Profilaxia infectiei prin intreruperea cailor de transmitere

PROFILAXIA INFECTIEI PRIN INTRERUPEREA CAILOR DE TRANSMITERE

Obiective

Dupa studiul acestui capitol va trebui sa fiti in masura:
   ■ A enumera masurile care intrerup transmiterea infectiilor: ● prin contact direct; ●printr-un vehicul (apa, alimente, lapte, sange, medicamente, instrumente, obiecte); ● prin aer; ● prin vectori mecanici si biologici.

■ Sa aplicati corect masurile care revin asistentei medicale pentru a intrerupe in spitale transmiterea infectiilor cu poarta de intrare ●digestiva, ●respiratorie, ●plagile; ●infectiile stafilococice neo-natale; ● infectiile puerperale. ■

In multe infectii este practic imposibil sa izolezi toti bolnavii si sa supraveghezi toti contactii si purtatorii. Asa sunt bolile diareice acute cu alte etiologii decat holera, virozele respiratorii etc. In aceste cazuri mai usor de abordat sunt metodele de intrerupere a cailor de transmitere a agentilor infectiosi. Metodele alese si eficienta lor depind larg de tipul infectiei vizate.

INFECTIILE CU POARTA DE INTRARE DIGESTIVA

Exceptand infectiile intestinale cauzate de consumul carnii sau lapte­lui unor animale infectate, majoritatea infectiilor cu poarta de intrare diges­tiva sunt datorate contaminarii bauturilor si alimentelor cu agenti infectiosi din fecalele bolnavilor sau purtatorilor sanatosi. Intreruperea cailor de transmitere a acestor infectii se realizeaza prin masuri privind: colectarea, evacuarea excretelor, protectia apei si alimentelor de contaminarea fecala.

Colectarea si evacuarea excretelor. Evacuarea prin apa a excretelor intr-un sistem de canalizare conectat la bazine de tratare a apei de canal, prin anumite bacterii care distrug bacteriile patogene inaintea deversarii in cursurile de apa sau in mare, este un atribut al unei colectivitati civilizate. Acesta este unul din factorii principali care au dus la scaderea morbiditatii prin infectii cu transmitere fecal-orala.

In localitatile rurale, lipsite de canalizare, riscul transmiterii organis­melor fecale este mai mare. Aici, pentru colectarea fecalelor, se utilizeaza mai frecvent latrine. Trebuie prevenit, pe cat posibil, accesul mustelor la fecale prin acoperire frecventa cu nisip sau pamant a materiilor fecale si goli­rea cat mai frecventa a rezervorului cu ingroparea dejectelor pana la descom­punerea lor completa.

Scutecele sugarilor, oala de noapte si bazinele in care se colecteaza urina si fecalele pacientilor imobilizati la pat sunt modalitati periculoase de trans­mitere a organismelor fecale (revezi fig. 4 -6). De prevenirea transmiterii infectiei prin aceste cai raspunde direct sora de salon, care manipuleaza si decontamineaza dotarile implicate .Colectarea si prelucrarea scutecelor din bumbac se fac pe un circuit si intr-o incapere la distanta de oficiul si de bucataria unde se pregatesc alimentele sugarilor, iar personalul implicat este oprit de la prepararea alimentelor si hranirea sugarilor.

Controlul apei. Amenajarea sistemelor centralizate de alimentare cu apa din surse purificate, protejate si controlate este un alt factor principal care a determinat declinul morbiditatii prin infectii cu transmitere fecal-orala. Apa poate fi potabila de la sursa (izvoare subterane) sau este potabilizata prin precipitarea substantelor organice, filtre de nisip si aditie de clor sau ozonizare. In mediul rural se consuma apa din fantani, care trebuie sapate la dis­tanta de latrina, de grajd si platforma de balegar, sa fie acoperite, sa aiba perimetrul inaltat si etansat impotriva infiltrarilor de apa de la suprafata. Periodic, apa fantanilor trebuie supusa controlului microbiologic pentru depistarea eventualelor contaminari fecale.

In cazuri de forta majora, cand se consuma apa din rauri, lacuri sau cand exista suspiciunea contaminarii fecale a surselor de apa (calamitati naturale: inundatii, cutremure etc),apa de baut trebuie fiarta 5 minute sau tratata cu un compus de clor pentru a realiza concentratia finala de 5 parti clor activ la un milion parti de apa. Alternativ, dar mai putin eficient, potabilizarea apei se face cu permanganat de potasiu in concentratie de 20 parti per milion (culoarea usor roza a apei).

Controlul alimentelor. Riscul contaminarii fecale a alimentelor apare in procesul tehnologic (contaminarea carnii si laptelui cu continut intestinal, a zarzavaturilor cu dejectele de ingrasare a solului si din apa de irigare, conta­minari de pe mainile purtatorilor sanatosi) si in cursul pastrarii (organisme vehiculate de muste, gandaci de bucatarie, rozatoare). Aceste riscuri pot fi controlate prin:

● Masuri de igiena individuala: spalarea mainilor inaintea manipularii alimentelor, dupa mictiuni si defecare, inainte de masa.

● Carantinarea purtatorilor sanatosi de microorganisme cu poarta de intrare digestiva.

● Consumul alimentelor imediat dupa prelucrarea termica, proces care distruge organismele patogene.

● Conservarea prin frig a alimentelor care se consuma fara prelucrare termica sau care nu au fost consumate imediat dupa aceasta prelucrare.

● Prezervarea alimentelor de contactul cu mustele, gandacii de buca­tarie si rozatoare; dezinsectie, deratizare, plase la geamurile bucatariilor, capace pe recipientele cu alimente etc.

● Spalarea ingrijita a zarzavaturilor si fructelor care se consuma proaspete.

● Spalarea cu apa fierbinte (cca 80°C) si detergent a suprafetelor de prelucrare a alimentelor si veselei din bucatarii asigura omorarea organismelor patogene.

Laptele corect pasteurizat reduce riscul infectiilor cu trans­mitere fecal-orala. Cand pasteurizarea nu este posibila, laptele se va consuma numai dupa fierbere.

Laptele praf poate avea o mare incarcatura microbiana. De aceea se va prepara cu apa fierbinte si va fi supus la cateva clocote, dupa preparare. Pen­tru sugarii hraniti artificial, laptele preparat poate fi repartizat in biberoane curate si apoi autoclavat sau pasteurizat sau, dupa fierbere, este introdus in biberoane dezinfectate cu un compus de clor .

INFECTIILE CU POARTA DE INTRARE RESPIRATORIE

Pentru prevenirea acestor infectii sunt indicate urmatoarele masuri:

● Reducerea densitatii microbilor din aer printr-o buna ventilatie a incaperilor aglomerate (sali de asteptare, clase etc).

● Evitarea aglomerarilor in conjunctura epidemica.

● Masuri de igiena individuala: acoperirea gurii si nasului cu batista in cursul tusei si stranutului. Utilizarea batistei dispozabile pentru colectarea scurgerilor nazale si a scuipatorilor pentru colectarea sputei.

● Portul mastii de tifon peste orificiile nazale si bucal, de catre toate persoanele neimunizate care intra in incaperea de izolare a unui pacient cu infectie respiratorie contagioasa.

Eficienta acestor masuri este redusa in cazul infectiilor comune ca gutu­raiul si gripa. Exceptie face tuberculoza daca bolnavii contagiosi expecto­reaza in scuipatori acoperite care contin un dezinfectant puternic, ca fenolul in solutie 5%, iar vesela si lenjeria sunt dezinfectate in conditiile precizate.

INFECTIILE PLAGILOR

PLAGILE OPERATORII

Prevenirea contaminarii tesuturilor cu propriile microorganisme in tim­pul interventiei se evita prin:

● Spalarea, depilarea si antiseptizarea zonei de incizie.

● Camp operator steril care acopera restul regiunilor, fiind fixat cu fanta pe zona decontaminata pentru incizie.

Prevenirea contaminarii cu microorganismele purtatorilor din echipa operatorie. Chirurgul, dupa ce isi schimba lenjeria de corp, isi spala si antiseptizeaza mainile si este echipat cu capelina si masca sterile, cu halat steril, cu manusi de cauciuc sterile si deasupra cu manusi de bumbac sterile (fig. 6-1, 6-2, 6-3 si 6-4).

Fig. 6-1. A. Chirurgul inainte de interventia operatorie se spala sub dus cu apa si sapun, imbraca lenjerie sterilizata, isi decontamineaza mainile prin periaj insistent cu apa si sapun, urmat de clatire cu antiseptic si este echipat cu capelina, halat, masca si manusi sterile (foto B). B. Autocontaminarea plagii operatorii este prevenita in cursul interventiei chirurgicale prin acoperirea pacientului cu un camp operator steril care, printr-o fanta, lasa acces numai spre plaga operatorie.

Fig. 6-2. Degetele mainii vehiculeaza numeroase microorganisme ale microbiotei indigene si flotante. A. Mana nespalata numeroase si variate colonii bacteriene se dezvolta pe suprafata amprentelor digitale lasate pe agar nutritiv. B. Mana spalata cu apa si sapun, dar inca uda de pe suprafata amprentelor digitale au disparut coloniile bacteriilor flotante, iar numarul celor de Staphylococcus epidermidis (bacterie rezidenta dominanta) a scazut semnificativ. C. Mana spalata si uscata prin aer cald cele cateva bacterii ramase pe suprafata degetelor se retrag odata cu apa, in profunzimea porilor si crevaselor epidermice si nu se mai depun pe ampreta. Vor fi readuse la suprafata odata cu transpiratia . De aceea chirurgul, in cursul operatiei, poarta manusi de cauciuc.

Fig. 6-3. Colonii dezvoltate din bacteriile vehiculate de scuame si un fir de par desprinse de pe scalp si depuse pe o placa cu agar nutritiv. Aceste numeroase bacterii pot fi depuse cu scuamele si intr-o plaga. De aceea personalul sectiilor in care sunt spitalizati pacienti inalt receptivi la infectii (de ex. sectiile de chirurgie) trebuie sa aiba scalpul acoperit cu o capelina.

Fig. 6-4. A. Colonii dezvoltate din bacteriile proiectate cu picaturile Flűgge pe suprafata unei placi cu agar - sange in cursul stranutului. B. In aceeasi circumstanta, stranut, portul corect al mastii de tifon retine picaturile Flűgge pe suprafata placii cu agar - sange nu s-a mai dezvoltat nici o colonie.

Minimizarea contaminarii cu microorganisme din aerul salii de operatii impune reducerea pulberilor din aer: curatenie perfecta, dusumea din mozaic, pereti vopsiti in ulei frecvent dezinfectati, evitarea curentilor de aer prin redu­cerea la minimum a circulatiei si miscarilor in sala. Interventiile chirurgicale la persoane inalt receptive la infectie se fac sub cort steril (fig. 6-5).

Fig. 6-5. Interventia chirurgicala la pacientii imunosupresati se face sub cort steril.

Prevenirea contaminarii plagii operatorii cu microorganisme patogene dupa interventie se face prin aplicarea unui pansament steril (vezi 3.3.). In chirurgia urologica protectia plagilor operatorii cere insa precautii supli­mentare atunci cand prin plaga se face si drenarea urinei (ca in prostatectomii). Recipientele reutilizabile in care este drenata urina trebuie nu numai spalate inainte de fiecare reutilizare, ci si sterilizate.

PLAGILE TRAUMATICE

Plagile traumatice se contamineaza in cursul injuriei si dupa injurie.

Toate eforturile trebuie depuse pentru tratarea chirurgicala a plagii cat mai curand dupa injurie. Este interzis a atinge cu degetele goale plaga sau tegumentul inconjurator cu prilejul consultului sau interventiei. Chirurgul si echipa care il asista se pregatesc ca pentru orice interventie chirurgicala.

Tratamentul chirurgical al plagilor include: hemostaza, curatirea de corpi straini (care nu numai ca vehiculeaza microbi in plaga, dar si favori­zeaza infectia), debridarea (deschiderea tuturor anfractuozitatilor care pot retine corpi straini sau hematoame) si excizia (indepartarea tesuturilor devitalizate sau neviabile). Urmeaza sutura plagii sau drenajul ei hotarate de chirurg in raport cu intervalul scurs intre traumatism si interventie, tipul plagii s.a. Curatirea plagii se face din centru spre periferie, pe portiuni mici folosind pentru fiecare portiune un tampon, care se arunca apoi in punga marcata pentru incinerare. Cand este necesara irigarea, solutia trebuie sa se scurga din zona curata spre zona murdara. Daca plaga are zone cu exsudat purulent sau in zona plagii se constata o fistula cu scurgere purulenta, aceste arii se curata cu pensa si tampoane diferite de restul plagii.

Dupa tratamentul chirurgical plaga este protejata sub pansament steril de contaminari ulterioare.

TEHNICA PANSARII PLAGILOR

Nu intram in detalii de tehnica chirurgicala a pansarii; pot fi gasite in manualul de specialitate. Insistam numai asupra aspectelor microbiologice legate de profilaxia infectiei. Tehnica indicata se numeste sugestiv ,,nu atinge', adica nu atinge plaga cu degetele. Cu degetele poate fi indepartat numai ban­dajul sau ridicate benzile adezive. Pentru schimbarea pansamentelor si toa­leta plagii se folosesc numai pense sterile, chiar daca se poarta manusi chi­rurgicale sterile.

Operatiunea este interzisa personalului cu infectii cutanate superficiale: foliculite, acnee, furuncule, panaritii.

(l) Se verifica daca pe carucior se afla intregul material necesar.

Se spala mainile si se usuca cu prosop steril.

Se deschid ambalajele cu material steril.

Se indeparteaza vechiul pansament si se introduce intr-o punga marcata pentru incinerare. Tampoanele si instrumentele dispozabile utilizate pentru toaleta plagii se introduc in aceeasi punga.

Instrumentele reutilizabile contaminate dupa folosire se introduc in alta punga, marcata distinct, cu care sunt transportate la statia centrala de conditionare si sterilizare a materialului. Daca un asemenea serviciu nu exista, intr-o camera special amenajata vor fi spalate cat mai repede, amba­late si sterilizate.

Pansarile se fac in camere speciale unde se iau masuri pentru reducerea pulberilor ca si in sala de operatie. Cand pansamentul trebuie schimbat in salon, operatiunea se va face la cel putin o ora dupa aranjarea sau schimbarea asternutului de pat.

Prevenirea contaminarii plagii cu microorganisme provenite de la alti pacienti prin intermediul saltelelor, paturilor, pernelor, instalatiilor tehnico-sanitare este mai dificila, impune eforturi si o anumita disciplina a persona­lului. In intervalele dintre dezinfectia periodica, saltelele si pernele pot fi acoperite cu o folie de material plastic care se sterge cu solutie antiseptica, cuverturile de bumbac si cearsafurile sunt dezinfectate chimic, prin fierbere si calcare, instalatiile tehnico-sanitare trebuie dezinfectate.

INFECTIILE STAFILOCOCICE IN SECTIILE DE NOU-NASCUTI

Am vazut (fig. 4-9 si 4-10) ca intr-o sectie de nou-nascuti sursele de infectie stafilococica sunt de patru tipuri: (1) personal cu stafilococii cutanate minore (furuncule, panaritii , foliculite); (2) nou-nascuti cu stafilococii manifeste; (3) personal purtator nazal; (4) nou-nascuti asimptomatici cu ombilicul colonizat cu S. aureus.

Primele doua categorii de surse trebuie indepartate imediat din sectie: surorile pana la vindecarea leziunilor si verificarea portajului nazal (vezi mai jos); copiii izolati pana la vindecarea clinica si externare.

Pentru a treia categorie masurile vizeaza:

● Jugularea portajului nazal de S. aureus (neutralizarea sursei) prin pomezi antistafilococice (cu clorhexidina, bacitracina + neomicina, acid fusidic) aplicate in nari de 2 ori pe zi timp de 4 saptamani cu control bacterio­logic final. Eradicarea portajului poate necesita cicluri de tratament repetate timp de 4-5 luni.

● Pana la eradicarea portajului se vor intrerupe caile de transmitere a infectiei (revezi fig. 4-9). Transmiterea prin maini poate fi intrerupta daca sora isi spala cu grija mainile si le usuca cu servet dispozabil (in nici un caz prosop remanent) atat la intrarea in salon cat si la fiecare copil ingrijit. La unele persoane pielea poate suferi in urma spalarilor atat de frecvente. Alternativ, mainile pot fi unse cu o pomada antistafilococica cu 1: 1 000 clorhexidina. Daca exista un numar suficient de manusi sterile dispozabile, sunt indicate a fi purtate de catre aceasta categorie de surori. Transmiterea prin uniforma contaminata este minimizata daca sora poarta deasupra uni­formei un sort din plastic sters frecvent cu solutie dezinfectanta, iar copii sunt asistati pe o masa speciala in acest scop si nu pe brate in poala.

Pentru a patra categorie, riscul diseminarii stafilococilor scade daca plaga ombilicala este mentinuta sub pansament steril.

5. INFECTIILE PUERPERALE

Am vazut ca sursa microbilor care determina febra puerperala este exogena (Streptococcus pyogenes sau endogena (streptococi anaerobi din vaginul lehuzei).

Prevenirea febrei puerperale prin intreruperea cailor de vehiculare a infectiei a fost imaginata inca la mijlocul secolului XIX de catre obstetricianul maghiar Ignatz Philipp Semmelweiss. El considera ca aceasta boala mortala este urmarea contagiului cu "particule cadaverice' vehiculate de mainile contaminate ale medicilor, de instrumentele utilizate, de aerul saloa­nelor in care erau spitalizate bolnavele. Pentru prevenirea febrei puerperale Semmelweiss recomanda spalarea mainilor cu solutie de hipoclorit de calciu dupa consultul pacientelor sau dupa autopsii si separarea instrumentelor utilizate la autopsii de cele utilizate in maternitate, masuri simple care au scazut semnificativ frecventa febrei puerperale in maternitatea vieneza in care le-a aplicat. Intr-o lume medicala nepregatita sa le inteleaga, aceste valoroase observatii si concepte nu au avut rasunet. Abia dupa aparitia microbiologiei si dupa extinderea metodelor pasteuriene ale asepsiei si antisepsiei din serviciile chirurgicale si in cele de obstetrica, declinul febrei puer­perale a fost spectaculos si generalizat.

Deci, pentru preventia febrei puerperale din sursa exogena se impun urmatoarele exigente:

● in salile de travaliu trebuie impuse aceleasi exigente privind con­ditiile microbiologice ca si in salile de operatie

● se va utiliza numai instrumentar steril;

● obstetricianul si moasa isi vor spala cu grija mainile, vor purta manusi si masca pentru a nu vehicula streptococii din nas si faringe.

Preventia febrei puerperale din sursa endogena este realizata in masura in care sunt evitate manipulari intrauterine instrumentale sau manuale in cursul nasterii sau dupa. Pentru aceasta este necesara o urmarire atenta prenatala a gravidei.

INFECTIILE TRANSMISE PRIN ARTROPODE HEMATOFAGE

In principiu se recurge la dezinsectie. Dar intelegerea acestor masuri necesita cateva cunostinte privind biologia vectorilor si a unor gazde. De aceea vom trata problema cu amanuntele practice necesare in capitolul de Entomologie medicala.