Hemostaza

HEMOSTAZA

Hemostaza este un ansamblu de fenomene care au loc ca raspuns la leziunea unui vas si care au drept efect oprirea sangerarii.

La acest proces participa factori vasculari, trombocitari si plasmatici avand ca rezultat formarea fibrinei. Procesul este contrabalansat de activitatea sistemului fibrinolitic.

Se distinge o hemostaza primara asigurata prin interactiunea intre peretele vascular si placutele sanguine si o hemostaza secundara care implica formarea de fibrina. Fazele hemostazei:

faza vasculara;

faza plachetara;

faza de activare a factorilor coagularii;

fibrinoliza;

activarea sistemului monocit macrofag care capteaza monomerii de fibrina, produsii de degradare ai fibrinei si factorii coagularii in exces,

faza reologica in care fluxul sanguin spala locul leziunilor endoteliale, reduc numarul de trombocite, scad factorii coagularii si ai fibrinolizei;

faza de actiune a anticoagulantilor naturali care finalizeaza hemostaza.

1. Hemostaza primara

Hemostaza primara dureaza 2- 4 minute si realizeaza oprirea temporara a sangerarii prin formarea unui trombus plachetar - cheagul alb - ca rezultat al mecanismelor vasculare si a trombocitelor. Se numeste si faza vasculo plachetara.

I) Rolul peretelui vascular in hemostaza

a). Rolul vasoconstrictiei

Vasoconstrictia postlezionala se datoreaza contractiei celulelor musculare netede(reflex de axon) si este o proprietate intrinseca a vaselor mici in special arteriale si sfincterele precapilare: capilarele nu contin fibre musculare si deci nu sunt contractile; arteriolele si sfincterele precapilare in leziunile mici pot    asigura singure hemostaza; suportul biochimic este asigurat de catecolamine, serotonine, tromboxanul A_2, bradikinina, ce intervin pe rand in procesul de hemostaza si efectul lor se poate suma.

b). Rolul endoteliilor vasculare(EV)

EV sunt reprezentate de un strat monocelular aflat la interfata dintre sange si structurile subiacente. Functia CE este de bariera, secretorie si antigenica de suprafata.

In conditii normale E.V. sintetizeaza si secreta: factor Von Willebrand cu rol in aderarea placutelor sanguine; factor V procoagulant; inhibitor al activarii plasminogenului (PAI), factori procoagulanti. Dar, predomina mecanismele anticoagulante si antitrombotice.

In conditii patologice cand endoteliile sunt lezate sub actiunea endotoxinei, a radicalilor superoxizi din leucocite si in urma stimularii cu citokine proinflamatorii ca IL - 1 si TNF (factor de necroza a tumorilor) se produce:

accelerarea eliberarii de factor Von Willebrand din endotelii;

expunere de factor tisular (tromboplastina) la suprafata celulelor endoteliale (CE);

creste productia de inhibitor al activarii plasminogenului (PAI) care reduce fibrinoliza;

endoteliile expun o proteina care favorizeaza aderarea leucocitelor si diapedeza;

sub actiunea trombinei endoteliile produc si elibereaza factor de activare a placutelor(PAF) care activeaza local placutele si amplifica procesul de aderare.

Toate aceste modificari favorizeaza formarea dopului hemostatic prin aderarea de placute la peretele vascular (mediat de f. Von Willebrand), prin initierea fibrinoformarii pe cale extrinseca si prin limitarea fibrinolizei.

c) Rolul celulelor subendoteliale

Fibrele de colagen, microfibrilele de elastina, membrana bazala reprezinta principalele elemente vasculare la care are loc aderarea placutelor si initierea hemostazei.

Interactiunea dintre colagen si placutele sanguine poate fi perturbata din cauza unor anomalii ale placutelor sau a unei structuri anormale a colagenului.

d) Rolul celulelor musculare netede

Celulelor musculare netede cu exceptia capilarelor sunt prezente in tot arborele vascular mai ales in arterele de calibru mic.

Au functie: contractila - ingusteaza lumenul vaselor lezate; sintetizeaza colagen, proteoglicani si proteine din structura fibrelor elastice; au rol in procesele de separare a peretelui vascular lezat.

In leziuni ale vaselor mici(arteriale, capilare, venale) prin vasoconstrictie, aderarea placutelor sanguine la subendoteliu si agregarea placutelor se poate limita fluxul sanguin, dopul hemostatic consolidandu-se prin fibrinoformare.

In hemoragiile pe artere de tip elastic sau vene de calibru mare nu pot fi oprite prin mecanisme proprii; necesita oprirea pe cale chirurgicala.

Vasculopatiile

Afectiunile peretelui vascular sunt luate in considerare atunci cand se exclud deficitelor placutelor sanguine si cand coagularea este normala.

Se pot prezenta ca:

angiectazii, dilatatii vasculare, in care sangele ramane in interiorul vasului;

purpure in care sangele este extravazat in tesuturi, in special in teritoriul cutanat; nu dispar dupa vitropresiune (presiune cu o lama de sticla).

Purpura vasculara este formata din leziuni punctiforme (sub 3 mm) denumite petesii, localizate mai ales la membrele inferioare unde sunt supuse la un maxim de presiune venoasa retrograda. In purpurele vasculare cu caracter inflamator (vasculite) leziunile sunt usor elevate fiind palpabile.

Hematiile extravazate pot fi indepartate din piele intrand in limfatice sau pot fi degradate in macrofage unde nucleul porfirinic al Hb, se metabolizeaza spre bilirubina (coloratia din rosie in galben) in timp de Fe-ul se depune sub forma de hemosiderina. In formele cronice hemosiderina acumulata determina coloratia bruna a tegumentelor.

Vasopatii ereditare

1. Teleangectazia hemoragica ereditara = b. Rendu - Weber - Osler este o anomalie ereditara ce se transmite printr-un mecanism autosomal dominant, afecteaza ambele sexe; este o dilatare patologica a vaselor terminale in special venele prin defect de angiogeneza a vaselor mici care au traiect serpuitor, sunt ectaziate, fragile( sunt formate doar din endoteliu fara tunica si conjunctiva); devin mai palide sau dispar la vitropresiune; isi pastreaza tot timpul aceeasi culoare.

Diagnosticul se stabileste prin triada: hemoragii recurente; teleangectazii multiple; antecedente heredocolaterale.

2. Boala FABRY - angiokeratoma corporis diffusum. Este o tezaurismoza cu sfingolipide ce se depun in piele, vasele mici din creier, rinichi, inima si leziuni nodulare in scrot, periombilical si fese. Are un mecanism de transmitere legat de cromozomul X si se manifesta deci la sexul masculin.

3. Ataxia - teleangiectazica

Este o boala ereditara cu transmitere autosomal recisiva. Se asociaza cu ataxia, deficite imune, endocrine, intelectuale.

4. Hemangiomul cavernos - sindrom Kasabach - Merrit

Este o malformatie vasculara cu aspect de zmeura insotita de modificari si-n vasele din splina sau ficat.

Anomalii ereditare ale tesutului conjunctiv.

Hemoragiile se produc datorita reducere rolului de suport al structurilor perivasculare(colagen, elastina) ce sustin zona endo si subendoteliala avand drept consecinta o fragilitate crescuta a vaselor(sangerari).

1. Sindrom Ehlers - Danlos (9 tipuri de anomalii ale colagenului): articulatii hipermobile; tesuturi fragile; sangerari spontane sau la traume mici( echimoze intinse si hematoame subcutanate).

2. Pseudoxantomul elastic este o boala cu transmitere autosomal recisiva, un deficit congenital de hidroxilizina ce afecteaza fibra elastica din arterele mici(fibrele elastice din piele si media arterelor este anormala); teleangiectazii in piele, echimoze; sangerari in creier, retina, tub digestiv, urina, uter.

3. Osteogeneza imperfecta, boala cu transmitere autosomal dominanta caracterizata prin fracturi, diformitati prin deficit de formare a matricei osoase.

4. Sindromul Marfan este o anomalie cu transmitere autosomal dominanta ce consta intr-un deficit de legare transversala a fibrelor de colagen caracterizata prin: extremitati foarte lungi(om paianjen); dislocarea cristalinului. Se poate insoti de: insuficienta aortica; anevrism disecant; risc de hemoragii; echimoze dupa traumatisme minime.

Aproape toate anomaliile tesutului conjunctiv se insotesc de anomalii ale placutelor sanguine care sunt hiporeactive, mai ales in secretia plachetara.

Vasopatii castigate

Privesc doar afectiunile vasculare care evolueaza cu anomalii ale hemostazei evidentiabile prin petesii sau echimoze.

1. Purpure mecanice prin: traumatisme, suctiuni sau muscaturi; cresteri ale presiunii venoase retrograde: cresterea presiunii in vena cava superioara in tumori toracice, accese de tuse, voma ce duc la petesii de fata si gat; purpura ortostatica pe membrele inferioare prin jartiere sau varice venoase.

2. Purpure prin atrofia tesutului de sustinere.

a) Purpura senila este urmare a scaderii progresive a colagenului din piele si peretele vascular. Clinic: leziuni echimotice pe fata extensoare a bratelor, marginea radiala a antebratelor, fata dorsala a mainilor si gatului; semnul ochelarilor la baza nasului; prin incarcarea cu Fe a macrofagelor echimozele raman maronii si nu se trateaza. Hipermobilitatea pielii pe tesuturile subjacente favorizeaza lezarea vaselor din derm si aparitia de echimoze.

b) Scorbutul, avitaminoza C este cauzata de deficitul sever de vit. C care scade activitatea enzimei prolinhidroxilaza(esentiala in sinteza colagenului), reducand procesul de hidroxilare a prolinei si lizinei. Precursorii lor intra in structura colagenului si ii stabilizeaza structura.

Rezultatul este o scadere cantitativa si calitativa a colagenului si fragilizarea vaselor de calibru mic.

Clinic: hemoragii gingivale, musculare, tesut celular subcutanat petesii pe fata interna a coapselor, fese, fata mediana a bratelor(in jurul foliculului de par); la copii hemoragii subperiostale; hiperkeratoza a pielii; gingii tumefiate si dureroase, pierderea dintilor datorita afectarii colagenului din ligamentul alveolo dentar.

Paraclinic: anemie moderata, trombopenie pasagera, semnul garoului este pozitiv, timpul de sangerare este prelungit. Doze de 25 mg/zi de vit. C o vindeca.

c) Excesul de corticoizi prin exagerare a secretiei endogene in sindromul Cushing si terapie prelungita.

Mecanism: reducerea sintezei de colagen; hipofunctia macrofagelor.

3. Purpure infectioase prin leziuni la nivelul CE, apar in boli infectioase de natura:

bacteriana: scarlatina, febra tifoida, meningita, dizenterie, septicemii, endocardite;

ricketsiana: tifos exantematic, febra patata a Muntilor Stancosi,

virotica: rugeola, variola, gripa; protozoare: malaria;

Mecanisme: lezarea directa a peretelui vascular de catre microorganism- ricketsioze sau directa a peretelui de catre toxine: septicemii cu germeni gram-negativi.

4. Vasculitele

Se refera la un proces inflamator al vaselor sanguine. In general se datoreaza unor perturbari ale raspunsului imun constituind vasculitele prin hipersensibilizare.

Patogeneza lor este legata de formarea de C.I. local sau in circulatie.

Factori etiologici: produse sanguine ca in boala serului, medicamente: antibiotice, antiinflamatoare, diuretice, barbiturice, infectii: streptococice, hepatita B, lepra, tbc, herpes, rubeola, HIV, neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii, colagenoze:LED, P.N., P.R.

a) Purpura Hipergamaglobulinemica Waldenstrom: cresterea policlonala a gamaglobulinelor; purpura, valuri de eruptie petesiala pe membrele inferioare, pimentatie bruna pe gambe(dg. retroactiv dupa 3-5 ani) cresterea V.S.H., vascozitate crescuta a serului, C.I. circulante, crioglobulinemice, hemoragii retiniene, alterarea nervilor periferici ce determina fie polinevrita senzitivo motorie sau necroza tegumentara.

Mecanisme: vasculita, hipervascozitate; modificari ale placutelor sanguine si ale coagularii.

b) Purpura Henoch - Schonlein( purpura alergica), este o purpura vasculara distincta, autoliminanta ce apare la copii si afecteaza pielea, rinichii, intestinul si articulatiile. Este precedata cu 1 - 3 saptamani de o stare febrila, IACRS, infectii streptococice, alergii alimentare sau medicamentoase. Mecanismul este imunologic printr-o reactie de hipersensibilizare de tip III cu formarea de complexe imune ce contin Ag streptococic in exces. Este insotita de fenomene acute cu ascensiune febrila: dureri articulare, purpura cutanata: petesii cu urticarie, papule, edem, forme de necroza cutanata; colici abdominale cu scaune muco-sanguinolente; infuziuni sanguine in rinichi, testicule, peritoneu, pericard, glob ocular; melena , perforatii intestinale, abdomen acut sau fals abdomen acut(colici periombilicale); renal(hematurie, GNA focala de tip mezangial, proteinurie, edeme); cresterea IgA in ser, depozite de IgA in piele, rinichi; teste de hemostaza normale.

Rolul trombocitului in hemostaza

Placutele sanguine sunt fragmente celulare lipsite de nucleu. Obisnuit, circula sub forma de discuri biconvexe cu suprafata neteda. In leziunile vasculare adera la tesuturile subendoteliale, devin globuloase, se strang si formeaza gramezi (agregate) varsandu-si o parte din continutul unor granule. Numar 150 - 350000 /mm^{3 ;}durata de viata 8 - 11 zile.

Aderarea trombocitara la nivelul leziunii are la baza un proces fizic de natura electrostatica: CE lezate se incarca pozitiv si vor atrage trombocitele incarcate negativ.

Activarea plachetelor se face de catre stimuli:

o  fiziologici: trombina, colagen, ADP, adrenalina,

o  patologici: complexe Ag - Ac; gamaglobuline agregate; virusuri; PAF - factor activator al placutelor produs de leucocitele activate;

In procesul de activare se genereaza produsi de metabolism ai acidului arahidonic - tromboxan A₂ care amplifica raspunsul plachetar la stimuli.

Aderarea este continuata prin ancorarea plachetelor la fibrele de colagen din zona endoteliala si punerea lor in contact cu f v.W prin intermediul unor receptori specifici, glicoproteine Ib.

In continuare adezivitatea trombocitara va fi amplificata prin doua mecanisme:

fibronectinul secretat de CE se ataseaza de f vW si-i creste capacitatea de aderare le trombocit;

fibrinogenul se ataseaza de trombocit la nivelul GPIIb si IIIa formand punti macromoleculare intre trombocite.

Urmeaza agregarea trombocitelor desfasurata in doua valuri sub influenta:

ADP din CE si fibrele de colagen(h.agregant);

Al 2 lea val este declansat de TXA₂ din fosfolipidele membranare degradate de catre ciclooxigenaza.

TXA₂ determina contractia citoscheletului trombocitar si contractia fibrelor musculare vasculare. Membrana trombocitara devine neregulata, cu spicului care favorizeaza agregarea celulelor intre ele, isi pierd forma si secreta intracelular: Ca, F 3 si 4 plachetar, serotonina(vasoconstrictie), factor de crestere a trombocitelor, factor mitogen(favotizeaza separatia celulelor), ADP(agregare).

Placutele raspund stereotip prin modificari de forma, agregare si secretia continutului granulelor alfa si a corpusculilor densi.

La suprafata placutelor activate se expun receptorii glicoproteici G.P. II, b/IIIa care fixeaza fibrinogenul. Prin fixarea fibrinogenului pe doua placute se realizeaza punti proteice, esenta procesului de agregare.

Pe suprafata unei placute activate se expun pana la 50000 receptori GP IIb/IIIa care fixeaza fibrinogenul si realizeaza o structura destul de densa pentru a opri temporar o hemoragie.

La consolidarea agregatelor contribuie si modificarile de membrana ce permit patrunderea de macromolecule din plasma in sistemul canalicular deschis. Ulterior in procesul de coagulare se ajunge la o cimentare cu filamente de fibrina a agregatelor.

Aderarea placutelor este procesul de fixare a placutelor pe diferite suprafete. Depinde de urmatorii factori: natura suprafetei la care adera; regimul de curgere a sangelui; prezenta unor proteine cu proprietati adezive; prezenta de glicoproteine receptor in membrana placutelor.

Placutele adera la colagen si microfibrilele din peretii vasculari. Au mare afinitate pentru placi ateromatoase. Acumularea placutelor la nivelul trombilor se datoreaza atat fixarii de suprafetele lezate ale vaselor cat si prin incorporarea in reteaua de fibrina.

Rolul Ca in activitatea placutelor

In citoplasma placutelor Ca se combina cu o proteina, calmodulina determinand: activarea fosfolipazei A₂ si amplificarea raspunsului plachetar pe calea producerii de endoperoxizi si tromboxan A₂; activarea unor proteinkinaze C cu rol in modificarile de forma ale placutelor si in secretie; activarea unor fosfodiesteraze care degradeaza c AMP; activarea unor protein fosfataze.

Anomalii cantitative ale trombocitelor

I. Trombocitopeniile(scaderea nr. sub 100000/ mm^{3 )}

Clinic: hemoragii cutanate(petesii si echimoze), digestive, cerebrale; nu se insotesc de hemoragii articulare sau in tesuturile profunde.

T.S. prelungit, test al garoului pozitiv - asociere cu fragilitate capilara si defect de retractie a cheagului.

1). Trombocitopenii prin productie scazuta apare in:

o  leucemii, limfoame, tumori metastazante in maduva;

o  mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom;

o  xantomatoze, boli granulomatoase;

o  agenti fizici, chimici, biologici ce produc aplazie medulara ca: radiatii, medicamente, alcool, infectii, diuretice tiazidice

2) Trombocitopenii prin scaderea duratei de viata

a) Mecanism direct toxic sau mediat imunologic prin.

o  lezarea placutelor prin complexe imune;

o  fixarea medicamentului pe membrana placutelor care devin antigenice si fixeaza anticorpii;

o  formarea de autoanticorpi fata de componentele antigenice ale placutelor proprii.

Purpura trombocitopenica medicamentoasa

Aproximativ 80 medicamente sunt implicate prin efect mielosupresiv ca: citostatice, cloramfenicol, fenilbutazona, etanol; actiune toxica directa: ristocetina, heparina si mecanism imun: sulfamide, saruri de aur, derivati de chinina, metildopa, AB., antiinflamatoare, sedative.

Purpura trombocitopenica idiopatica(PTI) este definita prin: trombocitopenie variabila, numar normal sau crescut de megacariocite, cresterea anticorpilor tip IgG fixati pe membrana, lipsa unei alte afectiuni asociate cu trombopenie, expunere la medicamente sau toxice.

Clinic: 90 % prezinta istoric de infectii virale sau vaccinari recente; purpura petesiala, echimoze aparute spontan; bule hemoragice pe mucoasa bucala; epistaxis; hematurie; hemoragie digestiva.

Fiziopatologic: distructia plachetelor de catre macrofage este mediata de Ac IgG legati de membrana plachetara. Tinta anticorpului este complexul glicoproteic IIb/IIIa din membrana. Placutele acoperite de anticorpi sunt distruse de macrofagele splenice. In cazul IgM distructia se poate face de catre macrofagele hepatice (splenectomia nu este necesara). Majoritatea prezinta autoanticorpi in plasma si pe suprafata trombocitelor cauzand scaderea duratei de viata prin distrugere prematura in splina.

b) Trombocitopenii prin consum exagerat

Apar in: sindroame de C.I.V.D., la nivelul unor hemangioame gigante; operatii pe cord prin circulatie extracorporeala; microangiopatii trombotice.

Purpura trombotica trombocitopenica ( P.T.T.) sau boala Moschowitz

Mecanismul este incomplet cunoscut. Se manifesta prin: sindrom hemoragipar cutanat si mucos; paloare, febra, manifestari neurologice.

3. Trombocitopeniile prin sechestrare in splina,

4. Trombocitopenia dilutionala prin aport masiv de lichide.

In transfuziile masive de sange pe langa efect dilutional poate apare un defect functional al placutelor, tulburari de coagulare; dispare la 3 - 4 zile dupa oprirea transfuziilor.

II. Trombocitozele si trombociteniile(creste numarului aprox. 400000 / mm^{3 )}

A. Trombocitoza reprezinta cresterea reactiva a numarului de trombocite.

Apare in:

o  stari fiziologice: efort fizic prin mobilizarea trombocitelor din capilarele pulmonare; perioada ovulatiei; sarcina.

o  stari patologice: cresterea productiei de placute; interventii chirurgicale majore (dupa 4 zile); procese inflamatorii acute sau cronice; cancerul de san, pulmonar(ca sindrom paraneoplazic); anemiile hiperregenerative (posthemoragice, hemolitice); dupa tratament in anemiile feriprive cronice; criza reticulocitara dupa tratament cu vit. B₁₂ in anemia Biermer; cardiopatii congenitale cianogene; tumori renale; 50 % din cei splenectomizati(mecanism necunoscut).

Anomalii calitative ale placutelor(trombocitopeniile)

I. Anomalii genetice

Se suspicioneaza cand avem timp de sangerare prelungit cu nr. plachete normal sau timp de sangerare (T.S.) foarte lung cu usoara trombopenie.

Trebuie eliminata o afectare secundara si utilizarea unor medicamente de obicei apar in copilarie.

Comportamentul anormal al placutelor poate fi determinat si de factori care nu tin de placute: modificarile calitative ale structurilor subendoteliale; anomali calitative ale unor proteine plasmatie a factorului V. Willebrand si fibrinogenul.

1). Anomalii date de un defect de aderare a placutelor

a) Sindromul Bernard - Soulier(distrofia trombotica hemoragica)

Evolueaza cu sindrom hemoragic si se transmite dupa un mecanism autosomal recisiv, deficit de GPIbIX.

b) Sindrom pseudo - von - Willebrand

Anomalie transmisa prin mecanism autosomal dominant, evolueaza cu sindrom hemoragic mucocutanat si cu T.S. prelungit.

c) Deficit de aderare la colagen

Consta intr-un deficit al glicoproteinei Ia responsabila de interactiunea placutei cu colagenul.

2. Anomalii determinate de o perturbare a procesului de activare a placutelor.

3. Anomalii datorate unor defecte cantitative sau calitative ale corpusculilor densi

4. Deficite functionale ale placutelor determinate de anomalii ale unor proteine plasmatice

a) B. Von Willebrand (b.v.W.F) prin mecanism autosomal dominant.

Se datoreaza absentei sau anomaliilor de structura ale unei glicoproteine plasmatice esentiala pentru functia placutelor sanguine (f.v.W.F.).Clinic: hemoragii in mucoase, retroamigdaliene, epistaxis, metroragii.

b) Anomalii ale functiei plachetare in afibrinogenemie si hipofibrogenemie

Deficitul total de fibrinogen are un mecanism autosomal recesiv(1 caz la 2 milioane). Fibrinogenul este necesar procesului de agregare plachetara. T.S. este prelungit, timpul de agregabilitate este scurt, modificat.

Exista riscul unor hemoragii cataclismice dupa interventii chirurgicale.

II. Anomali castigate ale placutelor sanguine

1. Anomalii secundare unor boli si evoluand cu reducerea functiilor

a) Dupa medicamente ca: antiinflamatoare nesteroidice, clofibrat, dipiridamol, heparina, anticalcice (verapamil), blocante ale receptorilor adrenergici. Riscul este crescut cand se administreaza la hemofilici, hepatici, uremici, la cei tratati cu anticoagulante orale (anti vit. K).

b) C.I.V.D. placute sunt astenizate de actiunea endotoxinelor microbiene, au o reactivitate scazuta.

c) Uremia; placute hipoagregabile probabil prin retentia unor substante dializabile (uree, fenoli), hormonul paratiroidian (are efect inhibitor prin acumularea intraplachetara de c AMP).

d) Sindroame mieloproliferative(hiporeactivitate plachetara).

f) Ciroze hepatice si hepatite cronice.

Tulburarea hemostazei intensive prin anomalii ale coagularii si accelerarii fibrinolizei. Disfunctiile plachetare survin in legatura cu excesul de C.I. circulante care se pot fixa pe placute, sau ca urmare a unor episoade de C.I.V.D.

2. Stari patologice asociate cu hiperreactivitatea placutelor

sindromul nefrotic (S.N.).

bolile cardio-vasculare.

2. Hemostaza secundara

Coagularea propriu zisa reprezinta ansamblul de fenomene care duce la transformarea fibrinogenului solubil in gel insolubil de fibrina.

Coagularea are 2 cai:

a) Calea intrinseca initiala, de activare a f. XII in contact cu suprafata lezata, se combina cu f. XI rezultand complexul XII - XI (produsul activarii de contact) care v-a actiona f. IX care se combina cu f. VIII formand un complex ce activeaza f. X.

Urmeaza apoi o serie de reactii comune cu calea extrinseca urmate de eliberarea de mici cantitati de trombina. Trombina (enzima proteolitica puternica) detaseaza din molecula de fibrinogen, 2 perechi de fibrinopeptide (A si B) dupa care monomerii de fibrina ramasi se polimerizeaza formand molecula de fibrina. Aceasta pentru stabilitate necesita prezenta f. XIII asigurand soliditatea cheagului.

b) Calea extrinseca initiata de factorul tisular, tromboplastina tisulara se combina cu f. VII si formeaza 'produsul intermediar I' care activeaza in continuare f. X. Impreuna cu f. V tromboplastina (protrombinaza) care cliveaza enzimatic o molecula de trombina din molecula din protrombina. Micile cantitati de trombina au rol de activare a proceselor anterioare de cresterea debitului caii intrinseci prin actiuni asupra f. XII si f. V.

Proteaze dependente de vitamina K sunt protrombina (F.II), f. VII, f. IX si f. X, proteaze sintetizate in ficat in prezenta vit. K.

Vitamina K are doua forme: naturala din plante si sintetizata de catre flora intestinala absorbita in prezenta sarurilor biliare.

Factorul tisular (tromboplastina tisulara, TF, TPT) este un receptor celular pentru f VII; este un component al celulelor ce ajunge in contact cu sangele doar in caz de leziuni tisulare; este o lipoproteina aflata in cantitate mare in endoteliile vasculare; devine expus pe lumenul vascular dupa stimuli nocivi prin actiunea IL - 1 si TNF (factor de necroza, tumoare); intima vasculara din vecinatatea unei placi aterosclerotice este foarte bogata in TF.

Alte proteaze cu rol in coagulare sunt: f XII, prekalikreina, f XI si Kininogenul. Sinteza nu necesita vit. K. Kininogenul este un cofactor al celor trei proteine, favorizand interactiunea dintre ele prin formarea de complexe.

Activarea prin contact pune in joc atat mecanismul intrinsec al coagularii cat si fibrinoliza, formarea de kinine si activarea C.

F XII - Hageman poate fi activat de catre plasmina, Kalikneina, tripsina.

Luand in considerare faptul ca in plasma nu se gasesc proteaze active in stare libera, ca exista inhibitori de proteaze in concentratie mare nu se poate imagina activarea f XII de catre plasmina sau kalikreina.

Placutele sanguine au rol in procesul de coagulare pe cale intrinseca astfel: modificarile suferite de membrana stimulata a ADP-ului confera o suprafata unde este facilitata activarea f XII.;

Cofactorii coagularii sunt proteine plasmatice cu rol in coagulare dar lipsite de proprietati enzimatice.

F V, f VIII, H M W K G actioneaza prin alinierea proteazei activatoare (f X) si a zimogenului substrat (protrombina) la suprafata fosfolipidica a placutelor in pozitii optime pentru interactiune. Orice leziune vasculara duce la fixarea complexului v.W. f - f VIIIc la straturile subendoteliale si prin acest complex placutele adera la aceste structuri.

Formarea si stabilizarea fibrinei

Trombina actioneaza asupra fibrinogenului si prin scindarea unor fragmente peptidice(fibronopeptide) il transforma in monomeri de fibrina care apoi polimerizeaza si formeaza reteaua de fibrina. Trombina activeaza si f XIII ca 'stabilizator al fibrinei' care actioneaza ca o transglutaminaza. Stabileste legaturi covalente intre monomerii de fibrina polimerizati, conferind stabilitate retelei de fibrina.

Sub actiunea fXIII se produc legaturi covalente intre fibrina si fibronectina prin care fibrina se leaga de colagenul peretelui vascular. F XIII se gaseste in plasma ca un zimogen inactiv. Este o transglutaminaza ce stabileste legaturi intre glutamina si lizina din monomerii de fibrina.

Fibrinogenul, fibrina, f XIII si fibronectina realizeaza o unitate functionala cu rol in hemostaza dar si in vindecarea si cicatrizarea plagilor. F XIII catalizeaza incorporarea alfa₂ antiplasminei in reteaua de fibrina crescandu-i rezistenta la agentii fibrinolitici.

Fibrinogenul este o glicoproteina, se gaseste in plasma in concentratie mai mare decat alti factori ai coagularii.

Se gaseste si in granulele alfa ale placutelor, dar, principala sursa este hepatocitul (scade doar in faza terminala a afectiunilor hepatice). Fibronectina FN, este o glicoproteina de adeziune care se gaseste in plasma sub forma solubila si in forma insolubila legata de colagen in matricea substantei fundamentalea tesutului conjnctiv.

Intervine in mentinerea structurii tesuturilor si are actiune opsonizanta de fagocitare a resturilor celulare, a bacteriilor, fragmentelor de colagen.

Mecanisme anticoagulante

Depind de: proprietatile antitrombotice ale endoteliilor; sistemul fibrinolitic; factori si mecanisme anticoagulante; miscarea rapida a sangelui prin vene.

Inhibitorii naturali ai coagularii

1. Antitrombina III (AT III)

Este o alfa₂ glicoproteina plasmatica sintetizata in ficat si in endoteliile vasculare. A.T.III inhiba: trombina formand un complex stabil indepartat prin captare in macrofage; f X a si IX a, f XII a, XI a, kalikreina si plasmina. Efectul creste in prezenta heparinei.

2. Cofactorul II al heparinei (N.C.II); este inhibitor al trombinei; - activitatea lui creste in prezenta heparinei.

3. Inhibitorul caii mediale de F.T. (T E P I )

Este o proteina plasmatica produsa in E.V. Devine activ dupa initierea coagularii, inhiba complexul F.T. / f VII a doar dupa generarea de f X a.

4. Sistemul Proteinei C

Sistem format din: P.C., proteina S, trombomodulina si actioneaza in stransa cooperare cu E.V.

Alti agenti anticoagulanti: heparina, un polizaharid sulfatat sintetizat la nivelul mastocitelor din tesutul conjunctiv.

Anomalii ale coagularii

I. Anomalii cu caracter genetic

1. Anomalii cu transmitere legata de sex.

a) Hemofilia clasica (H.A.) este o deficienta functionala a f VIII manifestata prin alterarea coagulabilitatii, anomalia genei f. VIII situata pe bratul lung al crozomului X(defecte in secventa nucleotidelor), de la simple mutatii punctiforme la deletii importante, in timp ce Ag legat de complexul f VIII (v.W.F.) este normal sau crescut. Se transmite printr-o gena patologica legata de cromozomul X. Boala este clinic manifestata la barbati(femeile sunt purtatoare). Sunt forme severe, medii, usoare in functie de activitatea f. VIII(1%,1-5%, 5%, 5-25%)

Manifestari: sangerari spontane in articulatii si muschi, hemartroze, epistaxis, durere la nivelul sangerarii, hematoame in muschi, hematurie, sangerari gastro intestinale, sangerari la extractiile dentare, hematoame retroperitoneale ce explica neuropatia femurala, sangerare oro faringiana, in SNC(20-30% deces), sunt prinse articulatiile mari.

Paraclinic: TS normal; TPT crescut; TQ normal; TC crescut; trombocite normale.

b) Hemofilia B - B. Cristmas

Anomalia coagularii se datoreaza nu numai lipsei de sinteza, dar mai ales formarii unor molecule anormale si ineficiente - mai rara.

2. Coagulopatii genetice cu transmitere autosomala

Afecteaza egal femeia si barbatul, au mecanism de transmitere recesiv cand boala apare la homozigoti sau determinant cu grad variabil de penetranta.

a) Afibrinogenemia congenitala: defect de sinteza a F transmis autosomal recesiv, homozigotii provin din casatorii consanguine, se manifesta prin sangerari diverse.

II. Anomalii cu caracter castigat

Insuficienta hepatica duce la: scaderea proteazelor serice dependente de vit. K (Proteina C); scaderea f. V, f XIII, A.T. III, Proteina S.

Fiziopatologia fibrinolizei

Fibrinoliza reprezinta degradarea enzimatica a fibrinei de catre plasmina; este cel mai important mecanism de prevenire a trombozei.

Procesul fibrinolitic este rezultatul unei interactiuni intre activatorii si inhibitorii care asigura indepartarea depozitelor endovasculare de fibrina ce pot duce la tromboza si previn liza prematura a dopului hemostatic ce s-ar solda cu sangerari prelungite.

Toate enzimele implicate in fibrinoliza circula in plasma sub forma inactiva ce se pot activa fie in contact cu fibrina (t-PA) sau prin proteoliza limitata a plasminogenului. Sunt dotate cu structuri in ansa capabile de a lega lizina si de a le fixa in reteaua de fibrina.

Plasmina este substanta care determina liza cheagului de fibrina. Este generata prin activarea precursorului inactiv - plasminogenul.

Plasminogenul este o glicoproteina sintetizata in ficat. Forma nativa are ca aminoacid N - terminal acidul glutamic (Glu - PLG) iar asparagina se afla in pozitie C-terminala. Activarea plasminogenului de catre t - PA sau urokinoza (u-PA) implica formarea unei molecule de plasmina formata din 2 lanturi polipeptidice unite prin 2 punti disulfidice. Plasmina este o enzima proteolitica similara tripsinei ce contine in centru activ aminoacizii histadina, aspartat si serina. Este capabila sa lizeze fibrina dar si fibrogenul, f V si f VII ai coagularii.

Activatorii fibrinolizei

1. Activatorul tisular al plasminogenului t - PA

Este sintetizat in citoplasma celulelor endoteliale, stocat in citoplasma endoteliilor, eliberat de diversi stimuli ca: hipoxia generala sau locala(ocluzie venoasa); efort fizic; adrenalina.

2. Urokinaza (activator de tip urinar) U - PA; descoperit initial de urina; este produs de celule renale, macrofage, celule endoteliale, epiteliile cailor urinare, cornee, vagin, mucoasa gastrica. Participa la activarea fibrinolitica bazala si stimulata.

3. Sistem de activare intrinsec; intervin doar componente ale plasminei.

Alti activatori: kinaze bacteriene; streptokinaza; stafilokinaza; enzime proteolitice ca: tripsina si papaina.

Inhibitorii fibrinolizei

1. Inhibitorii activarii plasminogenului: PAI - 1 - provenit din endotelii si hepatocit; PAI - 2 - din placenta; PAI - 3 = PCI - inhibator al proteinei C

PAI - 1 - sursa in hepatocite, CE, fibroblaste, celule musculare netede, granule alfa ale placutelor sanguine. Sinteza este stimulata de: insulina(cel din hepatocite); IL-1, endotoxina din endotelii.

PAI-2 in placenta, granulocite, monocite, macrofage, neoplasme ovariene. Are afinitate mai mare pentru U - PA. Are rol de a proteja organismul matern fata de o activare brutala a fibrinolizei in sarcina si expulzie.

PAI - 3 produs de hepatocite, are efect mai puternic asupra proteinei C activata.

2. alfa₂ antiplasmina, alfa₂ plasmin inhibator ( alfa₂AP, alfa₂PI): are mare afinitate pentru plasmina blocandu-i centrul activ;

Anomalii ale fibrinolizei

In general se asociaza cu anomalii ale coagularii.

I. Anomalii cu caracter familial ale fibrinolizei

1. Anomalii care evolueaza cu tendinte de hemoragie: sunt reprezentate de deficite ale inhibitorilor fibrinolizei; crestere cu caracter familial a productiei de t-PA; se produce o liza rapida a dopului hemostatic tradusa clinic prin hemoragii in doi timpi.

2. Anomalii care evolueaza cu tendinte la tromboze

a) Reducerea activitatii activatorului plasminogenului: scaderea t-PA in conditii bazale dar mai ales o lipsa de raspuns in urma stimularii prin ocluzie venoasa, efort fizic.

b) Anomalii familiale ale plasminogenului: scaderea concentratiei plasmatice de P. (caracter genetic) - hipoplasminogenemie familiala; modificari ale structurii ale moleculei de plasminogen - displasminogemie familiala.

Simdroame fibrinolitice acute

1. Boli medicale:afectiuni hepatice; sindrom mieloproliferativ: hipervascozitate cu staze si hipoxie ce favorizeaza eliberarea activatorilor; muscatura de sarpe: C.I.D. cu activarea plasminogenului prin toxine si enzime; transfuzii cu sange incompatibil; terapie excesiva fibrinolitica: exces de streptokinoza si urokinoza; soc electric, termic, traumatic: hipoxie cu eliberarea activatorilor vasculari fibrinolitici.

2. Boli chirurgicale: interventii pe prostata, uter, plamani, pancreas: organe bogate in tromboplastina ce induc CID si-n activatorii tisulari ai plasminogenului ce induc hiperfibrinoliza; circulatie extracorporeala - activarea f XII.

3. Boli obstetrico - ginecologice.: dezlipire prematura de placenta: CID tromboplastina; fibrinoliza - activatori placentari; retentie de fat mort; mola hidatiforma; hematom retroplacentar, embolie cu lichid amniotic.

Anomalii castigate ale sistemului fibrinolitic in ciroza hepatica, leucemie promielocitara, C.I.V.D.; amiloidoza, sindrom nefrotic etc.

Coagularea intravasculara diseminata (C.I.D.)

CID este cea mai complexa anomalie a hemostazei evoluand atat cu tromboze cat si cu hemoragii. Boli in care poate interveni: septicemie (gram-negativ); complicatii obstetricale; neoplasme; hemoliza intravasculara; boli hepatice severe; traumatisme, arsuri; reactii imune intravasculare; proteze valvulare si vasculare; veninuri si toxine animale.

Din punct de vedere biochimic CID este o stare de activare anarhica a sistemelor proteazice (coagulare, fibrinoliza, kininoformatoare).

Principalele fenomene sunt:

o  formarea de microtrombi fibrinoplachetari la nivelul capilarelor;

o  consum consecutiv al placutelor sanguine si ai unor factori ai coagularii;

Clinic: fenomene trombohemoragice si insuficienta functionala a organelor cu care s-au produs obstructii trombotice ale microcirculatiei.

Fiziopatologia C.I.D.

Este importanta stabilirea secventei fenomenelor biochimice si fiziopatologice prin intermediul endoteliilor, ale coagularii, sistemului fibrinolitic si placutelor sanguine.

1. Mecanismele implicate in activarea coagularii:

Principalul mecanism in activarea coagularii in C.I.D. este reprezentat de activarea extrinseca prin tromboplastina tisulara numita T.F. care este eliberat de C.E., monocite (nu PMN) prin: liza celulelor prin disruptia membranei; activarea celulei care expune in mod activ F.T. la suprafata - in special C.E., eliberarea de F.T. de pe suprafata celulei si trecerea in circulatie impreuna cu fragmente de membrana (leucemii).

Endotoxinele pot produce acelasi lucru direct sau indirect pe cai mediate de macrofage ca produsi de degradare ai C. Expunerea sau eliberarea de F.T. duce la activarea f VII si coagulare pe cale extrinseca.

Trombina rezultata potenteaza si calea intrinseca activand f VIII c cu formarea de fibrina in microcirculatie.

2. Deprimarea activitatii anticoagulante.

In C.I.D. se produce deprimarea activitatii anticoagulante prin 2 mecanisme: prin epuizarea diversilor inhibitori prin formarea de complexe inactive cu factorii activatori ai coagularii; prin leziunile endoteliilor diminua interventia acestor celule in mecanismele de control ale coagularii.

Rolul fibrinolizei in C.I.D.

In prima faza are loc eliberarea de t-PA din endoteliile vasculare si absorbtia lui pe depozitele de fibrina cu eliberarea de produsi de degradare ai ei. La aproximativ 3 oare activitatea fibrinolitica din sangele circulant scade brusc atat prin inactivarea t-PA ca urmare a formarii de complexe cu PAI cat si datorita epuizarii t-PA circulant in urma absorbtie pe reteaua de fibrina. Aceasta explica prezenta produsilor de degradare ai fibrinei in mica circulatie si lipsa activitatii fibrinolitice.

Persistenta depozitelor de fibrina se explica prin stimularea mai puternica procoagulanta a endoteliilor fata de fibrinoliza si blocarea precoce a fibrinolizei prin exces de inhibitori de tip PAI. Deci procesul de fibrinoformare il excede pe cel de fibrinoliza.

Rolul placutelor sanguine:eliberarea de PAi din placutele activate exercita un efect de limitare a fibrinolizei compensatorii; factorii eliberati din placute ca: PAF, serotonia, leucotriena LTB₄ pot leza endoteliile direct sau prin radicalii superoxizi produsi de leucocitele stimulate de catre acesti produsi.

Placutele activate isi elibereaza continutul, se agrega si sunt incluse in trombi fibrino-plachetari. Numarul lor scade si cele ramase sunt hiprreactive.

Scaderea adezivitatii si agregabilitatii placutelor ramase in circulatie contribuie la sindromul hemoragic al bolnavilor cu C.I.D.

C.I.D. s-ar declansa daca trei procese ar surveni simultan sau consecutiv: activarea coagularii; reactiile vasomotorii; inhibarea fibrinolizei.

Principalul mecanism prin care endotoxina declanseaza activarea coagularii consta in exprimarea de P.T. la suprafata celulelor endoteliale si a monocitelor.

Intrucat activarea fibrinolizei este de scurta durata, fiind rapid blocata de catre inhibitorii de tip PAI, microtrombii vor persista si blocand microcirculatia duc la necroza si insuficienta organica.

Pe de alta parte consumul unor factori ai coagularii si placutelor; leziunile peretelui vascular si efectele produsilor de degradare fibrinolitica creaza conditii unor manifestari hemoragice, astfel ca la examenul anatomo-patologic gasim leziuni necrotico- hemoragice.

Clinic se suspicioneaza un episod CID cand: apare brusc un soc hipotensiv (cianoza, deces); apare brusc un sindrom hemoragic cu echimoze generalizate; apar necroze cutanate la extremitati (simetrice); apare o stare de soc si I.R.A.

Fig.1. Fiziopatologia CID