Patologia chirurgicala a peritoneului

Anatomia si fiziologia peritoneului

Peritoneul este o membrana seroasa alcatuit din celule poligonale si un corion bogat in vase sanguine, limfatice si terminatiuni nervoase. Are o foita parietala care tapeteaza fata interna a peretilor abdominali si o foita viscerala care se afla in contact intim cu aproape toate viscerele abdominale. Intre aceste doua foite se delimiteaza cavitatea peritoneala care in mod normal este virtuala continand aproximativ 50 ml lichid peritoneal. Suprafata peritoneului este aproape identica cu cea a intregului organism cam 2 m2.

Vascularizatia peritoneului este extrem de bogata. Arterele provin in mare parte din aorta abdominala si se termina intr-o retea capilara foarte vasta. In mod fiziologic doar o parte din aceste capilare sunt deschise ele fiind suficiente pentru asigurarea functiilor peritoneale. In conditii patologice se deschid toate capilarele astfel incat este posibila absorbtia si secretia unor cantitati extrem de mare de lichid influentand intr-un mod hotarator volemia. Venele care prezinta si ele o retea capilara foarte bine reprezentata se varsa in vena cava inferioara si vena porta. De asemenea si vasele limfatice sunt foarte bine reprezentate si formeaza reteaua limfatica subperitoneala care dreneaza limfa spre canalul toracic. Exista mai multe cai de drenaj cu flux marit iar dintre acestea cele mai importante sunt calea transdiafragmatica, periesofagiana si retrosternala. Acestea devin adevarate cai de drenaj ale toxinelor, bacteriilor, polipeptidelor si substantelor vasoactive in sange in cadrul proceselor patologice.

Organele din cavitatea abdominala sunt - intraperitoneale (invelite de peritoneul visceral : ficat,splina,stomac si intestin subtire) si

- extraperitoneale (invelite partial de peritoneu : - retroperitoneale - rinichii si glandele suprarenale, pancreasul si portiunea D2 a duodenuli

preperitoneale - uraca

subperitoneale - partial uterul, si partial vezica urinara si rectul

Peritoneul trimite o serie de prelungiri care sunt : plicele (determinate de ducte sau vase sanguine), ligamentele ( care leaga intre ele viscerele sau viscerele cu peritoneul parietal) si mezourile ( care leaga viscerele de peretii cavitatii).

Cavitatea peritoneala se imparte in : - cavitatea peritoneala mare - care contine spatiul previsceral, etajul supramezocolic si etajul submezocolic si

- cavitatea peritoneala mica - sau bursa omentala

Spatiul previsceral situat intre peritoneul parietal si ficat, stomac,marele epiplon si intestine contine ligamentul falciform al ficatului iar subombilical 3 plici : plica mediana (formata din uraca), plicile mediale (formate de arterele ombilicale fibrozate)si plicile laterale (formate de vasele epigastrice inferioare). Cele 3 plici formeaza 3 fosete : mediana (unde apare hernia inghinala oblica interna), mediala (unde apare hernia inghinala diercta) si laterala,(unde apare hernia inghinala oblica externa).

Etajul supramezocolic e delimitat superior de diafragm, inferior de colonul si mezocolonul transvers iar anterior, lateral si posterior de peretii abdominali. Aici se delimiteaza recesurile - subfrenice - drept - intre diafragm si lobul drept hepatic

- stang - intre diafragm pe de-o parte si lobul drept hepatic, fundul stomacului si splina

- subhepatice - drept si stang - delimitate de fata viscerala a ficatului si colonul si mezocolonul transvers

Etajul submezocolic contine duodenul, intestinul subtire si colonul; intre colonul ascendent si descendent si peritoneul parietal se delimiteaza santurile paracolice iar intre acestea si mezenter se delimiteaza spatiile mezenterico-colice. Portiunea inferioara a cavitatii peritoneale se numeste fundul de sac Douglas delimitat la barbat de vezica urinara si rect iar la femeie de uter si rect.

Bursa omentala situata retrogastric deci supramezocolic e delimitata anterior de stomac, posterior de pancreas si diafragm, superior de ligamentul gastro frenic iar inferior de mezocolonul transvers. Caile de intrare in bursa omentala sunt : omentul mic (sau ligamentul gastro hepatic), ligamentul gastrocolic, ligamentul gastrolienal, mezocolonul transvers si hiatul lui Wislow ( delimitat anterior de pedicolul hepatic, posterior de vena cava inferioara, superior de lobul caudat al ficatului si inferior de duoden - D1). Aceste cai sunt folosite in abordul chirurgical al organelor supramezocolice.

Peritoneul are 4 functii: absorbtie, secretie, plastica si imunologica

absorbtia - peritoneul poate absorbi pe zi o cantitate de lichid egala cu greutatea corpului (cam 70 l/zi). Se absorb mai usor solutiile apoase, iar apoi in ordine plasma, proteinele si lipidele. Absorbtia depinde si de pozitia corpului: este mai mare in pozitie orizontala si scade cu 25% in ortostatism. Ea este mai intensa la nivelul marelui epiplon si peritoneului diafragmatic si mai redusa in rest. Absorbtia are o componenta pozitiva respectiv recuperarea lichidelor, dar si una negativa aceea de recuperare a lichidelor toxice ceea ce poate duce la toxemie avand in vedere cantitatea mare de lichid absorbita. Pe acesta proprietate se baza narcoza intraperitoneala (care a iesit din uz) si dializa intraperitoneala. Astazi dializa peritoneala se practica in mod curent si cu rezultate foarte bune fiind cu mult mai ieftina decat hemodializa , la fel de eficienta si este foarte bine suportata de bolnav.

secretia - peritoneul secreta de regula fibrina, mucina, elemente figurate,anticorpi si lichid peritoneal. Componenta pozitiva a acestei functii e ca peritoneul lupta contra infectiilor, iar cea negativa este ca secretarea unei mari cantitati de lichid care apare in conditii patologice determina scaderea volemiei cu afectarea tensiunii arteriale si a schimburilor de la nivelul membranelor celulare.

plastica - peritoneul determina fixarea organelor abdominale; componenta pozitiva a acestei functii este ca in conditii patologice in cazul aparitiei unei perforatii de exemplu peritoneul determina blocarea acesteia incercand sa limiteze extinderea infectiei; comopnenta negativa este ca aderentele si bridele ce apar dupa orice interventie pe abdomen pot la un moment dat determina aparitia unei ocluzii intestinale prin strangularea unei anse intestinale si care impune reinterventia.

imunologica - se refera la capacitatea peritoneului de-a secreta anticopi in cantitate mare extrem de eficienti in lupta organismului de-a limita extinderea infectiei.

Peritonitele acute

Peritonita reprezinta totalitatea tulburarilor locale si generale determinate de inflamatia septica a peritoneului prin mecanisme variate si complexe.

Peritonitele sunt acute si cronice ( cele cronice nu sunt recunoscute ca si termen de toata literatura de specialitate). Peritonitele acute sunt difuze si localizate (sau abcese peritoneale). La randul lor peritonitele difuze sunt secundare si primitive. Cele mai frecvente si cele mai grave sunt peritonitele acute difuze secundare.

Peritonitele acute difuze secundare

Etiopatogenia

Caile de patrundere a agentilor microbieni sunt

- perforatia

-calea hematogena

calea limfatica

calea externa

1. Perforatia este cea mai frecventa cauza de peritonita. Cauzele perforatiei sunt variate: a.perforatia patologica a unui organ cavitar intraabdominal - in ordinea frecventei ulcer gastroduodenal perforat, apendicita perforata, sigmoidita perforata, diverticul Meckel perforat

b. ruptura in peritoneu a unei secretii patologice supurate - chist hidatic hepatic supurat, abces hepatic,abces splenic,abces pancreatic,abces ovarian, piosalpinx etc.

c. perforatii inafara tubului digestiv - ruptura de vezica urinara sau a unei hidronefroze ( cauze mai rare)

2. Calea hematogena este apanajul peritonitelor acute primitive (pneumococica,streptococica, gonococica si enterococica); poate apare si in cazul septicemiilor grave dar este mult mai rar intalnita

3. Calea limfatica reprezinta practic propagarea infectiei la nivelul peretelui unui organ peritoneal pe cale limfatica pana la seroasa (inflamatii genitale interne, apendicita acuta, colecistita acuta etc) iar in aceste cazuri perforatia nu este decelabila macroscopic

4. Calea externa reprezinta patrunderea germenilor prin solutii de continuitate la nivelul peritoneului : plagi cu arme albe, plagi impuscate etc. Aceste plagi sunt penetrante (este lezat numai peritoneul) sau perforante (este lezat atat peritoneul cat si unul sau mai multe organe intraperitoneale). Este o cale de patrundere a carei frecventa este in continua crestere

In general gravitatea peritonitei este data de cantitatea si tipul germenilor (infectiile cu anaerobi sunt extrem de grave), de sediul perforatiei, de starea tubului digestiv in momentul perforatiei (daca este plin sau gol) si de starea organismului (varsta, boli asociate - cardiace,hepatice,renale etc.).

Prezenta germenilor in cavitatea peritoneala determina iritarea interoceptorilor peritoneali cu paralizia unui segment si ulterior a intreg tubului digestiv urmata de ocluzie intestinala paralitica, cu acumularea de lichid si aer in ansele intestinale care genereaza modiificarile mentionate ulterior si care netratate la timp duc la insuficienta pluriorganica ireversibila.

Morfopatologia

Este diferita in functie de faza peritonitei.

In iritatia peritoneala, in primele 6 ore se observa o congetie usoara a anselor intestinale; ansele sunt imobile; in cavitatea peritoneala apare un exudat ce contine anticorpi, fibrina, mucina etc. nu este prezent puroi

In peritonita declarata, ansele intestinale sunt imobile, destinse, apar false membrane care se detaseaza destul de usor de anse;sunt prezente secretii patologice;continutul peritoneal este infectat; gravitatea peritonitei este data si de sediul perforatiei : cu cat perforatia este mai "sus" pe tubul digestiv cu atat este mai aseptica; astfel o perforatie sigmoidiana este cu mult mai grava datorita contaminarii microbiene intense la acest nivel si mai ales prezentei germenilor anaeroobi (la nivelul colonului densitatea germenilor anaerobi creste de la dreapta spre stanga); trebuie mentionat ca o perforatie de vezica biliara este grava nu atat datorita contaminarii microbiene cat mai ales datorita iritarii de catre bila a interoceptorilor peritoneali care determina reflexe vasculare extrem de marcate cu aparitia socului peritoneal. Ansele intestinale si marele epiplon tind de regula sa blocheze perforatia se "cloazoneaza", se aglutineaza astfel ca falsele membrane sunt mult mai intense la nivelul acestora.

In peritonita neglijata, ansele intestinale sunt extrem de destinse, imobile cu false membrane in intreg abdomenul ; lichidul peritoneal este purulent sau fecaloid, in cantitate mare; uneori este dificil de-a gasi sediul perforatiei; apar hematoame subseroase datorita fenomenului de "capilarita toxica"; continutul intestinal este hidroaeric, abundent extrem de septic; ansele intestinale sunt extrem de fragile, congestionate si trebuie manipulate foarte atent existand pericolul perforatiei.

Fiziopatologia peritonitelor acute

Exista 3 faze ale peritonitei : - 1.iritatie peritoneala

- 2.peritonita declarata

- 3.peritonita neglijata

1. Iritatia peritoneala - este faza de debut a peritonitei de regula in primele 6 ore. Este o faza reversibila. Ca urmare a iritarii interoceptorilor de catre procesul patologic (o perforatie de organ cavitar de exemplu) apare un exudat abundent ce contine fibrina si anticorpi ce tind sa limiteze extinderea acestuia. Marele epiplon (adevarat jandarm al cavitatii peritoneale) tinde sa acopere perforatia. Daca acest lucru se realizeaza peritonita ramane in aceasta faza, nu mai evolueaza iar interventia chirurgicala nu este de multe ori necesara. Un exemplu este perforatia ulceroasa pe stomacul gol, unde iritarea e data de sucul gastric, marele epiplon acopera perforatia iar interventia chirurgicala nu e necesara pentru ca peritonita nu mai evolueaza.

2. Peritonita declarata sau socul peritoneal - continua faza de iritatie peritoneala. Daca procesul patologic nu a fost blocat eficient fenomenele de iritatie continua derminand paralizia musculaturii tubului digestiv ceea ce determina dilatatia paralitica; ansele intestinale prezinta un continut hidroaeric extrem de mare ceea ce determina sechestrarea de lichid in anse; apar dezechilibre hidroelectrolitice si umorale datorita retentiei lichidiene masive in cavitatea peritoneala care devine reala ( spatiul III Randall). La aceasta se adauga si pierderile prin transpiratii, varsaturi ,respiratie sau secretiile fiziologice. Aceasta determina scaderea volumlui sanguin circulant cu aparitia deshidratarii extracelulare care este usor de compensat in prima faza. Daca procesul continua apare deshidratare intracelulara cu modiificarea presiunii hidrostatice si a presiunii coloidosmotice cu afectarea schimburilor de la nivelul membranelor celulare. Apar astfel tulburari hidroelectrolitice - se pierd Na, K (care este un toxic extracelular), Mg (responsabil de tulburarile nervoase din peritonita) si Cl (mai ales prin varsaturi). Aceasta determina schimburi la nivelul membranelor celulare de inlocuire a Na cu K (pompa de protoni-ATP-aza Na si K dependenta) cu aparitia acidozei metabolice. Creste astfel azotul neproteic si hematocritul datorita pierderilor mari de lichide, saruri minerale si albumine.

3.Peritonita neglijata - este rezultatul unei peritonite declarate netratate si apare de regula dupa 36-48 de ore de la debut. Este practic o insuficienta pluriorganica -" multiple organic failure" (termen introdus de Bower in 1975) si care reprezinta ultima faza a peritonitei . Sunt afectate practic toate organele. Avem astfel :

insuficienta respiratorie - apare atat mecanic prin imobilitatea diafragmatica ca rezultat al distensiei abdominale si al iritarii peritoneului diafragmatic cat si datorita tulburarilor hidroelectrolitice

insuficienta cardiaca - apare prin hipovolemie care determina modificari ale hemodinamicii; cantitatea de sange care ajunge la inima scade progresiv pana la aparitia stopului cardiorespirator

ischemie tisulara - datorita pierderilor lichidiene masive apare o hemoconcentratie care favorizeaza aparitie microtrombozelor vasculare care dermina scaderea cantitatii de sange care ajunge la periferie; la aceasta se adauga si aparitia shunt-urilor arteriovenoase care scad si mai mult cantitatea de sange care ajunge la tesuturi.

insuficienta hepatica - schimburile de la nivelul ficatului sunt profund afectate;de asemenea prezenta infectiei la acest nivel si hemoconcentratia au ca rezultat hipoperfuzia hepatocitelor si aparitia insuficientei hepatice care reprezinta de multe ori cauza principala de deces a bolnavului

insuficienta renala acuta - este rezultatul hipoperfuziei renale si se caracterizeaza la inceput cu aparitia oliguriri iar apoi a anuriei; apare cresterea azotului si a creatininei; toxinele si bacteriile ataca nefronii facand imposibila filtrarea renala

insuficienta suprarenala - apare tot ca erzultat al hipoperfuziei medulo si corticosuprarenalei; apare astfel o descarcare masiva in circulatie de adrenalina si noradrenalina care determina o vasoconstrictie si mai mare care accentueaza ischemia exacerband modificarile tisulare amintite --"cerc vicios"

Diagnosticul clinic este cel mai important moment pentru determinarea diagnosticului. Simptomatologia urmeaza practic cele trei faze morfopatologice si fiziopatologice descrise anterior. Debutul este brusc urmand imediat dupa aparitia leziunii. Intensitatea manifestarilor clinice la debut depinde de tipul leziunii, de sediul ei ( o perforatie este cu atat mai grava cu cat se produce mai jos pe tubul digestiv), de gradul de poluare microbiana si de starea pacientului.

Anamneza este importanta pentru ca poate preciza antecedentele patologice si mai ales istoricul bolii care pot ajuta extrem de mult chirurgul in orientarea stabilirii diagnosticului preoperator dar si medicul anestezist reanimator mai ales in ceea ce priveste bolile asociate care contribuie intr-o masura foarte mare la evolutia postoperatorie a pacientului. Si de care trebuie sa se tina seama atat preoperator cat si intra si post-operator.

Simptome   : 1.durerea-este cel mai important simptom,pentru ca aduce pacientul la medic, destul de rapid in majoritatea cazurilor.De regula debutul este brusc dar poate fi si insidios in perforatiile mici sau care pot fi acoperite de marele epiplon sau de catre organele din jur.; durerea poate fi localizata sau difuza,fiind mai intensa la nivelul sediului leziunii,iar apoi,in timp generalizeaza in intreg abdomenul.Caracterul ei, intensitatea, iradierea si conditiile de aparitie, pot da relatii importante despre sediul leziunii.

2.varsaturile-la inceput sunt alimentare sau biliare,apoi devin poracee(cu un aspect verde cu aspect 'de praz',fiind simbolul stazei intestinale),iar ulterior devin fecaloide. Varsaturile pot lipsi la debutul peritonitei acute difuze mai ales daca leziunea este mai putin exprimata ( un ulcer duodenal perforat si acoperit de exemplu ) sau perforatia este la nivelul colonului sau rectului.

3.oprirea tranzitului intestinal pentru fecale si gaze-la inceput apare in mod reflex, ca rezultat al stimularii interoceptorilor peritoneali de catre secretiile patologice ajunse in cavitatea peritoneala fiind de fapt un ileus dinamic la care se poate adauga sau nu ulterior o ocluzie intestinala mecanica prin aderente determinate de false membrane in functie de existenta sau eficienta tratamentului.

4.sughitul-apare ca urmare a iritarii peritoneului diafragmatic si a nervului frenic de catre secretiile patologice ce apar in cavitatea peritoneala.

Semne locale :1.contractura abdominala-este cel mai important semn si este caracteristic peritonitei. La inceput este limitata,apare in zona leziunii,iar apoi se generalizeaza,dand asa-numitul aspect de 'abdomen de lemn'.In fazele avansate ( dupa 2-3 zile de la debut) dispare,fiind inlocita cu balonare si meteorism.Poate lipsi la copii sau batrani,la bolnavi cu stare generala alterata sau in formele hipertoxice in care reactivitatea organismului este foarte redusa ;de asemenea,poate fi mascata prin administrarea de antialgice majore sau antibiotice atunci cand nu este recunoscuta in primele ore de la debut.

a.- inspectia -abdomenul este imobil si escavat la inceput, nu participa la miscarile respiratorii datorita iritarii interoceptorilor peritoneali iar tusea este dureroasa sau chiar imposibila(semnul tusei).

b.palparea-reprezinta cea mai importanta modalitate de punere in evidenta a contracturii musculare care este un semn tipic de peritonita ;in faza intiala,contractura poate lipsi.Iritatia peritoneala se pune in evidenta prin semnul lui Blumberg(apasarea progresiva a peretelui abdominal,urmata de o decomprimare brusca,care determina o durere vie).Alt semn de iritatie peritoneala este hiperestezia cutanata(semnul Dieulafoy),care consta intr-o durere marcata la atingerea peretelui abdominal.Tot la palpare se evidentiaza abolirea reflexelor cutanate abdominele.

c.percutia-poate evidentia disparitia matitatii hepatice sau alternanta unor zone de sonoritate cu zone de matitate.Se poate evidentia si sensibilitatea marita a peretelui abdominal(semnul clopotelului sau semnul Mandel)

d.auscultatia-evidentiaza silentiu abdominal de fapt o pareza intestinala ca rezultat a iritarii determinate

e.tuseul rectal si vaginal-evidentiaza sensibilitatea marita la nivelul fundului de sac Douglas(tipatul Douglas-ului sau semnul Grassman)

Semne generale:-temperatura-poate lipsi initial,iar ulterior creste pana la 38-38,5 C.

-tensiunea arteriala-este normala la inceput,scazand ulterior,pe masura ce boala progreseaza.

-pulsul-este normal la inceput,creste ulterior pana la 100-120/min.Neconcordanta dintre puls si tensiune este un indiciu de gravite a peritonitei. Si apare de regula in fazele avansate.

-starea generala-la inceput este buna, dar dupa cateva ore se altereaza,bolnavul devenind agitat,nelinistit,palid, anxios iar in ultima faza apare aspectul de facies peritoneal(paloare,nasul proeminent,ochii infundati in orbite,cu aspect teros).

Intensitatea simptomatologiei si semnele prezentate depind de faza peritonitei.

Pentru precizare,descriem aspectul clinic din fiecare faza evolutiva:

1.faza de iritatie peritoneala-bolnavul prezinta durere si contractura abdominala.

durerea este mai intensa la nivelul leziunii si poate iradia in umar,interscapulo-vertebral sau in regiunea dorsala.In perforatiile gastroduodenale acute poate deveni socogena,datorita iritarii interoceptorilor peritoneali.Contractura abdominala este mai putin marcata in primele ore si devine evidenta ulterior.Bolnavul mai prezinta varsaturi,la inceput alimentare,care apar reflex,acestea pot deveni bilioase.Apare setea,ca rezultat al tulburarilor hidrice,sughitul si,dupa cateva ore,ileus paralitic.Bolnavul prezinta semnele Blumberg,Dieulafoy,Mandel si Grassman.Bolnavul poate prezenta febra,leucocitoza 8-12000/mm3 si oligurie.

2.faza de peritonita declarata-faza de soc peritoneal.Apare de regula dupa 6 h de la debut,durerea scade in intensitate,apare meteorismul,ca rezulat al ileusului paralitic;apare varsatura poracee sau destaza intestinala.Bolnavul poate prezenta balonare,semnul Blomberg,Dieulafoy si Mandel scad in intensitate iar semnul Grassman este mai intens.

Paraclinic,bolnavul prezinta febra si hiperleucocitoza.Tranzitul intestinal este suprimat complet atat pentru fecale cat si pentru gaze.Apat tulburari hidroelectrolitice importante,cu scaderea in sange a Na,K,Mg si Cl;apare hemoconcentratia,cu cresterea hematocritului si azotemie extrarenala.

3.faza de peritonita neglijata-bolnavul prezinta facies hipocratic sau peritoneal,este nelinistit,agitat,constient,abdomenul este destins,fara contractura musculara si fara dureri prea mari.Intregul organism este afectat(faza de multiple organ failure).Bolnavul poate prezenta varsatura fecaloida,care este un semn de rau augur,prezenta subicterului scleral este un semn al insuficientei hepatice.Bolnavul este anulic,iar datorita balonarii si imobilitatii diafragmatice prezinta tahipnee,cianoza si limba uscata,ca rezultat al deshidratarii intense.

Semnele paraclinice:in faza incipienta este prezenta hiperleucocitoza cuneutrofilie,cu devierea pe stanga a curbei Arneth-Schilling;in faza a doua si a treia apare acidoza metabolica,cu hipopotasemie,hiponatremie,hipocloremie si hipomagneziemie,cu cresterea hematocritului si a azotului neproteic.

La ora actuala exista niste scoruri de evaluare a gravitatii socului (nu neaparat peritonitic) cum sunt scorul APACHE I si II, scorul IMRIE, scala GLASGOW etc. Ele tin cont de o seama de parametri, sunt apanajul sectiilor de terapie intensiva si au o deosebita valoare prognostica.

Diagnosticul paraclinic

Examinarile radiologice:-radiografia abdominala pe gol este extrem de uitla in perforatiile organelor cavitare,pentru ca evidentiaza pneumoperitoneul,care in ortostatism se prezinta ca o lama fina de aer ce apare intre ficat si diafragm,iar daca este mai abundent si intre splina si diafragm.In peritonite nu se administreaza bariu sau alte substante de constrast,pentru ca acestea agraveaza peritonita,mai ales cand avem ca si cauza o perforatie de organ cavitar. In fazele avansate radiografia abdominala pe gol poate evidentia nivele hidroaerice care sunt rezultatul ileusului paralitic determinat de peritonita.

-ecografia abdominala-se face mai mult pentru diagnosticul diferential;poate evidentia insa prezenta de lichid in cavitatea abdominala si/sau imobilitatea anselor intestinale. Daca etiologia peritonitei este un abces de organ parenchimatos rupt in marea cavitate peritoneala ecografia poate transa diagnosticul.

Diagnosticul diferential- se face cu celelalte forme de abdomen acut:

ocluzia intestinala - in faza de iritatie peritoneala sau in cea de peritonita declarata diagnosticul diferential se face ceva mai usor; in peritonita abdomenul este escavat sau normal, apare contractura musculara, iar durerea este intensa pe cand in ocluzie abdomenul este balonat, durerea nu este atat de intensa ( cu exceptia volvulusului iniestinal) iar radiologic sunt perzente nivelele hidroaerice; in faza de peritonita neglijata diagnosticul diferential este extrem de dificil datorita faptului ca atat simptomatologia cat si semnele radiologice sunt aproape aceleasi.

hemoragia intra-abdominala - pacientul prezinta paloare, alterarea prograsiva a starii generale cu scaderea tensiunii si cresterea pulsului; lipseste durerea abdominala marcata, contractura musculara; radiografia abdominala pe gol este normala iar ecografia poate transa diagnosticul aratand colectia lichidiana in peritoneu la nivelul organului lezat sau in fundul de sac al lui Douglas. Anamneza poate evidentia un traumatism abdominal recent.

pancreatita acuta - durerea in formele tipice este "in bara" la nivelul epigastrului si hipocondrului stang, lipseste contractura musculara si semnele de iritatie peritoneala ; examinarile paraclinice arata o crestere a amilazemiei si dupa 24-48 de ore a amilazuriei, a alfa 2 macroglobulinei, a elastazei etc. Ecografia abdominala poate pune in evidenta edemul pancreatic si lichid peripancreatic

infarctul intestino-mezenteric - durerea este mare de la debut, are caracter progresiv, de regula e insotita de balonare si ileus dinamic; anamneza releva adeseori antecedente vasculare ( infarct miocardic, arteriopatie cronica obliteranta a membrelor inferioare); lipseste contractura musculara si semnele de iritatie peritoneala

torsiunile de organ - sunt mai rare si sunt insotite de o durere vie localizata la debut la nivelul leziunii si care apoi se generalizeaza ; lipseste contractura abdominala ( la debut) sau semnele de iritatie peritoneala. Ecografia poate preciza diagnosticul mai ales in stadiile incipiente.

Formele clinice sunt: - forma comuna-descrisa mai sus

- forma subacuta-apare de regula la tineri cu organisme robuste,care lupta eficient contra infectiei.Acestea au un prognostic favorabil,daca sunt tratate la timp si corect.

- forma supraacuta-apare de regula la copii si/sau batrani,al caror organism nu este apt sa lupte eficient coontra infectiei;durerea este vie de la inceput,contractura generalizata apare in prima ora de la debut,cu suprimarea tranzitului intestinal,febra,tahicardie,tahicnee,facies peritoneal.Tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice apar din primele ore.Aceasta forma este caracteristica perforatiilor tifice.

- forma toxica-este de fapt o forma supraacuta,care apare la batrani sau bolnavi cu afectiuni majore cradiovasculare,respiratorii,hepatice si renale si la care pe langa socul peritoneal organismul trebuie sa faca fata si afectiunilor concomitente.

- forma astenica-apare in peritonite neglijate,in care tabloul clinic este extrem de sarac;mai poate aparea in perforatia rectoclitei ulcero-hemoragice tratata cu cortizon.Aceasta forma poata sa apara in schimb si la pacientii tratati cu antibiotice a caror simptomatologie este foarte frusta,evoluand fara durere si contractura musculara.

Diagnosticul este extrem de dificil si de multe ori scapa chirurgului.Tot in cadrul acestei forme mentionam si peritonita la batrani,a carei simptomatologie este extrem de redusa si la care,de regula contactura musculara lipseste complet. In aceste conditii este extrem de dificil de pus diagnosticul de peritonita.

Peritonitele acute localizate apar atunci cand virulenta microbiana este mai redusa sau organismul este robust, sanatos si reuseste sa localizeze infectia. Aceasta se realizeaza prin blocarea perforatiei de catre marele epiplon, ansele intestinale sau chiar colonul.

Clasificare. In functie de localizarea fata de mezocolonul transvers deosebim abcese supramezocolice si abcese submezocolice:

1. Abcesele supramezocolice sunt:

a. abcesul interhepatodiafragmatic drept - apare la dreapta foitei ligamentului falciform intre ficat si diafragm. Este rezultatul operatiilor in sfera biliara sau gastroduodenopancreatica si este destul de frecvent postoperator.

b. abcesul interhepatodiafragmatic stang - apare la stanga ligamenttului falciform intre lobul stang hepatic si diafragm. Este mai larg si apare de regula postoperator.

c. abcesul lojei gastrosplenodiafragmatice - apare dupa operatii laborioase pe stomac (gastrectomie totala) sau dupa perforatii de ulcer sau cancer gastric al marii curburi, sau dupa interventii pe splina.

d. abcesul bursei omentale - este situat retrogastric si apare dupa pancreatite acute abcedate, interventii pe pancreas, pe stomac sau pe colonul transvers.

e. abcesul subhepatic - apare in perforatii ale ulcerului gastroduodenal sau dupa interventii pe arborele biliar, stomac, duoden sau pe pancreas. Apare frecvent atunci cand zona nu este drenata sau este drenata incorect.

f. abcesul retrohepatic - este mai rar si apare dupa chirurgie hepatica mai ales posttraumatica prin transformarea unui hematom nedrenat sau drenat insuficient.

Abcesele supramezocolice netratate se extind: - ascendent - spre diafragm cu sau fara perforarea acestuia determinand pleurezie de acopaniament, empiem pleural sau chiar abces pulmonar.

Extensia determina durere toracica, dispnee, tuse iritativa, tahipnee, hipomobilitatea hemitoraceluirespecftiv cu bombarea acestuia si cu matitate la baza.

Diagnosticul clinic este destul de dificil datorita faptului ca simptomatologia este frusta chiar dupa multe zile evolutie. Bolnavul prezinta o durere putin intensa in etajul abdominal superior, subfrebilitati, astenie, adinamie cu alterarea partiala a starii generale. Lipseste de regula contractura musculara sau semnele de iritatie peritoneala.

Diagnosticul paraclinic este cel care transeaza diagnosticul; radiografia abdominala pe gol nu releva aspecte deosebite; ecografia abdominla evidentiaza abcesul, volumul si eventuala compresiune pe organele din jur. Tomografia computerizata este extrem de utila pentru ca precizeaza mai clar volumul, consistenta si afectarea organelor din jur; examinarile hematologice care pot sugera peritonita localizata sunt leucocitoza, cresterea VSH-ului, cresterea proteinei C reactive etc. dar acestea pot apare in orice proces infectios si nu sunt specifice.

2. Abcesele submezocolice.

Sunt mai frecvent rezultatul interventiilor pentru peritonitpa acuta difuza care nu aufost drenate corect. Pot apare si in perforatii ale intestinului subtire sau gros care sunt blocate de marele epiplon sau alte anse intestinalele sunt:

a. abcesul spatiilor paracolice - se tradeaza prin dureri in flancuri si fosele iliace, sunt rezultatul chirurgiei colice

b. abcesul spatiilor mezentericocolice - apar dupa interventii pe intestinul subtire sau pe colon sau prin transformarea unui hematom retroperitoneal fuzat in peritoneu in abces.

c. abcesle interileale - apar dupa peritonite incorect drenate. Pot apare in orice interventie pe abdomen

d. abcesul fundului de sac Douglas - este cel mai frecvent abces intalnit si poate apare la orice interventie in cavitatea peritoneala atunci cand aceasta zona decliva a cavitatii peritoneale nu este drenata sau este drenata insuficient.

Abcesle submezocolice se diagnostigheaza greu clinic. paraclinic se pot efectua radiografii abdominale pe col care indica imobilitate unor anse intestinale sau imagini hidroelectrice. Ecografia si tomografia computerizata pot pune in evidenta colectiile purulente precum si extinderea acestora. Se mai poate efectua punctia Douglasului care este atat in scop diagnostic, cat si terapeutic.

Tratamentul peritonitelor acute difuze

Peritonita acuta difuza este o urgenta chirurgicala; netratata duce la deces in 2 - 3 zile. Tratamentul peritonitei acute difuze este complex, precoce si se face in sectiile de terapie intensiva a serviciilor chirurgicale.

Obiectivele tratamentului sunt:

A. Suprimarea sursei care a determinat peritonita

B. Combaterea infectiei si a rezorbtiei toxico-septice

C. Corectarea turburarilor hidroelectrolitice si acidobazice

D. Reducerea la maxim a eventualelor complicatii

Aceste masuri terapeutice sunt generale si specifice.

Masuri terapeutice generale.

1. repaus la pat - in pozitie semisezanda pe sectia de terapie intensiva.

2. aspiratie nazo-gastrica - se instituie imediat pentru a evita varsaturile si aspiratia traheo-bronsica. De asemenea se mentine si postoperator prevenind distensia gastrica, pana la reluarea tranzitului intestinal.

3. efectuarea de recoltari sangvine, Astrup, etc.

4. reechilibrarea hidroelectrolitica se face in functie de tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, hematocrit, ionograma si semnele clinice obiective. Se instituie, de regula, un abord venos dublu in vena supraclaviculara sau jugulara si in venele antebratului. Se administreaza astfel: ser fiziologic, glucoza 5% sau 10% (tamponata cu 4 unitati de insulina la 250ml), clorura de potasiu, clorura de sodiu in solutii molare. Cantitatea acestor solutii depinde de parametrii susmentionati si este in concordanta cu aportul hidric si cel electrolitic necesar in functie de ionograma.

5. reechilibrarea volemica - se face in afara de solutiile mentionate cu: plasma sau sange. In caz de peritonita neglijata se administreaza dupa efectuarea grupei sangvine solutii macromoleculare Dextran 40 sau 70, Rheomacrodex. Se mai poate administra hemisuccinat de hidrocortizon aproximativ 500 - 1000 ml. Se poate administra si catecolamine adrenalina sau noradrenalina 1 - 4 mg.

6. ameliorarea respiratiei - se realizeaza prin aspiratia gastrica, prin pozitia semisezanda precum si prin administrarea oxigenoterapiei pe masca.

7. antibioterapie - cuprinde antibiotice cu spectru larg si s instituie de la internare. Se administreaza in prima faza cefalosporine de generatia a doua a treia (Ceftazidin, Kefurox, Rocephine), Quinolone (Ciprofloxacine, Nofloxacine, Ofloxacine) la care se adauga Gentamicina, Amicacina sau Vancomicina. Obligatoriu se administreaza dervati imidazolici pentru contracararea infectiei cu anaerobi (Metronidazol, Mebendazol, etc.).

8. evitarea oligonoriei - se realizeaza prin corectarea dezechilibrelor hidrice, hidroelectrolitice si acidobazice mentionate anterior. La aceasta se poate adauga si fortarea diurezei cu Glucoza 20% sau Manitol aproximativ 800 ml.

9. corectarea acidozei metabolice - se face cu solutie molara de bicarbonat de sodiu aproximativ 100 - 200 ml./zi in functie de Astrup. Se mai foloseste solutie Tham mai ales pentru cortectarea acidozei intracelulare.

10. Intreruperea alimentatiei per os pana la reluarea tranzitului intestinal.

11. interzicerea administrarii de antialgice (Mialgic, Morfina, Fortral, Algocalmin, Piafen) pentru ca acestea pot masca tabloul clinic. Dupa stabilrea diagnosticului si a indicatiei operatorii aceste antialgice se pot administra.

12. adminstrarea de lipide (lipofundin) solutii de aminoacizi (aminoplasmal, aminomel) intravenos pentru a pune in repaus tubul digestiv.

Masuri terapeutice terapeutice specifice:

1. interventia chirurgicala de urgenta - are ca scop suprimarea cauzei peritonitei

- in perforatiile de organ cavitar (ulcer perforat, apendicita perforata, diverticulita Meckel) se face sutura plus/minus excizia perforatiei, apendicectomia si diverticuleptomia Meckel.

- in perforatia unei trompe uterine se practica salpingectomie cu sau fara ooforectomie

2. lavajul - este un tip obligatoriu dupa suprimarea cauzei peritonitei. Se face cu ser fiziologic cald, aproximativ 3.000 ml la care se adauga solutie de betanina. Se are in vedere spalarea intregii cavitati peritoneale a tuturor recesurilor si spatiilor.

3. drenajul - este de asemenea un timp obligatoriu.Se dreneaza de regula zona adiacenta perforatiei si neaparat fundul de sac al lui Douglas. In functie de amploarea peritonitei si mai ales de timpul scurs de la debut se pot drena si alte spatii in care cantitatea de lichid seropurulent a fost mare. Se folosesc tuburi de silastic sau plastic care sunt scoase prin contraincizie si care se fixeaza la piele, urmand a fi scoase dupa cateva zile atunci cand bolnavul si-a reluat tranzitul, sau cand nu mai dreneaza lichid din cavitatea peritoneala.

Tratamentul peritonitelor acute localizate.

Daca abcesele sunt mici si nu au un rasunet clinic prea marcat se poate efectua punctia abcesului cu un ac gros urmata de evacuare si/sau spalatura cu solutie de Betadina, dupa care se dreneaza. Acest tratament se aplica mai frecvent localizarilor supramezocolice si la ora actuala, punctia poate fi ghidata ecografic. Abcesul fundului de sac Douglas poate fi eliminat prin punctie evacuatorie transvaginala sau prin colpotomie urmate obligatoriu de drenaj. Daca din anumite motive acestea nu se pot efectua se practica laparotomie cu evacuare si lavaj-drenaj.

Daca abcesele sunt mari si mai ale in localizarile submezocolice se face laparotomie, urmata de evacuare si lavaj. Obligatoriu dupa interventie se dreneaza atat cavitatea abcesului, cat si fundul de sac Douglas. In functie de aspectul local se pot drena si alte zone ale cavitatii peritoneale.

Trebuie mentionat faptul ca peritonita acuta reprezinta o urgenta majora chirurgicala, ea se trateaza prin interventie chirurgicala de urgenta dupa care pacientul este urmarit in sectia de terapie intensva. Tratamentul trebuie individualizat la fiecare caz in parte in functie de natura peritonitei, timpul scurs de la debut, starea generala a pacientului, varsta si existenta unor boli concomitente.

Peritonitele cronice

Sunt entitati care nu sunt recunoscute de catre toate serviciile chirurgicale.

Peritonita tuberculoasa

Sunt destul de rare.Se descriu doua forme:-forma proliferativa(mase cazeoase ,tuberculi si proliferari fibroconjunctive)

-forma exudativa(ascita hemoragica sau serofibrinoasa)

Insamantarea peritoneala se face de regula hematogen sau limfatic,de la alte localizari viscerale(pulmonare,ganglionare,osoase sau urogenitale).Propagarea infectiei se poate face si prin continuitate,mai ales de la nivel genital la femei sau prin extindere ganglioenteroperitoneala.

Simptomatologia este destul de ambigua,de la forme asimptomatice pana la forme dureroase,fiind de multe ori confundata cu apendicita acuta. Tratamentul este general (administrarea de tuberculostatice dupa scheme bine precizate si standardizate) iar in caz de suprainfectie sau de aparitie a complicatiilor este chirurgical : se practica lavaj si drenaj al abceselor.

Peritonita plastica

Reprezinta de fapt o modalitate a peritoneului de a reactiona la iritatia chimica,mecanica sau infectioasa.Lichidul peritoneal,bogat in fibrina,coaguleaza,determinand aparitia aderentelor,care la inceput se lizeaza usor,iar apoi,prin aparitia fibroblastilor,din ce in ce mai greu.

In evolutie,apar bride,care determina alipirea mai multor anse intestinale,pana la formarea unor conglomerate de anse "bloc".

Simptomatologia depinde de localizarea blocului si este ,de fapt,simptomatologia organelor afectate.Este descoperita,de regula,cu ocazia interventiilor pe abdomen,datorate altor cauze.Netratata,poate determina aparitia ocluziei intestinale.

Trebuie remarcat ca orice interventie pe abdomen lasa,in timp,aderente si/sau bride.Acestea pot sau nu deveni periculoase.Nu se cunosc foarte bine factorii care determina amploarea acestor aderente.Ar fi vorba de:modul de formare al tesutului conjunctiv,de amploarea peritonitei,de incarcarea microbiana si nu in ultimul rand de starea pacientului.

Au existat tentative de a administra intraoperator substante care sa previna formarea acestor aderente(cortizon,lanolina,heparina etc.).Acestea nu si-au dovedit eficienta,astfel incat s-a renuntat la administrarea lor.

Peritonitele acute sunt primitive si secundare

Peritonitele acute primitive

Sunt extrem de rare si apar de regula la copii si,mai frecvent,la sexul feminin.Infectia se produce de regula pe cale hematogena.Peritonitele acute primitive sunt:-pneumococica-apare frecvent la fetite de 12-15 ani,cand infectia se propaga de la nivelul vaginului,prin uter si trompele uterine.Debutul este brusc,cu temperaturi ridicate,de 40-41 C,cu dureri periombilicale si in fosa iliaca dreapta,cu varsaturi(nu fecaloide)si fara balonare sau impastare abdominala.Este prezenta de regula diareea.

Examenele de laborator indica o leucocitoza marcata de 30000-40000/mm3.Frotiul vaginal pune in evidenta pneumococul.

Tratament:in prima faza antibiotice;nu se intervine chirurgical decat in faza a doua,cand apar complicatii.

Peritonita streptococica este o forma foarte grava.Apare in febra puerperala,in scarlatina sau angina streptococica.gravitatea acestei forme e data de capilarita toxica,care detremina prezenta unor anse intestinale destinse si a unei cantitati reduse de lichid socolatiu in peritoneu.

Tratamentul este al infectiei streptococice in general,urmand a se interveni doar la aparitia complicatiilor.

Peritonita gonococica debuteaza brusc,cu durere marcata,cu varsaturi(nu fecaloide),cu temperaturi de 40-41 ,cu contractura abdominala intensa si abolirea tranzitului intestinal.

Frotiul vaginal evidentiaza gonococul.

Tratamentul este antibiotic, in functie de antibiograma.Nu se intervine chirurgical.

Mentionam ca s-au descris si alti germeni ca agenti cauzali ai peritonitelor acute primitive(enterococ,stafilococ etc.)