Durerea in urologie

Durerea in urologie

Poate sa fie durere lombara, hipogastrica, perineala sau funiculo-scrotala. 

A. Durerea lombara

Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentarii bolnavului la medic - se poate datora majoritatii bolilor renale, dar si altor cauze de vecinatate.

Sediul durerii este important - durerea lombara probabil este de origine renala, dar poate fi si durere de perete. De recomandat este de a lasa bolnavul sa precizeze locul durerii si apoi a-l examina. Daca sediul nu este lombar ci paravertebral, in musculatura lombo-sacrata sau median, sau la nivelul articulatiilor sacro-iliace, investigatiile trebuie indreptate spre afectiunile coloanei vertebrale, ale musculaturii si nervilor de vecinatate. Sediul lombo-sacrat al durerii poate fi si reflectat in afectiunile genitale la femei (retroversii, metroanexite, tumori genitale) sau la barbat (prostatite, veziculite).

Iradierea durerii este deosebit de importanta. Daca ea este in jos, pe traiectul ureterului, spre organele genitale, cu multa probabilitate ea traduce o suferinta renala. Daca iradierea durerii este spre membrul inferior sau merge pe musculatura lombo-sacrata sau pe coloana, este probabil o durere ce tine de afectiunile coloanei sau neuromusculare.

Durerea lombara unilaterala este mai importanta si mai sugestiva pentru o afectiune urologica decat cele bilaterale.

Daca durerea din dreapta iradiaza subscapular este probabil de cauza colecistica. Durerea iradiata in bara din lomba stanga este mai degraba colecisto-pancreatica.

Durerea lombara care este accentuata de anumite miscari, de ridicarea unei greutati, nu este renala ci tine probabil de o hernie de disc. La fel durerea lombara care este calmata de repaus. Durerea lombara accentuata de cresterea amplitudinii miscarii respiratorii indreapta spre o afectiune pleuro-pulmonara sau nevralgie intercostala.

Durerea lombara de intensitate mai redusa, dar asociata cu tulburari ale mictiunii sau modificari ale urinei impune la explorarea aparatului urogenital - ea este data probabil de o afectiune urinara.

Durerea din colica renala este caracteristica pentru bolile renale. Ea este data in marea majoritate a cazurilor, de litiaza. Colica renala se caracterizeaza prin sediul lombar, prin violenta sa, prin iradierea pe traiectul ureterului spre organele genitale. Se insoteste de tulburari urinare caracterizate prin polakiurie, tenesme vezicale, hematurie macro-sau microscopica. De asemenea sunt frecvente reactiile reflexe digestive ca: greata, varsaturi, balonare cu constipatie mai rar diaree. Durerea este accentuata de manevra Giordano si la compresiunea pe punctele ureterale.

Durerea din colica este data de distensia brusca a capsulei renale, a bazinetului si a caliciilor, secundare spasmului ureteral. Acesta se declanseaza datorita inclavarii unui calcul in jonctiunea uretero-pielica sau in ureter, cheaguri sau cazeum in uretere venite din rinichi, sau spasme secundare proceselor infectioase de vecinatate - anexita, apendicita retrocecala, prostatita acuta, deferentita cu veziculita acuta.

La precizarea diagnosticului, examenul urinei poate arata microhematurie, cristalurile, leucociturie. Grafia renala directa poate arata calculi radioopaci, iar urografia rinichi mut sau ureterohidronefroza, pe filme tardive cu stop la nivelul obstructiei.

Diagnosticul diferential trebuie facut dupa simptomatologia clinica cu colica biliara, criza de penetratie din ulcer, pancreatita, sindroamele pleuropulmonare bazale, cu apendicita retrocecala, anexita la femeie sau veziculodeferentita la barbat.

Tratamentul are ca baza administrarea de antispastice si antiinflamatorii, papaverina 2 fiole a 0,04g asociate cu o fiola de scobutil compus foarte lent i.v., bolnavul fiind in decubit dorsal, aduce de obicei o ameliorare a durerii. Ele trebuie repetate de 3-4 ori in 24 de ore, plus diclofenac supozitoare. Cand colica renala s-a mai linistit putin se administreaza lizadon sau scobutil tablete si se fac investigatiile radiologice si de laborator. In colica nu se vor administra opiacee deoarece ele pot masca un abdomen acut atipic si, desi sunt excelente antalgice, mentin spasmul ureteral si dupa cateva ore se reia colica renala. 

B. Durerea hipogastrica

Sau durerea de origine vezicala, este de intensitate variabila, iradiaza de multe ori spre meatul uretral si este accentuata de mictiune.

Cel mai frecvent durerea hipogastrica, se datoreaza infectiei vezicii urinare cu germeni gram negativ sau gram pozitiv. Daca durerea este insotita de polakiurie si urini tulburi, aceasta triada simptomatica este caracteristica cistitei.

Durerea hipogastrica insotita de polakiurie, nicturie, cu urini fara luciu, cu piurie nu prea intensa, este data de cistita bacilara.

Aceleasi simptome (durerea hipogastrica cu polakiurie, nicturie, insa insotita de hematurie terminala) ne indreapta spre cercetarea existentei unei tumori vezicale.

Cand durerea si piuria insotita de obicei de disurie, polakiurie si nicturie sunt insotite si de prezenta hematuriei dupa efort, investigatiile trebuie sa se indrepte in primul rand pentru descoperirea unei calculoze vezicale, ea insasi secundara unei uropatii obstructive subvezicale.

In retentia acuta de urina, de diferite etiologii, durerea hipogastrica este mare. Bolnavul este nelinistit, agitat se forteaza sa urineze si reuseste uneori sa elimine cateva picaturi. La examenul clinic, vezica bombeaza in hipogastru iar palparea ei este dureroasa. Medicul generalist chemat de urgenta trebuie sa solutioneze retentia acuta prin sondaj vezical pe cale uretrala sau prin punctie suprapubiana.

Sondajul vezical se face dupa spalarea organelor genitale externe cu apa calda cu sapun. Medicul va tenta sondajul vezical cu o sonda uretrala cu carje tip Tiemann. Sonda uretrala trebuie sa fie sterila,  medicul va manevra sonda cu manusi sterile de cauciuc. Daca se reuseste sondajul uretral, dupa evacuarea urinei se va face intotdeauna un tuseu rectal care va depista un adenom sau neoplasm de prostata. Cand nu se reuseste sondajul uretral, nu se va insista maltratand uretra ci se va face punctie suprapubiana razant la pube, acul fiind indreptat  perpendicular pe peretele abdominal, daca este posibil se va instala un cistofix.  Dupa evacuarea vezicii, bolnavul va fi trimis de urgenta intr-un serviciu de chirurgie urologica pentru rezolvare.

Uneori durerea hipogastrica este insotita de polakiurie cu urini clare si apare mai ales la femeie. Examenele urinei nu pun in evidenta piurie, durerea este in special trigonala, iradiaza catre meatul uretral, este insotita de usturimi si se intensifica in timpul mictiunii sau al raporturilor sexuale. Durerea este de obicei diurna si este asociata cu polakiurie. Atentia, trebuie acordata leziunilor utero-anexiale de obicei infectioase sau vaginale parazitare (trichomonas) care trebuie tratate. La examenul clinic, tuseul vaginal este dureros mai ales palparea bazei vezicii. Alteori durerea si polakiuria cu urina clara si cu bacteriurie negativa se datoreaza tulburarilor endocrine survenite la femei cu hiperestrogenie. Alteori cistopatiile cu urini clare evolueaza pe un teren neuroendocrin cu manifestarile psihice de intensitate variabila, ceea ce necesita si un consult neuropsihiatric. 

C. Durerea perineala

Se pot prezenta cu dureri perineale barbati sau femei.

Barbatul tanar sau adult se prezinta cu dureri perineale insotite, sau nu de uretrita cronica, polakiurie, piurie, uneori tulburari in sfera genitala. La tuseul rectal se poate gasi o prostata moale depresibila, sensibila. Dupa masaj, se poate elimina o secretie prostatica. Urocultura etajata cu masaj prostatic va pune in evidenta germeni gram pozitivi sau negativi, iar frotiul va evidentia uneori micoza, trichomoniaza sau chlamidiaza.

La barbat poate surveni o durere perineala sau uretro-perineala, in momentul ejacularii, care este data de o uretrita posterioara asociata cu verumontanita si prostato-veziculita. Inflamatia veziculei seminale se manifesta de multe ori prin hemospermie. Examinarile urinei, urocultura dupa masaj, spermocultura, arata de obicei o infectie uretro-prostato-veziculara.

La barbatul mai in varsta se poate evidentia un adenom sau un cancer de prostata care poate prezenta si dureri perineale. In plus la tuseul rectal se pot gasi hemoroizi, fisuri anale, fistule - responsabile de durerea perineala.

Cowperita poate da dureri perineale, ea se pune in evidenta prin prinderea glandei inflamate, dureroase intre degetul introdus in rect si policele care palpeaza perineul.

La femei fibroamele mai ales dezvoltate in istm, retroversiile uterine sau un chist sau diverticul suburetral pot genera dureri pelvine. Se adauga trichomoniaza, moniliazele vulvo-genitale. Tuseul  vaginal si examenul secretiei vaginale sunt elemente importante de diagnostic. 

D. Durerea funiculoscrotala va fi discutata la suferintele genitale.