Perspective de optimizare a tratamentului tuberculozei in republica moldova

PERSPECTIVE DE OPTIMIZARE A TRATAMENTULUI TUBERCULOZEI IN REPUBLICA MOLDOVA

Summary

Towards the optimization of TB treatment in the Republic of Moldova

Tuberculosis is a priority issue of public health in the Republic of Moldova. The TB epidemiological situation has worsened considerably during the last years. Despite the number of newly registered cases remaining relatively constant, the share of destructive and sputum-positive forms in the structure of prevalence is very high. All these patients need hospitalization and treatment until becoming non-infectious. At the same time a significant reduction in the number of TB beds could be observed lately. Creating new hospitals or increasing the number of beds is not possible due to financial constraints. Thus, the efficient treatment should be guaranteed by improving the organizational forms of treatment, including ambulatory treatment of non-infectious patients in the acute phase under the supervision and control of the TB specialist, and offering of a series of incentives/enablers to increase the adherence to treatment and the cure rate.

La momentul actual tuberculoza, care pina nu demult se considera o boala pe cale de disparitie in tarile dezvoltate, re-apare in calitate de prioritate majora a sanatatii publice. Printre factorii principali care contribuie la raspindirea tuberculozei (si a altor maladii infectioase) la nivel global ar putea fi mentionati: sporirea numarului populatiei, saracia, migrarea intensa, deteriorarea infrastructurii medicale si a programelor de sanatate publica in tarile in tranzitie, conflictele armate si actele teroriste, adaptarea nemijlocita a microorganismelor, etc. In prezent in toate tarile lumii au fost depistate tulpini rezistente de Mycobacterium tuberculosis, ceia ce creeaza probleme suplimentare in combaterea tuberculozei, inclusiv prin sporirea semnificativa a costurilor tratamentului.  O alta problema majora consta in gradul jos de aderenta la tratament al pacientilor cu tuberculoza, care se intilneste atit in tarile in curs de dezvoltare cit si in cele dezvoltate. Aceste noi provocari necesita si implementarea unor noi strategii de control al tuberculozei, diferite de cele adoptate in anii 1970. Noile strategii au drept scop ameliorarea depistarii cazurilor noi, reducerea numarului formelor rezistente, sporirea aderentei pacientilor la tratament, precum si abordarea aspectelor socio-economice, culturale, politice, etc. si sunt nespus de actuale pentru Republica Moldova.

In ultimii 17 ani situatia epidemiologica a tuberculozei in republica s-a agravat considerabil, incidenta globala sporind de 2,1 ori ( de la 49,2 la 100 000 populatie in anul 1990 la 126,7 in anul 2007 ).

Fig. 1 Numarul bolnavilor inregistrati (caz nou si recidiv) anii 1990-2007 in RM

Dupa cum se vede in figura 1 in perioada 1990-1999 numarul cazurilor de tuberculoza (caz nou si recidive) inregistrate anual era in continua crestere. Daca in anul 1990 a fost inregistrat cel mai mic numar de bolnavi - 2149, atunci 1999 numarul acestora creste pina la 2947 (cu 798 mai mare decit in 1990). Incidenta globala in aceasta perioada a sporit cu 37%, (de la 49,2 pina la 68,7), ritmul de crestere al incidentei fiind de aproximativ 3-4 % anual.

In perioada anilor 1990-1999, serviciul de ftiziopneumologie a functionat in conditii foarte dificile din cauza finantarii insuficiente. Incepind cu anul 1996 asigurarea republicii cu medicamente antituberculoase a devenit insuficienta si neritmica, tratamentul se administra incomplet si neregulat (cu intreruperi), ceia ce a influentat negativ eficacitatea lui.

Pentru spitalizarea si tratamentul bolnavilor cu forme evolutive de tuberculoza in anul 1990 functionau 3085 paturi.(fig. 2)

Fig. 2. Numarul paturilor de profil ftiziopneumologic, perioada 1990-2007 in R.M.

Din aceasta perioada s-a inceput reducerea numarului de paturi (1991- cu 90 paturi, 1992 - cu 110, 1993 - cu 253, 1994 - cu 115, 1998 - cu 210, cea mai semnificativa reducere avind loc in anul 1999 - cu 619 paturi). De mentionat, ca numarul de paturi s-a micsorat mai ales in spitalele mari: in mun. Chisinau - cu 65 paturi, in dispensarul de ftiziopneumologie din mun. Balti (care deservea 14 raioane din nordul republicii) - cu 360 paturi si in spitalul republican Vorniceni, (care deservea centrul si sudul republicii) - cu 290 paturi. Spitalul de tuberculoza din Orhei cu o capacitate de 200 paturi a fost reprofilat in spital pentru bolnavi de boli mintale. Aceasta micsorare considerabila a numarului de paturi (cu 915) in spitalele mari a influentat negativ calitatea si eficacitatea tratamentului in faza intensiva, care este decisiva in tratamentul bolnavilor cu tuberculoza.

Pe parcursul anilor 2000 - 2006 numarul paturilor in spitale s-a micsorat cu inca 293. In teritoriile si institutiile medicale subordonate Ministerului Sanatatii la 01.01.2007 sunt amplasate 1090 paturi si in evidenta sunt 4365 bolnavi cu forme active de tuberculoza sau cite 4,0 bolnavi la un pat.

Incepind cu anul 2004 serviciul de ftiziopneumologie activeaza in cadrul medicinii prin asigurare. Compania Nationala de Asigurari in Medicina (CNAM) aloca fonduri importante pentru finantarea serviciului in cauza. In anii 2004-2007 finantarea s-a efectuat la etapa asistentei medicale spitalicesti cu achitarea "cazului tratat

In aceasta perioada nivelul de finantare a institutiilor specializate, care acordau asistenta medicala spitaliceasca bolnavilor cu tuberculoza este in crestere tabelul 1:   

Tabelul 1

Finantarea asistentei medicale spitalicesti, in institutiile specializate (lei),

anii 2004-2007

Analizind structura contingentului bolnavilor la finele fiecarui an pe parcursul perioadei 1990-2007 s-a constatat ca numarul bolnavilor cronici a sporit esential. Prevalenta formelor distructive si bacilare in anii 1990 a fost de 28,6 si 45,2 la 100 000 populatie, iar in anul 2007 - de 72,1 si de 72,7 corespunzator.

In 2007 in republica (in institutiile subordonate MS) au fost inregistrate 4133 cazuri de tuberculoza, din care 3307 cazuri noi si 826 recidive. Daca numeric numarul cazurilor inregistrate ramine practic la acelasi nivel, apoi contingentul bolnavilor activi (4365) la sfirsitul anului trezeste mari ingrijorari. In structura prevalentei ponderea bolnavilor cu forme distructive este de 55% si a bolnavilor eliminatori de bacili 54,5%.

Facind o analiza a datelor statistice pe anii 2004-2007, putem constata ca numarul bolnavilor cu tuberculoza respiratorie nebaciliferi este la fel mare (fig.3.). Ponderea bolnavilor cu tuberculoza respiratorie nebaciliferi in anul 2007 este de 60% .

Din numarul total de pacienti nebaciliferi depistati pe parcursul anilor 2004-2007, mai mult de 50%, locuesc in mun. Chisinau, mun. Balti si in centrele raionale (fig.4). Practic acesti pacienti ar fi putut urma tratamentul in conditii de ambulator sub evidenta medicului ftiziopneumolog. Astfel ar fi fost posibila internarea sau majorarea duratei de tratament a pacientilor microscopic pozitivi pina la debacilare, cea ce ar fi dus la sporirea eficacitatii tratamentului.

Fig. 3. Numarul bolnavilor TB respiratorie nebaciliferi, anii 2004-2007 RM.

 Fig. 4. Distribuirea teritoriala a pacientilor TBC respiratorie nebaciliferi, anii 2004-2007 RM.

Dupa cum se vede organizarea tratamentului bolnavilor cu tuberculoza este o problema prioritara la moment. E nevoie de sporit finantarea serviciului ftiziopneumologic, dar si calitatea asistentei. Cea mai buna metoda de profilaxie a tuberculozei este tratamentul efectiv. Obiectivul principal al Programului National de Combatere si Profilaxie a Tuberculozei prevede vindecarea a 85% din numarul bolnavilor prim-depistati, microscopic pozitivi. Rata succesului tratamentului in anul 2006 la finele fazei intensive a fost realizata la nivel de 73%, iar la finele curei de tratament acest indice este de doar 63%.

Luind in consideratie cresterea numarului bolnavilor cu forme cronice de tuberculoza precum si faptul ca marea majoritate a lor au forme multirezistente, numarul paturilor pentru asigurarea spitalizarii bolnavilor ar necesita o majorare cu circa 400 paturi, dupa care numarul de bolnavi activi la un pat ar fi de 3 bolnavi si va asigura durata spitalizarii unui bolnav activ pe parcursul a 4 luni in an, termen maximal prevazut de strategia DOTS. Deschiderea noilor stationare, sau majorarea numarului de paturi la moment nu este posibila. Asigurarea tratamentului bolnavilor trebuie rezolvata prin perfectionarea formelor organizatorice de tratament.

La finele anului 2007 a fost emis Ordinul comun Nr. 437/29.11.07/210-A/13.12.07 MS si CNAM "Cu privire la organizarea tratamentului bolnavilor cu tuberculoza, caz nou si readmis, nebaciliferi in conditii de ambulator". Prin implementarea acestui Ordin se preconizeaza eliberarea paturilor, pe care vor putea fi spitalizati bolnavii microscopic pozitivi. Astfel va putea fi majorata durata spitalizarii bolnavilor, ceia ce va spori eficacitatea tratamentului. Ordinul stabileste modul de organizare al tratamentului si motivarea pacientului, precum si specifica formele clinice de tuberculoza, care pot fi tratate in conditii de ambulator.

Conform noului ordin, costul cazului tratat in conditii de ambulator, faza intensiva este de 2250 lei. Bolnavul se va deplasa zilnic in cabinetul ftiziopneumologic, unde i se vor administra medicamente antituberculoase conform schemei de tratament. Cu scopul cresterii compliantei la tratament, pacientii vor fi motivati prin eliberarea bonurilor pentru produse alimentare in suma de 35 lei zilnic si acoperirea cheltuielilor pentru transport public (tur- retur), dupa caz, in baza abonamentelor, tichetelor sau a unui echivalent banesc in suma de 75 de lei lunar.

Analizind costul tratamentului bolnavilor nebaciliferi faza intensiva, in municipiile Chisinau si Balti, si a bolnavilor din centre raionale, care urmeaza tratament in Institutul de Ftiziopneumologie si spitalul republican de tuberculoza Vorniceni pe anii 2004-2007, putem mentiona, ca cheltuielile sunt cu mult mai mari in conditii de stationar. Spre exemplu in anul 2007 in municipiile Balti si Chisinau s-au inregistrat 906 bolnavi cu tuberculoza nebaciliferi si in centrele raionale aproximativ 450 bolnavi. In cazul organizarii tratamentului a 1356 bolnavi in conditii ambulator cu achitarea cheltuielilor pentru transport si alimentatie este necesar de alocat 3,051.000 lei (1356 x 2250). Pentru tratamentul acestor bolnavi internati in stationar cu achitarea costului unui caz tratat, s-au alocat 7,701.000 lei (906 x 8500) pentru pacientii din municipii si 5,426.100 lei (450x12058), pentru pacientii din centrele raionale. In total CNAM a achitat pentru tratamentul a 1356 bolnavi 13,127.100 lei. In cazul organizarii tratamentului acestor bolnavi in conditii de ambulator ar fi fost economisite surse financiare in suma de 10,076.100 lei si ar fi fost eliberate 226 paturi, dintre care in spitalele din Chisinau si Balti -151 paturi, si in IFP si spitalul Vorniceni -75 paturi. Aceste paturi ar fi putut fi utilizate pentru spitalizarea bolnavilor baciliferi, care sunt sursa de infectie in societate, pina la debacilarea acestora.

Mai mult ca atit motivind pacientii, care vor urma tratament in conditii ambulator, atit in faza intensiva cit si faza de continuare, vom putea obtine o majorare a ratei succesului tratamentului si ne vom putea apropia de obiectivul principal a Programului National. Aceasta forma de tratament in conditiii de ambulator a bolnavilor de tuberculoza fara eliminari de micobacterii, se practica in mai multe tari din lume, cu aplicarea diferitor stimuli, in scopul sporirii vindecarii si cresterii compliantei la tratament.

Motivarea pacientului este o problema semnificativa in controlul tuberculozei. Majoritatea pacientilor sunt demotivati din cauza stigmei, poverei financiare, duratei lungi a tratamentului, inclusiv necesitatea de a continua tratamentul si dupa disparitia simptomelor, etc. Multe programe de control al tuberculozei din lume incearca sa imbunatateasca rata vindecarii prin oferirea unui sir de stimuli si factori facilitatori pacientilor incadrati in programul DOTS si prestatorilor. Astfel, programul-pilot implementat in regiunea Ivanovo (Federatia Rusa) a inclus pachete alimentare, oferirea transportului gratuit, educarea pacientilor si oferirea posibilitatilor de petrecere a timpului liber; in Haiti programul a inclus suport nutritional, transport, asigurare cu locuinte (cazare), asistenta socio-economica (in dependenta de necesitati), in Cambodia - suport nutritional, in Cazahstan - suport banesc, alimentatie, vizite la domiciliu a asistentei medicale, controale medicale gratuite, in Tadjikistan - suport nutritional.

La moment este dificil de a evalua obiectiv impactul real al stimulilor si factorilor facilitatori si cost - eficienta lor, dar totusi exista o perceptie puternica ca anumite scheme de stimulare/facilitare "functioneaza" (in special cele legate de suportul nutritional), ceia ce inseamna ca ele sporesc aderenta la tratament, amelioreaza accesul la DOTS, faciliteaza depistarea cazurilor noi, imbunatatesc starea nutritionala si statutul imun, etc.

Bibliografie

1. Ordinul MS nr. 180 din 08.05.07" Cu privire la optimizarea activitatilor de control si profilaxie a tuberculozei in Republica Moldova", p. 55-57.

2. Materialele conferintei stiintifico-practice 19- 20 septembrie 2006, Actualitati in ftiziopneumologie, vol.I , Chisinau 2006.

3.Ordinul MS si CNAM nr.437 din 29 noiembrie 2007/ 210-A din 13 decembrie 2007"Cu privire la organizarea tratamentului bolnavilor cu tuberculoza, caz nou si readmis, nebaciliferi in conditii de ambulator"

4.Iacubowiak W.M.,Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Lamakina O.B., Kourbatova E.V."Social support and incentives programme for pacients with tuberculosis: experience from the Russian Federation" International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, vol. 11, number 11, november 2007, pp.1210-1215 (6)

5. Farmer P."Social science and the new tuberculosis" Social Science and Medicine, 1997, 44(3), pp.347-358.

6."Addresing poverty in TB Control" WHO, Geneva, 2005.

7. www.msh.org/rpmplus/tb ("Incentives and Enablers")