Managementul hemoragiei post by-pass

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI POST BY-PASS

Hemoragia excesiva dupa BCP ar trebui sa-l conduca pe clinician in initierea eforturilor simultane de a:

1.identificarea defectelor in functionarea hemostazei ;

2.identificarea si repararea surselor chirurgicale de sangerare;

3.asigurarea masurilor suportive de control al hemoragiei si prevenirea dereglarilor secundare coagularii ;

4. restabilirea functiei hemostatice prin corectarea dereglarilor prezente.

A. EVALUAREA FUNCTIEI HEMOSTATICE

Hemoragia post-bypass ii cere clinicianului simultan sa initieze teste diagnostice si sa inceapa terapia pentru o presupusa cauza . Cunoasterea individuala a pacientului si a consecintelor hemostatice ale tehnicilor operatorii si de perfuzie implicate , pot puncta etiologii probabile .

Terapia specifica directionata pe diagnostic este de dorit si posibila numai daca probele sanguine pentru testarea coagularii sunt determinate prompt pentru recunoasterea hemoragiei excesive si sunt procesate intr-un laborator responsiv la necesitatea rezultatelor rapide in salile de operatie si unitatile de terapie intensiva cardiaca.

1. Probele sanguine

In cazul unei hemoragii masive, trebuie repetat ACT-ul si suplimentate testele de laborator pentru obtinerea unui profil al coagularii: numarul de plachete, timp de protrombina, aPTT, timp de trombina, fibrinogenul, PDF, d-dimeri.

Conditii de recoltare: probele sanguine pot fi recoltate prin introducerea unui cateter venos central sau unui cateter arterial daca tehnica este atent folosita ,pentru a evita contaminarea probei cu solutia de heparina utilizata pentru mentinerea permeabilitatii liniei. Inainte de recoltarea probei , trebuie aspirata o parte adecvata , de cel putin 2 ori spatiul mort al liniei .De exemplu, intr-un cateter arterial cu un spatiu mort de 2 ml intre pacient si capatul de recoltare, extragerea a 4 ml intr-o seringa,inainte de colectarea probei intr-o a doua seringa, va elimina contaminarea cu heparina.

Daca proba se recolteaza prin punctie venoasa aceasta trebuie realizata cu mare grija , sa fie atraumatica pentru a evita introducerea lichidului tisular. O modalitate de a asigura acest deziderat este utilizarea tehnicii cu 2 seringi , in care prima seringa este indepartata dupa colectarea a 0,2 ml si o a doua seringa este atasata la ac pentru colectarea probei.

2. Interpretarea ACT

Cresterea ACT-ului dupa BCP poate fi rezultatul mai multor cauze:

erori tehnice ( contaminarea probei sanguine cu heparina, agitarea inadecvata a probei, etc)

conditii clinice: anticoagulare sanguina ( heparine, warfarina), exces de protamina, aprotinina, PDF, deficienta severa a factorilor coagularii, trombocitiopenie severa (<50.000/mmc), hemodilutie marcata, hipotermia.

Esecul revenirii ACT-ului la valorile de baza sau normale dupa neutralizarea heparinei, sau cresterea ACT-ului dupa o normalizare initiala , sunt datorate in majoritatea cazurilor afectului heparinei.

Observarea reducerii ACT-ului dupa administrarea unei doze suplimentare de protamine (50mg) va confirma prezenta heparinei . Determinarea nivelului heparinei prin titrare cu protamina sau prin alta metoda permit infirmarea sau excluderea diagnosticului de heparina reziduala. Este in mod particular folositoare cand alungirea ACT persista sau creste in ciuda administrarii suplimentare de protamina .

O valoare normala a ACT-ului nu exclude un efect heparinic mic sau o deficienta moderata a coagularii , la un pacient cu hemoragie , deoarece testul este sensibil doar pentru a detecta anomalii hemostatice majore.

3. Interpretarea profilului coagularii

Testele de coagulare efectuate de rutina ofera de obicei rezultate anormale dupa BCP si nu au o specificitate mare in prezicerea cu acuratete a hemoragiilor post-BCP. Semnificatia clinica variata si imprevizibila a acestor teste , dicteaza clinicianului sa trateze pacientul si nu "numerele"pacientului.Daca pacientul nu sangereaza, nu se impune nici o terapie .

In cazul pacientului care sangereaza, rezultatele anormale in profilul coagularii , ghideaza alegerea terapiei . Un pacient cu un numar de plachete <100.000/mmc , care sangereaza , necesita transfuzie plachetara , datorita posibilitatii unei disfunctii plachetare post-BCP.

Timpul de sangerare nu este utilizat de obicei dupa BCP, din cauza artefactelor induse de variatiile fiziologice saude inconstanta tehnicii de masurare . S-a constat ca timpul de sangerare postoperator se coreleza direct cu pierderea sanguina. Diagnosticul disfunctiei plachetare este pus cel mai adesea empiric, dedus dupa ce alte cauze au fost excluse, sau pe baza anomaliilor trombelastografice.

TP si aPTT sunt adesea prelungiti cu cateva secunde dupa BCP. Valori de 1,5 ori mai mari decat timpul de control sugereaza deficienta de factor, care este corectata prin perfuzarea de plasma proaspata congelata.

Nivelul fibrinogenului <100mg/dl , este cel mai eficient corectat prin administrarea de crioprecipitat.

Fibrinoliza este indicata de prezenta PDF, nivelul crescut al d-dimerilor sau de alungirea timpului de trombina, impreuna cu un nivel normal al fibrinogenului, si dupa ce s-a exclus prezenta heparinei.

4. Trombelastograma se considera a fi un test de mare utilitate in chirurgia cardiaca . Metoda este relativ simpla si nu necesita cheltuieli suplimentare semnificative.

Este un test global de coagulare care are o buna corelatie cu alte teste efectuate.

Trombelastograma furnizeaza informatii asupra statusului coagularii in aproximativ 30 minute , fiind foarte utila in a diferentia sangerarea produsa de o hemostaza chirurgicala inadecvata , de o sangerare cauzata de tulburari de coagulare. Utilizarea trombelastogramei in chirurgia cardiaca imediat dupa by-pass-ul cardio-pulmonar ofera trei avantaje importante :

identifica precoce pacientul cu risc crescut de sangerare ;

diferentiaza hemoragia cauzata de o sursa chirurgicala de o hemoragie provocata de tulburari de coagulare ;

permite alegerea unui algoritm de administrare a produsilor de sange , a protaminei sau a antifibrinoliticelor.

B. HEMORAGIA SECUNDARA UNEI HEMOSTAZE CHIRURGICALE INADECVATE ( HEMORAGIA CHIRURGICALA)

Un efort sustinut de identificare si corectare a plagilor chirurgicale sangerande este realizat inainte de cerclajul sternal.

" Hemoragia medicala " din coagulopatiile sistemice trebuie deosebita de "hemoragia chirurgicala" pe baza scurgerilor generalizate din marginile plagilor anterior uscate , situsurilor de canulare vasculara si epistaxis sau hematurie .

Cand pierderea sanguina este strict localizata la nivelul plagii chirurgicale , in absenta sangerarilor generalizate , hemoragia chirurgicala poate fi implicata.

Nici o cantitate de sange sau componente sanguine nu vor putea opri sangerarea rezultata dintr-o hemostaza chirurgicala inadecvata!

Inainte de inchiderea cutiei toaracice , toate anastomozele vasculare si liniile de sutura trebuie examinate , plaga inspectata complet si notarea locurilor de sutura sternala unde apare sangerarea .

Postoperator , sangerarea rezultata dintr-un focar chirurgical este sugerata de drenajul generos toracic imediat dupa operatie. Persistenta sangerarii in ciuda neutralizarii adecvate cu protamina a heparinei si un profil de coagulare normal indica o cauza chirurgicala , desi disfiunctia palchetara nu este exclusa. Hemoragia rapida cere reinterventie inainte de completarea testelor diagnostice. Reinterventia este recomandata pacientilor cu hemoragie :10 ml/Kgc in fiecare ora , 8 ml/Kgc in timpul fiecareia din 2 ore succesive, 6 ml/Kgc in timpul fiecareia din trei ore succesive sau 20 ml/Kgc in primele patru ore postoperator.

C. TERAPIA SUPORTIVA

1.Repletia volemica este necesara pentru a mentine volumul intravascular si capacitatea de transport a oxigenului.

Hipovolemia prelungita poate conduce la soc si CID.

Perfuzia unor volume mari de solutii cristaloide sau coloidale , sange conservat, spoliat de eritrocite si sechestrarea mediastinala a sangelui pot produce o coagulopatie dilutionala asociata la tulburarea hemoragica rezultata din BCP.

Concentratele eritrocitare si sangele integral conservat, au nivele insuficiente de plachete si factori V si VIII pentru a mentine o hemostaza in parametrii fiziologici. Eritrocitele autologe spalate au fost separate de plasma si plachete . sangele mediastinal sechestrat , colexctat si returnat pacientului intr-un sistem inchis este de asemenea saracit in factori procoagulanti.

In timpul repletiei volemice masive, se impune efectuarea unor profile de coagulare seriate pentru a urmari refacerea plachetelor si a factorilor coagularii.

In absenta testelor de coagulare , cand sangele conservat e utilizat pentru refacerea volumului pierdut , s-a recomandat administrarea de plachete dupa 15 unitati de sange pacientilor care au suferit o interventie chirurgicala non-cardiaca.

In cazul hemoragiei din timpul interventiilor chirurgicale cardiace este prudent sa se faca inlocuirea plasmei si a plachetelor inainte de aflarea rezultatelor de laborator , deoarece hemostaza este deja afectata de by-pass-ul cardio-pulmonar.

2. Normotermia previne defectele hemostatice legate de hipotermie. Se creste temperatura ambientala si se incalzesc fluidele administrate intravenos .

Se va asigura in terapie intensiva o acoperire adecvata a corpului , cu paturi incalzite , o umiditate calda a gazelor respirate.

3. Prevenirea hipertensiunii - prin mentinerea presiunii sangelui in intervalul scazut-normal.

4. Presiunea expiratorie terminala pozitiva( PEEP)-in timpul ventilatiei asistate dupa inchiderea toracelui, este utilizata de unele centre pentru a " tampona" sangerarea mediastinala. Unele studii controlate nu au confirmat acest beneficiu. PEEP intarzie intoarcerea venoasa si poate reduce debitul cardiac mai tarziu la pacientul hipovolemic.

A.      TRATAMENTUL DEFICIENTELOR HEMOSTATICE POSTBY-PASS

Uneori este necesara initierea terapiei hemostatice specifice, la pacientul care sangereaza post BCP , inainte de aflarea rezultatelor de laborator.

Ordinea in care anestezicul actioneaza , pentru posibile deficiente hemostatice legate de chirurgia cardiaca si circulatia extracorporeala , poate fi determinata de :

viteza relativa si acuratetea cu care cauzele specifice pot fi identificate sau excluse;

o analiza risc-beneficiu a optiunilor terapeutice disponibile ce pot fi administrate

Schema recomandata pentru rezolvarea hemoragiei post- BCP se bazeaza pe capacitatea redusa a laboratoarelor de afurniza informatii rapide , diagnostice despre sistemul hemostatic al pacientului si o estimare a beneficiilor achizitionate , bazate pe cunoasterea anomaliilor de coagulare ce apar la pacientul cardiac chirurgical.

1. O doza suplimentara de protamina 0,5-1 mg/Kgc, este administrata empiric pentru a neutraliza orice efect rezidual al heparinei si se repeta ACT-ul.

Oricum anticoagularea reziduala nu este o cauza comuna de hemoragie cand heparina si protamina sunt titrate dupa efect; riscul asociat cu aceasta suplimentare a dozei protamina este minim.

Daca ACT-ul ramane prelungit in ciuda suplimentarii dozei de protamina , este bine sa se determine nivelul heparinei prin titrare cu protamina sau prin alta metoda , pentru a stabili dac este necesara mai multa protamina , sau daca heparine reziduala nu este cauza alungirii Act-ului.

Cresterea aPTT si TT, in conditiile unor valori normale ale fibrinogenului si PDF , suigereaza efect heparinic.

2. Daca sangerarea continua - terapia trebuie directionata catre cea mai frecventa cauza remarcata- disfunctia plachetara ( dupa excluderea altor posibili factori ipmlicati, legati de pacient, operatie sau perfuzie).

Transfuzia cu concentrat plachetar reface functia plachetara. Testul de compatibilitate nu este necesar. Plachetele pot fi administrate fara a tine cont de grupul ABO, doar daca nu sunt contaminate masiv cu eritrocite . deoarece cateva eritrocite sunt prezente in concentratele plachetare , este preferabil pentru pacientii cu Rh negativ , sa primeasca plachete Rh negative pentru a preveni imunizarea Rh.

Fiecare unitate de concentrat plachetar creste numarul de plachete cu 6000-8000/mmc la adult. Ar trebui suplimentata cantitatea de plasma cu 1-1,5 unitati plasma pentru fiecare 6 unitati de plachete.

Sangele proaspat integral -ofera plachete si factori de coagulare nealterati prin conservarea sangelui.

Aceleasi beneficiile hemostatice, obtinute prin trasfuzia cu concentrate plachetare , pot fi obtinute prin administrarea unor cantitati mai mici de sange proaspat integral allogenic. Sangele integral extras cu pana la 48 ore anterior actului chirurgical , s-a dovedit a indeplini multiple necesitati hemostatice dupa BCP la copii mai mici de 2 ani.

Administrarea sangelui integral determina o reducere mai importanta a sangerarilor si necesarului de transfuzie , comparativ cu terapia combinata: concentrat eritrocitar+concentrat plachetar + plasma proaspata congelata.

Unii clinicieni administreaza desmopresin 0,3 mg/Kgc i.v, in efortul de a imbunatati functia plachetara. Desmopresinul stimuleaza celulele endotaliale cu cresterea concentratiei de factor Willebrand si factor VIII:C. Mecanismul precis prin care desmopresinul isi exercita efectul sau benefic nu este cunoscut . Administrarea desmopresinului dupa chirurgia cardiaca unor serii de pacienti cu hemoragie si timpi de sangerare prelungiti , nu a reusit sa aduca nici un beneficiu hemostatic. De administrarea de desmopresin beneficiaza o categorie speciala de pacienti : cei cu uremie, hemofilie, boala von Willebrand, ciroza si cei cu amplitudinea maxima a valorilor TEG(trombelastogramei) mai mica de 50 , dupa BCP.

Daca sangerarea persista , dupa administrarea concentratelor plachetare sau a sangelui proaspat integral, se va continua administrarea de medicamente specifice sau preparate de sange , selectate in functie de rezultatele profilului coagularii:

plasma proaspata congelata:se administreaza atunci cand TP>1,5 ori normalul , aPTT >1,5 ori valoarea de control, TT >1,5 ori valoarea de control, fibrinogenul <100mg/dl, TEG anormala ( R>15 min). Doza : 10 ml/Kgc.

Crioprecipitatul - contine fibrinogen, factorii VIII, XIII;

1 unitate contine 10-20 ml;

se administreaza atunci cand sangerarea se asociaza cu TT>1,5 x control, fibrinogen<100mg/dl, TEG anormala ( <45° si MA<50 mm), deficienta de F VIII:

● repetarea administrarii de concentrate plachetare poate fi necesara daca trombocitopenia ( < 100.000/mmc) sau disfunctia plachetara persista ( TS>20 min , TEG anormala :MA<50 min );

● acid ε- aminocaproic o fiola 20 ml contine 5g EACA;

se administreaza atunci cand sunt semne de activare a firinolizei ( dupa excluderea CID-ului) : PDF> 40 l/ml, TEG anormala .

doza de incarcare : 150mg/Kgc i.v intr-o ora ;

doza de intretinere : 10-20 mg/Kgc/ora;

acid tranexamic( AT) o fiola 1ml contine 100 mg AT;

doza de incarcare :20 mg/Kgc iv;

doza de intretinere 1-2 mg/Kgc/ora i.v

indicatii de administrare -aceleasi ca la EACA.

Tratamentul este continuat cu urmarirea in paralel a ratei de sangerare si repetarea testelor de laborator pentru a aprecia daca este necesara continuarea terapiei sau daca au aparut anomalii de coagulare suplimentare.

Bibliografie

1. Seymour I. Schwartz 2005 " Principiile chirurgiei", vol I, pag 78-100;

2. M. Serban, W. Schramm, " Hemostaziologia clinica Ed. Brumar , Timisoara 2001,241-330;

3. CMR, Ghid de Practica Medicala , vol I ,Ed. Infomedica 1999, 122-123; vol II Ed. Infomedica 2001, 430-431;

4. L. Gherasim, " Progrese in Cardiologie ",2002, pag 225-239.

5. Rodgers G: Acquired Coagulation Disorders. In : Kjeldberg CR, ed Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 2nd ed. Amer. Society of Clinical 1995; 697-731;

6. Trombotic Disorders. Diagnosis and Treatment, Andrew I. Schafer, Mark N. Levine, Barbara A Konkle, and Clive Kearon; Hematology 2003; 520-534.

7.Frederick W. Campbell, David R Jobes , Norig Ellison, " Coagulation Management During and After Cardiopulmonary Bypass"- A Practical Approach to Cardiac Anesthesia- 2-ed, 1995, 434-464.

8.Janice G. McFarland- Perioperative Blood Transfusions: Indications and Options, Chest 1999; 115 ; 113-121.

9.Practice Guidelines for Blood Component Therapy- A Reportby American Society of Anesthesiologists Task Force on Component Therapy; Anesthesiology 1996; 84:732-747.

10.Grigore Tinica , Liliana Colar, A. Ciucu. Dana Horosanu- Tulburari de coagulare in chirurgia stenozei aortice. Consideratii asupra unui caz clinic; Arta Medica , Nr 6(9), 2004 :35-42.

11.N. Watson, MSc, MRPharmS and C. Taylor-" Blood and Blood Products; Allogenic Blood Transfusion- the alternatives"; Hospital Pharmacist , vol 7 No 5 p 118-123.

12. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V - Guide to Anticoagulant Therapy: heparin. A statment for healtcare professionals from the American Heart Association", Circulation 2001, Jun 19; 103 (24):2994-3018.

13.Bick RL: Disseminated Intravascular Coagulation: objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of therapeutic response. Semin. Thromb Hemost. 1996; 22(1):69-88 [ Medline];

14. Blood Transfusion, Blood Products and Autologous Transfusion"- Current Opinion in Anesthesiology 1992; 5:263-271

15. Blood Component Treatment: A retrospective audit in five majore London hospitals" J. Clin. Pathol. 1991; 44:734-737.

16. Issitt PD, Anstee DJ: Applied Blood Serology, 4th ed, Montgomery Scientific, Miami, 1998.

17. Khuri SF, Wolfe JA, Josa M, axford TC, SzymanskiI, Assousa S, et al- " Hematological changes during and after cardiopulmonary bypass and their relationship to the bleeding time and nonsurgical blood loss", J thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:94-107.

18. Despotis GJ, Filos KS, Zoys TN , Hogue CWJ, Spitznagel E- " Factors associated with axcessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements: a multivariate analysis in cardiac surgical patients", Anesth Analg 1996; 82:13-21

Ion Tintoiu " Circulatia extracorporeala si asistare circulatorie . By-pass cardiopulmonar ", Ed. Sylvi Bucuresti 1998: 111-140.