Tratamentul obezitatii

Tratamentul obezitatii

Obiectivul terapeutic este reducerea si mentinerea greutatii corpului la un nivel cat mai apropiat de cel ideal.

Principiul terapeutic fundamental in obezitate este transformarea dezechilibrului energetic pozitiv intr-un dezechilibru energetic negativ.

METODE DE TRATAMENT

Eradicarea factorilor de risc obezogen si tratarea eventualelor boli primare;

Instituirea tratamentului dietetic hipocaloric;

Introducerea regimului crescut de activitate fizica prin cultura fizica;

Aplicarea pentru o perioada scurta a medicatiei anorexiante;

Uneori este necesara psihoterapia;

Rareori se ajunge la tratamentul chirurgical;

Intotdeauna se vor trata si complicatiile sau asociatiile morbide, se indica chiar ca tratamentul conventional (dieta, cultura fizica) sa fie adaptate la existenta eventualelor complicatii.

Orice gest terapeutic va fi precedat de stabilirea diagnosticului complet. Este inadmisibila conduita (deloc rara) conform careia la orice plus ponderal se indica dieta sau medicamente, inainte de investigarea bolnavului.

A. Tratamentul dietetic in obezitate

Principii generale:

Indiferent de modalitatea patogenica de realizare a obezitatii, baza terapeuticii eficace a acesteia este tratamentul dietetic. Orice alt tratament este ineficace, daca nu este insotit de un regim alimentar corespunzator. Chiar in tratamentul obezitatii tipic endocrin, tratamentul de baza este dietetic, intrucat, oricare ar fi cauza primara a obezitatii, ea nu se instaleaza decat ca urmare a unui aport caloric ce depaseste nevoile zilnice. Este posibil ca unele persoane sa aiba nevoi calorice mai reduse decat altele, datorita unui catabolism scazut.

Evident ca daca acestia vor consuma o ratie alimentara egala cu cea a unei persoane normale, se vor ingrasa, daca insa consuma o ratie inferioara nevoilor lor reale, vor incepe in mod sigur sa mobilizeze din rezervele adipoase. Este posibil ca ritmul acestei mobilizari sa fie uneori mai redus decat rezulta din calculele noastre sau in mod paradoxal sa stagneze pentru o scurta perioada de timp, dar perseverand in administrarea acestor ratii calorice, rezultatul final sa fie o scadere in greutate.

Asadar, dietetica obezitatii consta in negativarea bilantului energetic prin administrarea unei ratii calorice reduse, dar care sa nu provoace un dezechilibru nutritiv. In general, se prescrie un regim de aproximativ 1200-1300 kcalorii. Aspectul calitativ al ratiei este deosebit de important, exemplu dat de Tremoliere fiind edificator din acest punct de vedere: un regim hipocaloric de 1000 kcalorii, administrat obezilor, poate da un rezultat diferit in functie de compozitia acestuia.

In conditiile de spitalizare se dau diete de 200-400-600 kcalorii mai ales la inceputul tratamentului obezitatii, pentru perioade scurte si cand nu sunt contraindicatii pentru un regim restrictiv. In conditii de munca exista o ratie minima de 700-1000 kcalorii necesara mentinerii echilibrului azotat. Sub acest minim, chiar daca ratia ar fi compusa numai din protide, apare riscul negativarii bilantului azotat.

In curele de slabire aplicate de noi in spitale se ajunge ca intr-o perioada de 5-9 zile bolnavul sa manance doar 300 g branza de vaci pe zi. Acestea alterneaza cu perioada de 2-3 zile de "zero calorii" sau legume. Concomitent se administreaza vitamine, saruri minerale, lichide. O astfel de cura dureaza 3-4 saptamani timp in care bolnavul pierde in greutate 9-12 kg.

Ratia protidica. Protidele trebuie administrate in dieta obezilor in cantitate de 1,2-1,5 g/ kgcorp greutate ideala. Aceasta datorita faptului ca ele au o importanta valoare plastica iar prin actiunea lor dinamica specifica crescuta stimuleaza ritmul metabolismului. Protidele au si un efect de satietate important. Sunt de asemenea susceptibile sa combata starea de astenie manifestata curent in cursul curei de slabire.

Ratia lipidica. In dieta obezului, lipidele sunt permise in cantitate de 40-50 g/zi, ratie in care este inclusa si grasimea care intra in compozitia alimentelor cu continut predominant proteic (carne, branza, oua).

Ratia glucidica. Dezechilibrul alimentar in sensul unui consum exagerat de glucide sub forma de dulciuri, fainoase, paine etc. este factorul principal in constituirea obezitatii comune generalizate. Alimentatia glucidica, mai des cand este vorba de dulciuri sau zaharuri concentrate, determina declansarea apetitului prin inducerea unor modificari neurohormonale. In adevar, obezului ii este foame atata timp cat mananca dulciuri, acestea odata suprimate, foamea dispare. Apetitul exagerat produs prin ingestia de zaharuri este pus in legatura cu declansarea secretiei insulinice, urmata de manifestari hipoglicemice cu crize de bulimie. Faptul ca manifestarile hipoglicemice la obezi dispar dupa cura de slabire, indica dependenta lor de polifagie.

O alta modalitate de interventie a glucidelor in sporirea excesului ponderal la obezi o constituie legatura acestora cu metabolismul hidroelectrolitic. Este dovedit ca glucidele maresc retentia de apa in timp de regimurile bogate in grasimi si hipocalorice au efect contrar.

Aceste date sunt in masura sa ne convinga ca in tratamentul obezitatii nici un regim nu poate fi eficace daca nu se inlatura cu desavarsire zaharul si dulciurile concentrate si daca nu se limiteaza cu strictete fainoasele si painea..

In dieta pe care o propunem obezilor, glucidele reprezinta aproximativ 120-140 g si sunt provenite din salate, fructe, paine (in cantitate redusa:100-150g /24h).

Vitaminele. Regimul hipocaloric bogat in legume verzi si fructe acopera cu prisosinta nevoile de vitamine hidrosolubile ale obezului. In perioada cand se aplica un regim foarte restrictiv (400 sau 600 Kcalorii) sau in postul absolut se pune problema suplimentarii ratiei cu vitamine, pentru a se evita fenomenele de carenta si aceasta cu atat mai mult cu cat lipoliza solicita sistemele enzimatice care au drept ca factori vitaminele din grupul B, in special vitaminele PP, B₂ si B₁. cantitatea redusa de lipide admisa in ratie inclusiv o cantitate mica de unt, asigura acoperirea nevoilor de vitamine liposolubile.

Mineralele si apa. Substantele minerale necesare organismului sunt furnizate in cantitate satisfacatoare de regimul hipocaloric cu proteine suficiente. Reducerea consumului de sare este recomandata atat pentru scaderea apetitului cat si pentru diminuarea riscului de retentie cardio-vasculara (HTA, insuficienta cardiaca), restrangerea consumului de sare este si mai categoric. Apa si lichidele in general nu trebuie reduse, mai ales cand consumul de sare este minim. Nu vom indica consumul de bauturi alcoolice din cauza aportului caloric al alcoolul (7 Kcal/g) si pentru faptul ca acesta stimuleaza apetitul, mai ales in faza de constituire a obezitatii. Vom recomanda, de asemenea, obezilor sa nu bea in timpul meselor, intrucat un pranz uscat da mai repede senzatia de satietate.

Prescrierea dietei obezilor

Stabilirea dietei unui obez este o problema importanta de care depinde in ultima instanta eficacitatea curei de slabire. Aceasta dieta, trebuie sa fie individualizata, adaptata la posibilitatile bolnavului si apropiata de obiceiurile sale alimentare. Chiar daca dieta va avea temporar un caracter mai restrictiv ea trebuie sa se modifice progresiv cate un regim echilibrat, inteles si acceptat de bolnav, susceptibil sa fie mentinut timp indelungat.

Contraindicatiile curei de slabire sunt tuberculoza pulmonara, insuficienta renala decompensata, varsta inaintata si accesele de guta, ciroza hepatica, hepatita cronica.

Din punct de vedere practic este utila impartirea alimentelor in 2 categorii: alimente care pot fi consumate fara restrictii severe si alimente care sunt interzise obezilor.

Alimentele care pot fi consumate in cadrul regimului hipocaloric

Proteinele animale (orice carne slaba de vaca, vitel, miel, pasare) peste slab de rau (salau, lin, stiuca) oua tari, iaurt, lapte ecremat, branza slaba desarata ( branza de vaci, urda).

Proteinele vegetale (ciupercile, radacinoasele crude, zarzavaturile si legumele crude (iar iarna congelate), fructele proaspete (in afara de cele interzise).

Glucidele: numai cele din legume, salate, fructe.

Grasimile: uleiuri vegetale, margarinele, untul in cantitati reduse.

Lichidele: sifon, suc de fructe neandulcit, compoturi cu zaharina, suc de legume, lapte ecremat.

Sare: 5 g /zi.

Dintre alimentele  "interzise obezilor" fac parte:

Proteinele animale: carnurile grase, pestele gras, conservele de carne si peste, afumaturile, branzeturile grase si sarate.

Proteinele vegetale: fasolea, lintea, mazarea uscata.

Glucidele: painea in cantitate mare, cartofi si pastele fainoase in cantitate mare, prunele strugurii, stafidele, bananele, curmalele, prunele uscate, prajiturile.

Grasimile: frisca indulcita, smantana, slanina, cremele, aluaturile cu unt, sosurile cu rantas, sosurile grase, fructele oleaginoase (nuci, alune, castane).

Lichidele: bauturile indulcite, siropurile, alcoolul, laptele integral, supele cu fainoase, cafeaua, ceaiul rusesc.

Sarea peste cantitatile permise, condimentele.

Conduita practica

Baza meselor la obezi o vor forma legumele si fructele cu continut mic in glucide si cu volum mare, susceptibil sa umple stomacul voluminos al obezului si sa le dea senzatia de satietate. Legumele vor fi consumate:

a) crude ca salate, salata verde, castraveti, rosi, ardei gras, ridichi, varza alba, varza rosie, vinete, telina;

b) sote: conopida, dovlecei, bame, spanac, urzici, stevie, fasole verde;

c) sub forma de ghiveci la care se va folosi ulei din ratia zilnica permisa.

In cura severa de slabire si in caz de constipatie rebela se recomanda sa se adauge la salata 1-2 linguri de ulei de parafina care vor inlocui total sau partial undelemnul. Aceasta recomandare se aplica un timp limitat, intrucat uleiul de parafina impiedica absorbtia vitaminelor liposolubile.

Unele legume cu continut mai mare in glucide cca 10% se vor prescrie in cantitate limitata. In aceasta categorie sunt incluse: sfecla, ceapa, morcovul, cartofii (contin 20% glucide).

Fructele pot fi mancate cu coaja, taiata, rase, coapte sau trecute prin masina de tocat. Compotul de fructe va fi indulcit cu zaharina.

Cerealele (ovaz, grau, orez, orz) sunt indicate numai in prescriptii speciale si se vor da de preferinta nedecorticate (sub forma de fulgi). Pastele fainoase sunt contraindicate ca si dulciurile concentrate (mierea, dulceata, gemul, marmelada etc.)

Painea se va consuma in cantitate limitata, in jur de maxim 60-80 g /zi. Se prefera painea intermediara sau neagra.

Carnea slaba de vitel, vita, pasare, peste slab se consuma fiarta sau fripta la gratar. Se admite si sunca slaba sau parizer. Ratia protidica se completeaza cu lapte degresat, iaurt, branza de vaci, telemea degresata, urda.

In afara de condimentele vegetale permise la asezonarea salatelor sau a soteurilor, sunt interzise alte condimente care pot accentua apetitul, cum sunt ardeiul iute, boiaua, mustarul, piperul, hreanul.

Bauturile recomandate sunt sucurile de fructe si legume neandulcite, ceaiurile de maces, menta, de corji de mar, sifonul.

Se vor prescrie 4-5 mese pe zi, amanunt de mare importanta in aplicarea regimului la obezi.

Micul dejun va fi obligatoriu la obezi ca si intercalarea a inca 1-2 mese in cursul diminetii, compuse din fructe, branza, iaurt sau o bucata de sunca slaba. Toate cele 3 mese principale trebuie sa contina salata sau fructe.

Exemple de regimuri hipocalorice restrictive

Regimuri hipocalorice de aproximativ 1500kcal aplicate celor cu obezitate moderata pe un timp indelungat si in conditii de munca obisnuita.

Regimul de 1000kcal (75 g Proteine, 100g Glucide, 35 g Lipide).

Regim de 240kcal reprezentat de 300 g branza de vaci.

Regimul de 600kcal sau lactat (1 l lapte = 600kcal).

Regimul de 400kcal sau de fructe (1 kg mere = 400kcal).

Regimul de 800kcal va fi alcatuit din combinarea precedentelor.

Regimurile a caror valoare este cuprinsa intre 240-800kcal /zi formeaza tratamentul dietetic "de atac" sau "restrictiv" iar cele cu valoare calorica de 900-1500kcal /24 h alcatuiesc tratamentul dietetic cronic sau "de intretinere".

Aceste regimuri pot fi modificate ]n functie de echivalente respectand principiile generale ale dictoterapiei obezului.

Regimul de zero calorii (postul absolut). Consta in suprimarea oricarui aport caloric alimentar, bolnavul ingerand doar 1500-2500 ml ceai indulcit cu zaharina si suplimentarea vitaminelor pe cale parentala. Acest regim este indicat in cure scurte de 3-7 zile (cel mult 10 zile). La obezii tineri fara organopatii, diabet zaharat, sau hiperuricemie (ąguta). Se va practica in mod exceptional si numai in spital sub stricta supraveghere medicala.

Aprecierea ritmului de slabire

La un obez supus unui regim alimentar hipocaloric prin care se realizeaza un minus de 2400kcal /zi (deci cu 2400Kcal sub necesarul caloric zilnic) scaderea ponderala va fi de aproximativ 300 g /24 h.

La inceput "slabirea" este mai accentuata datorita pierderilor lichidiene dupa care ritmul slabirii va diminua sau chiar va fi suprimat.

Fenomenul se datoreste adaptarii organismului la noul regim caloric. Daca in aceasta perioada obezul din proprie initiativa Va relua alimentatia anterioara curei de slabire va recastiga rapid greutatea la mai mult se va ingrasa. Obezitatea astfel instalata se numeste "obezitate iatrogena".

B. Cultura fizica

In functie de diagnosticul formei de boala de prezenta sau absenta complicatiilor se indica cultura fizica libera sau medicala.

Se incepe cu 2 lectii pe saptamana a 30-45 minute fiecare si se creste treptat cu o sedinta saptamanal, ajungandu-se la 6 sedinte pe saptamana a 60-75 minute fiecare si lucrandu-se cu sau fara aparate ajutatoare pana la o frecventa cardiaca de 120-140 pulsatii pe minut. Este preferabil sa se lucreze in trening si sa se evite consumul exagerat de lichide si alimente dupa sedinte de gimnastica medicala.

Se va pune accent pe exercitiile de gimnastica abdominala, respiratorie si articulara, folosindu-se miscari de amplitudine mare.

Bicicleta crgometrica  se dovedeste eficienta in aceasta terapie, lucrandu-se la un ritm mediu de intensitate cu accelerari.

Dintre activitatile sportive recomandate in acest scop indicam urmatoarele: alergarea (15-30 minute) practicata de 2-3 ori pe saptamana; mersul pe bicicleta de 2-3 ori pe saptamana (60-90 minute), vaslitul in timpul verii si toamnei de 2-3 ori pe saptamana si inotul pe toata durata anului, sporturile de iarna (patinaj, saniuta, schi de fond) si turismul de iarna. De o mare importanta este mersul pe jos si in ritm accelerat, o ora zilnic daca se poate toata viata.

Ca o mare recomandare generala este aceea de a fi atenti ca ceea ce se castiga prin efort sa nu fie inlocuit prin alimentatie post efort. In acelasi timp nu poate fi neglijat nici efortul psihologic pe care-l obtine, prin sport in tratamentul obezitatii, cu tonus muscular mai bun, un psihotonus superior, fiind premise de reusita si de compensare a pacientului in aceasta dificila lupta.

C. Tratamentul medicamentos

Intrebuintarea medicamentelor nu este o regula in tratamentul obezitatii. Fiecare obez trebuie sa stie acest lucru si sa nu astepte de la "miraculoasele tablete de slabit" efecte pe care ar trebui sa le obtina printr-un regim alimentar sever, restrictiv. Daca totusi medicul decide utilizarea lor aceasta se face:

Pentru a inhiba apetitul crescut al obezului.

Pentru a stimula metabolismul general al organismului si in felul acesta sa grabeasca negativarea balantei energetice.

Pentru a favoriza eliminarea apei din organism (diuretice).

Inhibarea apetitului se obtine cu ajutorul Silutinului, medicament cu actiune asupra SNC si a Gastrofibranului care actioneaza "la periferie" producand senzatia de satietate precoce.

Silutinul se administreaza cate un drajeu cu 30 minute inaintea celor 3 mese. Efectul sau de scadere a apetitului dureaza 6-7 ore. In acest interval cei care incearca sa manance nu simt nici o placere.

Gastrofibranul se administreaza cate 4-5 tablete, inghitite cu putina apa in momentul aparitiei senzatiei de foame. Inhibarea apetitului dureaza aproximativ 4 ore, dupa care doza se poate repeta.

Tratamentul cu Silutin si Gastrofibran dureaza 1-2 luni, in functie de indicatia medicului. Oricum bolnavul trebuie sa retina ca Silutin si Gastrofibran se administreaza pentru a usura respectarea dietei si nu pentru a permite obezului abuzuri alimentare.

Se cunosc si alte medicamente cu efect anorexigen. Daca bolnavul dispune de ele va consulta medicul si numai dupa aceea conform prescriptiilor sale, le va consuma.

Medicamentele din categoria stimulentelor catabolismului sau diuretice se intrebuinteaza rar pentru perioade scurte, sub supravegherea medicala stricta. Este bine ca obezul sa cunoasca acest lucru.

Alte medicamente utilizate in obezitate: Reductil, Orlistat, Preludinul, Entermina.

D. Tratamentul chirurgical

In cazul unor forme monstruoase de obezitate se aplica 2 tipuri mari de interventii chirurgicale: scurtcircuitarea unor segmente ale tubului digestiv si interventiile estetice. Indicatia unor astfel de tratament se va face numai in centru de specialitate.

Astazi se utilizeaza noi metode de corectare a obezitatii:

abdomenoplastia (10-20 kg de grasime).

lipoaspiratia ( 20-25 kg de grasime) - cateva kg intr-o singura sedinta.

E. Tratamentul complicatiilor obezitatii

Tratamentul complicatiilor obezitatii este obligatoriu. Sa nu uitam ca de multe ori acestea ii obliga pe bolnavi sa se adreseze medicului. In general tratamentul complicatiilor din obezitate nu comporta particularitati deosebite fata de bolnavii normoponderali.

F. Aplicarea practica a masurilor terapeutice

Controlul bolnavului in timpul tratamentului

Masuri preliminare

Se va efectua bilantul diagnostic si energetic.

Impreuna cu bolnavul se vor decide conditiile si posibilitatile practice de realizare a tratamentului ambulatoriu sau in spital.

In functie de acestea se va estima ritmul slabirii si se va aproxima nivelul la care se va stabiliza greutatea corporala.

Se va cere acordul bolnavului fara de care terapeutic este aproape sigur.

Tratamentul "de atac" si "cronic"

Tratamentul "de atac" in spital incepe prin instituirea regimului net hipocaloric: 240-800kcal /zi. Daca bolnavul accepta un regim de 240kcal /zi se va incepe cu aceasta urmarind ca la un interval de aproximativ 3 saptamani sa fie inlocuit de o ingestie calorica superioara.

Tratamentul "de atac" in conditii ambulatorii se incepe prin regim de aproximativ 1000kcal /zi secventele ulterioare fiind redate in continuare.

Tratamentul "cronic" este de fapt un regim hipocaloric de aproximativ 1400-1500kcal /zi care va fi controlat in timpul dispensarizarii.

Tratamente adecvate

Terapia complicatiilor este obligatorie.

Psihoterapia si terapia comportamentala trebuie aplicata in special in formele cu comportament alimentar abuziv.

Cultura fizica este obligatorie in toate cazurile (exceptand contraindicatiile) in functie de toleranta si antrenamentul obezului.

Tratamentul obezitatilor secundare sau a formelor de obezitate se indica a se efectua in centre specializate in colaborare cu endocrinologul sau neurologul.

Tratamente ineficiente si /sau contraindicate in obezitate

Masajul si sauna isi pastreaza valoarea lor dar nu in cura de slabire unde sunt insuficiente.

Tratamentul cronic cu diuretice este contraindicat.

Tratamentul cu extracte tiroidiene se va face numai in centre specializate in caz de hipotiroidism manifestat.

Regimurile disociate (consumarea in fiecare zi a unui alt aliment) nu au nici o baza fiziologica, deci sunt contraindicate.

Referitor la fumat trebuie sa precizam ca alaturi de obezitate este un important factor de risc aterogen ca atare este contraindicat. Obezul are falsa impresie ca fumand va slabi. Total gresit. Abandonarea fumatului se poate insoti de un mic castig ponderal care poate fi prevenit printr-un regim hipocaloric.

Pentru calculul greutatii ideale se utilizeaza urmatoarele formule sau indici:

G_kg = 50 + 0,75 (Tcm - 150) + (V- 20)/4 × 0,9

0,9 = factor de corectie care se aplica numai la femei.

Indicele Broca:

G.I. (greutatea ideala) = T - 100 (pentru 155-174 cm inaltime);

G.I. = T - 105 (pentru 165-174 cm inaltime);

G.I. = T - 110 (pentru 175-185 cm inaltime);

Formula Lorentz:

x pentru Barbati: G_kg = (T - 100) - (T - 150) /4

x pentru Femei: G_kg = (T - 100) - (T - 150) /2

Actualmente se obisnuieste exprimarea surplusului sau deficitului in indicele masei corporale (IMC).

IMC = G /T²  G = greutatea actuala

T = inaltimea exprimata in metri

IMC se poate calcula si dupa formula Guy Grand si Wolf:

IMC = G /T × 100

G = greutatea in kg

T = talia in cm

Diagnosticul de obezitate se poate afirma cand greutatea corporala depaseste cu 10% greutatea medie normala calculandu-se indicele de exces ponderal in procente dupa formula:

G.A. - G.I. × 100 /G.A

Unde G.I = greutatea ideala

G.A = greutatea actuala