Hemostaza primara

Hemostaza primara

Are drept scop formarea trombusului alb , constituit in principal din plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza.

La aceasta etapa participa endoteliul vascular si plachetele.

1.Endoteliul vascular: este cel mai important constituient al peretelui vascular ; s-au pus in evidenta numerosi factori sintetizati in celulele endoteliale , cu diverse actiuni:

●factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand, inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului ( PAI 1 si PAI 2), factorul activator plachetar( PAF), endotelinele, moleculele de adeziune (E-LAM1, YCAM1si 2, VCAM1), fibronectina, colagenii;

● factori antitrombotici: proteina S, trombomodulina, heparina sulfat, antitrombina III, activatorul plasminogenului tisular, urokinaza, EDRF,NO, prostaciclina( PGI2);

●factori vasodilatatori: prostaciclina PGI2, oxidul nitric;

●factori vasoconstrictori: endoteline ( ET-1, ET-2, ET-3).

In conditii fiziologice endoteliul vascular intact nu va reactiona cu trombocitele sau cu alte componente sanguine. De asemenea , in conditii de flux sanguin normal nu are loc depunerea de componenti sanguini la nivelul peretelui. Acest efect este datorat actiunii insumate a mai multor factori, cu pondere variabila:

● incarcatura electrica similara a endoteliului si plachetelor sanguine va duce la crearea unor forte de respingere;

● celula endoteliala intacta are capacitatea functionala ca in situatia stimularii sale prin contactul cu urme de trombina sau trombocite activate sa produca substante antitrombotice descries mai sus , care vor limita sau inhiba formarea agregatelor plachetare;

● existenta ectonucleazei ( enzima fixata pe endoteliu )va transforma ADP-ul eliberat din agregatele plachetare in AMPc care diminua-inhiba agregarea.

Cand endoteliul vascular este lezat , se produc modificari care vor conduce la initierea aderarii si agregarii plachetare.

2. Plachetele ( trombocitele ): elemente figurate produse din citoplasma megacariocitelor, au un diametru longitudinal de 2-4µ si un diametru transversal de 1µ; numarul de trombocite este de 150 000 - 300000/mmc; timpul de supravietuire de 7-11 zile. Nu prezinta nucleu. Membrana celulara se prelungeste intracitoplasmatic printr-un sistem canalicular deschis. In citoplasma se mai gasesc microtubule si formatiuni fibrilare cu rol de citoschelet , precum si trei tipuri de granule:

- granule alfa: contin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, PDGF;

- granule dense:contin calciu, adenine nucleotide, serotonina;

-granule lizozomale:contin hidrolaze acide.

La exterior prezinta un invelis de mucopolizaharide cu rol in adezivitatea plachetara si absorbtia fibrinogenului si a factorului VIII.

Membrana este constituita din glicoproteine , fosfolipide si cholesterol. Glicoproteinele au un rol esential structural si functional. Unele dintre ele , foarte bogate in acid sialic, poarta sarcini negative cu rol de respingere intre celule, altele au rol de receptor. Cele mai importante sunt complexele Ib-IX si IIb- IIIa.

complexul Ib-IX complex transmembranar cu rol de receptor pentru trombina si factorul von Willebrand, in adezivitatea plachetara;

complexul IIb-IIIa-apartine familiei integrinelor; in timpul activarii, complexul isi modifica conformatia si devine receptor pentru fibrinogen (esential in agregabilitatea plachetara), pentru calciu, factorul von Willebrand.

Fiziologia hemostazei primare

Etapa hemostazei primare cuprinde:

a) contractia vasului sectionat -fenomen reflex ce poate fi eficient in oprirea hemoragiei la nivelul vaselor de calibru mic.

b) adeziunea trombocitara -adica fixarea lor la structurile subendoteliale ( colagen, microfibrile, membrana bazala); procesul necesita prezenta factorului von Willebrand ce realizeaza legatura intre trombocite si structurile subendoteliale; fixarea se face pe complexul Ib-IX dar si pe IIb-IIIa in functie de modalitatea de activare a trombocitelor.

c) activarea trombocitara -urmeaza imediat adeziunii trombocitare si consta in activitatea de sinteza si eliminarea continutului granulatiilor plachetare alfa, dense si lizozomale. Exista doua tipuri de excretii:

-tipul I ce implica numai granulele dense si alfa; inductorii sunt: ADP, adrenalina, serotonina, colagenul subendotelial, complexe immune, PAF, acid arahidonic, trombina in doze mici;

-tipul II ce implica toate tipurile de granule si are ca inductor trombina in doze mari.

In plus, trombocitele activate sintetizeaza prostaglandine si tromboxan A2 pornind de la acidul arahidonic .Toate substantele eliberate au rolul de a atrage alte plachete in focar, de a le activa , de a determina agregarea trombocitara si favoriza coagularea.

Produsii trombocitari importanti eliberati prin fenomenul de excretie sunt:

factorul 3 trombocitar- reprezentat de fosfolipidele acide din membrana trombocitara care sunt expuse la suprafata membranei constituind substratul de contact si fixare pentru diversi factori ai coagularii, etapa esentiala in coagulare;

factorul 4 trombocitar-numit si factorul antiheparinic trombocitar;

factorul 5 trombocitar- sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai scazuta la trombina fata de cel plasmatic;

antiplasmina- identica cu cea plasmatica , are rolul de protectie a fibrinei proaspat formate;

factorul stabilizator al fibrinei- cu rol in transformarea fibrinei in forma sa insolubila.

d) agregarea trombocitara -reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele . Inductorii agregarii (ADP, serotonina, tromboxanul A2, PAF, trombina) provoaca modificari membranare, ce duc la gruparea complexelor IIb-IIIa cu modificarea lor conformationala ce permite fixarea fibrinogenului si calciu. In acelasi timp factorii coagularii se fixeaza la suprafata trombocitelor declansand urmatoarea etapa.

Rezulta astfel trombusul alb care creste in volum prin atragerea si activarea altor trombocite circulante. Tot acest process se afla sub control care limiteaza cresterea acestuia. Astfel plasma degradeaza ADP, inhiba trombina prin antitrombine , degradeaza PAF, iar celulele endoteliale degradeza ADP, fixeaza si inactiveaza trombina , sintetizeaza prostaciclina si EDRF , ambele fiind vasodilatatoare puternice si inhibitoare ale excretiei plachetare.