NURSING PEDIATRIE - lucrari practice

Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil - nursing

Introducere

Ingrijirea copilului este un proces complex care necesita participarea familiei la acordarea sprijinului medical, respectarea particularitatilor de varsta ale copilului, cunoasterea de catre personalul medical a temperamentului copilului, a situatiei familiale ale acestuia, a situatiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijina actul medical.

Asistenta medicala trebuie sa castige increderea familiei si in primul rand al copilului pentru a avea o buna colaborare in realizarea ingrijirilor. Ea va explica familiei si copilului in termeni obisnuiti interventia ce urmeaza a fi facuta explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sanatatii copilului si starea lui de bine.

In acest capitol am inclus notiuni referitoare la ingrijirea copilului pornind cu legislatia actului medical si continuand cu pregatirea psihologica a copilului pentru interventie, pregatirea copilului in functie de varsta si particularitatile lor anatomo-fiziologice, in functie de temperament.

Asistenta medicala trebuie sa aiba cunostinte vaste privind modalitatile de evaluare a micului pacient, de efectuare a interventiilor, cunostinte privind promovarea sanatatii copilului si prevenirea imbolnavirilor.

1. Obtinerea acordului

Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice

a. acordul in cunostinta de cauza

Acordul in cunostinta de cauza se refera la necesitatea etica si legala ca pacientii sa inteleaga in totalitate tratamentele propuse, ca si riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacientii trebuie informati asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative si asupra riscurilor. Pentru a obtine acordul, trebuie indeplinite trei conditii (Hogue, 1988):

Persoana trebuie sa fie apta pentru a-si da acordul; trebuie sa fie majora (adica la varsta cand un copil devine adult) si apta (adica sa aiba capacitatea mintala de a face o alegere si de a suporta consecintele).

Persoana trebuie sa primeasca toate informatiile necesare pentru a lua o hotarare.

Persoana trebuie sa actioneze voluntar atunci cand isi exercita libertatea de a alege, fara nici o constrangere, ca forta, frauda, inselaciunea, presiunea.

Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul in cunostinta de cauza (tabel 1). Personalul trebuie sa inteleaga ce se impune in practica lor si sa revizuiasca legile din fiecare jurisdictie in care activeaza. Totusi, exista cateva principii generale legate de acord care se aplica in toate statele. Discutia ce urmeaza abordeaza termeni generali si nu reprezinta un sfat legal. Desi doctorul are responsabilitatea de a informa pacientii sau parintii asupra riscurilor, avantajelor si alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupa de semnaturile pacientilor pe formulare.

In cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci cand parintii nu sunt prezenti. In cazul adolescentilor, e importanta varsta majoratului, iar in cazul minorilor retardati sau inapti mintal, e importanta calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie sa fie in tema cu acest subiect deosebit de important si de complex si sa fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in comunitatea respectiva.

OBTINEREA ACORDULUI

Acordul unui parinte sau imputernicit legal este cerut de obicei in tratamentul medical sau chirurgical al copiilor, inclusiv in proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obtinut in cazul unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar si in situatii anume care nu sunt direct legate de tratamentul medical (tabel 2).

Consimtamantul pentru tratamentele propuse ar trebui obtinut de la copiii peste 7 ani in perioada tratamentului, care trebuie informati asupra tratamentului propus sau al planului de ingrijire si sa-si dea acordul sau sa colaboreze cu deciziile luate de persoana care si-a dat deja consimtamantul. Prin includerea copilului in procesul de luare a deciziilor si acceptare a lor, copiii sunt tratati cu respect. Consimtamantul trebuie obtinut si in cazul copiilor implicati in programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar nursele trebuie sa cunoasca normele si cerintele legale si etice inainte de a initia procesul de cercetare.

Conditiile necesare pentru a-si da acordul

In majoritatea situatiilor, acordul este dat ori de un parinte ori de tutorele legal. Totusi, apar probleme cand parintii nu au posibilitatea de a-si da acordul, cand copilul necesita anumite tratamente, cand copilul e considerat emancipat sau cand parintii refuza sau ignora tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci cand atitudinea parintilor si interesele copilului intra in conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizeaza autoritatea parintilor si trebuie prezentate probe clare si convingatoare inainte de interventia curtii de justitie.

Mai apar probleme cand parintii sunt divortati. In general, atat parintii care detin custodia, cat si ceilalti, au dreptul de a-si da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre parti e suficient; nu e necesar acordul ambelor parti.

Acordul parintilor sau al tutorelui legal. Parintii sunt pe deplin responsabili de ingrijirea si cresterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cat timp copiii sunt minori, parintii sau tutorele legal sunt cei care trebuie sa dea acordul inaintea aplicarii unui tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Parintii au dreptul de a-si retrage acordul ulterior.

Dovada acordului. Formularul semnat de parinte sau tutore este dovada faptului ca acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O alta dovada este acordul verbal. Cand parintii nu sunt in posibilitatea de a semna, ei isi pot da acordul prin telefon. La fel se procedeaza si daca parintele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat sa existe un martor la acordul verbal. O alta nursa poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonica. Ambele nurse inregistreaza acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul si semneaza.

Acordul copiilor "maturi" Legile statale difera in privinta varstei majoratului. Cu toate diferentele, copiii devin adulti la varsta de 18 ani in majoritatea statelor. Adultii isi pot da propriul acord. Totusi, unele state permit minorilor sa-si dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta permite minorilor sa-si dea acordul chiar daca practic nu sunt adulti, atata timp cat inteleg consecintele deciziei lor.

In multe state legile permit minorilor sa-si dea acordul in anumite tratamente, cum ar fi:

Bolile cu transmisie sexuala

Contraceptia

Sarcina

Consumul de droguri si alcool

Nursele trebuie sa cunoasca legile din statele in care lucreaza pentru a sti cand au minorii dreptul la propriul acord.

Un asa-numit minor emancipat este acela care legal nu are varsta majoratului, dar are capacitatea legala a unui adult in situatiile prevazute de lege. Minorii devin emancipati in urmatoarele situatii:

Sarcina

Casatorie

Absolvirea liceului

Viata independenta

Serviciul militar

In unele state minorii trebuie sa apara in fata tribunalului pentru a-si demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curtii care folosesc nurselor ca dovada a emanciparii si a capacitatii de a-si da acordul. In alte state, situatiile mentionate mai sus sunt dovada emanciparii fara alte dovezi. Acordul in caz de avort este mai complex. Curtea Suprema a S.U.A. a hotarat ca acordul parintilor sa nu fie necesar inainte de avort. Acest aspect este inca neclar, iar legile privind avortul difera de la un stat la altul in SUA.

Tratamente fara acordul parintilor. Exceptiile apar cand copilul necesita tratament de urgenta sau interventie chirurgicala, iar nici un parinte nu poate semna sau respinge acordul. In absenta parintilor, persoana care ingrijeste copilul poate semna uneori. In caz de urgenta, acordul nu e necesar; este presupus prin lege. Urgentele inseamna periclitarea vietii sau daune permanente.

Refuzul de a da acordul apare atunci cand tratamentul contravine credintelor religioase ale parintilor, cum ar fi in cazul transfuziilor de sange. Toate statele admit aceste exceptii si dispun de proceduri care sa permita tratamentul daca viata sau sanatatea minorului sunt in pericol sau daca amanarea tratamentului este un risc. Statul poate sa intervina in situatii care pun in pericol sanatatea si bunastarea copilului si daca parintii aplica pedepse excesive copiilor. In majoritatea comunitatilor, exista proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecuta guvernului sau unei agentii private daca abuzurile parintilor pot fi dovedite.

Etape de pregatire a interventiilor

Pregatirea procedurilor. Pregatirea psihologica.

Pregatirea copiilor pentru interventii diminueaza nelinistea acestora, asigura cooperarea, le dezvolta capacitatile de cooperare si altele si le confera un sentiment de control in experiente cu potential de stres. Metodele de pregatire pot fi formale, ca pregatirea in grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de pregatire folosite de nurse sunt informale si pun accent pe informatiile despre noua experienta si procedurile care pot cauza stres sau durere. Desi s-au facut studii despre diferitele tipuri de pregatire (cu ajutorul papusilor, cartilor, casetelor video, jocurilor), nici o metoda nu e mai eficienta decat alta. Totusi, in general, copiii raspund mai bine jocului si cei mai mari, filmelor.

Copiii au fantezii sau idei eronate in lipsa de informatii. Amenintarile necunoscute sau stresul imprevizibil sunt mai grave decat cele pe care le cunoaste, intelege si asteapta (Mansson, Fredrikzon si Rosberg, 1992). Interventiile pregatitoare sunt mai eficiente `in privinta tulburarilor de comportament reduc rata durerii si semnele de tulburari fiziologice (bataile inimii, presiunea sangelui, saturatia de oxigen) (Broome si Lillis, 1989; Broome, Lillis si Smith, 1989).

In tabelul cu indrumari pentru pregatirea copiilor sunt date cateva sugestii generale, iar cele in functie de sunt prezentate in tabelul 4. Nursele trebuie sa ia in considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare si experintele anterioare. Copiii foarte activi, ca si cei care inteleg mai greu, pot avea nevoie de sedinte individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid (McLeod si McClowry, 1990). Copiii care coopereaza bine necesita accentul pe abilitatile prezente, iar cei care nu prea coopereaza necesita mai mult timp pentru strategii ca relaxarea, respiratia, numaratul, cantatul. Copiii cu experiente anterioare in spital au inca nevoie de pregatire pentru interventii care se repeta sau sunt noi, dar nursele trebuie sa afle ce stiu deja, sa corecteze neintelegerile, sa le dea noi informatii, sa le dezvolte noi abilitati de cooperare. Mai ales in cazul unor proceduri dureroase, cea mai buna pregatire este informarea asupra procedurilor si ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginatia sau relaxarea (Broome, 1990).

SUGESTII

Pregatiti un cos cu jucarii in apropierea zonei de tratament. Cosul ar trebui sa contina: o bagheta magica, facuta dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid in interior si confetti de metal; o minge usoara; solutie pentru baloane de sapun; carti cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; seringa, bandaje, alcool; markere; un carnet de notite; betigase. Lasati copilul sa aleaga un obiect pentru a-i distrage atentia si a se relaxa. Dupa interventie, lasati copilul sa aleaga un obiect cadou sau sa se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).

Copiii sunt diferiti in dorinta lor de a cauta informatii; unii cer informatii despre procedura, altii le evita. Parintii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informatii care ar fi suficienta copilului, deoarece ei stiu cu ce fel de raspunsuri este multumit copilul. E important sa intrebam copiii mai mari cat vor sa stie. Intrebari ca " vrei sa stii totul despre noile experiente sau doar datele de baza?" sau " cat vrei din explicatie - doar ce vei simti sau tot ce ti se va face?" sunt folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele facute de copii pot fi folositoare in determinarea nivelului de intelegere al copilului, a neintelegerilor si a grijilor in privinta mutilarii, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; O'Malley si McNamara, 1993).

Momentul destinat pregatirii pentru o interventie difera in functie de varsta si de tipul procedurii. Nu exista reguli stricte, dar, in general, cu cat copilul e mai mic, cu atat explicatia trebuie sa fie mai aproape de interventie pentru a evita fanteziile si grijile. In cazul interventiilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informatiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicatia despre injectie poate fi data inainte de injectia propriu-zisa la toate varstele, dar pregatirea pentru operatie poate incepe cu o zi inainte la copiii mici si cu cateva zile inainte la cei mai mari.

Castigarea increderii si sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul si are deja stabilita o relatie pozitiva va castiga mai usor cooperarea acestuia. Daca relatia e bazata pe incredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort si placere, si nu ca pe o persoana care aduce necazuri. Daca nursa nu cunoaste copilul, ar fi bine sa ii fie prezentata de altcineva din personalul medical, in care copilul are incredere. Prima intrevedere cu copilul pune copilul in centrul atentiei si apoi incep explicatiile despre interventie; interventia directa trebuie evitata. Cand vorbeste cu copilul, nursa trebuie sa foloseasca regulile generale de comunicare cu copiii.

Prezenta parintilor. Copiii au nevoie de sprijin in timpul interventiei, iar copiii mici gasesc in parinti cel mai bun sprijin. Totusi, exista controverse in privinta rolului pe care parintii il au in timpul interventiei, mai ales daca e vorba de disconfort . Nursele trebuie sa decida daca prezenta parintilor e benefica. Trebuie luate in considerare dorinta parintilor de a asista, observa sau de a astepta afara, ca si dorinta copilului de a sta un parinte cu el. Dorintele copiilor trebuie este bine sa fie respectate (Rollins si Brantly, 1991). Parintii care vor sa ramana trebuie sa primeasca informatii si explicatii adecvate, deoarece ei nu stiu ce sa faca, unde sa stea si ce sa-i spuna copilului in timpul interventiei. Indicatii referitoare la locul unde pot sta in camera ca sa aiba contact vizual cu copilul pot inlatura nelinistea. Cei care nu vor sa ramana sunt sprijiniti in decizia lor si sa ramana pe aproape pentru a fi langa copil dupa interventie. Ei trebuie sa stie ca cineva va fi langa copil sa il sprijine. Ideal ar fi ca aceasta persoana sa ii anunte despre starea copilului.

Explicatiile. Copiii au nevoie de explicatii pentru orice ii implica. Inainte de interventii, nursa ii explica copilului ce se va intampla si ce se asteapta de la el. Explicatia trebuie sa fie scurta, simpla si potrivita nivelului sau de intelegere. Explicatiile lungi nu sunt necesare si pot provoca neliniste la copiii mici, mai ales daca e vorba de ceva dureros. Daca le explicam parintilor in prezenta copilului, nursa trebuie sa foloseasca un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot fi interpretate gresit. Daca parintii necesita o pregatire suplimentara, se face fara copil. Sedintele de instruire sunt fixate in momentul potrivit invatarii (dupa o perioada de odihna).

Nu e nevoie de un echipament special pentru pregatirea copilului, ci doar la copiii mici care nu au formata gandirea conceptuala, folosind obiecte pe langa explicatia verbala. Daca copilul foloseste obiecte care vor fi folosite in cadrul interventiei se va diminua teama. Obiecte in miniatura ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce sa se astepte si sa treaca prin experiente noi si infricosatoare in siguranta. Pot fi de ajutor materiale scrise si ilustrate.

Pregatirea fizica

Pentru majoritatea interventiilor nu e necesara pregatirea fizica. Totusi, unele interventii o necesita, cum ar fi curatarea pielii si rasul inainte de operatie. O problema speciala este administrarea sedativelor si/sau a analgezicelor adecvate inaintea unor interventii ce provoaca stres. Medicamentul este dat inaintea interventiei pentru a-si face efectul la timpul potrivit. Oricand e posibil, administrarea I.V., orala sau transdermala este folosita mai degraba decat cea intramusculara sau rectala pentru ca injectiile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocaina cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocaina/NaCo3) va reduce durerea provocata de injectarea anestezicului local. Unele institutii folosesc anestezice cu efect de scurta durata (ex. Propofol, ketamina), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a indeparta durerea si trauma cauzate de tratamente ca aspiratia maduvei oaselor, punctii lombare si sutura.

Realizarea procedurii

Ingrijirea continua in timpul procedurii si poate fi un factor major in capacitatea copilului de a coopera. In mod ideal, aceeasi nursa care face pregatirea ar trebui sa realizeze procedura sau sa asiste. Inainte de a incepe, trebuie asamblat tot echipamentul si trebuie pregatita sala pentru a nu surveni amanari sau intreruperi care nelinistesc copilul.

SUGESTII

Pentru a evita orice intarziere in timpul procedurii, trebuie sa aveti toate resursele la indemana. De exemplu, pregatiti bandaje, alcool si ac in buzunar cand faceti o injectie sau cand luati sange.

Daca nu sunt posobilitati, procedurile se fac intr-o sala de tratament, si nu in camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate in zonele de "siguranta", ca locul de joaca. Daca procedura dureaza, se evita discutiile pe care copilul le poate interpreta gresit. Cand se apropie de sfarsit, nursa trebuie sa anunte copilul ca e aproape gata in termeni pe care sa-I inteleaga.

REUSITA

Nursele care abordeaza copiii cu incredere si care dau impresia ca vor reusi nu prea intampina dificultati. E cel mai bine sa ii abordati pe copii asteptand cooperarea lor. Copiii simt nelinistea unui adult si vor raspunde prin rezistenta. Desi e imposibil sa renunte la astfel de comportament, nursa poate transmite un sentiment de siguranta printr-o atitudine ferma, pozitiva.

IMPLICAREA COPILULUI

Implicarea copiilor ajuta la cooperarea din partea lor, ca in orice caz de ingrijire. Lasandu-I sa faca alegeri proprii le dam o senzatie de control. Acest lucru e posibil doar in situatii in care avem la dispozitie mai multe alegeri. Daca intrebati copilul "vrei sa iei medicamentul acum?" sau "o sa iti dau o injectie acum, bine?", ii faceti sa creada ca au de ales si le dati sansa de a refuza sau de a amana medicamentul. Nursa se afla astfel intr-o situatie neobisnuita, chiar imposibila. E mai bine sa spuna ferm "e timpul sa-ti iei medicamentul ". Copiilor le place sa poata sa aleaga (ex. E timpul sa iti iei medicamentul. Vrei sa il iei cu putina apa?). Cand dati indicatii, specificati comportamentul dorit, cum ar fi "tine piciorul nemiscat", si nu "nu misca piciorul".

Multi copii raspund la metode care apeleaza la maturitatea si curajul lor. Acest lucru le da o senzatie de participare si implinire. De exemplu, prescolarii sunt mandri daca tin un pansament in timpul interventiei. Acelasi lucru e valabil si la scolari, care opun putina rezistenta.

DISTRAGETI ATENTIA

Daca copilul se ocupa cu o alta activitate, nu se concentreaza asupra interventiei. De exemplu, cand se da o injectie, e bine sa-i dati copilului altceva de lucru. Daca ii spuneti copilului sa-si indice degetele de la picioare si sa le miste, nu numai ca isi va relaxa muschii, dar ii va distrage atentia. Alte strategii sunt sa stranga mana unui parinte sau asistent, sa numere cu voce tare, sa cante un cantec sau sa isi exprime neplacerile.

SUGESTII

Ajutati copilul sa aleaga si sa foloseasca o metoda de cooperare inainte de interventie. Folositi un parinte sau o alta persoana de incredere care sa ghideze copilul in formarea abilitatii de cooperare.

EXPRIMAREA SENTIMENTELOR

Copilul trebuie sa fie lasat sa isi exprime sentimentul de de furie, neliniste, teama, frustrare, alte emotii. E normal ca copilul sa loveasca cand e frustrat sau sa incerce sa evite situatiile stresante. Copilul trebuie sa stie ca e bine sa planga. Indiferent de replica. Nursa trebuie sa accepte comportamentul asa cum e. Daca ii spui unui copil cu capacitati de exprimare verbala limitate sa nu mai loveasca, muste sau alte manifestari ale frustrarii, se va simti neinteles.Comportamentul este primul mod de comunicare si cooperare al copiilor si trebuie permis atata timp cat nu face rau copilului sau celui care il ingrijeste.

SUPORTUL POSTPROCEDURAL

Dupa procedura, copilul are nevoie de confirmarea ca a facut totul bine si ca este in continuare iubit. Daca parintii nu au participat, copilul trebuie sa ii vada cat se poate de repede pentru a-l linisti.

INCURAJATI EXPRIMAREA SENTIMENTELOR

Planificarea unor activitati dupa procedura ajuta la exprimarea sentimentelor din partea copilului. Daca explicati detalii din procedura pentru a evita neintelegerile si a asigura feed-back-ul, strategiile de pregatire ale nursei vor fi imbunatatite. Jocul este o activitate excelenta pentru toti copiii. Copiii mici trebuie sa aiba libertate de miscare. Chiar si copiii mai mari isi pot exprima furia si frustrarea prin activitati de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul intr-o pozitie de control, opusa pozitie de neajutorare din situatiile reale. Papusile sunt folosite pentru ca copilul sa-si exprime sentimentele intr-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activitati supravegheate , cum ar fi sa lasati copilul sa dea o injectie unei papusi sau jucarii pentru a diminua teama de injectii.

LAUDATI COPILUL

Copiii simt nevoia sa auda de la adulti ca au facut tot ce au putut in situatia respectiva - indiferent cum au reactionat. E important pentru copil sa stie ca nu e judecat pentru felul cum s-a purtat intr-o situatie stresanta. Metoda recompensei este folositoare, copilul putand castiga stelute sau alte obiecte. Copiii care trebuie sa ia medicamentele rele la gust sau injectii se pot uita cu mandrie la colectia de stelute sau abtibilduri puse pe un calendar, mai ales daca un anumit numar de obiecte reprezinta o recompensa deosebita.

Nursa stabileste o relatie de sprijin cu copilul dupa interventie. Relatia intre copil si nursa intr-un moment de relaxare il ajuta sa perceapa nursa nu numai ca pe o persoana legata de momentele de stres, ci si ca una cu care poate impartasi experiente placute.

JOCUL IN TIMPUL INTERVENTIEI

Jocul este o parte integranta din relatia cu copiii. Multe institutii au zone de joaca si programe elaborate si bine organizate, sub conducerea unor specialisti. Altele au posibilitati limitate. Indiferent de posibilitatile institutiei, nursele trebuie sa includa in planul de ingrijire activitati de joaca. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare, este cuprins in pregatirea copilului pentru cooperare in timpul interventiei. Sedintele de joaca dupa interventie pot fi organizate sau generale.

SUGESTII

Joaca poate fi spontana, chiar langa pat, si nu necesita resurse sau timp mult. Nursa poate avea la indemana papusi mici sau o sticla cu baloane.

Chiar si interventiile de rutina, ca masurarea presiunii sangelui sau administrarea orala a medicatiei, pot fi o problema.

3. Complianta

Una din interventiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua in spital si/sau continuat acasa. Complianta, se refera la masura in care comportamentul pacientului in raport cu medicatia, dieta si schimbarile in stilul de viata coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei asupra tratamentului si trebuie sa cunoasca factorii care influenteaza ascultarea si strategiile de aderare la tratamentul impus.

Evaluarea

In dezvoltarea de strategii care sa imbunatateasca complianta, nursele trebuie mai intai sa evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece multi copii sunt prea mici pentru a-si purta singuri de grija, parintii sunt cei care fac ingrijirea acasa. Prin urmare, nursa trebuie sa le evalueze abilitatea de a indeplini indicatiile. Primul pas este cunoasterea factorilor care influenteaza complianta. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cat mai obiectiva a compliantei copilului si parintilor.

Factorii care influenteaza complianta. Studiile au aratat ca exista mai multi factori care influenteaza continuarea prezumtilor. Prima categorie se refera la factori care depind de pacient. Nu exista anumite caracteristici ale celor care nu asculta (Rosenstock, 1989). Unele probe arata ca stima de sine si autonomia influenteaza pozitiv ascultarea la adolescenti (Pidgeon, 1989). Totusi, factorii legati de familie sunt importanti, iar caracterisicile asociate cu o buna ascultare include sprijinul familiei, buna comunicare si indeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).

Factorii legati de locul pentru ingrijire sunt foarte importanti in determinarea ascultarii si prezinta indicatii pentru imbunatatirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru ingrijire care ridica satisfactia familiei influenteaza pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul de ingrijire este important. Cu cat tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atat familia il va urma mai putin. In tratamente de lunga durata care implica tratamente multiple si modificari majore in stilul de viata, complianta este afectata mai mult.

Masuri pentru cresterea compliantei. Evaluarea trebuie sa includa tehnici mai directe de masurare. Exista un numar de metode care au avantaje si dezavantaje:

Evaluarea clinica - nursa evalueaza sansele familiei de a urma prescriptiilor

Auto-evaluarea - familia este interogata despre capacitatea de a indeplini tratamentul prescris

Observatia directa - nursa observa direct pacientul si familia in aplicarea tratamnetului

Sedinte de monitorizare - familia asista la intalniri programate

Monitorizarea raspunsului terapeutic - reactia copilului la tratament este monitorizata si mentionata pe o fisa.

Numararea pastilelor - nursa numara medicamentele din cutia initiala si compara numarul celor care lipsesc cu numarul de zile ramase.

Strategii de crestere a compliantei

Strategiile de imbunatatire a ascultarii sunt legate de acele interventii care incurajeaza familia sa urmeze tratamentul. In mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse inainte de initierea terapiei pentru evitarea problemelor de complianta. Cand se suspecteaza probleme de ascultare, nursa trebuie sa vada de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar cand se folosesc doua metode.

Strategii de organizare. Se refera la acele interventii legate de locul de ingrijire si planul terapeutic.

Strategii educationale. Se refera la instruirea familiei in privinta planului de tratament.

Strategii de tratament. Se refera la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele prescrise.

Strategii de comportament. Cuprind acele interventii destinate modificarii directe a comportamentului.

Contractul. Este un proces in care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub forma unui contract scris.

Igiena si ingrijiri generale

Mentinerea sanatatii tegumentelor

Pielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu invelis, ci si o structura complexa cu multiple functii, dintre care cea mai importanta este cea de protectie a tesuturilor si de auto-protectie. Multe din activitatile nursing de rutina prezinta un potential de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. Ingrijirea pielii reprezinta mai mult decat spalarea zilnica si este o parte din orice tip de interventie nursing.

Ingrijirea pielii se face cel mai usor in timpul baii, dar adeseori nursa nu e cea care imbaiaza copilul. In acest caz, nursa trebuie sa planifice un moment pentru observarea pielii si sa ceara feed-back de la ingrijitor. Pielea este examinata pentru observarea oricarui semn de leziune, mai ales la copii care prezinta acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficienta, lipsa de proteine, edemul, incontinenta, pierderi senzoriale, anemia, infectia. Identificarea factorilor de risc ajuta la determinarea acelor copii care au nevoie de o ingrijirea speciala a pielii.

Cand sangele capilar este intrerupt de presiune, acesta se scurge in tesuturi acolo unde presiunea e eliberata. Corpul incearca sa oxigeneze zona si asa apare o pata rosu aprins. Aceasta hiperemie reactiva apare de la ½ la ¾ din timpul in care presiunea a blocat circulatia sangelui.

ATENTIE

Daca pata rosie persista, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni sub piele.

Nursa trebuie sa cunoasca tipurile de daune mecanice care pot aparea, ca presiunea, frecarea, taierea, jupuirea pielii. Cand se combina factorii de risc cu leziunile mecanice pot aparea probleme de piele.

Daca copilul e predispus la leziuni tegumentare, interventiile nursing se axeaaza pe prevenirea leziunilor mecanice. Ranile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia si resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceratiile cauzate de presiune pot aparea cand presiunea asupra pielii si tesuturilor este mai mare decat presiunea capilara, provocand ocluzia capilara. Daca presiunea nu e eliberata, vasele de sange pot ceda, ducand la anoxia tesutului si moartea celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adanci, se extind in tesutul subcutanat sau chiar mai adanc, in muschi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde masuri de reducere sau eliberare a presiunii.

Frictiunea si taierea contribuie la ulceratiile de presiune. Frictiunea apare cand suprafata pielii se freaca de o alta suprafata, cum ar fi asternutul. Leziunea se limiteaza de obicei la nivelul invelisului epidermic si superior. Prevenirea frecarii cuprinde folosirea unor bucati de piele de protectie la nivelul coatelor, calcaielor; agenti de umezire; pansamente transparente; asternuturi moi si fine.

Cand un pacient e in pozitia semi-Fowler si incepe sa alunece spre capatul patului, pielea din zona sacrala ramane in loc datorita rezistentei suprafetei patului. Vasele de sange din acea zona sunt stranse si poate duce la tromboza sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelasi lucru se intampla cand un pacient este ridicat in pat si pielea nu se deplaseaza odata cu el. Prevenirea se face cu asternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru putin timp.

Jupuirea pielii este rezultatul indepartarii leocoplastului. Sunt leziuni de suprafata, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-nascuti; folosirea a cat mai putin leocoplast; folosirae pansamentului transparent in zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se aplica astfel incat sa nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru a-l indeparta, dezlipiti usor si tineti de piele. Puteti folosi solutii de dezlipire, dar acestea pot usca pielea si trebuie evitate la nou-nascuti deoarece se pot intoxica. Puteti umezi cu apa pentru a dezlipi mai usor.

Factorii chimici pot leza si ei pielea. Incontinenta fecala, mai ales combinata cu urina; drenajul ranii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curatarea si aplicarea unor tampoane de protectie pot preveni efectele factorilor chimici.

Baia

Numai in cazul in care este contraindicat, copiii pot fi spalati intr-o chiuveta de langa pat sau intr-o cada adaptata pentru uz pediatric. Pentru sugarii si copii mici care sunt imobilizati la pat se poate folosi metoda prosopului. Doua prosoape sunt umezite in apa cu sapun. Copilul sta intins pe spate pe un prosop uscat si cu prosopul umed se curata corpul copilului. Apoi procedura se repeta cu copilul intins pe burta.

Copiii mici nu trebuie lasati nespravegheati in cada, iar sugarii care nu pot sta singuri in cada sunt tinuti cu o mana. Capul este tinut cu o mana, iar cu cealalta mana, nursa poate spala corpul copilului. Cei care pot sta singuri in cada trebuie doar supravegheati si trebuie asezat un suport pe fundul cazii pentru a impiedica alunecarea si pierderea echilibrului.

Copiii mai mari pot face dus, daca e posibil. Copiii scolari pot refuza baia, iar multi dintre ei nu sunt obisnuiti cu baia zilnica. Putini dintre copiii in stare buna trebuie stimulati pentru a participa la propria ingrijire. Nursele trebuie sa stabileasca nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii isi asuma responsabilitatea total, altii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficiente cognitive, limitari fizice, ca anemie grava, deformatii ale picioarelor, sau cu probleme de sinucidere, necesita o supraveghere speciala.

Zonele care necesita o atentie deosebita sunt urechile, gatul, spatele, zona genitala. Aceasta din urma trebuie curatata si uscata cu atentie; la baietii peste 3 ani, preputul trebuie indepartat si trebuie curatata zona, apoi este adus la forma initiala. Copiii mai mari au tendinta de a evita zona genitala; de aceea, trebuie sa le reamintim.

Copiii bolnavi necesita o supraveghere mai atenta in timpul baii, dar si cu alte aspecte de igiena, fiind incurajati sa participe la ingrijirea proprie fara a se obosi. Cei cu o capacitate scazuta de auto-ajutorare trebuie sa foloseasca cada. Ei pot fi transportati la baie cu ajutorul unor aparate si al unor persoane care asista.

Igiena orala

Ingrijirea gurii este o parte integranta a igienei zilnice si trebuie continuata si in spital. Copiii debilitati trebuie sa aiba nursa sau un membru din familie sa se ocupe de ingrijirea sa orala. Desi copiii mici stiu sa foloseasca o periuta de dinti si sunt incurajati sa o faca, multi trebuie asistati pentru a se spala corect. Celor mai mari, desi se pot spala singuri pe dinti, trebuie sa le reamintiti ca aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii care nu au perie de dinti sau pasta de dinti proprie.

Ingrijirea parului

Pieptanarea si perierea parului este o parte din ingrijirea zilnica a tuturor persoanelor din spital, inclusiv copiii. Daca copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la internare. Daca nu, parintii sunt rugati sa aduca cele necesare pentru ingrijirea parului. Baietii si fetele sunt ajutati sa se pieptene sau sunt pieptanati cel putin o data pe zi. Parul este aranjat pentru a fi comod copilului si pe placul parintilor. Un stil comod pentru fetele cu par lung este parul impletit in spic de grau. Parul nu trebuie taiat fara acordul parintilor, desi rasul pentru a avea acces la o vena este necesar.

Daca copilul este internat pentru mai multe zile, parul trebuie spalat. La copiii foarte mici, parul poate fi spalat in timpul imbaierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spalarea parului si capului o data sau de doua ori pe saptamana este suficienta, daca nu se cere spalarea mai des, ca in cazul febrei mari sau al transpiratiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru spalarea parului, dar orice copil poate fi transportat cu o targa la baie pentru a fi spalat la chiuveta. Cei care nu pot fi transportati pot fi spalati in pat folosindu-se echipament si pozitii adaptate situatiei. O metoda buna este asezarea copilului pe marginea patului, asezarea unor prosoape sub umeri, asezarea unei pungi de plastic cu un capat sub umeri si parul inauntru. Celalalt capat este deschis si introdus intr-un vas.

Adolescentii necesita ingrijirea si spalarea mai frecventa datorita secretiilor glandelor sebacee. Sampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.

Copiii negri au nevoie de o ingrijire speciala, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru acesti copii cu par foarte cret pieptenele normale nu sunt potrivite si pot distruge parul sau crea neplacere. Daca nu exista un piepten cu dinti rari in spital, parintele trebuie sa aduca unul. Este mai usor sa pieptanati parul dupa spalare, cand este ud. Acest tip de par necesita un tip special de balsam pe baza de ulei de nuca de cocos. Balsamul se pune in palma, apoi se aplica pe par pentru a- l face mai maleabil.

Alimentarea copilului bolnav

Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii si este adeseori primul semn de boala, ce apare inaintea febrei sau a infectiei. In majoritatea cazurilor, copii sunt lasati sa li se faca foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisa. De fapt, daca fortati copilul bolnav sa manance, ii puteti provoca greata si voma, in unele cazuri, un refuz de a manca in perioada de convalescenta si dupa.

Refuzul de a manca este un mod de a-si afirma puterea si controlul intr-o situatie grava. La copiii mici, lipsa poftei de mancare poate fi asociata cu depresia provocata de separarea de parinti si cu tendinta de negativism. Preocuparea parintilor poate intensifica problema. Daca fortati copilul sa manance, copilul se va revolta. Parintii trebuie sa elimine orice presiune in timpul unei boli acute. Desi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritiva mare, copilul ar putea cere hrana sau lichide cu multe calorii. Cateva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiti. Deshidratarea poate aparea cand copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales cand aceasta stare e insotita de voma sau diaree.

In general, majoritatea copiilor prefera: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu branza si pizza. Dieta copilului trebuie modificata in asa fel incat sa contina cantitati suficiente din cele patru categorii de alimente de baza.

Intelegerea obiceiurilor de mancare a copilului poate duce la progrese in alimentatie. De exemplu, daca ii dai copilului toate felurile de mancare odata, cu siguranta va alege desertul. Daca ii dati portii prea mare, va refuza mancarea din cauza cantitatii. Daca nu supravegheati copilul in timpul mesei, va avea tendinta sa se joace cu mancarea, nu sa o manance. Nursa trebuie sa aduca mancarea in ordinea normala; mai intai, supa, apoi, putina carne, cartofi, legume; la urma, desertul.

De indata ce se simte mai bine, apetitul copilului incepe sa creasca. E bine sa profitati de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Daca copilul refuza in continuare sa manance, fluidele nutritive, ca bauturile de mic dejun, trebuie servite. Parintii pot aduce de acasa aceste bauturi. Este important daca obiceiurile de mancare ale familiei difera de serviciile spitalului.

Indiferent de tipul de dieta, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumata de copil. Notitele trebuie sa fie detaliate si clare, cum ar fi "o clatita, 100 g suc de portocale, 200g lapte, fara sunca". Comentarii de genul "a mancat bine" sau "a mancat putin" nu sunt adecvate.

Daca parintii sunt implicati in ingrijire, trebuie sa scrie o lista cu tot ce mananca copilul. Pentru lichide se foloseste o cana gradata in prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifica factori care pot influenta apetitul. De exemplu, observatia "copilul mananca mai bine daca mai sunt si alti copii la masa, dar se joaca cu mancarea cand e singur" ajuta la planul de activitati la masa al nursei.

Controlul temperaturii corpului

Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicata, mai adesea din cauza febrei si mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost inteleasa si parintii isi fac griji de multe ori fara motiv. Pentru intelegerea notiunii de febra, definim urmatorii termeni:

Punct fix - temperatura in functie de care temperatura corpului e reglata de un mecanism asemanator unui termostat la nivelul hipotalamusului.

Febra - o ridicare a temperaturii in punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un nivel mai inalt; temperatura peste 38 grade.

Hipertermia - situatia in care temperatura corpului depaseste punctul fix, ca urmare caldurii mai mari decat cea pe care corpul o poate elimina.

Temperatura corpului este reglata de un mecanism asemanator unui termostat la nivelul hipotalamusului. Acest mecanism primeste date de la receptorii centrali si periferici. Cand apar schimbari de temperatura, acesti receptori transmit datele la termostat, care ridica sau coboara productia de caldura, pentru a pastra un punct stabil al temperaturii.

In caz da febra, tremuratul si constrictia vaselor genereaza si conserva caldura pana in faza de racire, crescand temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou cand se stabilizeaza. Cand temperatura e mai ridicata decat punctul fix sau cand nu mai exista pirogen, apare o criza sau defervescenta.

Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virala, sunt relativ scurte si au consecinte limitate. Febra joaca un rol in dezvoltarea imunitatii specifice si non-specifice si in recuperarea dupa infectii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credintelor populare, ridicarea temperaturii nu indica infectia, ceea ce pune la indoiala febra ca diagnostic.

Abordarea terapeutica

Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauza: febra sau hipertermie. Deoarece punctul fix este normal in hipertermie, dar crescut in febra, trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O forma deosebita de temperatura ridicata este hipertermia maligna; abordarea acestei conditii de urgenta e diferita de cea in cazul febrei sau hipertermiei.

Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplacerii. Tratamentul cuprinde interventii farmaceutice si/sau de mediu. Cea mai eficienta interventie este folosirea antipireticelor pentru a scadea temperatura.

Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirina si medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie data copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade in timpul noptii si este masurata la 30 minute dupa ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului.

Interventiile legate de mediu se folosesc daca sunt tolerate de copil si daca nu provoaca tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-si mentine punctul fix prin producerea caldurii.

Masurile de racire traditionale, cum ar fi haine cat mai putine, expunerea in aer, scaderea temperaturii camerei, producerea curentilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente daca se folosesc la o ora dupa administrarea unui antipiretic.

Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare in acest caz, deoarece punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de racire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura. Sangele racit de la suprafata pielii este dus la organele interne si la tesuturi, iar sangele cald e adus la suprafata, unde se raceste si circula mai departe. Vasele de sange de la suprafata se dilata in timp ce corpul incearca sa imprastie caldura in mediu si sa usureze procesul de racire.

Obiecte de racire ca paturi sau saltele sunt disponibile pe piata. Ele se pun pe pat si se acopera cu un cearsaf sau o patura subtire. Monitorizarea e importanta pentru a evita o racire excesiva.

O metoda traditionala sunt compresele reci. Nu se stie care e temperatura optima a apei pentru a o folosi la racire. Pentru baie, e bine sa incepeti cu apa calda si sa adaugati apa rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie sa fie in general cu 1-2 grade mai putin decat temperatura copilului pentru a fi eficienta (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992). Copilul e pus direct in cada timp de 20-30 minute. In pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare zona a corpului pe rand.Dupa spalare, copilul e uscat, imbracat cu o pijama usoara, un halat de baie sau scutec si e pus intr-un pat uscat. Se ia tempeartura dupa 30 minute.

In febra rata metabolismului creste cu 10% la fiecare crestere de temperatura cu 1 grad C, si de 3-5 ori in timpul tremuratului, al cresterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Daca sistemul cardio-vascular si neurologic sunt deja afectate, pot creste aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esential nivelul de hidratare la toti copiii cu temperatura crescuta. Nevoile copilului pot fi satisfacute prin lichide administrate oral.

Instruirea familiei si ingrijirea acasa

Nursele au o sansa unica de a instrui familia cu privire la metodele de ingrijire a sanatatii in perioada de spitalizare a copilului. Desi majoritatea copiilor au invatat despre ingrijirea si igiena proprie acasa sau la scoala, multi inca nu au invatat nimic despre asta. Pentru multi dintre copiii mici, e prima data cand folosesc peria de dinti. Chiar daca copilul e spitalizat pentru putin timp, trebuie facuta aceasta instruire. Baia zilnica, spalarea mainilor inainte de masa sau dupa mersul la toaleta, igiena dentara sunt invatate prin ingrijirea de rutina. Parul curat, unghiile si imbracamintea sunt aspecte care tin de o infatisare placuta. Accentuarea igienei ajuta la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvolta stima de sine, previne problemele de sanatate.

Cum apetitul copiilor bolnavi e scazut si diferit fata de obiceiurile de mancare ale copilului, nursa evalueaza cunostintele familiei despre o alimentatie corecta si face imbunatatirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru invatare si distractie.

E esentiala educarea parintilor in privinta semnigficatiei temperaturii ridicate, deoarece multi parinti nu stiu ce reprezinta febra, isi fac griji inutile despre pericole, administreaza incorect medicamente copilului febril. Cand parintii anunta febra, o fac destul de corect, cum arata studiile (Hooker si altii, 1996). Parintii trebuie sa stie ca compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar gheata si alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie sa stie cum se ia temperatura copilului, sa citeasca corect indicatiile termometrului, sa ceara ingrijire profesionala. Multi dintre parinti nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Daca se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, parintii trebuie instruiti cum sa le administreze. E important sa cunoasca cantitatea si intervalul de timp la care se administreaza.

Pozitionarea copilului in timpul interventiilor

Copiii mici si foarte mici nu cooperaza in multe proceduri si nursa are responsabilitatea de a diminua miscarea si disconfortul lor printr-o pozitionare adecvata. Cei mai mari au nevoie de metode de constrangere minime. De obicei, sunt suficiente explicatiile si pregatirea in avans si sprijinul din timpul procedurii. In procedurile dureroase, copilului i se administreaza anestezicul si sedativul pentru a diminua durerea si a evita alte metode de constrangere. Pentru anestezia locala, se foloseste lidocaina pentru a reduce senzatia de intepatura.

Injectia intravenoasa jugulara

Vena jugulara superficiala externa poate fi folosita pentru a obtine probe de sange de la copiii mici si foarte mici. Pentru a avea acces usor la vena, copilul este legat in fasa, iar marginea superioara a fesei se coboara pentru a permite accesul la vena. Copilul e asezat cu capul si umerii pe marginea mesei sau cu gatul pe o perna mica si capul intors intr-o parte. O alta metoda de a-I lega mainile si picioarele este ca nursa sa il tina de maini si picioare in timp ce ii aseaza gatul si capul. E important ca nursa sa tina capul copilului fara a-l afecta pe cel care face injectia. Dupa injectie, se apasa locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau pana se opreste sangerarea. Nu trebuie sa apasati prea tare pentru a nu afecta circulatia sau respiratia in timpul sau in urma procedurii.

Injectia intravenoasa femurala

Venele femurale sunt o alta zona pentru injectii intravenoase. Nursa aseaza copilul intins pe spate, cu picioarele in pozitie de broasca pentru a avea acces la zona. Mainile si picioarele sunt tinute de nursa. Doar locul ce va fi injectat ramane dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injectia in cazul in care copilul urineaza in timpul procedurii. Dupa procedura, se apasa locul injectiei.

Injectia intravenoasa la nivelul extremitatilor

Cel mai comun loc pentru injectii sunt extremitatile, mai ales bratul si mana. Copilul este tinut de cate o persoana de o parte si de alta a patului. Mana intinsa este tinuta de cel care face injectia. Cealalta persoana se apleaca asupra copilului pentru a-l tine nemiscat si cu o mana imobilizeaza locul injectiei. Acest tip de a tine copilul ii da confort datorita contactului corporal si pastrarii contactului vizual.

Punctia lombara

Metoda este aceeasi la copii ca si la adulti, cu exceptia nou-nascutilor. Nou-nascutii prezinta mai multe modificari cardiorespiratorii in timpul punctiei lombare; de aceea, se recomanda monitorizarea respiratiei si pulsului. Punctia lombara la copiii implica ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o marime specifica a acului pe care nursa trebuie sa le aiba la indemana.

Copilul trebuie asezat intr-o parte, cu capul relaxat si genunchii la piept. El trebuie tinut cu grija pentru a evita orice trauma provocata de o eventuala miscare. Astfel tinut, va fi in siguranta.

Copilul sta intr-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa tine copilul cu spatele incovoiat, cu o mana tinandu-l dupa gat si cu cealalta dupa coapse. Pozitia cu spatele incovoiat largeste spatiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele sa fie legate pentru a evita miscarea.

O alta pozitie folosita la copiii foarte mici este in sezut. Copilul este asezat cu fesele pe marginea mesei si cu gatul indoit pentru ca gatul sa se sprijine de piept si de bratul nursei. Asigurati-va ca caile respiratorii nu sunt afectate de pozitia aleasa. Mainile si picioarele copilului sunt imobilizate de nursa care le tine imobilizate.

Copilul mai poate fi tinut cu capul pe pieptul nursei si cu picioarele in jurul taliei acesteia. Nursa il tine in brate, stand in picioare. Intre abdomenul nursei si cel al copilului se pune o perna pentru a-i tine spatele arcuit sau o alta persoana poate tine mana in loc de perna. Trebuie verificat daca nasul si gura sunt libere si daca nu sunt afectate circulatia si respiratia.

Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian si este masurata presiunea, apoi sunt trimise la laborator pentru analiza. Sunt verificate semnele vitale si nivelul constientei, activitatii motorii sau alte semne neurologice. Pot aparea dureri de cap in urma interventiei, care sunt mai usoare daca copilul sta intins. La copiii apar mai rar decat la adolescenti.

Aspiratia maduvei osoase / biopsia

Pozitia e determinata de locul ales pentru interventie. La copii, cel mai adesea folosita este creasta iliaca, desi la copiii foarte mici este tibia datorita accesului usor. La adulti se foloseste sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil si adiacent organelor vitale.

Daca se foloseste creasta iliaca posterioara, copilul sta cu fata in jos. Uneori se pune o perna sub solduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie sa primeasca un analgezic sau un anestezic pentru durere. Daca se trezeste, trebuie tinut de doua persoane - una sa tina partea superioara a corpului si a doua, partea inferioara.

Colectarea de produse biologice

Multe din probele necesare examinarii copiilor sunt colectate in mare parte ca si la adulti. Copiii mai mari au capacitatea de a coopera daca li se dau indicatii corecte despre ce se va intampla. Cei mici si foarte mici nu au capacitatea de a urma indicatiile sau de a-si controla functiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urina

Se poate sa fie nevoie de probele de urina la copiii internati in spital sau cei examinati intr-o clinica sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescentii vor folosi o plosca si vor urma indicatiile pentru colectarea de probe la baie. Totusi, sunt copii cu nevoi speciale. Scolarii sunt cooperanti, dar curiosi. Ei pot intreba de ce se iau probele si ce se asteapta sa se descopere in ele. Adolescentii pot refuza sa-si duca sticluta cu probe trecand pe hol sau prin sala de asteptare si vor cere o punga de hartie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruatia poate fi ceva stanjenitor; de aceea, e bine sa fie intrebate dinainte si sa se faca modificarile de rigoare. Colectarea poate fi amanata sau se poate mentiona pe foaia de laborator.

Prescoalrii si copiii mici sunt mai putin cooperanti pentru ca nu au capacitatea de a urina la cerere. E bine sa li se dea apa sau alte lichide care le plac si sa asteptati 30 de minute pana cand vor fi gata sa urineze voluntar.

Copiii vor intelege mai bine ce trebuie sa faca daca nursa foloseste termeni familiari, cum ar fi "pipi". Unii vor urina mai greu intr-un vas necunoscut. Vor fi multumiti daca se foloseste o olita. Copiii care au invatat de curand sa-si controleze functia de a urina vor ezita mai mult si e nevoie de ajutorul parintilor.

La copiii mici si foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaleta, se folosesc mijloace speciale de colectare, adica pungi de plastic de unica folosinta, cu o portiune din jurul deschizaturii care se lipeste in momentul aplicarii. Pentru a pregati copilul, se spala organele genitale, perineul si pielea din jur, apoi se usuca bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplica mai usor daca se prinde mai intai de perineu si apoi spre pubis. Partea adeziva a pungii trebuie lipita bine de piele in jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifica des si se ia imediat dupa ce copilul termina pentru a nu se varsa. Pentru anumite teste de urina, ca cele pentru verificarea zaharului, proteinelor, urina poate fi aspirata direct din scutec.

Uneori, parintii sunt rugati sa aduca probe de urina pentru examinare, mai ales daca copilul nu poate urina in prezenta unui strain. In acest caz, ei trebuie informati despre felul in care se iau si se pastreaza probele. Probele trebuie aduse la centru cat mai repede posibil; daca se intarzie, probele trebuie pastrate la frigider si trebuie mentionat timpul trecut de la colectarea probelor.

Colectarea de probe in urma dezinfectiei

Aceste probe se refera la probele de urina obtinute prin cultivare dupa ce meatul uretral este curatat si sunt eliminati cativa mililitri urina inainte de luarea de probe. La baieti, procedura consta in curatarea varfului penisului cu un tifon steril si sapun sau antiseptic, iar la fete, curatarea din fata spre spate. Se repeta de cel putin doua ori cu un tifon nou. Zona poate fi curatata cu apa distilata pentru a evita combinarea urinei cu alte solutii. Desi procedura se aplica adeseori, unele studii arata ca nu reduce rata contaminarii la copii.

Colectarea de probe in 24 de ore

Pentru copiii, colectarea de probe in decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici si foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiti sa anunte pe cineva cand simt nevoia sa urineze. Scolarii mai mari si adolescenti au responsabilitatea de a-si colecta singuri probele in decurs de 24 de ore.

Acest tip de colectare incepe cand vezica este goala. Cand incepe colectarea, copilul este pus sa urineze si urina este aruncata. Toata urina eliminata in urmatoarele 24 de ore este colectata intr-un recipient pus la rece. Copilul este incurajat sa urineze si de fiecare data proba de urina este adaugata in recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finala este dusa la laborator pentru examinare. De obicei se noteaza cantitatea totala si se duce la laborator un esantion de 10 ml.

Copiii mici si foarte mici necesita o punga de colectare speciala; schimbarea frecventa a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale atunci cand recipientul trebuie lasat in acelasi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringa. Cand astfel de mijloace nu sunt disponibile, se foloseste o punga normala si un tub introdus printr-o gaura in partea superioara a pungii. Punga trebuie golita imediat ce copilul urineaza pentru a evita pierderile de continut. Poate fi folosit si un cateter pe perioada de colectare a probelor de urina.

Cateterizarea uretrala si alte tehnici

Cateterizarea uretrala sau aspiratia supra pubiana se foloseste atunci cand e nevoie urgenta de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosita pentru a obtine probe sterile de urina sau cand exista o obstructie a ureterului sau anurie cauzata de probleme renale. Aspiratia suprapubiana se foloseste pentru dignosticul de infectie a tractului urinar la bolnavii acuti.

Nelinistea, teama, disconfortul din timpul cateterizarii pot fi ameliorate prin pregatirea in avans a copiilor si parintilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corecta. Se foloseste un lubrifiant cu 2% lidocaina pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii.

Pregatirea presupune antrenarea muschiului pelvian in scopul relaxarii. Copiii mici si prescolarii sunt invatati cum sa apese soldurile pe pat sau masa in timpul cateterizarii pentru a relaxa muschii pelvieni si periuretrali. La copiii mai mari si adolescenti se descrie locul si functia muschilor pelvieni, apoi se arata cum trebuie contractati si relaxati muschii; relaxarea se repeta in momentul introducerii cateterului. Daca pacientul contracta muschii pelvieni tare cand cateterul ajunge la sfincter, procedura este oprita pe moment. Cateterul nu este nici impins, nici tras; copilul este ajutat sa apese soldurile pe pat sau masa si sa relaxeze muschii pelvieni. Apoi, cateterul este introdus usor in vezica.

Cateterizarea este o procedura sterila si trebuie urmate cateva precautii. Cand se foloseste un cateter pentru a lua o proba sterila de urina sau pentru a verifica resturile de urina, trebuie folosit un tub steril. Daca cateterul trebuie mentinut mai mult timp, se foloseste un cateter Foley. Mai e nevoie de manusi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de marime corespunzatoare, agent de curatare, tifon, seringa si apa distilata. Testati balonul cateterului Foley prin injectarea apei distilate cu o seringa inainte de cateterizare.

La pacientii de sex masculin, varful aplicatorului este introdus usor in uretra 1-2 cm asa incat lubrifiantul sa ajunga doar in uretra; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaina este introdus usor in uretra si tinut iin loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe varful cateterului, care se introduce in uretra fara a lasa lubrifiantul intrauretral sa iasa prin meat. Aceasta metoda ajuta la lubrifierea uretrei si la deschiderea mecanismului sfincterelor.

La pacientii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaina pe mucoasa periuretrala iar 1-2 ml se introduc in meatul uretral. Cateterizarea se face dupa 2-3 minute pentru a permite absorbtia anestezicului in mucoasa periuretrala si intrauretrala. Se mai pune lubrifiant si pe cateter, care se introduce usor in uretra pana se elimina urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul lubrifiantului cu lidocaina, reduce disconfortul.

Folosirea lidocainei sub forma gelatinoasa creste volumul lubrifiantului intrauretral si de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci cand se foloseste minimul de lubrifiant. Cu putina rabdare, urina va fi eliminata si disconfortul va fi redus.

Pregatiti echipamentul necesar pe camp steril. Folositi manusi sterile. Puneti un material steril sub fesele pacientei.

La pacientul de sex feminin, feriti labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Tineti labiile indepartate in timpul procedurii. Curatati meatul din fata spre spate de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare data. Lubrifiati cateterul steril si introduceti-l in uretra pana se elimina urina. Introduceti cateterul inca 1-2 cm. Umflati balonul cu apa distilata cand folositi un cateter Foley. Cand s-a eliminat cantitatea de urina dorita, scoateti usor cateterul. Curatati cu apa meatul si labiile. Solicitati pacienta sa coopereze.

La pacientul de sex masculin, tineti penisul si indepartati preputul. La nou-nascuti si la baietii foarte mici preputul poate fi legat de penis; indepartati cu grija. Curatati glandul si meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizeaza cu preputul ferit. Lubrifiati si introduceti cateterul in timp ce strangeti usor penisul si il ridicati la 90 grade fata de corp. Copilul poate reactiona cand cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneti-i sa inspire adanc si impingeti in continuare cateterul. Nu fortati un cateter care nu intra usor pe meat, mai ales daca copilul a suferit alte interventii inainte. In cazul cateterizarii intermitente, introduceti cateterul doar pe lungimea recomandata, pentru a evita complicatiile. Umflati balonul cu apa distilata, trageti usor pentru a-l verifica, conectati-l la sistemul de drenaj. Curatati glandul si meatul cu apa pentru a preveni iritarea pielii si aduceti preputul la pozitia initiala. Daca apar semne de sangerare in timpul procedurii, opriti procedura si anuntati medicul.

Punctia vezicala (aspiratia suprapubiana de urina)

Punctia vezicala pentru recoltarea de urina e folosita cand nu avem acces la uretra prin meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminarii. Odata cu folosirea cateterelor de marimi mici a scazut frecventa punctiei vezicale . Accesul la uretra prin vezica are mai mult succes decat aspiratia, unde reusita depinde de indemanarea medicului de a localiza vezica si de a determina cantitatea de urina din vezica (Pollack, Andrew, 1994).

Aspiratia suprapubiana este realiazata de un medic specializat in aceasta procedura si presupune aspiratia continutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului si orientat vertical in jos. Pielea este pregatita ca pentru orice intepatura iar vezica trebuie sa contina un volum adecvat de urina. Acest lucru e posibil daca copilul nu a urinat cu cel putin o ora inainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Aceasta metoda se foloseste pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ abdominal la care avem acces usor. Aspiratia e dureroasa; de aceea e important cum tratam durerea in timpul procedurii.

Probele de scaun

Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea parazitilor si a altor organisme care provoaca diaree, pentru evaluarea functiei gastro-intestinale si verificarea semnelor de sange ascuns. Scaunul ar trebui colectat fara contaminare cu urina, dar la copiii care poarta scutece e destul de dificil, doar daca nu se aplica o punga pentru urina. Copiii care au invatat deja sa mearga la toaleta ar trebui sa urineze mai intai, sa traga apa si sa elimine fecalele in toaleta, plosca sau olita.

O cantitate mare de scaun se colecteaza si se pune intr-un recipient acoperit si sigilat. Daca e nevoie de mai multe probe, se scrie data si ora pe recipient si se tin la rece. Probele trebuie luate cu grija pentru a evita contaminarea cu alte substante.

Probele de sange

Desi majoritatea probelor de sange sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot mai mult aceasta sarcina, mai ales daca copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie sa verifice daca probele sunt luate la timp si este folosit echipamentul corespunzator.

Probele de sange din vene se obtin prin injectie intravenoasa sau aspiratie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sange colectate prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reusite. Desi se evita o noua intepatura, aceasta metoda reduce perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totusi se pot folosi cele cu acces central. Cand se foloseste locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important sa luati in considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o proba colectata pentru determinarea glucozei nu e concludenta daca se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o solutie cu continut de glucoza.

Probele de sange din artere sunt uneori necesare pentru masurarea oxigenului din sange, desi se folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat si oximetria pulsului. Probele se pot obtine prin punctia arteriala folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Inainte de punctie trebuie verificata circulatia prin testul Allen, adica verificarea circulatiei in arterele radiale, brahiale si cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparina. In tub nu trebuie sa intre bule de aer deoarece pot afecta concentratia de gaz din sange, care mai poate fi afectata de plans, teama, agitatie. Probele se tin intre cuburi de gheata pentru a reduce metabolismul celulelor din sange si se duc imediat la laborator pentru analiza.

Probele de sange capilar se iau din deget sau prin punctie in lobul urechii la copii, ca si la adulti. O alta metoda de a colecta sange periferic este in calcai. Se incalzeste calcaiul, se umezeste cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curatata cu alcool, piciorul copilului este tinut cu mana libera, iar calcaiul este intepat. Exista instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet care realizeaza o punctie mai adanca, mai precisa, mai putin dureroasa.

Probele se iau repede si se apasa locul intepaturii cu un tifon uscat pana se opreste sangerarea. Se tine mana intinsa, nu indoita, iar dupa intepare, se apasa pentru cateva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folositi astfel de bandaje sau daca le folositi, scoateti-le cand se opreste sangerarea. Compresele caldute amelioreaza circulatia si scad durerea.

Indiferent cum si de catre cine e facuta colectarea, copiilor le este teama cand pierd sange, mai ales cei care trebuie sa dea foarte des probe de sange. Ei cred ca sangele pierdut e o amenintare la viata lor. Trebuie sa le explicati ca sangele se reface permanent in organism. In timpul procedurii o replica de genul "Uite ce rosu e! Chiar ai facut mult sange bun." ii confirma acest lucru. Un bandaj adeziv ii da siguranta ca fluidele vitale nu vor curge prin locul intepaturii.

Copiii detesta disconfortul pe care il dau punctiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar punctia arteriala e una din cele mai dureroase experiente (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresati de injectii intravenoase sunt copiii mici, apoi scolarii si adolescentii (Fradet si altii, 1990; Humphrey si altii, 1992). De aceea, nursele trebuie sa foloseasca tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului in aceste proceduri.

Probele de secretii din cai respiratorii

Pentru diagnosticarea infectiilor respiratorii: tuberculoza, infectii bacteriene si virale, e nevoie de probe de sputa sau secretii nazale. Copiii mai mari si adolescentii pot tusi la cerere si pot elimina sputele dupa indicatii. Copiii mici si foarte mici nu pot urma indicatiile si vor inghiti sputa cand tusesc; de aceea se foloseste spalatura sau lavajul gastric. Uneori se foloseste un cateter introdus in trahee; cel introdus in orofaringe nu e suficient.

Spalaturile nazale se folosesc pentru a depista o infectie cu virus respirator. Copilul sta intins pe spate si i se administreaza 1-3ml de apa sarata sterila cu o seringa printr-o nara. Continutul e aspirat cu o seringa sterila si e pus intr-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregatite toate instrumentele inainte de procedura. Alte metode de colectare a secretiei sunt tampoanele nazofaringiene. E important sa se foloseasca metode cat mai fine pentru ca colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatica pentru copil.

Administrarea medicamentelor

Determinarea dozajului

Nursele trebuie sa cunoasca dozajul ideal de medicamente pe care il va administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare si semnele de intoxicare.

Factorii legati de crestere si maturizare modifica capacitatea unei persoane de a metaboliza si elimina medicamentele, iar deficientele sunt mai importante cu cat varsta e mai mica. Imaturitatea si problemele legate de procesele de absorbtie, distributie, biotransformare si eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-nascutii si prematurii care au un sistem deficitar de enzime in ficat, concentratie de proteine scazuta, rinichi cu deficiente de functionare, sunt predispusi efectelor negative ale medicamentelor.

Alt factor este dificultatea de evaluare a raspunsului la medicamente. De exemplu, care e manifestarea infectiei la un copil care nu vorbeste? In timpul bolii, atat pierderile, cat si cererea de apa sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumularii de substante toxice, apa fiind necesara eliminarii medicamentului.

Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind varsta, greutatea, suprafata corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei si nursele ar trebui sa cunoasca nu numai efectul medicamentului sau reactia pacientului, ci si unele date pentru estimarea dozajului corespunzator la copii.

Cea mai buna metoda este calcularea proportiei dintre suprafata corpului si greutate. Aceasta variaza invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care catareste mai putin decat un copil mai mare sau un adult are suprafata corpului relativ mai mare decat ne asteptam dupa greutate.

De obicei, determinarea suprafetei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseste inaltimea si greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc intr-o formula pentru dozaj:

Pregatirea pentru administrarea corecta

Verificarea dozajului

Administrarea dozajului corect este o responsabilitate atat a medicului care a prescris medicamentul, cat si a nursei care il administreaza. Copiii reactioneaza cu o violenta neasteptata la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente.

Administrarea unor medicamente presupune masuri de siguranta suplimentare. Chiar si cand a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate si de o alta nursa inainte de fi date copilului. Printre ele se afla: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar daca nu e obligatorie, nursele ar trebui sa-si ia aceasta masura de precautie.

Identificarea

Inainte de administrarea oricarui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii pot minti cand li se cere sa-si spuna numele. Copiii foarte mici nu isi pot spune numele, cei mici si prescolarii pot minti, scolari isi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joaca si isi schimba locul in paturi. Parintii trebuie sa fie prezenti pentru a identifica copilul, dar singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poarta la spital si fisa de medicatie.

Parintii

Parintii sunt o sursa importanta de informatii referitoare la copil si capacitatile acestuia. Aproape orice parinte a dat medicamente copiilor si au aflat cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reactiile copilului in situatii asemanatoare daca copilul a mai fost internat sau tratat la o clinica sau un cabinet. In unele cazuri e mai putin traumatic pentru copil daca parintele e cel care ii da medicamentul, dar nursa e cea care il prepara si supravegheaza. Copiii care iau medicamente acasa zilnic sunt obisnuiti cu parintele. Trebuie luate decizii individuale in privinta prezentei si participarii parintilor, cum ar fi sa tina copilul in timpul injectiei.

Copilul

Orice copil are nevoie de pregatire psihologica inainte de administrarea medicamentelor si de sprijin in timpul procedurii. Chiar daca un copil a mai luat injectii inainte, rareori se obisnuieste cu disconfortul si trebuie sa primeasca intelegere si rabdare din partea celor care il ingrijesc.

Administrarea orala

Administrarea orala e de preferat la copii oricand e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate in preparate lichide. Desi unii copii pot sa le inghita sau sa le mestece de la varste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Exista riscul aspiratiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase daca copilul opune rezistenta sau plange.

Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezinta in forme colorate si placute pentru a fi administrate mai usor. Unele lasa un gust neplacut, dar majoritatea copiilor inghit aceste lichide fara sau cu putine probleme. Nursa poate sa guste un preparat oral pentru a vedea daca e bun sau amar la gust. In acest fel, poate intelege reactia copilul daca acesta se plange si poate camufla gustul de cate ori e posibil. Majoritatea unitatilor medicale dispun de astfel de preparate.

Prepararea

Alegerea unui instrument pentru a masura si administra un medicament presupune multa atentie. Instrumentele de masura nu sunt intotdeauna destul de precise pentru a masura cantitatile mici folosite in pediatrie. Desi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide, cele de carton prezinta iregularitati. Masurile paharelor difera. Dozele mai mici de o lingurita nu pot fi masurate corect cu un pahar.

Multe preparate lichide se masoara cu lingurita. Linguritele si lingurile nu sunt instrumente de masura adecvate. De exemplu, linguritele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeasi lingura toarna cantitti diferite. Astfel, un medicament prescris sa fie luat cu lingurita ar trebui masurat in mililitri - standard 5ml are o lingurita. Exista o lingura medicala cu o gaura la capatul cozii si care e cea mai buna masura pentru administrarea de medicamente.

O alta masura este picatura, care poate varia mai mult decat lingura sau lingurita. Volumul unei picaturi difera in functie de viscozitatea lichidului. Cele mai vascoase au picaturi mult mai mari decat cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevazute cu pipete sau capac pentru masurarea produsului. Ele sunt facute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e eficienta. Nu se recomanda picurarea din pipeta in alt pahar pentru ca lichidul ramane pe peretii paharului si se pierde din continut.

Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantitati de mai putin de 1ml. Este si un mijloc eficient de a transporta si a administra medicamentul, care poate fi picurat direct in gura copilului.

Copiii mici au probleme cu inghitirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice si atunci tabletele pot fi zdrobite si apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite.

O alta metoda este prepararea medicamentului in farmacie sub forma de jeleu sau bomboana. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub forma de crema sau gel si aplicate pe piele.

Copiii care trebuie sa ia medicamente solide pe o perioada mai lunga de timp trebuie sa fie invatati cum sa inghita capsula sau tableta. Sedintele de instruire cuprind indicatii verbale, demonstratii, inghitirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt si altii, 1991).

Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulti si nursa trebuie sa stabileasca doza corecta. Numai medicamentele marcate pot fi impartite in doua sau patru. Daca medicamentul e solubil, tableta sau continutul unei capsule se dilueaza in cantitatea de apa masurata dinainte si se ia cantitatea prescrisa. Daca se cere o jumatate de doza, tableta se dizolva in 5 ml de apa si se ia 2.5 ml.

Administrarea

Administrarea e relativ usoara, dar e nevoie de o ingrijire deosebita pentru a evita aspiratia. Tinand copilul mic in pozitie semisezanda, se da medicamentul cu o lingura, un pahar de plastic, o pipeta, sau o seringa de plastic, fara ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii si lichidul e administrat incet, in cantitati mici, asteptand copilul sa inghita.

Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuza sa coopereze poate necesita o apropiere fizica. Trebuie depistat motivul refuzului si explicat ca medicamentul ii va face bine, si nu e o pedeapsa. Exista riscul ca, atunci cand plange, copilul sa aspire medicamentul, mai ales daca e asezat pe spate. Daca nursa tine copilul in poala si copilul o cuprinde cu mana dreapta, cu mana stanga apuca mana stanga a nursei si tine capul intre bratul si corpul nursei, aceasta ii poate turna medicamentul in gura.

Administrarea intramusculara (IM)

Selectarea seringii si a acului

Trebuie selectata o seringa care sa masoare cantitati mici de solutie datorita volumului de medicamente prescris la copiii mici si putinelor tesuturi disponibile pentru injectii. Pentru mai putin de 1ml, e recomandata seringa intradermica. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi si acele speciale reduc posibilitatea administrarii unor cantitati incorecte datorita 'spatiului mort', care permite fluidului sa ramana in seringa si ac dupa ce a fost impins pistonul. Minim 0,2 ml raman intr-un ac normal. Cand se amesteca doua cantitati mici de medicamente in seringa, se poate modifica raportul intre cele doua. Exista masuri pentru a minimaliza efectul spatiului mort:

Spatiul mort e un factor important pentru injectarea medicatiei deoarece o bula de aer poate modifica doza de medicament cand se prescrie o cantitate foarte mica de medicament.

Nu e recomandata introducerea aerului in seringa mai ales daca se da mai putin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii.

Acul trebuie sa fie suficient de lung pentru a penetra tesutul subcutanat si a elimina medicamentul in muschi. Lungimea ideala a acului la copii nu a fost stabilita, dar unele studii arata ca un ac de 1,5 -2 cm e suficient pentru a penetra muschiul la copiii de 4 luni si probabil si la cei de 2 luni (Hicks si altii, 1989). Marimea acului trebuie sa fie cat de mica posibil pentru a transfera lichidul in siguranta. Diametrul mic e mai placut, dar la solutii vascoase se folosesc ace cu diametru mai mare.

Determinarea locului

Factorii ce determina alegerea locului pentru injectia IM la copii sunt:

Cantitatea si caracterul medicatiei injectate

Cantitatea si conditia generala a masei musculare

Frecventa si numarul de injectii care vor fi date pe parcursul tratamentului

Tipul medicatiei

Factorii care impiedica accesul la loc

Capacitatea copilului de a sta in pozitia ceruta

Copiii mai mari si adolescentii ridica probleme in stabilirea locului pentru IM. Copiii mici au muschii putin dezvoltati si dispun de mai putine locuri pentru IM. E greu sa stabilesti cantitatea care poate fi injectata in acelasi loc. De obicei, cantitatea maxima e de 1ml la copiii foarte mici si mici. Cu cat cantitatea injectata e mai mare, cu atat muschiul trebuie sa fie mai mare.

Injectiile trebuie facute in muschi destul de mari ca sa suporte medicatia si se evita nervii principali si vasele de sange. Nu exista cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii prefera vastus lateralis. Pentru injectia in partea dorso gluteala, se recomanda dupa ce copilul invata sa mearga deoarece muschiul se dezvolta odata cu locomotia. Aceasta recomandare se aplica uneori si muschiului ventrogluteal. Exista diferente intre cei doi muschi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit de nervi principali si vase de sange; e un muschi destul de mare, cu mai putin tesut subcutanat, e accesibil in diferite pozitii si se poate marca usor locul injectiei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile au aratat ca nu au existat complicatii in injectiile facute in acest muschi si de aceea e indicat pentru copiii de orice varsta. S-au facut injectii in acest muschi chiar si la nou-nascuti. Muschiul deltoid poate fi folosit pentru injectii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai putina durere si mai putine efecte secundare.

Administrarea

Desi injectiile facute cu grija provoaca rareori traume la copii, au existat invaliditati datorate injectiilor IM. Folosirea repetata a aceluiasi loc a dus la fibroza muschiului. Injectiile facute in apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanenta. Tesuturile pot fi distruse de penicilina; o alta problema sunt solutiile mate pentru ca nu se poate detecta sangele aspirat daca a fost penetrat un vas de sange. In acest caz locul injectarii trebuie ales cu grija.

Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arata ca cu cat e mai dreapta traiectoria acului, cu atat sunt mai reduse distrugerea tesutului si disconfortul.

Medicatia in fiole de sticla prezinta pericolul prezentei particulelor de sticla in fiola dupa ce fiola a fost sparta. Cand medicatia e trasa in seringa, sunt trase si particulele de sticla si apoi injectate. Ca precautie, medicatia se trage din fiola cu un ac cu filtru.

Majoritatea copiilor sunt imprevizibili si prea putini coopereaza in timpul injectiei. Chiar si cei care par relaxati pot pierde controlul. E recomandat ca o alta persoana sa il tina daca e nevoie. Trebuie sa spuneti copilului ca i se va da o injectie si apoi procedura trebuie realizata cu indemanare si rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie sa foloseasca tehnici foarte bune de injectare si masuri de reducere a durerii.

Copiii mici opun doar putina rezistenta. Desi sunt greu de tinut intr-o pozitie, pot fi controlati usor. Corpul este strans intre bratul si corpul nursei. Pentru a face o injectie in muschi, masa musculara se prinde cu degetele pentru a izola si stabiliza locul. Daca medicatia se da la o ora fixa, nursa trebuie sa trezeasca copilul mai intai. Daca se face injectia cand copilul e adormit, va ramane cu teama de a merge inapoi in pat.

Administrarea subcutanata si intradermica

Injectiile subcutanate si intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica difera putin de cea la adulti. Exemple de injectii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia locala, testarea alergiilor sunt exemple de injectii intradermice.

Tehnicile de reducere a durerii in aceste proceduri presupun distragerea atentiei. Unghiul de penetrare a acului pentru injectiile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu tesut subcutanat redus se aplica la 45 grade.

Desi injectiile subcutanate se dau oriunde exista tesut subcutanat, cele mai comune locuri sunt treimea mijlocie a partii laterale a bratului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred ca nu e necesar sa aspire inainte de injectia subcutanata, ceea ce nu e universal acceptat.

Injectia intradermica in antebrat presupune evitarea zonei mediale a antebratului, unde pielea e mai sensibila.

Administrarea intravenoasa (IV)

Administrarea IV e des folosita in terapia pediatrica. Pentru unele medicamente, e singura cale eficienta de administrare. E folosita la copiii care prezinta o absorbtie slaba ca urmare a diareei, deshidratarii, cei care necesita o concentratie mare de ser; cei care au infectii puternice si necesita medicatie pe termen lung; cei care necesita reducerea durerii; cei care necesita tratament de urgenta.

Cand un medicament se administreaza intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele administrate intravenos necesita diluare si sunt toxice pentru tesuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luati in considerare urmatorii factori cand se administreaza medicamente intravenos:

Cantitatea de medicament

Diluare minima a medicamentului

Tipul de solutie in care se poate dilua

Timpul in care se poate administra

Cantitatea de infuzie pe care copilul si vasele o pot tolera

Capacitatea tubului IV

Ora la care se administreaza

Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos si compatibilitatea cu lichidul administrat

Inainte de perfuzia IV, se verifica locul. Medicamentele nu se administreaza niciodata cu sangele. Doar un antibiotic poate fi administrat in acelasi timp.

Perfuzia IV se recomanda copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se foloseste injectomatul. Indiferent de tehnica folosita, nursa trebuie sa stie diluarea minima pentru administrarea IV de medicamente la copii.

Administrarea nazogastrica, orogastrica sau gastrostomica

Cand copilul are o braunula sau gastrostomie, medicatia se administreaza de obicei pe untilizand aceste cai. Un avantaj al acestei metode ar fi ca nu mai e nevoie sa deranjam copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi ca se poate bloca tubul, mai ales daca se administreaza solutii vascoase printr-un tub de alimentare subtire. Cea mai buna precautie e curatarea dupa administrarea medicatiei.

Administrarea rectala

Administrarea rectala nu este agreata de copii, dar e folosita cand calea orala e contraindicata sau ingreunata si cand preparatele orale provoaca voma. Unele medicamente se prezinta sub forma de supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este ca daca rectul nu e liber, absorbtia e intarziata, diminuata. Uneori medicamentul e eliminat odata cu scaunul.

Supozitorul e lubrifiat cu apa calduta. Folosind o manusa, supozitorul e introdus in rect repede, dar usor, asigurandu-ne ca a fost plasat dincolo de cele doua sfinctere rectale. Fesele sunt stranse pentru a apasa sfincterul anal pana trece nevoia de a elimina supozitorul, adica 5-10 minute. Uneori cantitatea prescrisa e mai mica decat dozajul. Forma neregulata a supuzitoarelor ingreuneaza incercarea de a-l diviza. Daca e nevoie doar de jumatate, se taie pe lungime.

Administrarea oculara, otica si nazala

Exista putine diferente intre administrarea pe ochi, ureche si nas la copii si adulti. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Desi nu e dureroasa administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzatii neplacute, care pot fi reduse prin diferite tehnici.

Pentru administrarea pe ochi, copilul sta intins sau cu capul intins si se uita in sus. Cu o mana se tine pleoapa de jos si cu cealalta, sprijinita pe capul copilului, se pun picaturile, evitandu-se astfel o trauma sau picurarea pe fata. Se formeaza un mic sac in care se aplica solutia. Apoi se inchid pleoapele.

Unii copii tin pleoapele inchise strans. In acest caz, picaturile se pun in coltul de langa nas, unde se intalnesc pleoapele. Cand va deschide ochii, medicamentul se raspandeste pe conjunctivita. Se mai poate juca un joc; copilul inchide ochi si numara pana la trei, apoi ii deschide si I se pun picaturile.

Picaturile pentru urechi se pun cand copilul sta intins si cu capul intors in partea corespunzatoare. Pentru a introduce picaturile in canalul auditiv, se introduce un dispozitiv in canal prin care se administreaza picaturile. Dupa aceea, copilul sta intins pe cealalta parte pentru cateva minute. Zona anterioara a urechii este masata pentru ca picaturile sa patrunda in canal. Se folosesc tampoane de vata pentru a preveni scurgerea din urechea externa.

Picaturile in nas se pun ca si la adulti. Copilul sta cu capul intins pe marginea patului sau a pernei. In functie de dimensiunile lor, copiii pot sta in bratele nursei, cu capul intre corpul si cotul nursei, cu mainile si picioarele imobilizate. Dupa procedura, copilul ramane asa inca 1 minut pentru ca picaturile sa intre in contact cu suprafata nasului.

8. Metode de alimentare alternativa

Unii copii se afla in incapacitatea de a se alimenta pe gura datorita unor conditii ca: anomalii ale gatului, esofagului, intestinelor; capacitate de a inghiti deficienta; probleme respiratorii; inconstienta. Acesti copii sunt alimentati prin intermediul unui tub introdus pe cale orala sau nazala in stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau in duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct in stomac (gastrostomie) sau in jejun (jejunostomie). Aceasta alimentare se face intermitent sau continuu. In timpul gavajului sau gastrostomiei, i se da copilului o suzeta, dar trebuie folosite cele cu un design care sa previna aspiratia. Puneti etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enterala. Folositi pungi speciale cu solutii pentru alimentarea continua

Alimentarea prin sonda

Copiii mici si foarte mici pot fi usor alimentati printr-un tub introdus in stomac ori pe cale nazala, ori orala. Tubul poate fi pastrat in aceasta pozitie sau poate fi introdus de fiecare data cand se face alimentarea. In acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare data, in conformitate cu politica spitalului, cu indicatiile specifice si cu tipul de tub folosit. Mainile trebuie spalate cu atentie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales in cazul alimentarii continue.

Pregatirea

Echipamentul necesar alimentarii prin sonda cuprinde:

Un tub corespunzator dimensiunilor copilului si tipului de preparate ce vor fi administrate.

Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantitati mici sau 50ml pentru cantitati mai mari.

O seringa pentru aspirarea continutului stomacului si pentru injectarea aerului dupa introducerea tubului

Apa sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebelusi se foloseste apa distilata

Hartie sau banda pentru a marca tubul si a-l lipi pe obrazul copilului

Un stetoscop pentru a verifica daca tubul a fost pozitionat bine in stomac

Solutia de administrat

Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilena isi pierd flexibilitatea si trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan si silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi si sunt mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subtiri pentru alimentarea cuntinua a redus aparitia complicatiilor, ca faringita, otita. Desi tuburile mai fine si mai flexibile sunt mai avantajoase, ele prezinta si dezavantaje, ca dificultatea in a le introduce, distrugerea tubului in timpul aspiratiei continutului gastric, incompatibilitatea cu solutiile consistente.

Procedura

Bebelusii sunt mai usor de controlat daca sunt infasati mai intai. Chiar si copiii mici pot apuca si smulge tubul. Copiii prematuri pot fi infasati peste piept si legati sub nivelul umerilor in asa fel incat sa nu afecteze respiratia.

Bebelusul trebuie tinut si i se da ceva de supt in timpul procedurii. Daca acest lucru nu e posibil, copilul e asezat pe spate sau intors spre dreapta, cu capul si pieptul ridicate. Daca copilul sade, atunci tubul va fi plasat corect in stomac.

Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazala sau orala. Deoarece majoritatea copiilor respira pe nas, tubul introdus pe gura provoaca mai putine neplaceri. La copiii mai mari, tubul odata introdus pe nas nu mai creeaza neplaceri. Sonda cu braunula se introduce intodeauna pe nas si e transferata dintr-o nara in alta pentru a evita iritarea, infectia sau distrugerea membranei mucoasei din cauza presiunii ce se creeaza in timp.

Gastrostomia

Gastrostomia se foloseste atunci cand inserarea unui tub prin gura, faringe, esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicata sau imposibila. De asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocata de un tub nazogastric la copiii care necesita alimentarea prin sonda pe o perioada mai lunga. Introducerea sondei gastrostomice se face cand copilul e sub anestezie generala sau cu un endoscop si anestezie locala. Sonda e introdusa prin peretele abdominal in stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu in zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter ciuperca. Imediat dupa interventie, cateterul poate fi lasat deschis si atasat drenajului timp de 24 ore.

Ingrijirea postoperatorie presupune prevenirea infectiei si iritatiei. Locul este curatat cel putin o data pe zi sau cat de des e nevoie. Dupa vindecare, locul trebuie tinut curat si uscat pentru a preveni excoriatia si infectia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare si prevenirea infectiilor. In jurul locului unde e introdusa sonda poate aparea un tesut granulat care nu e un semn de infectie , dar umezirea in exces poate provoca iritarea pielii din jur.

Daca gastrostomia e pe termen lung, se foloseste un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect placut, ii da copilului confort si libertate de miscare, e usor de intretinut. Dispune de o valva care se paote inchide. Cand e deschisa, nu lasa aerul sa iasa. Daca sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie sa stea nemiscat deoarece sonda poate iesi cand se misca. Altele au un dispozitiv la care se conecteaza sonda.

Daca se administreaza apa, hrana sub forma de pasta, alimentarea se face in acelasi mod si pozitie. Se poate folosi o pompa mecanica pentru a regla volumul si cantitatea. Pompele cu seringa asigura un debit mai consistent decat cele peristaltice. Dupa alimentare, copilul e asezat pe partea dreapta sau in pozitia Fowler, iar tubul poate fi lasat deschis sau fixat, in functie de conditia copilului. Ca masura de precautie, lungimea sondei se masoara inainte de interventie si remasurata pentru a vedea daca nu a alunecat. Se poate face un semn pe sonda la nivelul pielii. Cand nu mai e necesara, se scoate sonda; deschizatura din piele se inchide spontan prin contractare.

9.Proceduri referitoare la eliminare

Clisma

Procedura nu difera prea mult la copii de cea folosita la adulti, cu exceptia tipului si cantitatii de lichid administrat si a distantei de inserare a tubului in rect. In functie de volum, se foloseste o seringa cu tub de cauciuc, o sticla sau o punga speciala pentru clisma.

La copii se foloseste o solutie isotonica. Nu se foloseste apa plata pentru ca e hipotonica.

Copiii nu sunt capabili sa retina solutia dupa ce a fost administrata si de aceea fesele trebuie tinute strans ceva timp pentru a retine lichidul. Copilul tine capul si spatele pe perne si fesele pe plosca. Copiii mai mari sunt capabili sa retina solutia daca li se spune ce au de facut. Nursa trebuie sa aiba plosca la indemana. Clisma poate fi o procedura amenintatoare pentru copiii prescolari si de aceea trebuie sa le explicati ce se va intampla pentrua le reduce teama.

Se foloseste tot mai mult o solutie pentru eliminare administrata oral sau printr-o sonda nazogastrica. Solutia cu polietilena glucol-electrolit provoaca eliminarea si previne eventualul dezechilibru de fluid si electrolit.

Administrarea clismei la copil

Echipament: -ca la adult

-masurarea solutiilor:

8 ml de jeleu de sapun la 500 ml de apa.

Clisma salina -4ml de sare la 500 ml. de apa sau 1 lingurita de sare la 500 ml. de apa