Impactul interventiilor de modificare a comportamentului asupra dereglarilor metabolice in diabetul zaharat tip 2

IMPACTUL INTERVENTIILOR DE MODIFICARE A COMPORTAMENTULUI ASUPRA DEREGLARILOR METABOLICE IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Summary  

This work is dedicated to evaluation of modification interventions of behavior  of patient with type 2 diabetes and metabolic disturbances /disorders/.

The outcomes of certain biochemical indexes of patients with diabetes mellitus are presented before training at the school of diabetic and one year later under follow-up.

It was proved that the optimization of life style represented the basic method in the treatment of diabetes mellitus. The evaluation of person with diabetes mellitus became complete only by analysis of special aspects. These are the educational and psychological profile, professional and family integration profile, their importance for life and health. The results of investigations proved that the patients trained at the school of diabetic and being under follow-up, have a better life quality than the patients not trained.

Rezumat

In lucrarea data sunt redate unele aspecte de modificare a comportamentului pacientilor cu diabet zaharat tip 2, in urma interventiilor de scolarizare. Au fost evaluati indiicii biochimici la pacientii cu diabet zaharat tip 2 instruiti in scoala diabeticului la inceputul scolarizarii si peste un an dupa instruire.

Optimizarea stilului de viata  este considerata metoda de baza in tratamentul pacientilor cu diabet zaharat tip 2. Evaluarea persoanelor cu diabet zaharat trebuie sa fie completa cu analizarea aspectelor speciale. Pacientii cu diabet zaharat au nevoie de sustinere psihologica, sustinerea familiei si a societatii.

Rezultatele investigatiilor demonstreaza ameliorarea indicatorilor biochimici si a calitatii vietii.

Introducere

Diabetul zaharat reprezinta un grup de tulburari metabolice, determinate de dezvoltarea unei hiperglicemii cronice in urma defectelor in secretia insulinei, actiunii ei ori a ambilor factori (OMS, 1999) [1].

Organizatia Mondiala a Sanatatii a atribuit diabetul zaharat la clasa de epidemii a bolilor neinfectioase si care este astazi una dintre preocuparile majore ale serviciului national de ocrotire a sanatatii [15].

Importanta studierii diabetului zaharat rezulta din impactul sau epidemiologic, medical si economic. Diabetul este o boala populationala, deoarece are o frecventa de 3-5% in populatia generala. Tipul 2 este mai frecvent, atingand o prevalenta de 8% la persoanele intre 45 si 55 de ani, si de 18 % la persoanele dupa 65 ani. Se considera ca 90 % de diabet zaharat sunt de tip 2. La fiecare caz de diabet diagnosticat revine un caz de diabet nediagnosticat [18].

Impactul medical al diabetului zaharat este deosebit din cauza complexitatii ingrijirii pe timp indelungat a persoanelor afectate, complicatiilor frecvente si acutizarilor maladiilor cronice, cresterii mortalitatii, indeosebi la persoanele de peste 45 de ani, care s-a dublat, ajungand la 20 % din mortalitatea generala.

55% dintre cauzele de mortalitate din diabet sunt datorate cardiopatiei ischemice si 10 % - bolii cerebrovasculare [17].   

Conform unor estimari, persoanele cu diabet consuma de 2-4 ori mai multe resurse din buget decat populatia generala, din care costul indirect este aproximativ de 1,3-1,5 ori mai mare decat cel direct [5]. S-a calculat ca in tarile Comunitatii Europene costul total al problemei diabetului zaharat a constituit 154 miliarde de dolari, din care cel direct - 61,5, iar cel indirect - 92,3 miliarde [16].

O reducere semnificativa a costului acestei probleme ar putea constitui interventiile de modificare a comportamentului pacientului si educatia specifica.   Educatia specifica reprezinta o metoda terapeutica, care are ca scop inzestrarea persoanelor cu diabet cu cunostinte teoretice si practice, care le asigura motivatia si le permite implicarea activa in propriul sau tratament. Educatia este un proces continuu si individualizat [12].

Rolul interventiilor de modificare a comportamentului este cel care asigura suportul teoretic si practic, care permite persoanelor cu diabet zaharat implicarea activa in controlul maladiei sale. In asa mod poate fi prevenita aparitia unor complicatii cronice si ameliorata calitatea vietii pacientului [10].

Problema instruirii pacientilor cu diabet zaharat ramane actuala si pentru Republica Moldova, necesitand o abordare uniforma in acest domeniu pentru ameliorarea calitatii asistentei medicale prestate pacientilor cu diabet zaharat.

Scopul lucrarii

Evaluarea impactului programului de modificare a comportamentului "San Diab" asupra dereglarilor metabolice.

Materiale si metode de studiu

Lotul de studiu a fost constituit din 169 pacienti cu diabet zaharat tip 2 cu varsta medie 59,73±1,0 ani, care au fost supusi interventiilor educationale de modificare a comportamentului (instruirea in grup, individuala, a membrilor familiei pacientului). In studiu au participat 121 femei (71,6%) cu varsta medie 62,24 ±1,14 ani, 48 barbati (28,4%) cu varsta medie 60,46 ± 2,06 (p> 0,05).

Lotul martor a fost format din 114 pacienti cu diabet zaharat tip 2 cu varsta medie 58,78 ± 1,12 ani, dintre care 77 femei (67,54 %), cu varsta medie 58,97± 1,44 ani, 37 barbati (32,46 % ) cu varsta medie 58,41 ± 1,78 ani.

Studiul a fost efectuat in cadrul Centrului Model al Medicilor de Familie "Pro San", Asociatia Medicala Teritoriala Botanica, municipiul Chisinau.

Caracteristica comparativa a grupelor de pacienti   Tab.1

Dupa cum se vede din tabel, indicatorii clinici si paraclinici (varsta medie a pacientilor, durata diabetului zaharat, tensiunea arteriala, masa corporala si indicele masei corporale (IMC), concentratia glucozei sangvine, concentratia creatininei serice si concentratia colesterolului sangvin) nu au avut diferente statistic semnificative intre lotul de studiu si lotul martor (p> 0,05), insa concentratia trigliceridelor serice a fost mai mare in lotul de studiu (p< 0,01).

Metoda de evaluare a rezultatelor a constituit anchetarea pacientilor conform chestionarului implementat de declaratia de la St. Vincent "Fisa de baza implementata in diabet" (Diabcare Munchen, 1994 ).

In lotul de studiu a fost intreprinsa instruirea pacientilor in cadrul scolii diabeticului, conform programului "San Diab" cu acoperirea urmatoarelor teme:

Diabetul zaharat ca un mod deosebit de viata.

Problemele psihologice ale pacientului diabetic si ale familiei.

Dietoterapia si caloriile produselor alimentare in diabetul zaharat tip 2.

Modificarile alimentare in obezitate.

Rolul efortului fizic in diabetul zaharat.

Complicatiile acute si cronice ale diabetului zaharat.

Pacientii au fost instruiti in grup, conform programului "San Diab" si individual - conform necesitatilor individuale depistate in cadrul evaluarii. Au fost instruiti membrii familiilor pacientilor conform programului de ingrijire a pacientului cu diabet zaharat.

Rezultatele obtinute

Investigatiile descrise au fost aplicate pacientilor la intrarea in studiu inaintea aplicarii interventiei de modificare a comportamentului si peste un an dupa interventie.

Dupa un an de la interventie s-a constatat o reducere a greutatii corporale de la 82,70±1,23 kg la 80,79±1,09 kg (p>0,05), ceea ce este ilustrat in Fig.1.

Fig. 1. Dinamica greutatii corporale la grupul de studiu in rezultatul

interventiilor educationale (kg)

Dupa cum se observa in figura 2, indicele masei corporale (IMC) s-a redus statistic semnificativ de la 30,16±0,42 kg/m² la 29,57±0,38 kg/m² (p>0,05).

Fig. 2. Dinamica evaluarii indicelui masei corporale (IMC) la grupul de studiu in rezultatul interventiilor educationale.

Valorile tensionale sistolice (TAs) la pacienti dupa interventiile de modificare a comportamentului s-au redus de la 148,37±1,70 mm Hg la 142,57±1,43mm Hg (p<0,05), in medie cu 5,8 mm Hg ( Fig. 3).

Fig. 3. Dinamica tensiunii arteriale sistolice la pacientii grupului de studiu in rezultatul interventiei educationale

Valorile tensionale diastolice (TAd) de asemenea s-au redus de la 91,06±0,70 mmHg pana la 87,89±0,56 mmHg (<0,001), in mediu cu 3,17 mmHg (Fig. 4).

Fig.4. Dinamica tensiunii arteriale diastolice la pacientii grupului de studiu in rezultatul interventiei educationale

S-a redus mai semnificativ masa corporala la pacientii ce faceau parte din grupele ponderale - supraobezitate de la 7,89 % pana la 2,96 %, si obezitate de la 18,28 % pana la 14,91 %. La grupa cu suprapondere s-a redus greutatea corporala de la 34,32 % pana la 23,68 %. Masa corporala la grupa subponderala a crescut de la 15,79 % la 20,71 %, iar pacienti cu normopondere au devenit mai multi de la 33,73 % pana la 36,84 % ( ²=11,19; p<0,01).   

Valorile glicemiei in grupul de studiu s-au redus statistic semnificativ in urma interventiilor de modificare a comportamentului de la 9,60±0,2 mmol/l pana la 8,56±0,19 mmol/l (p< 0,001), in medie cu 1,1mmol/l (Fig. 5).

Fig.5. Dinamica valorilor glicemiei la pacientii grupului de studiu in rezultatul

interventiei educationale.

Valorile hemoglobinei glicozilate (HbA1c) s-au redus nesemnificativ statistic de la 8,11±0,69% pana la 7,72±0,1%, in mediu cu 0,4 % (p>0,05). Dinamica valorilor hemoglobinei glicozilate este reprezentata in Fig. 6.

Fig. 6. Dinamica valorilor hemoglobinei glicozilate (HbA1c) la pacientii

grupului de studiu in rezultatul interventiei educationale.

Valorile creatininei serice s-au redus nesemnificativ statistic de la 85,14±0,64 mkmol/l pana la 82,68±0,95 kmol/l (p< 0,05), in medie cu 2,46 kmol/l. Dinamica valorilor creatininei serice este reprezentata in Fig. 7.

Fig. 7. Dinamica functiei renale reprezentata prin creatinina serica la pacientii

grupului de studiu in rezultatul interventiei educationale.

Valorile colesterolului sangvin s-au redus nesemnificativ statistic de la 5,74±0,06 mmol/l pana la 5,56±0,54 mmol/l (p>0,05), in mediu in 0,18 mmol/l (Fig. 8).

Fig. 8. Dinamica valorilor colesterolului sangvin la pacientii grupului de studiu

in rezultatul interventiei educationale

Valorile trigliceridelor serice s-au redus statistic nesemnificativ de la 2,85±0,06 mmol/l pana la 2,71±0,06 mmol/l (p>0,05) , in mediu in 0,14 mmol/l ( Fig. 9).

Fig.9. Dinamica concentratiei trigliceridelor sangvine la pacientii grupului de studiu

in rezultatul interventiei educationale

Discutii

Scopul acestei lucrari a fost evaluarea impactului programului de modificare a comportamentului "San Diab" asupra dereglarilor metabolice si a unor indici de calitate a vietii pacientului cu diabet zaharat tip 2.

Obiectivele propuse au fost realizate prin analiza rezultatelor cercetarii modificarilor de schimbare a comportamentului si evaluarea modificarilor calitatii vietii pe un grup de 283 pacienti cu diabet zaharat tip 2, care au fost repartizati in doua loturi.

Lotul de studiu a constituit 169 pacienti, care au fost investigati conform standardului de investigare a pacientului cu diabet zaharat - implementat in declaratia de la St.Vincent [14], si carora li s-au aplicat interventii de modificare a comportamentului conform programului "San Diab".

Lotul martor a constituit 114 pacienti cu diabet zaharat tip 2, care au fost investigati dupa acelasi standard, insa nu s-au aplicat interventii de modificare a comportamentului.

Varsta medie a pacientilor a constituit 59,73±1,0 in lotul de studiu si 58,78±1,12 in lotul martor. Conform datelor literaturii la persoanele cu varsta intre 65 si 74 de ani diabetul zaharat are o prevalenta mare - de aproximativ 18%. Studiile epidemiologice au aratat ca aproximativ 50% dintre pacientii varstnici cu diabet zaharat tip 2 raman nediagnosticati [2].

Diabetul zaharat la varstnici se asociaza cu o multitudine de complicatii. Stabilirea scopurilor initiale care pot fi indeplinite, cat de modeste ar fi ele, pot incuraja pacientii sa faca urmatorii pasi in timpul caii spre atingerea scopurilor mai ambitioase de lunga durata [13]. Frecventa crescuta a complicatiilor la diabeticii varstnici si aparitia precoce a acestora ne indica faptul ca varsta in momentul diagnosticului prezinta un factor de risc important pentru macroangiopatie [8]. La diabeticii varstnici, pe langa asigurarea unui echilibru glicemic satisfacator, este necesara si corectarea tuturor factorilor de risc asociati ca hipertensiune arteriala, dislipidemie, obezitate, precum si combaterea fumatului. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 au o predispozitie mai mare fata de populatia generala la boala cardiaca ischemica, hipertensiune arteriala. Prognosticul este cu atat mai afectat cu cat sunt asociati si alti factori de risc [9].

Obezitatea duce la cresterea riscului morbiditatii si mortalitatii si este asociata cu deprinderele alimentare, care pot fi influentate de educatia pentru sanatate. Studiul Iftikhar Uddin si cooat. (2004) a demonstrat avantajele educatiei prin reducerea indicelui masei corporale la pacientii cu diabet zaharat tip 2 asociat cu obezitate [11]. Reducerea ponderala cu 5-10% duce la ameliorarea simptomatologiei determinate de hiperglicemie, reduce glicemia bazala, hemoglobina glicozilata, trigliceridele, col-LDL, a colesterolului total, cresterea col-HDL, reduce tensiunea arteriala, reduce obezitatea abdominala, insulinorezistenta si riscul cardiovascular global, duce la ameliorarea calitatii vietii.

16,3 % din variabilitatea riscului cardiovascular se explica prin variatia indicelui masei corporale (IMC), deci a reducerii greutatii, tinand cont de faptul ca inaltimea, in cadrul formulei de calcul a IMC, este variabila nemodificabila [7]. 

Trialul clinic randomizat efectuat de Florez H. in SUA a demonstrat ca interventile de modificare a comportamentului cu reducerea greutatii corporale cu 7% reduc greutatea corporala cu 700g / saptamana si astfel reduc riscul cardiovascular [6].

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 ce au frecventat regulat lectiile in scoala diabeticului si au luat in serios modificarea stilului de viata, prin alimentatie corecta, tinand cont de aportul caloric, lipidic, glucidic, si de alcool, orarul si numarul meselor, de asemenea de modalitatea de inlaturare a sedentarismului si intocmirea unui regim de activitate fizica regulata, au obtinut succese in scaderea greutatii corporale de la media 82,70±1,23kg pana la 80,79±1,09kg (p<0,001). Indicele masei corporale (IMC) a scazut de la 30,16±0,42 pana la 29,6±0,38 (p<0,001), ceea ce a ameliorat starea generala a pacientilor din lotul studiat.

Trialul clinic randomizat controlat efectuat de K. Kosaka (2005) in Japonia a demonstrat prin compararea programelor intensive si moderate individuale de schimbare a modului de viata la pacientii cu diabet zaharat asociat cu suprapondere ori obezitate dupa 6 luni de la interventie a dus la scaderea in greutate cu 3,5 kg (p<0,001) in grupa cu program intensiv si cu 1,8 kg in grupa cu program moderat (p<0,001) [4]. In urma rezultatelor studiului nostru am obtinut reducerea greutatii corporale cu 1,91 kg. Reducerea greutatii corporale a fost insotita de scaderea glicemiei si ameliorarea calitatii vietii. Valoarea medie a glicemiei lotului cu educatie specifica a scazut semnificativ de la 9,6±0,2 mmol/l initial pana la 8,56±0,19mmol/l.

Optimizarea stilului de viata este o conditie esentiala si obligatorie pentru o buna ingrijire a diabetului zaharat, fara de care si cele mai sofisticate si costisitoare tratamente medicamentoase au o eficienta redusa. In diabetul zaharat tip 2 optimizarea stilului de viata constituie unica interventie care asigura controlul pentru o anumita perioada [3]. Optimizarea stilului de viata se refera la modificarea factorilor de risc comportamentali, si anume la alimentatie, exercitiul fizic, consumul de alcool, fumatul si coabitarea cu stresul. Modificarea acestor factori de risc am obtinut-o in urma interventiei de modificare a comportamentului. Conform studiului nostru am observat ca pacientii din lotul de studiu respecta recomandarile alimentare in 51,2% . In cadrul scolii diabeticului "San Diab" la pacientii cu diabet zaharat tip 2 s-a recomandat o distributie aproximativ uniforma a caloriilor si hidratilor de carbon in cursul zilei, cu evitarea exceselor alimentare. O atentie deosebita s-a acordat aportului caloric si lipidic, avand in vedere asocierea frecventa cu obezitatea si dislipidemiile. Recomandarile nutritionale au fost, in mare majoritate a cazurilor, similare cu cele pentru persoanele sanatoase. Pacientii au fost instruiti sa-si calculeze necesarul caloric in dependenta de varsta, sex, greutatea reala si cea ideala, activitate fizica, patologii asociate.

Concluzii

Programul educational de autocontrol constituie o parte importanta si integranta in tratament.

Evaluarea eficacitatii interventiilor de modificare a comportamentului pacientilor cu diabet zaharat tip 2 aflati la tratament obisnuit antihiperglicemic in cadrul programului "San Diab" a demonstrat ameliorarea controlului glicemic, contribuie la mentinerea functiei renale si la normalizarea metabolismului lipidic.

Bibliografie

Anestiadi Z. Noi posibilitati de compensare a diabetului zaharat tip 1, tip 2 insulinonecesitant si prevenirea complicatiilor diabetice vasculare. Chisinau, 2003, pag. 4-8.

Avram T., Nedelcu C., Patru D., Tuta S., Stoeni S. Educatia individuala sau educatia in grup. TMJ 2005, Vol. 55, Supp. 1, pag. 100-102

Cabrera-Pivaral CE, Gonzalez-Perez G, Vega-Lopez MG, Arias-Merino ED.
[Impact of participatory education on body mass index and blood glucose in obese type-2 diabetics]Cad Saude Publica. 2004 Jan-Feb;20(1):275-81. Epub 2004 Mar 8.

Diabetes Control and Complications Trial Research Group, " The absence of a glicemic threshold for the development of long term complications: the diabetes control and complications trial." Diabetes 45: 1289 - 98, 1996.

Gillard ML, Nwankwo R, Fitzgerald JT, Oh M, Musch DC, Johnson MW, Anderson R. Informal diabetes education: impact on self-management and blood glucose control. Diabetes Educ. 2004 Jan-Feb;30(1): 136-42.

Hancu N., Obezitatea si dislipidemiile in practica medicala - ghid de buzunar pentru medicul practician, Ed. Infomedica, 1998

Hancu N., Controlul factorilor de risc cardiovascular la persoanele cu diabet zaharat tip 2: o prioritate a practicii noastre. TMJ 2005, Vol. 55, Supplement N 1, pag 21 - 22.

Hancu N., Veresiu I., Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice., "National" , 1999, p.315; 345; ICSI. Management of Tipe 2 Diabetes Mellitus: 2003, p. 1-81

Hancu N., Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinoctiu, Cluj-Napoca, 2002, pag. 17-19.

Hanefeld M, Fischer S, Schmechel H, Rothe G, Schulze J, Dude H, et al. Diabetes Intervention Study. Multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 1991; 14: 308-17.

Siminerio LM, Piatt G, Zgibor JC.Implementing the chronic care model for improvements in diabetes care and education in a rural primary care practice. Diabetes Educ. 2005 Mar-Apr; 31(2):225-34.

Tang TS, Gillard ML, Funnell MM, Nwankwo R, Parker E, Spurlock D, Anderson RM. Developing a new generation of ongoing: Diabetes self-management support interventions: a preliminary report. Diabetes Educ. 2005 Jan-Feb;31(1):91-7.

X