Metode in kinetoterapie

Metode in kinetoterapie

In sectiunea urmatoare nu dorim sa epuizam multitudinea de metode existente pana la ora actuala in recuperarea functionala, ci sa abordam doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie.

Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar "concepte', termenul desemnand faptul ca acele metode sunt deschise permanent innoirii si readaptarii; pe de alta parte, tehnici - cum este cazul stretching-ului, descris in capitolul 3 - sunt ridicate in prezent la rangul de metoda. In afara metodelor de relaxare in acest capitol nu vom descrie metode ce se refera la realizarea unui singur obiectiv general (ex.: metode de crestere a fortei musculare, etc).

Consideram ca prin metoda kinetologica se intelege un grup restrans sau mai larg de exercitii care au un sens si un scop final unic.

1 Metode de relaxare

Relaxarea intrinseca este cea prin care subiectul isi induce el insusi, in mod activ, relaxarea. In cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologica (somatica) si orientarea psihologica (cognitiva, mentala).

1.1 Metoda Jacobson

Linia fiziologica, introdusa de Eduard Jacobson, se bazeaza pe identificarea kinestezica a starii de tensiune musculara, in antiteza cu lipsa contractiei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numita si metoda relaxarii progresive) este intre 20-40 min. pentru o relaxare locala (zonala), dar se poate prelungi la l-4 ore pentru relaxari globale (in cazul pacientilor care nu pot executa continuu sedinta de relaxare, se aplica reprize de relaxare, care insa sa nu fie mai scurte de 5 min.). Se executa o sedinta pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaza luni de zile si presupune cunoasterea miologiei si a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar si a expirului fiind - abdominal, toracic inferior, toracic superior).

Conditiile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie inchisi repede, ci treptat (in 2-3 min.). Avandu-se in vedere si relaxarea muschilor mimicii, muschilor limbii, i se cere pacientului sa se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, sa se faca fara un efort prea mare (pacientul sa invete sa se relaxeze mai degraba 'gandindu-se' la indicatiile de relaxare, decat sa se cramponeze printr-o excesiva concentrare). Vocea kinetoterapeutului sa aiba o tonalitate placuta, blanda, iar intensitatea vocii sa scada progresiv pe parcursul sedintei.

Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, capul pe o perna mica, genunchii usor flectati -sprijiniti pe un sul, umerii in usoara abductie de 30^o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, in functie de nivelul problemei-afectarii si de timpul avut la dispozitie, atat global (adica referindu-ne la intregul membru), cat si analitic (adica pe segmente-articulatii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); actiunea se incepe cu un grup restrans de muschi, treptat trecandu-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura intregului membru, urmand musculatura trunchiului, gatului si in final la intreg corpul.

Tehnica de lucru cuprinde urmatoarele 3 parti:

A)  Prologul respirator, ce dureaza 2-4 min si consta in respiratii ample, complete ('in val'), linistite (inspir pe nas, expir pe gura).

B)  Antrenamentul propriu-zis - in inspiratie MS se ridica lent de pe pat, doar pana cand nu mai atinge patul, mentinandu-se pozitia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se lasa MS sa cada, pe expiratie (cu un 'uufff'), realizand o liniste kinetica totala pe timp de 1 min.

C)  Revenirea, consta la reintoarcerea la tonusul muscular normal, prin mentinerea de cateva ori pe apnee, a unei contractii izometrice puternice a muschilor fetei si mainilor ('Strange fata si pumnii'!).

Intr-o etapa superioara se urmareste realizarea unei relaxari diferentiate, pe grupe de muschi, printr-un control al muschilor in timpul activitatilor cotidiene, atat in statica cat si in dinamica. Dupa luni de antrenament, se ajunge perceperea si anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaza) tensiuni emotionale si implicit de stres.

1.2 Metoda Schultz

Linia psihologica, din a carei categorie fac parte si terapiile comportamentale, sofronizarea, etc este reprezentata cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaza obtinerea relaxarii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferica. Numita si metoda de relaxare autogena sau 'antrenamentul autogen' (din gr. autos - prin sine si genan - a produce), dupa spusele autorului, este o autopsihoza, cu ajutorul careia se pot obtine controlul unor functii ale anumitor organe, si implicit relaxare; este o metoda de autodecontractare concentrativa, subiectul creandu-si prin concentrare o stare hipnotica. Eficienta deconexiunii obtinuta prin starea hipnoida se materializeaza prin starea de greutate si prin senzatia de caldura.

Metoda se aplica individual sau in grup, specialistul conducand doar primele sedinte de relaxare. Metoda are la baza faptul ca toate functiile organismului sunt dirijate si controlate de creier si ca o parte din functiile controlate, constiente, sunt invatate pe parcursul existentei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mancatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reusit sa invete cum sa dirijeze unele functii ale sistemului nervos (chiar si a sistemul nervos vegetativ). Prima conditie pentru aceasta realizare este obtinerea decuplarii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai intr-o pozitie corecta, comoda, relaxanta, a intregului corp; deci se va trece la luarea unor pozitii confortabile (vizitiu de birja sau pozitia de cadavru), pe un pat sau intr-un fotoliu, suficient de mare.

Primul ciclu cuprinde opt exercitii ce urmaresc: introducerea calmului, decontracturarea musculara segmentara si progresiva, obtinerea senzatiei de greutate intr-unul din segmente sau intr-unul din membre, realizarea senzatiei de caldura, obtinerea senzatiei de rarire a batailor inimii si dobandirea controlului asupra inimii, obtinerea senzatiei de calm respirator si reglarea fazelor respiratiei, obtinerea de calm digestiv si de obtinere de caldura la nivelul plexului solar, obtinerea senzatiei de frunte proaspata-racorita.

Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pana la sase luni, dar de multe ori poate fi si de un an, frazele (formulele) standard putandu-se inregistra pe benzi. Dupa insusirea perfecta si sesizarea obtinerii senzatiilor de mai sus, se va trece la insusirea ciclului II, ce consta in tehnici de hipnoza sub stricta indrumare si supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de cativa ani.

Antrenamentul autogen Schultz se aplica cu foarte bune rezultate de catre sportivi, artisti si ca metoda de profilaxie si de tratament recuperator spitale sau in scoli special, fiind indicat in: hipertensiunea arteriala, angina pectorala, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronsic, ulcer gastrointestinal, impotenta sexuala, frigiditate, alcoolism.

2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 2.1 Conceptul Bobath

Berta si Karel Bobath spun ca: "baza tratamentului este inhibitia miscarilor exagerate si facilitarea miscarilor fiziologice voluntare'.

Fundamentarea stiintifica a conceptului Bobath:

Creierul este un organ al perceptiei si integrarii, adica el preia informatii, senzatii din mediu si din propriul corp, prelucrandu-le, reactionand si raspunzand la ele. Acest mecanism la om, este influentat de calitatile psiho-intelectuale, educationale de moment ale pacientului.

Creierul functioneaza ca un intreg, o unitate. Partile creierului sunt "aliniate ierarhic' (dupa dinamica dezvoltarii). Etajele superioare (mai tarziu formate) inhiba activitatea etajelor inferioare, deci inhibitia este o "actiune activa'.

Creierul este capabil sa "invete' pe tot parcursul vietii datorita plasticitatii lui. Are posibilitatea sa se reorganizeze si astfel sa refaca functii senzitivo-motorii pierdute. Acesta isi gaseste explicatia in posibilitatea de formare de noi sinapse intre neuronii centrali "nefolositi' pana in momentul accidentului.

Miscarea (raspunsul motor la un stimul senzitiv), dupa Bobath, nu este o contractie izolata a unei grupe musculare, ci este declansarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare

etc).

Miscarea unui segment al corpului este influentata de postura si tonusul muschilor segmentelor adiacente. Totodata, miscarile corpului in spatiu depind indisolubil de pozitia initiala a acestuia. Postura si tonusul muscular sunt premisa unei miscari functionale executate cu maxima economie energetica.

Un organism sanatos se poate adapta oricarei senzatii primite din periferie. La om, efectul fortei gravitationale asupra controlului postural este de o importanta majora.

Mecanismul de control postural normal functioneaza datorita reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reactiilor de redresare si reactiilor de echilibru.

Pentru un raspuns motor corespunzator, pe langa o cale motorie functionala, fiziologica trebuie sa existe si o cale senzitiva intacta.

Senzitivul si motricitatea se influenteaza reciproc atat de puternic incat se poate vorbi doar de
senzoriomotoric. In actul de insusire a unei miscari se invata senzatia ei, si, la declansarea unei miscari
activ-voluntare, se face apel la senzatiile de feed-back primite in timpul miscarii anterioare.

Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), actioneaza concomitent cu proprioceptia ocupand un rol important pentru orientarea in spatiu si recunoasterea propriului corp sau a mediului inconjurator.

Inhibarea sau, dupa P. Davis, "suprimarea inhibitiei reflexe, este generatoare de hipertonie', dar prin utilizarea miscarilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprima sau reduce reactiile posturale anormale si se faciliteaza in acelasi timp miscarile active constiente, voluntare si automate.

Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de miscare) anormale, deoarece este imposibil sa se suprapuna o schema de miscare normala peste una anormala.

Miscarile anormale se datoreaza eliberarii reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorita leziunii centrilor nervosi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate si supraactive. Acest lucru produce postura incoordonata, incorecta, anormala, tonusul muscular crescut, anormal si putinele modalitati primitive de miscare in postura si pozitie.

Orice miscare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport intre forta musculara a omului si forta gravitationala. De la nastere si in tot timpul vietii trebuie sa ne cream si apoi sa ne mentinem diverse atitudini, in lupta cu gravitatia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare, redresare si echilibru, in secventa dezvoltarii lor prin stimularea unor miscari de raspuns spontan si controlat intr-o postura reflex-inhibitorie.

Redresarea, indreptarea. Ontogenetic, reactiile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine formata, adica el inca nu are mijloace de a lupta contra gravitatiei. Treptat apar reactiile de redresare: incepe prin a-si tine capul, invata sa se rostogoleasca etc.

Reactiile de echilibrare apar dupa ce o atitudine este obtinuta si trebuie mentinuta. Acest lucru se realizeaza prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelara infantila aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exercitii de formare, obtinere si mentinere a echilibrului. In cadrul tratamentului Bobath foloseste mingea mare si balansoarul pentru stimulare vestibular si proprioceptiva.

Conceptul Bobath a fost la inceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelara infantila si apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie sa reinvete senzatia miscarilor (daca tulburarile propioceptive nu sunt foarte grave), fara control vizual. Atat informatiile senzitive, cat si cele senzoriale trebuie sa fie trimise de catre kinetoterapeut intotdeauna dinspre partea hemiplegica. Stimulii externi si interni pentru o actiune motrica, trebuie sa fie cat mai apropiati calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic.

Activitatile motorii, care depasesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseala musculara sau psihica, vor fi evitate pentru a nu creste tonusul muscular patologic pe lantul muscular al schemei motrice sinergice.

Intreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recastigare a simetriei corporale. Numarul de repetitii in cadrul unei sedinte, dozarea concreta nu poate fi planificata, deoarece depinde de starea de moment a pacientului.

Activitatile motorii in majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie sa fie cu scop bine determinat (Ex: sa sedem, sa vorbim, sa mergem spre toaleta, etc).

Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale si combinate (verbal + gestual) in functie de cognitia pacientului (determinat de tipul lezional).

Raspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie asteptat deoarece atat prelucrarea informatiilor, comenzilor, cat si raspunsul motor sunt perturbate in sensul intarzierii lor.

Informatia nonverbala se adreseaza proprioceptorilor si exteroceptorilor din regiunea interesata in activitatea motrica. Ea are si menirea sa corecteze feed-back-ul sensitiv al miscarii, fapt care pretinde o corectitudine maxima informationala.

Comanda verbala sa fie simpla si concreta, sa cuprinda doar informatii putine, exacte, necesare, deoarece abundenta ei scade calitatea actului motor (atentia distributiva a pacientului poate fi si ea afectata).

Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dupa Bobath, este de a facilita activitatea motrica controlata si a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reactiile asociate, miscarii in masa. Din pacate nu se poate vorbi despre o inhibare totala si irevocabila a schemelor de miscare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente si sunt imposibil de "sters' total. Orice stimul de intensitate supraliminala poate "trezi' un semn clinic al unei leziuni de SNC.

2.2 Metoda Brunngstrom

Signe Brunnstrom, isi denumeste metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. In vederea recuperarii, ea se bazeaza pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului.

Sinergiile, reflexele si celelalte miscari anormale sunt vazute ca o parte normala a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie sa treaca pana la aparitia miscarilor voluntare. Miscarile sinergice sunt folosite si de persoanele normale dar acestea le controleaza, apar intr-o varietate de patern-uri si pot fi modificate sau oprite voluntar. Brunngstrom sustine ca sinergiile constituie o etapa intermediara necesara pentru viitoarea recuperare. Astfel, in timpul stadiilor initiale ale recuperarii (stadiul 1 - 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat sa castige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii aferenti (proveniti din reflexele tonice ale gatului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanati, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj in initierea si castigarea controlului miscarii. Odata ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate si se executa miscari combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 si 5) cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie si extensie.

Executarea miscarilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influentate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cand pacientul executa sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determina cea mai vizibila miscare putand chiar inlocui miscarea in pattern-ul respectiv.

In procesul recuperarii motorii este respectata succesiunea ontogenetica, respectiv de la proximal spre distal asa incat miscarile umarului sunt asteptate inaintea miscarilor mainii. Pattern-urile de flexie apar inaintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de miscari grosiere pot fi executate inaintea miscarilor izolate, selective. Recuperarea functiei mainii prezinta o mai mare variabilitate si poate sa nu parcurga stadiile recuperarii in paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are si o coloana separata (in tabelul urmator).

Abductia soldului din asezat sau
stand; rotatia interna si externa
reciproca a soldurilor combinata
cu inversia si eversia piciorului
din asezat_________________

Spasticitatea absenta, exceptand Toate tipurile de prehensiune
executia rapida a miscarilor;    sunt posibile; miscari

miscarile articulare izolate se executa individuale ale degetelor;
cu usurinta  extensia degetelor normala

Abductia humerusului in relatie cu scapula trebuie evitata (predispune capul humeral la o subluxatie inferioara). In manevrarea pacientului tractiunea membrului afectat trebuie evitata. Pacientul este instruit in a-si folosi mana sanatoasa pentru a misca membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi si pacientul se rostogoleste peste acesta. Rostogolirea inspre partea neafectata cere un efort muscular al membrului afectat. Bratul neafectat poate fi folosit pentru a ridica bratul afectat la verticala cu umarul in flexie de 80-90° cu cotul extins complet.

Pacientul se intoarce prin balansul membrului superior si al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectata. Miscarile membrelor insotesc rostogolirea trunchiului superior si a pelvisului. Odata cu imbunatatirea controlului, pacientul va putea sa execute aceste manevre independent, de a se intoarce (rostogoli) din decubit dorsal in decubit lateral pe partea neafectata.

Rotatia trunchiului este incurajata, pacientul leganand bratul afectat ritmic dintr-o parte in alta pentru a castiga abductia si adductia umarului alternativa.

Pentru mentinerea-castigarea unei amplitudini de miscare nedureroase in articulatia gleno-humerala se contraindica miscarile fortate, pasive (pot produce o intindere a muschilor spastici periarticulari, contribuind la cresterea durerilor; odata ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va creste tensiunea musculara ce va duce la scaderea mobilitatii articulare). Miscarea de flexie se obtine prin flexia progresiva a trunchiului, in timp ce kinetoterapeutul mentine bratul sub cot. Miscarea de abductie se va face nu in planul normal al abductiei, care poate fi dureros, ci intr-un plan oblic intre abductie si flexie. Antebratul se va supina cand bratul se ridica si se va prona cand se coboara. Activarea muschilor rotatori este necesara pentru prevenirea subluxatiei.

In timpul stadiilor 1 si 2 se folosesc diferite facilitari, reactii asociate si reflexe tonice pentru a influenta tonusul muscular si pentru aparitia unor miscari reflexe. Miscarea pasiva pe sinergiile de flexie si extensie provoaca pacientului feed-back-uri proprioceptive si vizuale pentru dezvoltarea ulterioara a patern-urilor. In stadiul 3 se efectueaza voluntar sinergiile pe toata amplitudinea, la inceput cu asistenta si facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fara facilitare, in final executandu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la inceput cu, apoi fara facilitari. In stadiile 4 si 5 se executa miscari prin combinarea componentelor sinergiilor si cresterea complexitatii miscarilor. In stadiile 5, 6 se incearca performarea unor miscari mai complexe, a miscarilor izolate si cresterea vitezei de executie.

2.3 Conceptul Vojta

Principiul de tratament prin miscarea reflexa a lui Vaclav Vojta aplica principiile locomotiei reflexe (miscarilor reflexe/ Adresat copiilor cu tulburari de miscare de natura cerebrala, conceptul este folosit si ca program de tratament standardizat in kinetoterapia altor afectiuni, de exemplu a tulburarilor de statica vertebrala.

Ontogeneza posturala ideala, adica dezvoltarea coordonarii automate a posturii corpului, este determinata genetic, si suporta transformari sistematice in primul an de viata. Exista coordonari ale posturii corpului determinate de varsta. Daca verticalizarea este deranjata in mod primar, prin urmare, este deranjata si locomotia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de miscare sau deplasare, fie ea si in cele mai simple modele, ca aceea a tararii pe coate cu picioarele intinse.

Sensul terapiei dupa Vojta consta, in aceea ca se incearca programarea modelelor ideale de miscare ale varstei nou-nascutului si ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, in masura in care acest lucru este posibil. Aceasta inseamna ca in cadrul programarii neurofiziologice se incearca introducerea unei coordonari automate a pozitiei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare si inferioare bine definite, raportate la trunchi si invers, precum si a diferitelor parti ale corpului intre ele, intr-un mod regulat si reciproc (alternativ pe ambele parti ale corpului stang si drept), cu schimbarea pozitiei centrului de greutate, cum se obisnuieste la fiecare deplasare.

Exercitiile activ-reflexe dupa Vojta, actioneaza mai intai asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pusa in functie prin vointa pacientilor. Raspunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau muschi) descrise de Vojta este un lant de contractii musculare dupa un model arhaic mostenit. Acest model de miscare este perfect atat din punct de vedere al echilibrului muscular in jurul articulatiilor cat si din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale si ale membrelor. Avantajul exercitiilor dupa Vojta este ca eficienta tratamentului depinde de acceptul pozitiilor initiale de catre pacienti si profesionalismul terapeutului, contractia musculara derulandu-se si aliniamentul osos-segmentar instalandu-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experienta motorie deosebita).

Terapia folosita de Vojta consta intr-o stimulare a unor zone bine determinate, declansand raspuns motor, ca reflex cu caracter global, innascut. Se cunosc circa 20 de pozitii initiale din DV (se va declansa tararea reflexa), DL (se va declansa faza 2 si 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declansa prima faza a rostogolirii reflexe); toate pozitii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimina sau diminua din start tulburarile posturale modificate fata de ideal.

Modelele cu caracter de miscare, globale, innascute, sunt puse in evidenta (activate), prin stimuli (excitanti) bine definiti, situati pe trunchi si pe extremitati (zone Vojta). Se deosebesc zone principale si zone secundare de stimulare in modelul tararii si rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie noua zone diferite si cateva asa zise "zone de rezistenta' care, toate, la randul lor, au fost gasite empiric. Aceste zone se vor stimula si intari prin stimuli orientati tridimensional. Pozitia initiala, directia forta cat si durata presiunii vor fi prelucrate si adaptate fiecarui pacient in parte.

Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un raspuns minim si insuficient, pe cand prin combinarea cu alte zone, se obtine un raspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automata a pozitiei corpului, mecanismele de verticalizare si miscarile fazice.

Locurile de stimulare trebuie sa fie zone care nu se adapteaza la stimuli sau se adapteaza putin, care nu obosesc in transmiterea activarii. Aceasta inseamna ca din acele zone activarea trebuie sa aiba loc permanent si de fiecare data cand zona este stimulata, in asa fel incat sistemul nervos central sa se gaseasca intr-o permanenta stare de activare. In acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre inmagazinare si codificare in cortex, in vederea modificarii motricitatii spontane.

Orice modalitate de miscare sau postura este puternic imprimata pe creier. Astfel si o atitudine deficitara, scoliotica poate fi considerata o "greseala de programare' cu o exprimare vizibila de "greseli de postura si miscare'.

Motricitatea ideala cu toate miscarile ei fine si reactiile de echilibru pot fi restabilite. Locomotia reflexa, dupa Vojta, poate fi activata si folosita pe parcursul intregii vieti. In cazul oricarei deficiente de postura sau de miscare, se poate folosi locomotia reflexa. Cu cat terapia incepe mai timpuriu, cu atat se poate actiona mai efectiv, si eficient impotriva tulburarilor statice si motorii.

2.4 Conceptul Castillo Morales

Acest concept isi are originea in urma multor ani de experienta cu copii hipotoni, cu dizabilitati grave, datorate necesitatilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a largit si cuprinde urmatoarele afectiuni: copii nascuti prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de perceptie si intarzieri in dezvoltarea normala, copii cu disabilitati polimorfe cu si fara paralizie cerebrala, cei cu paralizii periferice si cu mielomeningocel. Aceasta metoda este aplicabila partial in cazul variatilor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte si hipertonice mai usoare.

Fig.3.   Schema "triunghiurilor' dupa C.

Morales

C. Morales prezinta dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sanatos comparand-o cu cea a unui copil hipoton, intr-o forma schematica prin "triunghiuri' si relatia acestora intre ele. Corpul copilului este schematic marcat cu doua triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremitatile superioare, iar cel de jos la extremitatile inferioare, astfel incat varfurile triunghiurilor se intalnesc in zona dorso-lombara (fig.3).

La nou-nascutul sanatos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampla, (fig.4, poza de sus). Pe masura ce copilul se dezvolta, treptat, indeparteaza (se deschid) cele doua baze si de fiecare data se "indreapta' (se ridica) impotriva fortei de gravitatie,

cu o deplasare usoara a centrului de greutate si a sprijinului (fig.4,

poza de jos). Controlul postural si reactiile de echilibru devin tot mai sigure, pozitiile initiale de sprijin ale membrelor superioare si inferioare variaza din ce in ce mai mult, pana cand copilul invata sa mearga. Baza triunghiului uneste intotdeauna punctele de sprijin cele mai indepartate ale extremitatilor, adica ale mainilor si picioarelor, pentru a face posibila miscarea in spatiu.Zona dorso-lombara si ombilicala, ventral reprezinta "zona de informatie' cea mai importanta pentru asumarea si mentinerea unei posturi antigravitationle. Este zona de coordonare si stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunzatoare dezvoltarii neuromotorii normale.

Datorita tonusului muscular scazut la copilul hipoton, bazele celor doua triunghiuri sunt foarte departate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii papusii, "incarcarea' greutatii si sprijinul sunt imprecise si obtinute cu mult efort.

In cazul copilului hipoton se limiteaza foarte mult comunicarea cu mediul, ducand la aparitia unor semne de izolare, pe care, in general, le interpretam ca fiind stereotipe.

Copilul hipoton invata incet secventialitatea miscarilor, de aceea este nevoie de multe repetari, de

multa rabdare ca apoi acestea sa poata fi in activitatea zilnica (A.D.L.).

Fig. 5. Triunghiurile corespunzatoare copilului cu hipotonie

Aceasta terapie tinde sa apropie doua triunghiuri, sa aduca articulatiile fiziologica, adecvata, pentru a-i oferi mai bune premise in repartizarea greutatii, sprijin. Astfel se imbunatatesc de perceptie, de miscare si interactiunea cu

implementate

bazele celor intr-o pozitie copilului cele indreptare si posibilitatile mediul.

pentru translarea greutatii

primeste mai multe informatii despre postura prin intermediul zonei dorso-lombare

ambele triunghiuri se dezvolta pentru mentinerea stabilitatii si mobilitatii   

incat nu permit translarea greutatii

lipseste informatia din zona dorso-lombara datorita hipotoniei si interactiunii ineficiente intre ambele triunghiuri ale corpului

copilul nu obtine suficienta stabilitate

Stimularea are loc pe anumite parti ale corpului "zone de stimulare', care pana acum au fost cunoscute de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate presiuni usoare intr-o anumita directie spre a facilita miscare intr-o pozitie initiala.

Reactia de miscare a copilului are loc intr-o secventa completa, corespunzator etapei de senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata zona stimulata a unor parti ale corpului care poate fi separat sau combinat.

Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dupa Castillo Morales)

numite

Zona "de informatie' cea mai importanta este zona dorso-lombara care la copiii hipotoni este disfunctionala, foarte slaba. Copiii hipotoni misca membrele inferioare, adica triunghiul inferior (mai functional) cu mai mare forta decat triunghiul superior.

Ridica mai des membrele inferioare de pe suprafata de sprijin, decat sa se sprijine pe acestea, avand ca urmare intarzierea functiilor de sprijin si sustinerea greutatii. Faptul ca membrele superioare sunt folosite mai intai pentru agatare si joaca duce la o dezvoltare intarziata a functiilor diferentiate ale mainii si gurii.

Acesti copii tin membrele superioare in pozitie scurtata, din care cauza le este dificil sa obtina sprijinul lateral, intarziind si miscarile de rasucire a trunchiului. Acestea pot fi inlocuite cu secvente de miscari simetrice. O perna in forma de potcoava asezata in jurul sezutei la nivelul inaltimii mainilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral si de a initia miscarile de torsionare dreapta-stanga.

Desi unii copii evita lupta cu gravitatia, se recomanda verticalizarea cat mai devreme, cu incarcarea totala sau partiala a greutatii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai atenti si mai motivati, au mai mult contact cu mediul si incearca sa se miste mai mult.

Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmaresc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activand receptorii de la nivelul tegumentului, tesutului conjunctiv, muscular si articular prin: contactul manual, atingere, tractiune, presiune, vibratii. Vibratiile sunt intotdeauna realizate cu mainile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacitatii de contact a copilului, ceea ce devine "un dialog'; vibratia intermitenta creste tonusul muscular si stabilizeaza postura.

Obiectivele tratamentului dupa metoda Castillo Morales sunt:

posibilitatea de a executa independent secvente de miscare cat mai aproape de normal;

implementarea miscarilor fara ca acestea sa necesite o stimulare anterioara;

implementarea si obtinerea miscarilor functionale independente pentru autoservire si satisfacerea necesitatilor din activitatea zilnica (A.D.L.).

Secventialitatea de tratament este urmatoarea:

> gasirea pozitiei initiale celei mai favorabile, tinand cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a

copilului;

>  folosirea tractiunii si vibratiei in vederea pregatirii musculaturii (cresterea activitatii motorii in lant muscular);

>  stimularea prin presiune si vibratii;

>  asteptarea si observarea reactiei motorii;

>  ajutorul, daca este necesar, in vederea imbunatatirii reactiei de miscare.

Tratamentul functiei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaza copii care prezinta: dificultati de supt/deglutitie, patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii (Ex: barbie, bolta palatina fisurate), paralizii faciale de etiologie diferita, probleme de articulare a cuvintelor. La suctiune, deglutitie si masticatie se activeaza aceleasi elemente oro-faciale ca in cazul vorbirii. Prin acest

antrenament care se face inainte de inceperea vorbirii, al unor structuri diferite ce interactioneaza intre ele se dezvolta coordonarea necesara pentru articularea cuvintelor.

La copiii cu paralizii cerebrale, cand se obtine o ameliorare, trebuie inceputa imediat alimentatia pe cale orala. Sechelele paraliziei devin mai evidente odata cu inaintarea in varsta a copilului si cu inceperea diferitelor activitati. Datorita spasticitatii, atetozei sau hipotoniei, acesti copii nu pot duce mainile la gura, lucru care ar diversifica functiile gurii si ar normaliza sensibilitatea asa cum se intampla la copiii sanatosi.

Nu putem sa trecem peste vointa copilului, nici sa lucram sub tensiune emotionala, intempestiv sau cu violenta pentru ca se pot genera probleme de relationare si comportament pana la refuzul alimentatiei. Nu trebuie sa se inceapa tratamentul in zona gurii; se influenteaza indirect functia oro-faciala, lucrandu-se cu trunchiul, MS, MI.

2.5 Metoda Frenkel

Aceasta metoda este specifica tratamentului pacientilor cu afectiuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat ca proprioceptia pierduta poate fi in mare masura inlocuita prin input-ul vizual si feed-back vizual.

Metoda se bazeaza pe o serie de tehnici si exercitii cu control vizual, aplicand legea progresiunii performantei si preciziei. Legea progresiunii, in cadrul metodei, sufera doua derogari: pacientul executa mai intai miscarea amplu si rapid, ceea ce este mai usor de efectuat, trecand treptat la miscari de amplitudine mai mica, mai precise, executate intr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperarii se trece la cresterea treptata a complexitatii si dificultatii, nu si in intensitate. Exercitiile se executa individual, in mod obligatoriu, de doua sau mai multe ori pe zi. Gruparea exercitiilor arata astfel:

>  Exercitii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un spatar sau pe perna, astfel incat sa poata urmari executia) pentru MI si MS. Exercitiile sunt asimetrice si autorul prezinta de un tablou de aproape 100 de exercitii.

>  Exercitiile din pozitia asezat se deruleaza astfel:

la inceput, membrele superioare sprijinite cu mainile;

dupa aceea, fara sprijin;

in final, executia se desfasoara cu ochii legati.

>   Exercitii in ortostatism. In aceasta pozitie se executa reeducarea mersului care se realizeaza pe diagrame (latime 22 cm, si este impartita longitudinal, in pasi de cate 68 cm). Fiecare pas este impartit in mod vizibil in jumatati si sferturi, desenate pe podea sau o plansa de lemn (vezi si fig. 7.).

Reeducarea incepe cu mersul lateral care este considerat (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de corpului. Se incepe cu jumatate de pas, miscand un picior apoi aducandu-l pe celalalt langa primul. Se trece la sferturi de pas si dupa aceea la pasul intreg. La fel se procedeaza si la educarea inainte si inapoi.

Intr-un stadiu mai avansat pacientul este invatat sa urce coboare scari si sa execute intoarceri. Intoarcerile se invata tot diagrama in forma de cerc desenat pe podea. Pacientul invata sa intoarca mutand picior langa picior cate un sfert din rotatia astfel incat el sa poata executa o intoarcere de 180° din doi pasi. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea intoarcerilor

3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiva 3.1 Metoda Margaret Rood

Desi este o metoda de activare-stimulare si de inhibare a ^{1   1} unui

muschi singular, ea nu este considerata o metoda analitica. M. Rood prezinta tehnici si exercitii de obtinere a relaxarii (prin leganare, miscari lente etc.), de dezvoltare a functiei motorii - gandind in modele de postura si miscare complexa. In paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea functiilor vitale si senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt:

normalizarea tonusului muscular si raspunsul muscular dorit este obtinut folosind stimuli senzitivi adecvati;

fiecare miscare ce se executa trebuie sa aiba un scop precis si o finalizare prestabilita;

ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important;

numarul mare de repetitii a raspunsului motor corect constituie o conditie esentiala a procesului de invatare motorie.

Metoda se bazeaza pe dezvoltarea secventiala, in patru etape, a functiei motorii.

Mobilitatea - asemanatoare etapei dezvoltarii copilului de la 0-3 ani, cuprinde:

modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaza sub control central reflexele tonice cervicale si labirintice, permitand eliberarea miscarilor bilaterale ale extremitatilor superioare;

modelul extensiei totale, "postura papusii inalte';

modelul primei forme de deplasare in jurul axului central rostogolirea laterala.

Stabilitatea - se refera la mentinerea pozitiei corpului sau segmentelor sale in posturi stabile, cum ar fi

patrupedia, in genunchi si ortostatism.

Mobilitatea controlata - integrarea miscarilor si activitatilor complexe in spatiu, care presupune
echilibru, coordonare si dezvoltarea simturilor de orientare in spatiu, toate din pozitii de stabilitate.

Abilitatea-indemanarea - cuprinde etapa miscarilor perfectionate, stimularea reactiilor de echilibru,
formele de facilitare pentru obtinerea trecerii de la o postura si miscare la alta, cat mai usor.

Ca originalitate in cadrul metodei, M. Rood a evidentiat importanta stimularilor senzitivo-senzoriale in tratamentul disfunctiilor. Astfel se disting:

Stimulari la nivelul tegumentului: pensularea, stimulari cu cuburi de gheata, mangaierea usoara (3 minute pe ceafa pentru activare parasimpatica - relaxare), apasarea articulara (compresie pe sold in axul femural, stabilizare in patru labe, compresie pe calcaneu, apasare in axul lung al capului). Aceasta metoda de recuperare neuro-motorie se bazeaza in mod distinctiv, pe utilizarea excesiva a stimularii cutanate, in dorinta de a controla tonusul si contractia grupului muscular subiacent.

Mijloace ajutatoare pentru integrarea miscarilor:

vibratia, aplicata cazurilor hipotone,

intinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare si cresterea tonusului la diferite nivele;

prehensiunea este facilitata prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu apa, bucata de franghie, rulou de aluat.

Alte stimulari speciale: ciocanirea calcaiului si a altor repere, "indoirea' (lenta sau rapida), miscari active ritmice lente.

3.2 Metoda Kabat

Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale miscarii, comportamentului motor si invatarii motorii. Metoda se numeste 'de facilitare neuroproprioceptiva' si se aplica in: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficientei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaza pe urmatoarele observatii:

excitatia subliminala necesara executarii unei miscari, poate fi intarita cu stimuli din alte surse, care la randul lor intensifica raspunsul motor;

facilitarea maxima se obtine prin exercitiu intens, cu maximum de efort, sub rezistenta;

majoritatea miscarilor umane se fac in diagonala si spirala, chiar si insertiile musculare si ligamentare fiind dispuse in diagonala si spirala.

Metoda foloseste scheme de miscare globala, plecand de la axioma: 'Creierul ignora actiunea proprie muschiului, el recunoaste numai miscarea'. Principiile metodei Kabat sunt urmatoarele:

Dezvoltarea neuromotorie normala se face in sens cranio-caudal si proximo-distal;

Dezvoltarea fetala este caracterizata de raspunsurile reflexe secventiale la stimuli exteroceptivi (flexia gatului precede extensia, adductia umarului precede abductia, rotatia interna o precede pe cea externa, apucarea obiectului precede lasarea lui, flexia plantara precede dorsiflexia, etc);

Dezvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi,

etc;

Intregul comportament motor este caracterizat de miscari ritmice, reversibile, executate in amplitudini complete de flexie si extensie;

Dezvoltarea motorie implica miscarea combinata ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc;

Dezvoltarea motorie include si inversarea rapida dintre functiile antagoniste, cu predominanta flexei sau extensiei;

Dezvoltarea motorie reflecta si directia miscarii: de la verticala, la orizontala si apoi la oblica sau diagonala.

In comportament motor al adultului, postura si miscarile combinate devin automate, pe masura dezvoltarii performantelor motorii. Kabat face urmatoarele precizari, considerate esentiale pentru miscarea voluntara complexa:

Folosirea schemelor de miscare in spirala si diagonala.

Miscarea activa se deruleaza de la distal spre proximal in timp ce stabilitatea articulara recunoaste sensul invers.

Folosirea rezistentei maximale in scopul obtinerii iradierii in cadrul schemei de miscare sau in grupele musculare ale schemei heterolaterale.

Utilizarea de tehnici si elemente ce faciliteaza dezvoltarea miscarii sau a posturii (pozitionare, contact
manual, intinderi musculare, presiuni articulare, rezistenta la miscare etc). Procedeele de facilitare
folosite sunt urmatoarele:

rezistenta maxima pana la anularea miscarii active;

intinderea, ce poate activa un muschi paretic sau plegic daca i se opune si o rezistenta; - schemele globale ale miscarii, care sunt de obicei mai eficace in ceea ce priveste facilitarea (fenomenul de 'iradiere');

alternarea antagonistilor, ce se bazeaza pe faptul ca dupa provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai marita. Modalitatile de alternare ale antagonistilor sunt: inversarea lenta (IL), inversarea lenta cu efort static (ILO), inversare agonistica (IA), stabilizarea ritmica (SR), inversare lenta-relaxare (contractie-relaxare-contractie), inversare lenta cu efort static si relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabilizarii ritmice (SR) cu inversarea lenta-relaxare.

Prin pozitionarea bolnavului se cauta utilizarea influentei reflexului tonic labirintic pentru intarirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea miscarii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaza tehnici FNP pentru obtinerea unui rezultat optim de cresterea fortei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de miscare sau pentru intelegerea /acomodarea pacientului.

Sincronizarea normala include contractia muschilor in secvente, ce decurg din miscarile coordonate in asa fel incat sa fie realizate cursiv, fara acrosari. Initial se executa miscari intentionale controlate de la proximal spre distal si se trece apoi la miscari pornind dinspre distal. Daca sincronizarea nu este realizata corect se vor efectua scheme de miscare fragmentate, initial distal si apoi proximal; primul si ultimul "timp' al schemelor de miscare il va constitui rotatia in articulatia de unde incepe, respectiv se termina, schema de miscare.

Daca componenta distala este prea slaba rezistenta se va opune proximal pana se obtine forta de contractie suficienta in partea distala a extremitatii. Daca este mai slaba componenta proximala rezistenta se aplica distal. Daca si in zona proximala si distala forta de contractie este la fel de slaba se vor executa contractii izometrice in pozitii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dupa ce sa obtinut raspunsul muscular in pozitia de scurtare, se trece la exersarea aceluiasi raspuns in pozitia de alungire.

Lucrul sub rezistenta comporta un efort deosebit din partea kinetoterapeutului si de aceea la adult metoda nu poate fi folosita decat de catre kinetoterapeutii robusti.

Margaret Knott si Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutica imaginata de Kabat si au extins-o la tratamentul unei game mai largi de afectiuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt:

Toate fiintele umane au potentiale care nu au fost complet dezvoltate .

Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin miscari spontane care oscileaza intre extrema flexie si extensie. Aceste miscari sunt ritmice si au un caracter ireversibil. In tratament se va lucra pe ambele directii de miscare.

Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendinta la ciclitate asa cum se poate evidentia prin trecerea de la dominanta flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balante intre antagonisti. Mai intai se observa unde exista un dezechilibru, apoi se va facilita partea slaba. Echilibrul si controlul postural trebuie obtinute inainte de a incepe miscarile din aceste posturi. Tratamentul va urmari succesiunea: control postural - echilibru - miscari din anumite posturi.

Etapele dezvoltarii motorii au o succesiune ordonata, dar exista suprapunere intre ele. Copilul nu isi incheie dezvoltarea unei etape inainte de a trece la urmatoarea etapa (o activitate mai avansata).

Miscarile se executa activ, pe diagonala si in spirala, pornind de la pozitia in care muschiul de facilitat este in intindere maxima si ajunge in pozitia de maxima scurtare. Se au in vedere toate actiunile grupului muscular vizat, pozitionarea facandu-se in functie de actiunea principala si de actiunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muschi va avea o pozitie proprie de facilitare. O miscare oarecare nu este efectuata niciodata de un singur muschi, iar deficitul produs de lipsa activitatii unui muschi se traduce printr-o scadere de forta si coordonare a respectivei scheme de miscare.

Muschii care actioneaza pe o anumita schema sunt legati functional si actioneaza intr-un lant kinetic in cele mai bune conditii de la pozitia de alungire completa la pozitia de scurtare completa. Fiecare muschi privit sub acest aspect al lantului kinetic va putea fi facilitat de o anumita pozitie a muschilor din lantul respectiv. Aceasta pozitie de facilitare se obtine printr-o pozitionare a segmentelor ce participa la acea schema, pozitionarea incepand de la proximal spre distal in urmatoarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abductie sau adductie si in final componentele de rotatie interna sau externa. Schemele de miscare (dus-intors) cuprind toate cele 6 directii de miscare, bine determinate 3 cate 3, avand o anumita succesiune de intrare in actiune, in care cate una este dominanta la un moment dat. Schema de miscare se va initia si incheia cu o miscare de rotatie (desurubarea/insurubarea). Fiecare schema se bazeaza pe 'o componenta musculara principala', formata dintr-un numar de muschi inruditi prin aliniamentul lor fata de schelet si care realizeaza in principal miscarile cuprinse in acea schema. Exista si o 'componenta musculara secundara', reprezentata de muschi care isi exercita actiunile pe doua scheme (un fel de 'incalecare' de actiuni) in cadrul secventelor comune ale acestora.

Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume muschi sunt:

la MS flexia este asociata rotatiei externe, in timp ce rotatia interna se asociaza extensiei;

la MI flexia si extensia se asociaza fie rotatiei interne, fie rotatiei externe, dar adductia se asociaza numai rotatiei externe, in timp ce abductia este legata de rotatia interna;

pivotii distali (pumn si glezna) se aliniaza pivotilor proximali (umar si sold) astfel:

>  'la MS:

supinatia si abductia se asociaza flexiei si rotatiei externe

pronatia si adductia se asociaza extensiei si rotatiei interne

flexia pumnului este legata de adductia umarului

extensia pumnului este legata de abductia umarului

>    la MI:

extensia gleznei este legata de extensia soldului

flexia gleznei este legata de flexia soldului

inversia piciorului se asociaza adductiei si rotatiei externe a soldului, iar eversia piciorului este cuplata cu abductia si rotatia interna a soldului

■ pivotii digitali se aliniaza pivotilor proximali si distali, indiferent ce se intampla cu pivotii intermediari.

> 'la MS:

flexia cu adductia degetelor se asociaza flexiei pumnului si adductiei umarului

extensia cu abductia degetelor se asociaza extensiei pumnului si abductiei umarului

deviatia radiala a degetelor acompaniaza deviatia radiala a pumnului, supinatia si flexia cu rotatia externa a umarului

deviatia cubitala a degetelor se asociaza cu aceeasi deviatie a pumnului, cu pronatia si extensia cu rotatie interna a umarului

Policele intra de asemenea in schemele de miscare, retinand ca:

adductia policelui se va asocia intotdeauna cu flexia si rotatia externa a umarului

abductia policelui se va asocia intotdeauna cu extensia si rotatia interna a umarului

>   la MI:

flexia cu adductia degetelor se asociaza cu flexia plantara si extensia soldului

extensia cu abductia degetelor se combina cu extensia piciorului si flexia soldului.

4 Metode de reeducare posturala 4.1 Metoda Klapp

Metoda Rudolf Klapp foloseste pozitia patrupeda pentru activarea musculara in conditia unei coloane orizontale, neincarcate. Principii de executie:

relaxare in pozitia initiala (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu mentinerea acesteia pe tot parcursul executiei;

ritmul de executie al exercitiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaza obiectivului urmarit in momentul aplicarii (intindere axiala->-mobilizare->-realiniere; 'stretch-reflex' cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmand mentinerea pozitiei finale corective);

deplasarea MS precede in general deplasarea genunchiului; pentru a crea spatiu si pentru a evita tasarea,

capul este totdeauna in extensie axiala, iar coloana cervicala este delordozata (in barbie dubla);

pentru solicitare optima, in pozitia finala se lucreaza la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape verticala (fara a depasi verticala);

varful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, in cele mai bune cazuri inseamna o puternica coaptare a articulatiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia;

se verifica permanent echilibrul intre tractiunea exercitata asupra coloanei de greutatea capului si contratractiunea pelvi-podala, ceea ce asigura (o decoaptare), o intindere axiala maxima;

centurile revin obligatoriu la orizontala, cu exceptia exercitiilor de derotare a centurilor.

toate exercitiile se executa intotdeauna in linie dreapta, pentru a permite deplasarea corecta a segmentelor corpului.

Pozitiile lordozante (fig. 8, poza din stanga):, care in functie de inclinarea trunchiului, faciliteaza mobilizarea unei anumite zone vertebrale (in toate pozitiile descrise in continuare - inclusiv pozitiile "cifozante' - se executa flexii laterale).

trei pozitii peste orizontala

- corespunde segmentului L₄-L₅

- corespunde segmentului L₁-L₂

- corespunde segmentului D₁₁-D₁₂

o pozitie orizontala

- corespunde segmentului D₈-D₁₀

doua pozitii sub orizontala

- corespunde segmentului D₇-D₆

6 - corespunde segmentului D₅-D₃.

Fig. 8. Pozitiile "lordozante' si "cifozante' din metoda Klapp.

Pozitiile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), in numar de 5, sunt asemanatoare celor lordozante, dar trunchiul este mentinut in cifozare dorsolombara. In aceste pozitii, flexibilitatea coloanei dorsale este obtinuta in pozitiile peste orizontala, iar a celei lombare in pozitiile de sub orizontala.

Metoda von Niederhoeffer

Aceasta metoda se adreseaza tuturor pacientilor cu scolioza si foloseste contractia izometrica a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectiva. Metoda recomanda in paralel cu exercitiile specifice si urmatoarele actiuni terapeutice:

masaje si intinderi tegumentare astfel incat sa se realizeze o "dezlipire' a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial);

educatia posturala in pat, banci scolare etc.;

exercitii de corectare a respiratiei in vederea cresterii capacitatii vitale - dobandirea mecanismului respirator in cele trei forme (abdominal, costal, sternal).

Von Niederhoeffer urmareste sa echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul instalarii deviatiei scoliotice, printr-o contractie izometrica maxima, repetata de cateva ori. Punerea in tensiune este progresiva iar contractia izometrica se imparte in trei faze cu durate egale, in general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxima a fortei sale de contractie, apoi, fara a generaliza contractia, o va mentine constanta (faza de platou), dupa care aceasta incepe sa scada treptat. Dupa faza activa urmeaza o faza de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adreseaza musculaturii concave, in special din varful curburii, pentru ca la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim sa le tonifiem vor fi asezate in pozitie alungita.

Datorita dificultatii de a ajunge la o solicitare corecta a acestor grupe musculare in ortostatism, sub actiunea gravitatiei, pozitiile initiale utilizate sunt: decubit ventral (se realizeaza o relaxare maximala si exista posibilitatea localizarii optimale a miscarilor), decubit lateral si asezat pe scaun lateral fata de scara fixa (cu partea concava spre scara fixa). Corectia vertebrala se poate obtine prin pozitionarea MI, MS si a capului.

Exercitiile specifice sunt putine, respectiv cate un exercitiu de tractiune si unul de impingere pentru fiecare pozitie. Variantele sunt functie de modalitatile de stabilizare. Astfel, atunci cand se stabilizeaza membrul in articulatia proximala se localizeaza precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoasa ce trebuie fixata. Daca stabilizarea este 'referita' (contrapriza este pe articulatiile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaza o reactie vertebrala plurisegmentara; acest tip de stabilizare se preteaza mai mult etajului dorsolombar, muschii cervicali avand reactii mai individualizate iar pentru a raspunde in aceasta zona unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun in vederea unei relaxari corecte. lucrul in asezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putand fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai putin precis.

Transpunerea metodei la o coloana artrozica dureroasa se face dupa aceste reguli:

se lucreaza pe partea mai putin dureroasa, fara contractura sau cu contractura redusa;

rearmonizarea, oricat de mica ar fi ea, elibereaza putin elementul mobil;

muschii opusi, antagonici miscarii, se vor relaxa si vor destrange masivul articularelor; acest lucru va permite o miscare globala de usoara rotatie, o decongestionare progresiva a etajului incriminat cu posibilitatea mobilizarii vertebrale active (controland intensitatea contractiei, pacientul scapa de 'frica de miscare').

Metoda Schroth

Metoda Katharinei Schroth este "o gimnastica ortopedica' care acorda prioritate respiratiei, pentru asigurarea alinierii, detorsionarii coloanei si a modelajului toracic corector. Esentialul in exercitiile propuse este realizarea unei inspiratii maximale, in trei sau patru timpi, pe parcursul careia subiectul trebuie sa localizeze expansiunea toracica inspirand cranial si inspre concavitate si efectuand totodata corectia segmentelor corporale. Expiratia se produce 'golind gibozitatea' si urmand imediat dupa expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizeaza expansiunea hemitoracelui concav in lateral, posterior si cranial, iar a hemitoracelui convex inauntru, anterior si cranial. Expiratia se efectueaza cu 'gura deschisa', prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori 'haa', de exemplu). Se pot adauga sunetele 'ho-hou-hon', dupa cum dorim sa localizam efectul, si anume sus, in partea medie, sau jos.

Pentru a intelege efectele corectoare ale respiratiei de tip Schroth, trebuie sa se admita hipercorectia rahidiana in expiratie si expansiunea hemitoracelui concav odata cu expiratia hemitoracelui convex. In gimnastica clasica, se redreseaza in inspiratie si se relaxeaza in expiratie. Schroth a simtit ca o hipercorectie este posibila cand balonul toracic se dezumfla. Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungita pentru a lua forma unei mingi de rugby decat daca este dezumflata partial. Se dezumfla balonul toracic pentru a destinde putin suprafata contentoare, pentru a elibera continutul si pentru a reusi astfel o corectie a acesteia.

Subiectii bine antrenati reusesc sa realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expiratiei convexe. Acest mecanism poate fi inteles plecand de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mica decat a celui convex, expansiunea alveolara convexa este mult mai intens solicitata decat cea concava si este deci mult mai rapida. Mentinerea voluntara in stare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expiratiei - sa impiedice expiratia plamanului concav, care urmeaza dupa inspiratie.

In afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaza:

tehnici pasive si active de corectie a segmentelor corpului, autointinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc;

tehnici de asuplizare toracica si rahidiana;

tehnici de tonifiere musculara (tonifierea abdominala se face din suspensie dorsala la scara fixa).

Activitatea terapeutica a scolioticului acopera cel putin 6 ore zilnic. Sohier aduce exercitiilor lui Schroth urmatoarele modificari pentru a adauga efectelor respiratiei, efecte biomecanice mai intense:

° Pentru a limita rotatia pelviana si pentru a accentua corectia frontala, se realizeaza sprijinul unifesier pe marginea unui taburet;

° Pentru ca autointinderea sa plece de la coloana inferioara si pentru ca ea sa fie rigidifianta, se va mentine

un anumit grad de lordoza lombara; ° De indata ce autointinderea si respiratia de intindere este realizata, vom cere subiectului sa faca rotatia

concava a coloanei de sus in jos; ea intensifica sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului

expirator;

° Daca simetria de sprijin posterior nu este rezolvata, se va educa sprijinul unipodal convex de extensie-rotatie;

° Realizarea rezistentei manuale la nivel occipital pentru extensie-rotatie, intensifica rigidificarea musculaturii si tonifierea electiva a transversilor spinosi convecsi.

5 Metode de recuperare a afectiunilor lombare 5.1 Metoda Williams

Dr. Paul Williams a publicat pentru prima data programul sau pentru pacientii cu lombalgie cronica de natura discartrozica Exercitiile au fost concepute pentru barbati de sub 50 si femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoza lombara, a caror radiografie arata o scadere a spatiului interarticular din segmentul lombar.

Scopul acestor exercitii era de reducere a durerii si asigurarea unei stabilitati a trunchiului inferior prin dezvoltarea activa a muschilor abdominali, fesier mare si ischiogambieri, in paralel cu intinderea pasiva a flexorilor soldului si a muschilor sacrospinali.

Williams afirma: 'Omul, fortand corpul sau sa stea in pozitie erecta, isi deformeaza coloana, redistribuind greutatea corpului pa partile posterioare ale discurilor intervertebrale, atat in zona lombara, cat si in cea cervicala'

In perioada acuta se recomanda pozitii de flexie lombara (imobilizarea in pat gipsat Williams).

In faza subacuta se trece la efectuarea programului exercitiilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exercitii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din asezat; ele urmaresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale si intinderea structurilor posterioare ale coapsei si coloanei lombosacrate; fiecare exercitiu al acestei faze se executa de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dupa aproximativ 2 saptamani, in partea a doua a stadiului subacut, exercitiile devin mai complexe, adaugandu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind inca 5 exercitii din pozitii libere, la care se adaugau exercitii din atarnat la scara fixa - exercitii de ridicare, ridicare + rasucire si pendulare a MI.

In faza cronica se instituie faza a III-a a programului Williams, in care se pune accentul pe bascularea bazinului, intinderea flexorilor soldului si tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere si extensoare lombare cu scopul mentinerii unei pozitii neutre a pelvisului si de creare a unei presiuni abdominale care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.

5.2 Metoda McKenzie

Conceptia lui Robin A. McKenzie in lombosacralgii porneste de la afirmatiile ca factorii predispozanti in aparitia acestei patologii sunt in ordine:

pozitia prelungita de asezat - cu coloana flectata;

frecventa crescuta a miscarilor de flexie lombara (acestea crescand presiunea pe elementele posterioare discale).

In consecinta lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie.

Programul McKenzie este un complex de exercitii, cu eficienta atat in durerea cronica cat si in cea acuta. Acest program foloseste o serie de exercitii progresive, menite sa localizeze si in cele din urma sa elimine durerea pacientului. Regimul exercitiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, incorporand numai acele miscari care determina neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este corectia oricarei deplasari laterale si exercitii de extensie pasiva, care sa favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea centrala a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului si apoi mentinerea structurii posterioare a discului, astfel incat sa se formeze o cicatrice care sa protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie sa se retina de la orice activitati si pozitii care cresc presiunea intradiscala sau cauzeaza presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea inainte, exercitii cu flexie). De indata ce protruzia pare a fi stabilizata, se impune restaurarea cat mai completa a mobilitatii. Exercitiile pasive si mobilizarile articulare sunt indicate atunci cand exista limitare de mobilitate, McKenzie urmarind o amplitudine complecta de miscare pe toate directiile.

McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundara, prin folosirea unor role (suluri) lombare si scaune speciale, pentru a mentine lordoza in timpul pozitiei de asezat si prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului in timpul activitatilor zilnice.

McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanica a tesuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere si disfunctie. In acest caz suferinta este determinata de afectarea muschilor, ligamentelor, fasciei, articulatiilor interapofizare si discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativa a tesuturilor moi a segmentului motor, cauzand deformarea si pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: varsta in general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produsa in pozitii si nu la miscari, are un caracter intermitent, dispare la miscari usoare; nu se prezinta deformari; nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; pozitia asezat este deficitara si poate fi dureroasa.

Tabloul clinic al disfunctiilor este urmatorul: de obicei persoane de peste 30 de ani, in afara cazurilor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente si vor favoriza traumatismele; initial pacientul descrie simptome de leziune, dar persistenta simptomelor denota ca ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate si functionalitate; redoarea vertebrala inainteaza cu varsta, iar extensia din decubit nu este tolerata; durerea este episodica semanand cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dupa o perioada de repaus; durerea se datoreaza pierderii de amplitudinii de miscare si prin intinderea tesuturilor moi contracturate. La examinare observam o proasta postura, cu o functionalitate asimetrica, pierderea extensiei cu usoara reducere a lordozei; se poate inregistra o pierdere a flexiei in timp ce coloana lombara ramane in usoara lordoza; durerea apare la sfarsitul amplitudinii de miscare si de obicei dispare atunci cand se revine in pozitie relaxata; durerea poate sa persiste dupa examinare, dar numai pentru o scurta perioada de timp. Tratamentul disfunctiilor determinate de greseli posturale ce determina dureri cuprinde: corectarea pozitiei pacientului - durerea trebuie sa scada in 24 de ore; recorectati postura dupa 24 de ore; kinetoterapeutul ajuta pacientul sa efectueze stretchingul care insa trebuie continuat de catre pacient, cate l0 intinderi din 2 in 2 ore - durerea trebuie sa apara, dar sa dureze doar cat tip dureaza stretchingul nu si dupa o perioada de timp; daca nu se realizeaza un progres atunci probabil ca nu se merge cu intinderea pana la amplitudinea optima sau exista perioade de repaus prelungite; daca apare durerea si ea se mentine in timp, se reduce amplitudinea si/sau frecventa stretchingului.

Deranjamentele (impartite in 7 tipuri) sunt cauzate de deformarile mecanice a tesutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne si prezinta urmatorul tablou: bolnavi intre 25 si 55 de ani, frecventa mai mare la barbati; recidive in antecedente; deranjamentul poate fi declansat de o intindere brusca sau de o flexie puternica (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgica cu limitarea miscarilor (a doua zi dimineata bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dupa ora pranzului; durerea este in fazele initiale constanta, iar schimbarile de pozitie pot ajuta temporar; pacientii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea in ortostatism din asezat, de obicei agraveaza simptomele; dificultati de gasire a unei pozitii confortabile pentru somn. La examinare observam deformarile (spinele lombare sunt turtite, cifoza lombara, deplasare laterala sau scolioza lombara), intotdeauna pierderea miscarilor si functiei; prin testele de miscare se pot pune in evidenta deviatiile si pot produce/creste durerile; repetarea miscarilor au un efect rapid atat in sensul inrautatirii cat si al imbunatatirii starii pacientului.

Bibliografie

Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) - Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iasi, p. 64.

Baciu, Clement si al. (1981) - Kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucuresti;

Chiriac, Mircea (2000) - Testarea manuala a fortei musculare, Editura Universitatii din Oradea.

Cordun, Mariana (1999) - Kinetologie Medicala, Editura Axa, Bucuresti.

Davis, Patricia Steps to follow a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag Berlin Heidelberg.

Dumitru, Dumitru (1981) - Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti.

Ionescu, Adrian (1994) - Gimnastica medicala, Editura ALL, Bucuresti.

Knott, Margaret; Voss, Dorothy Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book.

Marcu, Vasile Bazele teoretice si practice ale exercitiilor fizice in kinetoterapie Editura Universitatii din Oradea.

Moraru, Gheorghe; Pancotan, Vasile Recuperarea kinetica in reumatologie, Editura
Imprimeriei de Vest, Oradea.

Motet, Dumitru (1997) - indrumator terminologic pentru studentii sectiilor de kinetoterapie, Editura Desteptarea, Bacau.

O'Sullivan, Susan; Schmitz, Thomas Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia.

Pasztai Zoltan Kinetoterapie in neuropediatrie, Editura Arionda

Popa, Daiana; Popa, Virgil Terapie ocupationala pentru bolnavii cu deficiente fizice,
Editura Universitatii din Oradea, Oradea, pp.

Robanescu, Nicolae (2001) - Reeducare neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti.

Rocher, Christian Reeducation psychomotrice par poulie-therapie Masson at CIE
Editure, Paris.

Sbenghe, Tudor Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti.

Sbenghe, Tudor (1999) - Bazele teoretice si practice ale Kinetoterapiei, Editura Medicala, Bucuresti.

Vojta, V; Peters, A (1997) - Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und Motorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin