Profilaxia infectiei prin protectia gazdei receptive

PROFILAXIA INFECTIEI PRIN PROTECTIA GAZDEI RECEPTIVE

Obiective

Dupa studiul acestui capitol va trebui sa fiti in masura:

A clasifica vaccinurile in raport cu tipul si vaccinarile in raport cu indicatiile lor.

A enumera principalele contraindicatii ale vaccinarilor.

A administra vaccinurile in conditii de siguranta.

A preciza indicatiile, avantajele si dezavantajele imunizarii pasive.

A enumera preparatele cu care se obtine imunizarea pasiva si a indica avantajele si dezavantajele lor.

A efectua o imunizare pasiva in conditii de siguranta.

A preciza indicatiile chimioprofilaxiei.

A descrie izolarea de protectie.

Uneori neutralizarea surselor de infectie sau intreruperea cailor de trans­mitere sunt imposibile. In asemenea situatii ramane posibilitatea protectiei gazdei (lor) receptive prin imunizare, prin chimioprofilaxie sau prin izolare de protectie.

1. MASURI PROFILACTICE SPECIFICE

Receptivitatea la infectie poate fi controlata specific prin imunizari active sau pasive.

1.1. IMUNIZAREA ARTIFICIALA ACTIVA

Se realizeaza prin vaccinare. Eficienta vaccinarii presupune: ● cali­tati imunogene ale vaccinului;

● capacitatea organismului vaccinat de a elabora anticorpi; ● un interval de timp necesar imunogenezei. Imunitatea postvaccinala persista un interval relativ lung si poate fi intarita prin vacci­nari de rapel.

Tipuri de vaccinuri. Se utilizeaza vaccinuri vii cu virulenta atenuata, vaccinuri corpusculare inactivate si vaccinuri cu componente microbiene purificate.

Indicatiile vaccinarii sunt generale, selective sau elective.

Vaccinarile generale vizeaza toata populatia infantila in raport cu un program guvernamental stabilit in functie de gravitatea si frecventa intr-o tara a anumitor infectii. Asa sunt in Romania vaccinarile anti-tetanica, anti-difterica, anti-pertussis, anti-tuberculoasa, anti-rujeolica si anti-poliomielitica, Aportul vaccinarii generalizate pentru controlul unei boli contagioase grave ca poliomielita apare in figura 8-1.

Fig. 8-1. Morbiditatea prin poliomelita in perioada 1948- 198

Vaccinarile selective vizeaza grupe de populatie cu risc crescut de a contracta o anumita infectie. De ex. , vaccinarea anti-holerica si anti-tifoidica in colectivitati calamitate (inundatii, cutremure etc), vaccinarea anti-gripala si anti-hepatita B a personalului medical, vaccinarea turistilor in arii endemice de holera s.a., vaccinarile contra bolilor carantinabile impuse de autoritatile de frontiera ale statelor, programele de vaccinare ale militarilor.

Vaccinarile elective vizeaza pacienti sau categorii de pacienti la care anumite infectii sunt iminente (de ex., vaccinarea anti-rabica a persoanelor muscate de animale turbate sau necunoscute), sau sunt mai frecvente si mai grave decat la populatia generala (de ex., vaccinarea anti-gripala a pacien­tilor cu boli respiratorii si cardiace cronice s.a.), ori pun anumite probleme de risc (de ex., rubeola la gravide determina malformatii grave ale copilului, deci este indicata vaccinarea antirubeolica a fetelor inca in scoala).

Complicatiile vaccinarilor. Boala infectioasa indusa prin vaccinuri vii la persoane cu deficite ale apararii imune. Accidente alergice apar la persoane sensibilizate fie la antigenele vaccinante, fie la impuritati antigenice provenite din substratul de cultivare a tulpinii vaccinante (ou embrionat, creier de ani­mal) ori antibiotice adaugate in procesul prepararii vaccinurilor.

Contraindicatiile vaccinarilor sunt temporare sau definitive.

Contraindicatiile temporare

● Sarcina contraindica administrarea vaccinurilor virale atenuate, iar sarcina este contraindicata timp de 3 luni dupa o asemenea vaccinare. Daca tulpina vaccinanta este avirulenta pentru adult, ea poate infecta embri­onul cu urmari grave. Restrictia nu vizeaza vaccinurile inactivate sau puri­ficate.

Este contraindicata vaccinarea pacientilor febrili. Bolile febrile acute pot fi agravate de vaccinare. Potentialul imun al organismului este mobilizat de microbul care a determinat boala si vaccinul poate ramane ineficient. Unele viroze deprima raspunsul imun (de. ex., gripa, rujeola s.a.)

● Este contraindicata vaccinarea sugarilor aflati inca sub protectia anticorpilor materni, deoarece acestia deprima raspunsul imun al limfocitelor B. Deci vaccinurile care induc imunitate asigurata de anticorpi (anti-difteric, anti-tetanic, anti-pertussis, anti-rujeolic, anti-poliomielitic) nu se vor admi­nistra inainte de 3 luni varsta.

Contraindicatii permanente imunodeficientele contraindica adminis­trarea vaccinurilor vii atenuate; ● bolile alergice, ca astmul bronsic, urticaria, eczeme, contraindica vaccinarile in general.

Tabelul 8- 1 rezuma unele amanunte practice privind vaccinarile.

Vaccinuri si vaccinari pentru imunizari profilactice in Romania

) Abrevieri i.d = intra- dermic; i.m = intra- muscular; s.c = sub- cutanat.

) Revaccinarile 5 si 6 se fac numai persoanelor cu i.d.r Schick pozitiva. Persoanele cu i.d.r Schick combionata se revaccineaza cu doze fractionate pentru a evita reactii brutale de sensibilizare.

Imunizari cu vaccinuri vii atenuate

La persoanele normale aceste vaccinuri induc o infectie inaparenta urmata, in general dupa o singura inoculare, de instalarea unei imunitati de durata. Vaccinurile atenuate stimuleaza puternic imunitatea celulara, ceea ce nu reusesc in suficienta masura vaccinurile inactivate. Vaccinuri vii ate­nuate sunt: vaccinul anti-tuberculos, anti-poliomielitic, anti-rujeolic, anti-rubeolic, anti-febra galbena, anti-variolic.

Vaccinarea anti-tuberculoasa se face cu vaccinul atenuat BCG, o tulpina avirulenta de Mycobacterium bovis obtinuta de microbiologii francezi A Calmette si C. Guérin (BCG = barilul lui Calmette si Guérin).

Vaccinul BCG se injecteaza intradermic unde produce o infectie locala minora, imunizanta. Pe fata postero-externa a bratului stang se injecteaza strict intradermic o doza de vaccin in volum de 0,1 ml. Imediat la locul ino­cularii trebuie sa se formeze si sa persiste cateva minute o papula acoperita de tegument palid cu aspectul cojii de portocala. Dupa 2-3 saptamani la locul inocularii apare un nodul cu diametrul de 3-8 mm acoperit de tegument rosu-violaceu. Nodulul vaccinal evolueaza timp de 2-3 luni acoperindu-se cu o scuama, dupa care regreseaza. Uneori nodulul evolueaza spre pustula, se ulcereaza si se acopera cu o crusta, dar leziunea se cicatrizeaza dupa 1-2 luni. Cicatricea post-vaccinala, initial violacee, ulterior sidefie, cu diametrul de 3-6 mm, persista 1 - 3 ani. Injectarea subcutanata a vaccinului BCG este o greseala care se soldeaza cu aparitia unui microabces.

Dupa vaccinarea BCG se instaleaza o imunitate antituberculoasa rela­tiva si starea de sensibilizare la tuberculina .

Se vaccineaza BCG toti copiii a 4-a zi dupa nastere, daca sunt normo-ponderali. Imunitatea post-vaccinala poate sa dispara dupa un numar de ani, impunand revaccinare. Revaccinarile BCG se fac numai selectiv la persoane cu testul intradermic la tuberculina negativ . Vacci­narea din eroare a unei persoane cu i.d.r. la tuberculina pozitiv determina incidente neplacute: necroza locala prin sensibilizare de tip intarziat.

Vaccinarea anti-poliomielitica se face cu vaccinul atenuat numit Sabin (dupa numele microbiologului american A.B. Sabin, care 1-a preparat pentru prima data). Vaccinul se administreaza conditionat in bomboane sau sub forma de picaturi pe o bucatica de zahar. Ajuns in intestin determina o infec­tie inaparenta imunizanta. Imunizarea obtinuta prin vaccinare completa (vaccinare cu doua doze si doua revaccinari cu cate o doza - vezi tabelul 8-1) dureaza probabil toata viata. Vaccinarea copiilor cu tulburari gastro-intestinale se temporizeaza pana la vindecare.

Vaccinarea anti-rujeolica se face cu un vaccin viu atenuat injectat subcutanat intr-o singura doza la copii incepand cu varsta de 12 luni. Asigura o imunitate solida si de durata. Vaccinul contine proteine din ou si polimixina sau neomicina. Nu se administreaza copiilor sensibilizati la aceste substante. Copiii cu encefalopatii (convulsii in antecedente, epilepsie), cei cu boli de inima si pulmonare nu se vor vaccina fara avizul specialistului infectionist.

Vaccinarea anti-rubeolica. Vaccinul viu atenuat se administreaza sub­cutanat. Poate fi administrat de la varsta de 1 an. Fetitele trebuie vaccinate pana la pubertate, iar femeile neimunizate, premarital. Unele tari, ca U.S.A., cer la frontiera certificat de imunizare sau de imunitate anti-rubeolica. Vac­cinul anti-rubeolic se poate administra asociat cu cel anti-rujeolic.

Vaccinarea anti-dizenterica. Vaccinul este o tulpina de Shigella flexneri 2a (serotipul care cauzeaza cele mai multe izbucniri epidemice in Romania) cu virulenta atenuata. Se administreaza oral in colectivitati inchise pentru a preveni dizenteria ca infectie incurcisata. Imunitatea asigurata este specifica de tip.

Vaccinarea anti-variolica. Variola este o boala eradicata incepand cu anul 1980. De la aceasta data toate tarile au sistat vaccinarea obligatorie si s-a renuntat la certificatul international de vacinare anti-variolica. Pentru even­tualitati nedorite, O.M.S. are un stoc de vaccin in rezerva. Se folosea ca vac­cin anti-varioloic viu atenuat virusul vaccinal (un virus care infecteaza natu­ral vitele, iar la om determina infectii locale minore, imunizante) pentru ca cele doua virusuri imunizeaza incrucisat.

Vaccinul anti-variolic se administreaza percutan pe fata externa a bratului, deasupra insertiei inferioare a muschiului deltoid. Pe tegumentul spalat, badijonat cu alcool si uscat (se interzic alte antiseptice pentru ca inactiveaza vaccinul) se depune o picatura de limfa vaccinala. Cu un ac de seringa gros, tinut tangential cu tegumentul, se exercita cu bizoul (nu cu varful), la primovaccinare, cca 10 apasari prin picatura de limfa ca si cum s-ar "inde­sa' vaccinul in piele, dar fara a ajunge la sangerare. La revaccinari numarul apasarilor poate ajunge la 30.

Inocularea cu acul bifurcat este mai rapida. Acul se introduce in fla­conul cu vaccin si picatura prelevata in furca se depune pe tegument. Cu acul perpendicular pe tegument se fac, prin picatura de limfa vaccinala 5 intepaturi superficiale la primovaccinare si 15 la revaccinare.

Acele de inoculare se sterilizeaza prin caldura uscata. Aria de inoculare percutana nu trebuie sa depaseasca 6 mm. Se lasa tegumentul descoperit pana la uscarea limfei vaccinale, nu se sterge, nu se spala, nu se expune la soare si in primele 4-5 zile nu este necesar a-l proteja sub pansament.

Reactia dupa primovaccinare apare in ziua a 3-a, este pruriginoasa si trece succesiv prin stadiile de macula, papula, vezicula, pustula, ulceratie si crusta. Crusta se detaseaza lent intre 14 si 21 de zile de la vaccinare. Aproxi­mativ in ziua a 9-a reactia este maxima: pustula sau ulceratie inconjurata de o zona congestiva pe fond infiltrativ, indurat; pot fi prezente adenita regio­nala si simptome generale (febra, neliniste, varsaturi).

Reactia dupa revaccinare este mai accelerata: leziunea devine veziculara in 1-2 zile, ajunge maximala in 5-7 zile, este mai putin acuta.

Uneori dupa revaccinare reactia este si mai precoce: congestia si edemul apar a 2-a zi, sunt maxime dupa 3-4 zile si nu apare vezicula sau pustula. Aceasta reactie precoce traduce sensibilizare la vaccin, dar nu in mod necesar si imunitate.

Vaccinarea sau revaccinarea sunt eficiente in prezenta unei reactii majore: pustula, ulceratie sau crusta cu areola congestiva pe fond infiltrativ indurat. Alte reactii sunt echivoce.

Accidente posibile ale vaccinarii anti-variolice: vaccina generalizata (eruptie diseminata pe tot corpul) apare rar, iar encefalita postvaccinala si mai rar.

Imunizari cu vaccinuri corpusculare inactivate

Utilizam suspensii microbiene omorate prin caldura sau substante antiseptice diluate. Se administreaza, cel mai frecvent, subcutanat, iar unele, intradermic sau intramuscular. Doza eficienta de vaccin inactivat se reali­zeaza numai prin injectarea repetata la interval de 10-14 zile (revezi fig. 3-3): microbii omorati nu se mul­tiplica in organismul vaccinat, asa cum o fac tulpinile vii atenuate.

Vaccinarea contra tusei convulsive (anti-pertussis) se face cu o suspensie omorata de Bordetella pertussis. In Romania se foloseste trivaccinul anti-diftero-tetano-pertussis, care contine si anatoxinele difterica si tetanica. Vaccinul se injecteaza intramuscular. Primovaccinarea se face cu 4 doze admi­nistrate la varsta de 2, 4, 6 si 18 luni. O doza de rapel se poate administra, la varsta de 4-6 ani. Dupa varsta de 6 ani este intezisa primovaccinarea cu componenta pertussis din cauza accidentelor grave pe care le poate determina la copii mai mari (encefalite).

Vaccinarea anti-gripala. Virusul gripal sufera variatii antigenice perio­dice, chiar anuale. Gripa poate fi prevenita numai daca se asigura aparitia anticorpilor fata de noile variante antigenice. Practic, vaccinul anti-gripal trebuie schimbat anual pentru a include variantele antigenice noi. Vaccinul, suspensia inactivata a virusului gripal cultivat in celulele membranei chorio-alantoide a embrionului de gaina, contine proteine din ou. Se injecteaza sub­cutanat. Este contraindicat la persoanele sensibilizate fata de proteinele din ou. Vaccinarea este anuala, se face inaintea sezonului epidemic (perioada rece a anului), si vizeaza grupele de populatie cel mai expuse la gripa (personalul medico-sanitar, din transporturi s.a.) si persoane care prin bolile de fond au rezistenta scazuta fata de gripa si complicatiile ei (varstnici, bolnavi cardiaci, pulmonari, diabetici s.a.).

Vaccinarile anti-tifoidica, anti-holerica si anti-pestoasa. Vaccinurile sunt suspensii omorate ale microorganismelor respective, care se injecteaza, subcutanat in doua doze la interval de 4 saptamani. Injectii de rapel intretin imunitatea postvaccinala daca sunt administrate la 6 luni (contra holerei sau pestei) sau la 1 an (contra febrei tifoide). In caz de urgenta intervalul intre primele doua doze de vaccin anti-holeric poate fi redus pana la o sapta­mana.

Aceste vaccinuri se administreaza selectiv populatiilor din zone cala­mitate (risc de febra tifoida sau holera), celor care calatoresc in zone endemo-epidemice sau pentru obtinerea certificatelor de vaccinare cerute de autoritati la frontiere.

Vaccinarea contra tifosului exantematic este indicata la cei care cala­toresc in arii endemice ale bolii. Vaccinul se injecteaza subcutanat in doua doze la interval de 10 zile. Rickettsia tifosului necesara prepararii vaccinului este cultivata in celulele sacului vitelin al embrionului de gaina. Acest vaccin nu se administreaza persoanelor sensibilizate la proteine din ou pentru ca. vaccinul mai contine urme din aceste proteine.

Vaccinarea anti-rabica. Vaccinul anti-rabic modern este preparat prin inactivarea suspensiei de virus rabic cultivat in cultura de celule umane. Acest vaccin antirabic se injecteaza intramuscular sau intradermic.

Pentru protejarea personalului expus riscului turbarii (hingheri, speologi, ingrijitori de animale, medici veterinari) se administreaza 3 doze de vaccin in zilele 0, 7 si 21-2 Inoculari de rapel sunt indicate la fiecare 2 ani, daca riscul continua.

Turbarea are o incubatie de 20-60 zile. De aceea dupa muscatura de animal turbat sau de animal necunoscut (deci care nu poate fi supravegheat pentru a constata daca a fost sau nu turbat) boala poate fi prevenita prin vaccinare imediata cu 5 inoculari in zilele 0, 3, 7, 14 si 2

Imunizari cu anatoxine si alte vaccinuri purificate

Difteria si tetanosul sunt doua boli grave determinate de bacterii lip­site de capacitati invazive, dar puternic toxigene. Bacilul difteric si bacilul tetanic raman cantonati in tesuturi la poarta de intrare unde elaboreaza toxine care difuzeaza in intregul organism si determina majoritatea simptomelor si semnelor de boala. Anticorpi specifici, antitoxine, neutralizeaza toxi­nele respective si impiedica aparitia bolii, chiar daca acesti bacili ajung oca­zional si produc toxine in tesuturile de la poarta de intrare.

Formarea de antitoxine nu poate fi stimulata direct prin exotoxinele bacteriene. Acestea sunt atat de toxice incat omoara inainte de a stimula sistemul celular imun. Vaccinarea contra exotoxinelor se face cu anatoxine. Anatoxinele sunt exotoxine care, prin tratare cu formol la cald, si-au pierdut toxicitatea, dar au ramas imunogene. Anatoxinele pot fi purificate si, pentru a le mari capacitatea imunogena, pot fi adsorbite pe alaun de potasiu sau fosfat de aluminiu. Deci vaccinarile anti-difterica si anti-tetanica se fac cu anatoxina difterica, respectiv tetanica, adsorbite si purificate.

Vaccinarea anti-difterica. In Romania primovaccinarea copiilor de la varsta de 2-3 luni cu trivaccin anti-diftero-tetano-pertussis este generali­zata. Infectii nazo-faringiene inaparente cu bacili difterici toxigeni pot intre­tine imunitatea anti-difterica postvaccinala, dar acestea sunt intamplatoare. Revaccinari la intervale de cca 4 ani cu anatoxina difterica sau bivaccin diftero-tetanic administrat intramuscular dau siguranta unor nivele anti-toxice protectoare. Revaccinarile anti-difterice se fac selectiv, functie de rezultatul testului intradermic Schick.

Intradermoreactia Schick

Principiu toxina difterica este dermonecrotica; anti-toxina difterica in concentratii sangvine protectoare neutralizeaza efectul dermonecrotic al toxinei difterice.

Procedura pe fata anterioara a antrebratului drept se inoculeaza intra­dermic 0,2 ml toxina difterica standardizata, iar la antebratul stang, in pozi­tie simetrica, se inoculeaza, ca martor, 0,2 ml toxina difterica inactivata termic. Rezultatele se citesc dupa 48 de ore, urmarind: diametrul si intensi­tatea zonei congestiv infiltrative de la locul inocularii toxinei si martorului:

● Reactie pozitiva zona congestiv-infiltrativa cu diametrul peste 10 mm numai la locul de inoculare a toxinei; traduce receptivitatea la diftereie ; persoana trebuie revaccinata anti-difteric.

● Reactie-negativa: nici o modificare la locul de inoculare a toxinei; traduce imunitatea anti-difterica: toxina a fost neutralizata de antitoxina difterica din organism.

● Pseudoreactie: zona congestiv-infiltrativa la ambele antebrate, care apare din prima zi dupa inoculare, dar dispare complet la ambele ante­brate in interval de 96 ore. Traduce sensibilizarea la toxina a unei persoane imune. Revaccinarea nu este necesara.

● Reactie combinata: zona congestiv-infiltrativa la ambele antebrate. Dupa 96 ore dispare la martor, dar persista la locul inocularii toxinei. Tra­duce sensibilizare la toxina difterica a unei persoane neimune. Se impune revaccinarea anti-difterica, dar cu administrarea vaccinului in doze fractionate pentru a evita reactiile brutale de sensibilizare.

Rezultatele vaccinarii anti-difterice sunt spectaculoase. In Romania morbiditatea prin difterie oscila intre 5 si 394 la 100 000 locuitori in anii 1920-1935. Dupa generalizarea vaccinarii antidifterice, aceasta morbidi­tate a scazut progresiv osciland intre 0 si 0,08 la 100 000 intre anii 1970-198

Vaccinarea anti-tetanica. Imunitatea anti-tetanica nu se dobandeste niciodata natural. Chiar pacientii salvati dupa tetanos nu devin imuni.

Revaccinari de rapel la intervale de 10 ani cu bivaccin diftero - tetanic sau numai cu anatoxina tetanica administrata intramuscular intretin imu­nitatea anti-tetanica. Daca revaccinarea se face numai cu anatoxina tetanica, i.d.r. Schick nu este necesara: nu se cunosc sensibilizari la anatoxina tetanica. Asemenea revaccinari sunt indicate la persoane expuse profesional riscului traumatismelor: militari, sportivi etc.

In caz de plaga la vaccinati, o inoculare de rapel cu anatoxina tetanica creste rapid concentratia anti-toxinei din sange pana la niveluri protectoare.

Eficienta vaccinarii anti-tetanice a fost demonstrata in al doilea raz­boi mondial cand incidenta tetanosului in armatele engleza si americana (vaccinate anti-tetanic) a fost de 0,1 la 1 000 raniti, iar in armata japoneza {nevaccinata) a fost de 1 la 1 000 raniti.

Alte vaccinuri purificate sunt preparate din polizaharide bacteriene capsulare (vaccinul anti-pneumococic, anti-meningococic etc), din lipopolizaharidul peretelui unor bacili gram-negativi (vaccinul antipiocianic s.a.) sau antigene virale (vaccinul contra hepatitei B).

Dupa administrarea unor vaccinuri inactive (mai frecvent dupa vac­cinul anti-tifoidic, dupa ultimele inoculari ale trivaccinului anti-diftero-tetano-pertussis) pot aparea reactii locale (durere, tumefiere, congestie) si generale (febra, cefalee). Sunt fara importanta si dispar repede.

1.2. IMUNIZAREA ARTIFICIALA PASIVA

Are avantajul protectiei imediate contra infectiilor cu bacterii toxigene, unele virusuri, contra veninurilor de sarpe.

Dezavantajele sunt:

● Eficienta strict limitata in timp. Semiviata antitoxinelor umane este de cca 23 zile, in timp ce semiviata celor preparate pe animale (heterologe) este de numai 7 zile si eliminarea se accelereaza pe masura ce apar anticorpii anti-gammaglobulina.

● Sensibilizarea la proteinele straine. Purificarea si concentrarea serurilor hiperimune heterologe reduce riscul bolii serului dupa administrarea terapeutica , dar nu pe cel al socului anafilactic dupa admini­strari repetate. Anticorpii umani (imunoglobuline umane), reduc foarte mult riscul sensibilizarilor.

Imunizari pasive se realizeaza cu: ●seruri hiperimune heterologe; ● seruri hiperimune heterologe purificate si concentrate; imunoglobuline umane normale amestec de la multi donatori adulti normali; contin anticorpi fata de microorganisme care infecteaza majoritatea populatiei, dar in concen­tratii relativ mici; imunoglobuline umane hiperimune specifice provin, de la voluntari hiperimunizati prin vaccinare repetata (de ex., imunoglobulina umana specifica anti-difterica, anti-rabica s.a.m.d.).

Indicatiile imunizarii pasive:

(1) Protectia pacientilor cu agammaglobulinemie fata de viroze respiratorii si infectii cu bacterii piogene se face prin injectare intramusculara a 1 ml solutie 16% imunoglobulina umana normala per kg corp la intervale de 4-10 saptamani. Injectarea unor asemenea cantitati de imunoglobulina este dureroasa, dar numai preparate speciale de imunoglobulina se pot injecta intravenos. Daca un preparat obisnuit de imunoglobulina este injectat acci­dental intravenos determina soc.

(2) Protectia persoanelor nevaccinate in conditii de risc crescut pentru:
  tetanos (plagi animalice, avort septic la pesoane nevaccinate, vacci­nate incomplet sau ca vaccinare inerta): injectare intramusculara a 500 unitati de imunoglobulina umana anti-tetanica;

difterie (contactii Schick-negativi ai unui bolnav cu difterie): se pot injecta intramuscular 500 unitati de imunoglobulina umana antidifterica sau 5 000 unitati de ser anti-difteric heterolog, dar se prefera chimioprofilaxia cu eritromicina (vezi mai jos);

gangrena gazoasa (plagi traumatice profunde): se poate administra intramuscular ser anti-gangrenos polivalent, dar rezultate mai bune da chimioprofilaxia cu penicilina asociata tratamentului chirurgical precoce si corect al plagii;

hepatita A (contactii familiali), hepatita B (contacti sexuali ai unui bolnav sau purtator de antigen HBs, expunere acuta la sange): profilaxia este posibila cu 2-5 ml imunoglobuline umane normale injectate intramus­cular in intervalul de 14 zile de la contactul infectant;

rujeola (contacti nevaccinati): se poate recurge la imunoglobulima umana normala (0,3 ml/kg corp) sau imunoglobulina umana hiperimuna anti-rujeolica pana la 6 zile dupa contactul infectant;

rabia (muscatura de animal turbat): infiltrarea tesuturilor din jurul plagii cu imunoglobulina umana hiperimuna anti-rabica sau ser heterolog anti-rabic. Concomitent se incepe si vaccinarea anti-rabica.

(3) Terapia specifica a unor toxiinfectii cum sunt

difteria injectare urgenta intravenoasa a 30 000-100 000 unitati de ser anti-difteric heterolog; mortalitatea este de numai 0,1% cand serul se administreaza in prima zi de boala, dar creste la 25-28% cand se intarzie pana in a 7-a zi;  

botulismul injectare precoce intravenoasa de ser anti-botulinic poli­valent.

Rezultatele tratamentului specific anti-tetanic (antitoxina tetanica) si anti-gangrena gazoasa (ser polivalent anti-gangrenos), sunt indoielnice.

1.3. ADMINISTRAREA VACCINURILOR Sl SERURILOR IMUNE

Vaccinurile, serurile hiperimune si imunoglobulinele sunt produse biologice care se degradeaza usor. De aceea au consemnat pe eticheta amba­lajului si in prospectul insotitor: data pana la care pot fi utilizate, conditiile de conservare si numarul lotului de fabricatie. In prospect sunt mentionate detalii privind doza si modul de administrare.

In gereral, aceste produse se conserva prin refrigerare si este interzisa folosirea lor dupa termenul de garantie. Deosebit de sensibile sunt vaccinu­rile cu microorganisme vii atenuate pentru care trebuie respectate riguros conditiile de conservare pe durata transportului de la producator si a pastrarii pana la administrare. Numarul lotului de fabricatie trebuie consemnat in documentele de administrare a produsului (foaie de observatie, registrul de consultatii etc.) pentru a se putea inregistra si comunica producatorului efectele adverse.

Administrarea vaccinurilor impune frecvent un mare numar de injec­tari efectuate in timp scurt. Exista riscul contaminarii acului si seringii cu virusuri ale hepatitei sau cu virusul imunodeficientei umane eventual exis­tente in sangele persoanei injectate.

Cadrele medii sunt responsabile de pregatirea materialelor necesare pentru efectuarea vaccinarilor:

Seringile si acele Indicate sunt seringile si acele cu unica folosinta. in lipsa, se va pregati un numar suficient de seringi si ace reutilizabile, tinand cont ca spalarea seringilor si acelor folosite, dezinfectia lor prin fierbere sau sterilizarea la autoclav si racirea pentru noua utilizare necesita un interval in care vaccinarea trebuie sa continue.

Tampoane sterile si alcool de 70° pentru decontaminarea dopului de cau­ciuc perforabil al flacoanelor sau gatului fiolelor, a tegumentului.

Tehnica injectarilor face obiectul unor demonstratii practice separate si nu o abordam aici.

Inainte de administrarea vaccinurilor, persoanele care urmeaza a fi vaccinate sau mamele (in cazul copiilor) trebuie chestionate asupra starii actuale de sanatate, asupra starii fiziologice (prezenta sarcinii la femei), eventualelor sensibilizari la proteinele din ou si la antibiotice persistente in unele vaccinuri. Serurile hiperimune heterologe se administreaza numai dupa testarea intradermica a sensibilizarii.

CHIMIOPROFILAXIA ANTIINFECTIOASA

Prevenirea infectiei sau complicatiilor ei majore prin administrare, de chimioterapice gazdei receptive o numim chimioprofilaxie. Medicamentul previne infectia pentru ca impiedica microbul sa se inmulteasca in organismul gazdei sau chiar il omoara. Aceasta metoda de profilaxie a infectiei este efi­cienta imediat, dar numai pe durata administrarii medicamentului antimicrobian. Are indicatii individuale si colective.

Indicatii individuale

● Suprimarea infectiei in cursul incubatiei: de ex., administrarea eritromicinei la copilul sub 3 ani nevaccinat si contact de tuse convulsiva; penicilinoprofilaxia gangrenei gazoase la pacienti cu plagi traumatice.

● Imprimarea evolutiei abortive unei infectii cu potential evolutiv grav: de ex., administrarea hidrazidei acidului izonicotinic (HIN) la copii care au contractat primoinfectia turbeculoasa in focare de tuberculoza.

● Prevenirea unor reinfectii care pot agrava complicatii pe care le-au determinat anterior: de ex., penicilinoprofilaxia reinfectiilor streptococice la pacienti cu reumatism cardio-articular (boala care apare prin sensibiliza­rea unor pacienti la antigene ale Streptococcus pyogenes) .

Indicatii colective de ex., cand intr-o colectivitate inchisa si nevaccinata apare un caz de meningita meningococica, o izbucnire epidemica prin infectie incrucisata poate fi prevenita administrand la toti membrii colectivitatii rifampicina sau minociclina.

3 IZOLAREA DE PROTECTIE

Pacientii inalt receptivi la infectii (imunosupresatii pentru transplant de organe, cei cu agranulocitoza, cu arsuri intinse ) trebuie spitalizati in izolatoare de protectie care permit controlul strict al elementelor de mediu implicate in vehicularea infectiei incapere pentru un singur pacient cu instalatii tehnico- sanitare individuale, aer filtrat sub presiune pozitiva pentru a preveni antrenarea microbilor din exterior cand se deschide usa, lenjerie sterilizata, anticamera pentru echiparea personalului care intra la pacient cu capelina, masca si manusi sterile (fig. 8-2).

Fig. 8-2. Izolator de protectie cu curent de aer laminar. Aerul filtrat patrunde dinspre capul bolnavului, creeaza o presiune usor pozitiva si se elimina prin extremitatea opusa a incaperii (sagetile). Toate efectele din camera sunt sterilizate, iar personalul are acces numai cu echipament steril.