversata inca).

b) in faza subacuta se au in vedere:

reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta in special repaosul

articular, dar trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine are tendinta de a nu mai respecta repaosul articular.

mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta dar la limita miscarii se

poate tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii.

mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari

active de rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara incarcare intensa.

c) faza cronic-activa are urmatoarele obiective:

combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei: posturari in

pozitii fiziologice, functionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil intre activitate si repaosul articular;

mentinerea mobilitatii articulare: exercitii pasive, pasivo-active, active pe

amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata;

Mentinerea fortei musculare prin: exercitii izometrice, dimanice cu

rezistenta progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara).

In esenta, in artrite exista doua probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului: exercitiile pentru cresterea mobilitatii si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.

CAPITOLUL II

IPOTEZA, SCOP, SARCINI

II.1 Ipoteza cercetarii

Pentru efectuarea cercetarii propuse s-a plecat de la dorinta de a face o cat mai buna evaluare a eficacitatilor metodelor si tehnicilor aplicate in recuperarea sechelelor post operatorii ale genunchiului avand astfel posibilitatea de a raspunde la cele mai importante intrebari care se formuleaza in aceasta situatie:

>  daca corelarea dintre masurile ortopedico-chirurgicale si cele recuperatorii creeaza

suportul necesar scurtarii timpului de integrare a sportivului in activitatea de performanta;

>  daca un program kinetoterapeutic, judicios alcatuit, tinand seama de particularitatile

sportului, gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o recuperare integrala a sportivului in activitatea competitionala.

Avand in vedere aceste ipoteze, ne vom stradui sa raspundem intrebarilor si sa stabilim daca metodele si tehnicile aplicate sunt eficiente si daca reintegrarea in activitatea sportiva specifica profesionala a persoanelor cu sechele ale genunchiului in urma traumatismelor se face intr-un timp cat mai scurt.

II.. 2. Motivarea alegerii temei

Atras de sport in general si observand cum ce-a mai solicitata articulatie pune

probleme de multe ori sportivilor de performanta m-am hotarat sa fac ceva in aceasta

privinta.

Motivarea alegerii temei este legata de importanta redarii rapide a sportivilor, in activitatea competitionala, iar faptul ca mi-am ales pe ce-a a recuperǎrii acestora post meniscectomie neartroscopica a genunchiului este deoarece aceasta reprezinta unul din punctele cheie ale ortostatismului si locomotiei.

II.3. Scopul si sarcinile (obiectivele) studiului

Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optima de sanatate si functionalitate la potentialul maxim.

Un concept de baza in recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specifica la solicitarile impuse de sportul practicat si de particularitatile sportivului traumatizat.

Programul de recuperare trebuie sa aiba la baza un diagnostic clinico-functional cat mai precis si complet, la definirea caruia in cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, in medicina moderna artograme si examene RMN.

O problema de importanta deosebita este decizia interventiei chirurgicale in cazurile indicate si alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclama interventia chirurgicala, cum sunt leziunile ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care sunt tratate conservator si nu raspund in mod satisfacator la recuperare, trebuie reevaluate continuu si supuse unui consult chirurgical.

Durata procesului de recuperare, care trebuie inceput imediat dupa traumatism si dupa precizarea diagnosticului, va continua pana la revenirea sportivului traumatizat la nivelul sau de competitie, inceperea precoce a recuperarii, controlul procesului inflamator si a durerilor grabeste restaurarea functiilor si reduce riscul sentimentelor de frustrare si descurajarea sportivilor. Existenta si intretinerea unei motivatii puternice la sportivi pare sa fie cheia succesului recuperarii optimale in cele mai multe traumatisme sportive.

Obiectivele recuperarii la sportivii traumatizati sunt numeroase si se aplica unele concomitent, altele succesiv, in functie de situatia clinico-functionala a sportivului si de evolutia acestuia. Aceste obiective, aplicate in majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

contolul procesului inflamator si al durerii;

refacerea mobilitatii articulare si a flexibilitatii tesuturilor moi

periarticulare;

ameliorarea fortei si rezistentei musculare;

dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul

practicat.

II..4. Metodele de cercetare utilizate in studiu

Pentru buna desfasurare a lucrarii de cercetare, am utilizat urmatoarele metode:

1 .Metoda documentarii teoretice, a studierii bibliografiei;

2 . Metoda anchetei;

3. Metoda observatiei;

4.Metoda masurarii(explorarea si evaluarea subiectilor);

5.Metoda inregistrarii rezultatelor, a prelucrarii lor si reprezentarii grafice.

Metoda documentarii

Orice activitate de cercetare presupune cǎ dupa alegerea temei de cercetare, cel care realizeaza cercetarea sa se opreasca mai intai asupra materialelor bibliografiei care trateaza tema. Documentarea constituie o etapa indispensabila care furnizeaza informatii despre fondul de baza al disciplinei si toate datele recent aparute in publicatiile periodice. Informatiile necesare pentru desfasurarea experimentului au fost extrase din publicatiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie si biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la gasirea unor cai si mijloace utilizate in desfasurarea experimentului, precum si la o mai buna documentare asupra problemelor pe care le intampina recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informatii sistematizate si valorificate a fost stabilit intregul proces de recuperare.

Metoda anchetei

A fost utilizata pentru obtinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important in structurarea programelor de tratare-recuperare. Aceasta metoda a contribuit intr-o mare masura la cunosterea conditiilor care au generat afectiunea si sechelele genunchiului, la culegerea informatiilor despre suferinte direct de la subiecti. S-a discutat cu fiecare pacient in parte, atentia indreptandu-se asupra urmatoarelor aspecte: date personale, dinamica evolutiei afectiunii, conditiile si cauzele care au generat-o, precum si mijloacele de tratament administrate pana in momentul luarii in observatie. Datele obtinute au fost inregistrate in fisele individuale din cap.III.

.Metoda observatiei

In orice activitate observatia constitue contemplarea intentionata a unui subiect, document, fenomen sau proces, in vederea cunoasterii stiintifice a acestora prin inregistrarea si preluarea datelor obtinute. Pe baza unor observatii sistematice au fost culese si inregistrate cu privire la:

aspectul fizic al subiectilor (tipul constitutional si greutatea pacientului care procura

precizari, in special pentru ortostatismul si mersul celor cu sechele la membrele inferioare);

pozitia sau atitudinea segmentului inferior lezat (in flexum, genu valgum,

genu varum, recurvatum);

deformarile articulare (articulatia genunchiului marita ca volum), incurbari anormale

ale oaselor lungi, pierderi de substanta de tesuturi moi (tegument si muschi), cicatrici mutilante (mai ales dupa arsuri), atrofii musculare etc;

aspectul tegumentelor si tesutului subcutanat: culoarea (modificata de

chimoza, hematom, staza vasocapilara, ischemie, hipertermie inflamatorie, etc),
roficitatea pielii si fanerelor, enoasa superficiala (varice, tromboflebita, etc), edemul
membrului inferior.

Observatia in general a stat la baza activitatii de inregistrare a datelor, a ajutat ca in functie de particularitatile fiecarui subiect sa se poata elabora programe de recuperare individualizate. Aceasta metoda a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect in parte, care au fost cauzele care au produs modificari fata de parametrii normali, ca si efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obtinerea informatiilor cu privire la modificarile care apar in timpul desfasurarii programelor de recuperere, la comportamentul subiectilor si la raspunsul lor la aplicarea structurii de exercitii etc.

. Metoda masurarii (explorarea si evaluarea subiectilor)

Rezultatele examenului functional au fost obtinute pe baza: goniometriei testingului muscular evaluarii locomotiei

Cunoasterea gradului de miscare al unei articulatii sau a valorii fortei unui muschi de a executa miscarea unui segment este absolut necesara atat in stabilirea unui diagnostic functional cat si in evaluarea eficacitatii tratamentului.

Testarea clinica aplicata, desi a fost exprimata cifric, are un oarecare grad de aproximatie. Pe valoarea mobilitatii articulare s-a realizat prin bilantul articular. Aceste bilanturi clinice in perioada initiala sunt bilanturi analitice care au vizat articulatia genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilitatii articulare si fortei musculare.

Pentru cunoasterea cat mai buna a gradului de disfunctionalitate mio-artro-kinetica a fost folosita fisa de examen prezentata de Tudor Sbenghe in 'Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor', Editia medicala, Bucuresti, 1981 pagina 367 si utilizat de Institutul de Medicina si Farmacie, Clinica de Medicina fizica, balneoclimatologie si recuperare medicala.

Aceste metode de evaluare si explorare au fost utilizate atat pentru aprecierea incapacitatii functionale cat si pentru stabilirea obiectivelor de etapa, in programele de recuperare.

In etapa intermediara s-a folosit testarea articulara si masurarea circumferintelor:

circumferinta mediorotuliana (drept/stang);

circumferinta coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stang);

circumferinta gambei 10 cm, subrotulian (drept/stang);

mobilitate in: flexie (pasiva/activa); lateralitatea; inainte-inapoi.

In cadrul evaluarii prin palpare s-a stabilit:

temperatura tegumentelor;

depistarea modificarilor de consisteta a tesuturilor moi: hipotonie

musculara, refractie tendinoasa, miozite calcare;

mobilitatea anormala calcara (laxitate sau ruptura ligamentara sau

osoasa);

socul rotulian.

In evaluarea staticii si mersului s-au luat in calcul:

statiunea unipodala;

urcarea si coborarea scarilor;

mersul (fara sprijin, cu sprijin in baston sau carje).

Metoda inregistrarilor rezultatelor, a prelucrarii lor si inregistrarii grafice

De la aprecierile rezultatelor partiale din fise s-a trecut la compararea datelor inscrise in centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistica si pentru reprezentarea grafica. Rotindu-se de la rezultatele din inregistrarile statistice, s-a trecut la explicatii bazate pe descrierea si analiza dinamicii inregistrarilor in evolutia lor.

Interpretarea rezultatelor trebuie sa fie completata cu informatiile domeniului ca si cu iconografia si imagistica comparativa a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea.

Pentru reprezentarea grafica au fost folosite diagrama si poligonul de frecventa. Reprezentarea grafica s-a bazat pe tabelele analitice alcatuite cu datele si valorile prezente in fisele de observatii (din cap.III).

S-au realizat reprezentari grafice (diagrame si poligoane de frecventa) pentru fiecare caz in parte pe baza valorilor luate din fisele de observatie.

II.5. Teste si masuratori efectuate

Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilant articular si bilant muscular.

Bilant articular

Genunchiul cuprinde trei articulatii: femurotibiala si femurotuliana care participa la miscarile genunchiului si articulatia tibioperoniera superioara ce participa la miscarile gleznei. In articulatia genunchiului se realizeaza miscari de flexie - extensie, dar si o usoara rotatie interna si externa. Miscarile de lateralitate si de "sertar' sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot masura.

Flexia - miscarea gambei in plan sagital in jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° - 140°) cu soldul extins, (0° - 140°) cu soldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.

Pozitia de testare - sezand cu genunchiul in afara mesei de testare sau din decubit ventral cu varful in articulatia genunchiului, cu bratul fix asezat pe partea laterala mediana a coapsei si bratul mobil pe gamba spre maleola externa.

Extensia - propriu - zis nu exista. Numai in cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca si la articulatia cotului, si la genunchi se masoara deficitul de extensie. Rotatia interna (0° - 30°) apare in timpul flexiei dupa 70° si este o miscare spre interior a labei piciorului in ax vertical ce trece prin tibie.

Pozitia de testare: - sezand cu genunchiul in afara marginei banchetei la un unghi de 90°;

- decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se aseaza paralel cu fata plantara a piciorului, cu varful in dreptul calcaneului, bratul fix pe linia mediana a labei piciorului ce trece prin metatars III. Bratul mobil urmareste miscarea spre interior a labei piciorului.

Rotatia externa (0° - 40°) se evidentiaza in miscarea de extensie a genunchiului. Pozitia de testare si tehnica masurarii este aceeasi ca in rotatia interna, dar miscarea va fi in sens opus. Rotatiile interne si externe vor creste in amplitudine cu 5° -10° in cadrul mobilizarilor pasive.

Lateralitatea - se poate realiza numai cand genunchiul este relaxat si in usoara flexie, dar cu amplitudine foarte mica si nu se masoara.

Miscarile de "sertar' - sunt patologice si constau in miscari de alunecare antero - posterior ale tibiei fata de condilii femurali. Ele se datoresc inactivitatii ligamentelor incrucisate. Testarea se face pasiv si cu genunchiul flectat la 90°.

Bilant muscular

Alaturi de bilantul articular, cel muscular face parte din principala 'semiologie' a specialitatii de medicina fizica si recuperare medicala.

Bilantul muscular (testing muscular) reprezinta un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri musculare. De retinut ca orice evaluare a starii muschiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intra in cadrul acestui bilant clinic muscular.

Utilizat initial in cazurile neurologice (in special la bolnavii cu poliomielita), in prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curenta si a pacientilor posttraumatici si reumatici, ca si a unor bolnavi care au suferit interventii ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat insa la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticitati importante.

Scopul acestui bilant este multiplu:

ajuta la elaborarea atat a diagnosticului complet functional, cat si la precizarea

nivelului lezional (maduva, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

sta la baza alcatuirii programului de recuperare si stabileste, secvential,

rezultatele obtinute prin aplicarea acestui program;

deteremina tipul unor inteventii chirurgicale de transpozitii tendomusculare;

controleaza deseori prognosticul functional al pacientului.

Pentru executarea unui bilant muscular corect, sunt necesare cateva conditii:

un testator bine antrenat in aceste manevre si perfect cunoscator al anatomiei

functionale a sistemului muscular;

o colaborare totala din partea pacientului, caci bilantul muscular, spre deosebire de

cel articular, este prin definitie un proces activ;

va fi precedat intotdeauna de bilantul articular, caci starea articulatiei(redoare,

durere) poate influenta precizia bilantului muscular;

sa nu oboseasca bolnavul - eventual se face in sedinte succesive;

sa fie executat in conditii de confort: camera calda, liniste, pe o masa speciala de

testare, prin pozitionari corecte ale pacientului, etc;

retestarile sa fie facute de acelasi testator, ceea ce reduce mult din gradul de

subiectivism pe care-l implica orice bilant muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);

inregistrarea rezultatului testing-ului muscular sa fie exprimata intr-un sistem de

cotare international, adoptat intr-o tara sau alta(la noi in tara sistemul este cotat de la 5 la 0).

Problema gasirii unui sistem coerent de notatie a fortei musculare a fost rezolvata in decursul acestui secol in diferite feluri de diversi medici - cercetatori sau kinetoterapeuti.

Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar daca exprimarea cotarilor difera de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotari sta ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, in 1912, introduce, primul, 'testul gravitatiei', care a reprezentat in fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, l-a completat cu 'testul rezistentei'.

In tara noastra s-a generalizat ultima metoda de cotare, din 1940, a Fundatiei Nationale pentru Paralizie Infantila, metoda revizuita in 1946.

La acest gen de cotare se obisnuieste, in serviciile noastre de fizioterapie si recuperare medicala, pentru o mai fina departajare a fortei musculare, sa se adauge la cifra gradului acestei forte semnalele(+) sau (-). Astfel, forta 3+ este evident mai mare decat forta 3, dar mai mica decat -4, care, la randul ei, este mai mica decat forta 4. Adaugarea notatiilor cu (+) si (-) a fost de fapt introdusa, in 1961, de catre cercetatorii americani Smith, Iddings, Spencer, si Harrington pentru o mai buna diferentiere in scopul cercetarii.

Bilantul muscular, desi are o mare valoare clinica, ramane un examen care poate preta la interpretari gresite, datorita mai multor cauze:

substitutiilor musculare, cand miscarea este realizata nu de muschiul principal testat, ci de cei secundari, asa cum se intampla in special in distrofiile    musculare valori variabile a fortei dupa sex si varsta, ca si in functie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseala; in aceste situatii aprecierea gradelor de forta 4 si 5 poate crea confuzii;

testarii fortei pe portiuni diferite ale amplitudinii complete de miscare articulara - exista valori de forta diferite ale muschiului in functie de lungimea lui; trebuie respectata deci la retestari zona arcului de miscare testat;

incapacitatii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forta muschilor mobilizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat daca omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

musculaturii poliarticulare, care, trecand peste mai multe articulatii, poate masca miscarea proprie a unei articulatiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acopera flexia propriu-zisa a pumnului.

Cotarea bilantului muscular

Dupa cum am precizat, la noi in tara se utilizeaza scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea fortei musculare.

Forta 5 (normala): muschiul poate executa miscarea pe toata amplitudinea contra unei forte exterioare(rezistenta opusa de testator), egala cu valoarea fortei normale. Aceasta 'normalitate' este apreciata prin comparatie cu segmentul opus, sanatos, sau, daca si acesta este afectat, pe baza experientei testatorului, care va tine seama de varsta, sex, masa musculara, gradul de antrenare fizica a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistenta pe toata amplitudinea de miscare, ci la punctul cursei maxime, unde ii va comanda pacientului: 'Tine!', incercand sa-i remobilizeze segmentul spre pozitia de zero anatomic. Forta aplicata de testator trebuie sa fie progresiva, pentru ca pacientul sa aiba timp sa-si contracteze la maximum musculatura. Aparitia unei dureri face inutila testarea.

Forta 4 (buna): reprezinta capacitatea muschiului de a deplasa antigravitational, complet segmentul contra gravitatiei (fara alta contrarezistenta). Pe acest concept al luptei muschiului contra gravitatiei se cladeste de fapt intreg sistemul de apreciere a fortei musculare, deoarece se bazeaza pe relatia dintre forta de presiune a gravitatei si greutatea segmentului respectiv.

Intre valoarea acestei forte si cea a fortei 5 exista o diferenta mult mai mare decat intre valoarea ei si cea a fortei 1, desi, si intr-un caz, si intr-altul exista o diferenta de forta. In acelasi timp exista o mare variatie intre raporturile forta 3/ forta 5 pentru diferiti muschi, lata cateva exemple de astfel de raporturi: pentru cvadricepsi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).

Valoarea fortei 3 reprezinta un adevarat prag functional muscular, care ar indica minima capacitate functionala pentru o munca minima ce ar cere mobilizarea, in toate directiile a segmentelor. Aceasta este reala pentru membrele superioare dar nu si pentru cele inferioare, care suporta si greutatea corpului, in special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului si cei plantari si dorsali ai piciorului au nevoie de o forta superioara fortei 3.

Forta 2 (mediocra) : permite muschiului sa mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitatiei. Testarea manuala a fortei 2 cere testatorului sa stie precis cum trebuie pozitionati pacientul si segmentul respectiv pentru a pune in evidenta forta 'mediocra'. in general se utilizeaza planuri de alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv aluneca usor, mobilizat de forta 2.

In practica clinica exista unele situati de granita intre gradele de forta 3 si 2. Astfel, o miscare contra gravitatiei, dar incompleta fata de amplitudinea maxima, va fi notata cu -3 (daca totusi depaseste jumatatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (daca nu atinge jumatatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea, daca miscarea nu este completa, eliminand gravitatia, se va nota cu -2.

Forta 1 (schitata): reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei usoare tremuraturi a acestuia. Oricum, forta 1 a unui muschi este incapabila sa mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizata decat contractia muschilor superficiali, care pot fi palpati.

Forta 0 (zero): muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie. Pentru muschii profunzi nu se poate face diferentierea intre fortele 1 si 0.

Aplicarea testing-ului muscular pe aceasta scara este posibila doar pentru unii muschi in special pentru muschii principali ai membrelor si trunchiului. De asemenea trebuie amintit ca, executand un bilant pentru un anumit muschi, obtinem de fapt rezultatul activitatii unui grup de muschi, din care este testat cel principal .

Rezultatul bilantului muscular se noteaza in fise speciale, care cuprind toti muschii de testat pentru partea dreapta si cea stanga, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodata si posibilitatea notarii rezultatelor succesive ale retestarilor.

Tehnica bilantului muscular manual

In sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a fortei musculare s-a putut constata ca 3 trepte se realizeaza antigravitational si 3 cu eliminarea gravitatiei, dupa cum urmeaza:

- antigravitational (pozitia AG)

- normala (N)

- buna (B) 3;

- acceptabila (A);

-fara gravitatie (pozitia FG)

- mediocra (M) 1;

- schitata (S);

zero (Z).

Incat miscarea de testat sa fie antigravitationala pentru fortele N, B, A, si sa se execute fara interventia gravitatiei pentru fortele M, S, Z. Vor exista deci doua pozitionari, pe care, pentru simplificare, le vom denumi pozitia FG (fara gravitatie) si pozitia AG (antigravitatie).

Miscarea segmentului de testat necesita o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea completa si corecta a segmentelor distale.

Pentru diferentierea fortei 5(N) de forta 4(B) si a ambelor de forta 3(A) se aplica o rezistenta pe zona cea mai distala a segmentului (osului) care se misca si pe care se insereaza muschiul testat. Rezistenta realizata de mana testatorului se directioneaza in sens invers directiei de miscare a segmentului si se aplica dupa ce segmentul a parcurs liber toata amplitudinea de miscare. La acest nivel rezistenta (presiunea realizata de mana testatorului) incearca sa readuca segmentul la pozitia anatomica, de repaus, de plecare. Aceasta manevra este denumita 'test de rupere' sau 'break-test'.

Teoretic, aplicarea rezistentei la pornirea miscarii sau pe parcursul ei este gresita, aceasta manevra iesind din tehnica standardizata a bilantului.

Testarea miscarii genunchiului

1. Flexia genunchiului    Muschii principali

>  muschiul biceps femural

>  muschiul semimembranos

>  muschiul semitendinos

Muschiul biceps femural

Origine: - partea inferioara a tuberozitatii ischiatice (lunga portiune);

linie aspra femurala (scurta portiune).

Insertie: - tuberozitatea externa a tibiei;

fata laterala exerna a capului peroneului;

fata interna a partii superioare a tibiei.

Muschiul semimembranos

Origine: - fata superioara a tuberozitatii ischiatice.

Insertie: - tuberozitatea interna a tibiei.

Testatorul va fixa bazinul si coapsa.

1. Pozitia de testare:

F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind sustinut de testator in usoara

abductie;

F.A. -decubit ventral;

F.O. - Pozitia decubit ventral, testatorul cu palma asezata posterior deasupra

genunchiului, nu va palpa nici o contractie atunci cand subiectul va simula o flexie a genunchiului;

F.1. - aceeasi ca la F.O, dar testatorul va palpa o usoara contractie;

F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul

patului, testatorul fixand coapsa;

F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixand coapsa;

F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistente aplicate la

capatul distal al gambei;

F.5. - aceeasi miscare ca la F.4. dar contra unei rezistente mai mari.

2. Extensia genunchiului

Muschii principali

> muschiul cvadriceps crural, care este format din patru muschi:

> muschiul drept anterior;

> muschiul crural;

> muschiul vast intern;

> muschiul vast extern.

Muschiul drept anterior

Origine: - spina iliaca anterosuperioara.

Insertie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibiala.

Muschiul crural

Origine: - linia intertrohanteriana a femurului (inferior) si pe linia aspra.

Insertie: - marginea interna a rotulei si prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Muschiul vast interrn

Origine: - linia intertrohanteriana a femurului (inferior) si pe linia aspra.

Insertie: - marginea interna a rotulei si prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Muschiul vast extern

Origine; -linia intertrohanteriana (superior);

-inferior si superior al marelui trohanter - margine externa a liniei aspre.

Insertie: - marginea externa a rotulei si a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fixa bazinul si coapsa.

Pozitia de testare

F.G. - decubit homolateral cu piciorul opus sustinut de tensor;

A.G - decubit dorsal cu gamba atarnata in afara planului de sprijin;

F.O. - pozitia decubit dorsal, cu genunchiul usor flectat si sutinut de testator, cu palma sub genunchi; subiectul va cauta sa efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o contractie la nivelul muschiului si tendonului cvadricepsului;

F.1. - aceeasi manevra ca la F.O., dar se va palpa o usoara contractie a muschiului cvadriceps;

F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba in flexie, va executa extensia genunchiului prin alunecarea gambei pe planul patului;

F.3: - A.G. - subiectul executa extensia completa a genunchiului;

F.4. - A.G. - subiectul executa extensia contra unei rezistente mici aplicata la capatul distal al gambei;

F.5. -A.G. - aceeasi miscare dar contra unei rezistente mai mari.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CERCETARII

III.1. Subiecti, locul desfasurarii, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.1 Esantionul de subiecti cuprinsi in cercetare

Locul de desfasurare: derularea experimentului, a avut loc in cabinetul de practica individuala a profesorului Geaman Mihai Radu, kinetoterapeut principal, situat in baza de tratament Nicolina. Sala de kinetoterapie este dotata cu: aparate de gimnastica, spaliere, banci de gimnastica, scripeti, planse de melacart pentru usurarea miscarilor, bicicleta ergometrica, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tapii metalice, suluri de corectie, placi cu rotile si alte aparate create din imaginatia personala sau colectiva.

In toate cazurile luate in cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei si gambei, la un caz si algie la nivelul articulatiei genunchiului.

Valorile goniometrice sunt mai mici decat cele normale, toti subiectii prezentand redoare accentuata de genunchi. De asemenea la toti subiectii s-au constatat procese inflamatorii in grade diferite(a se vedea fisa de examen).

Toti pacientii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice,fizioterapie , ultrasunete, masaj.

Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizeaza urmatoarele obiective generale:

>    pastrarea calitatilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare si articulatiilor

netraumatizate;

>    stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri

(datorita intensificarii irigarii sanguine);

>    combaterea/prevenirea contracturilor si refractiilor musculare;

>    rezolvarea procesului inflamator;

>    prevenirea instalarii tulburarilor secundare;

>    prevenirea instalarii/inlaturarii unor deprinderi gresite datorate incercarii de

suplinire a functiei deteriorate;

>    recuperarea mobilitatii si a fortei musculare ale segmentului traumatizat;

>    imbunatatirea starii fizice si psihice generale;

>    restabilirea si dezvoltarea deprinderilor motrice de baza si specifice;

>    imbunatatirea calitatii de efort;

>    readaptarea la efort maximal local si general;

>    perfectionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);

>    reluarea treptata a activitatii sportive;

>    indepartarea excesului ponderal (care solicita in mod deosebit articulatiile membrului inferior

in general, si cea a genunchiului traumatizat in general).

Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizandu-se si un exemplu de program pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost imbunatatite continuu, structurile de exercitii fiind schimbate periodic pentru a se evita starile negative de plictiseala care ar putea afecta starea psihica a pacientului, astfel pacientii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihica buna.

III.2.Etapele de desfasurare ale studiului

Studiul s-a desfasurat in mai multe etape succesive sau concomitente dupa cum urmeaza:

Etapa I in care s-a urmarit completarea permanenta a cunostintelor prin studierea

bibliografiei;

Etapa a II-a in care s-a pornit de la selectarea subiectilor si pregatirea prealabila a locului

de desfasurare a studiului, a materialelor si aparatelor. Utilizand mijloace specifice metodelor de cercetare,s-a efectuat explorarea si evaluarea subiectilor. Au fost evaluate fise individuale la care au fost anexate permanent observatii, modificari care au aparut de-a lungul timpului, atat in programul de recuperare cat si in evolutie clinica si functionala a subiectilor. A fost necesara studierea documentatiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicatii de tratament medicamentos, fizioterapie si kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adaugat cele de anamneza (de antecedente ale bolii de baza, de alte suprafete asociate) au influentat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza carora s-au stabilit obiective de etapa ce au fost finalizate prin explorare si evaluare. Aceasta a urmarit aprecierea rezultatelor obtinute si a impus adoptarea unor noi masuri terapeutice pentru etapa ulterioara;

Etapa a III-a in care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode si

tehnici specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate in alcatuirea programelor ce apartin gimnasticii medicale (in special gimnastica articulara, gimnastica de tarare, gimnastica de echilibru, gimnastica respiratorie),masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alaturi de acestea fiind folosite cu succes si mijloacele ajutatoare din educatia fizica si sport ca inotul si elementele adoptate din atletism si ciclism.

Etapa a IV-a in care s-a realizat masurarea (explorarea si evaluarea) finala, iar pe baza

datelor inregistrate si prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativa si dinamica evolutiei pacientilor pe intreaga durata a studiului. Materialul obtinut a constituit baza elaborarii si redactarii lucrarii;

Astfel, principalele mijloace de tratament selectionate si folosite pentru fiecare din cele trei etape ale recuperarii sunt:

Pentru etapa I:

> masajul;

> exercitii active si cu rezistenta progresiva pentru articulatiile sanatoase din

pozitiile culcat, sezand, stand pe piciorul sanatos;

> exercitii active si cu rezistenta progresiva pentru articulatiile gleznei si soldului

membrului inferior corespunzator genunchiului afectat din aceeasi pozitie ca mai sus;

> exercitii pasive si active de flexie - extensie a genunchiului traumatizat din

decubit dorsal si decubit ventral;

> exercitii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit

lateral, decubit ventral, decubit dorsal sau sezand cu gamba in afara planului de sprijin;

> exercitii active de rotatie interna si externa in articulatia soldului corespunzator

genunchiului traumatizat, din decubit dorsal si decubit ventral;

> program de rulat la bicicleta ergometrica;

> masajul.

Pentru etapa a II-a:

> masajul;

> exercitii pentru tonifierea si dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii

extensii din pozitia stand sau stand cu sprijin la scara fixa;

> exercitii izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu incarcatura

medie, dar cu durata mare, din pozitiile stand intr-un picior cu genunchiul usor flectat, sezand pe un plan mai ridicat cu gamba in afara planului de sprijin;

> exercitii pentru recuperarea totala a mobilitatii articulare a genunchiului

traumatizat;

> exercitii aplicative: mers peste obstacole, urcat si coborat scari;

>   masajul.
Pentru etapa a lll-a:

> masajul pentru tonifierea si dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii

extensii din pozitia stand sau stand cu sprijin la scara fixa;

> exercitii de flexie - extensie a genunchiului din pozitia stand si stand pe un picior cu

cresterea progresiva a amplitudinii si al numarului de repetari;

> exercitii variate de mers pe varfuri, pe calcaie, pe merginea externa sau interna a

pantei;

> exercitii variate de alergare: cu schimbarea directiei controlata;

> exercitii de sarituri selectionate din sporturi ajutatoare: elemente de atletism adaptate,

sarituri, alergari, ciclism, innot (stilul crawf si spate);

> masajul.

III.3.Prezentarea fiselor pacientilor si masuratorile efectuate

Fisa de examen nr.1

Nume: S.

Prenume: L.

Varsta: 23 ani

Activitate sportiva: fotbal 'CFR Moldova lasi'

Diagnostic: sechele algofunctionale posttraumatice, ruptura ligament incrucisat

anterior stang.

Istoric: sufera un traumatism forte in timpul unui meci de campionat. Este trimis initial

in serviciu de recuperare cu diagnosticul: ' Ruptura menisc stang extern'. In timpul

programului de recuperare, acuza in continuare dureri in articulatia genunchiului.

In urma unui examen amanuntit se completeaza diagnosticul cu 'Ruptura ligament incrucisat anteriot - stang cu recomandarea de interventie chirurgicala'.

Continua programul recuperator preoperotor. Reintra in serviciul salii de recuperare pe data de 14.01.2007.

tratament adjuvant: masaj, electroterapie. Obiectivele recuperarii:

pastratea calitatilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;

resorbtia inflamatiei;

prevenirea instalarii unor deprinderi gresite: ex: mersul cu genunchiul in flexe;

recuperarea mobilitatii articulatiei genunchiului (in principal flexia si ultimele grade de extensie);

refacerea fortei musculare (musculatura celor 4 fete);

Observatii: valorile inregistrate in cadrul testingului sunt luate la data intrarii in tratament, la o testare intermediara si la iesirea din tratament.

Tratamente asociate: masaj, electroterapie.

Legenda:

"+++'- durere puternica

"++' - durere moderata

"+' - durere difuza

"-" - lipsa durerii

Indicatii pentru recuperare

Alegerea metodelor si mijloacelor de kinetoterapie a tinut seama de:

cresterea mobilitatii articulatiei genunchiului lezat;

cresterea fortei musculare la membrele inferioare;

reeducarea posturii corecte;

reeducarea echilibrului static si dinamic;

reeducarea si corectarea mersului;

imbunatatirea starii fizice si psihice generale.

Dintre metodele si mijloacele descrise s-au folosit:

exercitii pasive;

exercitii active cu ajutor;

exercitii cu rezistenta;

exercitii la aparate;

exerciti aplicative.

S-au aplicat si structuri de exercitii selectionate din sporturi ajutatoare: elemente de atletism adaptate, ciclism, inot, (crawl piept si spate).

Programul sedintei de tratament va fi alcatuit pentru intreaga perioada a recuperarii, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapa in parte.

Programele pentru fiecare etapa au fost descrise in capitolul IV.

Observatii:

Stadiu:

1 a inceput pe data de 14.10.2007

2 a inceput pe data de 28.10.2007

3 a inceput pe data de 15.11.2007

Fisa de examen nr.2

Nume: C.

Prenume: C.

Varsta: 22 ani

Activitate sportiva: baschet, lasi

Diagnostic: sechele algofunctionale traumatice, ruptura ligament incrucisat anterior

genunchi drept.

Istoric: in timpul unui antrenament, executa o intoarcere pe piciorul de sprijin.

Durata durerii: se produce inflamatia articulatiei genunchiului drept, in urma controlului de specialitate are indicatia de interventie chirurgicala fiind suspect de ruptura ligamentara (L.I.A.)

Se constata la interventia chirurgicala ca ruptura ligamentara s-a produs pe fondul uzurii articulatiei. Intra in tratament pe data de 20.11.2006 . Tratamente asociate: masaj, electroterapie.