Fiziopatologia homeostaziei tensionale

FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Tensiunea arteriala este o constanta de baza a organismului si ea este rezultanta actiunii a mai multor factori:

debitul cardiac,

re­zistenta la curgere a sangelui prin sistemul arteriolar,

elasticitatea peretilor arteriali,

volumul sanguin circulant,

vascozitatea sangelui.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Hipertensiunea arteriala reprezinta deplasarea valorilor ten­siunii arteriale de la valorile normale la valori mai ridicate; un adult este considerat hipertensiv daca presiunea arteriala sistolica este superioara valorii de 160mm Hg si presiunea diastolica este superioara valorii de 95mm Hg. Mecanismele implicate in patolo­gia hipertensiunii arteriale sunt complexe si uneori partial cunos­cute. Uneori, cauza care initiaza cresterea tensionala si perturba­rilor ulterioare este cunoscuta (hipertensiunea arteriala secundara); alteori insa, factorul declansant al mecanismelor patologice genera­toare ale cresterii tensionale ramane obscur (hipertensiunea arteriala esentiala). Indiferent de tipul de hipertensiune arteriala, mecanis­mele patogenice fundamentale implicate in producerea hipertensiunii arteriale sunt:

cresterea debitului cardiac,

- a volumului plasmatic,

- a rezistentei vasculare periferice

Principalele cauze ale cresterii rezistentei vasculare periferice

1) Necunoscute (hipertensiunea esentiala)

2) Boli ale corticosuprarenalei:

a) Hipersecretie de aldosteron (sindrom Conn)

b) Hipersecretie de glucocorticoizi (sindrom Cushing)

c) Alte secretii corticosuprarenale (hiperplazii, virilizari,  

deficiente ale hidroxilazei)

3) Tumori ale medulosuprarenalei (feocromocitom)

4) Tumori ale celulelor juxtaglomerulare

5) Ingustarea arterei (arterelor) renale

6) Boli renale:

a) glomerulare

b) pielonefrite

c) boala polichistica

7) Coarctatia de aorta
8) Policitemia severa

9) Anticonceptionale orale

- reducerea distensibilitatii (elastici­tatii) arterelor mari

Reglarea presiunii arteriale

Se face printr-un mecanism complex cu ajutorul careia aceasta constanta este mentinuta intre anumite limite fiziologice.

Valori medii ale tensiunii arteriale normale (mm Hg)

pe grupe de virsta si sex

Interventia acestui sistem de reglare asupra motricitatii vasculare si debitului cardiac asigura o presiune arteriala constanta si o distributie sanguina corespunzatoare fiecarui organ.

Cantitatea de sange si debitul circulator al unor organe

Autoreglarea este datorata proprietatilor celulelor musculare netede arteriolare de a raspunde la variatiile presiunii arteriale (teoria miogena), fie actiunii substantelor tisulare vaso-active (adrenalina, noradrenalina), teoria metabolica.

Reglarera integrata este efectuata de catre mecanisme neuro-endocrino-metabolice prin intermediul receptorilor.

Baroreceptorii sunt situati in media si adventicea carotidei si crosei aortice. Orice distensie a acestor vase semnalata de baroreceptori sporeste activitatea vagala producand bradicardie si inhiba activitatea simpatica (vasoconstrictoare).

Chemoreceptorii aflati la bifurcatia carotidei si la crosa aortica sunt sensibili la variatiile presiunilor partiale ale O₂ si CO₂ in sangele arterial.

Actiunea centrilor cerebrali - centrii vaso-motori pot fi stimulati de ischemie sau de consecintele ai metabolice.

Fig. 1. Schema reglarii nervoase a presiunii arteriale

Sistemul vaso-constrictor, renina- angiotensina

Renina secretata de aparatul mioepiteloid juxta-glomerular renal este o α2-globulina ce se secreta mai ales in hipotensiune, hipovolemie, scaderea sodiului plasmatic producand contractia arteriolelor si stimularea eliberarii de aldosteron, hormon mineral corticoid produs de zona medulara a cortico-suprarenalei ce actioneaza pe un receptor al celulei tubulare renale care prin intermediul AND nuclear induce prin ARN-ul mesager sinteza unei proteine ce faciliteaza schimbul de sodiu si potasiu cu cresterea retentiei de sodiu si apa si eliminarea de potasiu.

Fig 2 Sistemul renina-angiotensina-aldosteron (R-Ag-Ad)

Reglarea renala este un mecanism complex de mentinere a homeostaziei tensionale si se efectueaza prin:

efect hidrodinamic determinat de excretia de sodiu si apa si echilibrul tensiunii arteriale

prin prostaglandine - participa in eliminarea renala de sodiu si apa, interconectate cu sistemul renina-angiotensina

prin sistemul chininic renal la nivelul excretiei de sodiu si apa de catre rinichi

prin factorul natriuretic produs de rinichi in urma incarcarii cu sare va creste eliminarea de sodiu

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA (HTAE)

Se considera HTAE o afectiune cronica, progresiva, cu etiologie recunoscuta. In patologia HTAE se disting factori primari si factori de intretinere, ale caror efecte se interfereaza in diferite proportii.

Factorii primari sunt cei care initiaza cresterea presiunii arteriale; acestia sunt reprezentati de particularitatea unor persoane
de a reactiona prin vasoconstrictie la diferite agresiuni, deregland
mecanismele care asigura homeostazia tensionala.

Dintre factorii primari mentionam :

- Ereditatea; anomalia ereditara exacta in HTAE pare strans corelata genetic cu o tulburare primara in mecanismul de actiune al catecolaminelor, in acelasi timp cu o supraincarcare cu Na⁺ a celulelor musculare netede din peretii arterelor.

- Factorii neuropshici - efectul stimulilor psihici prin inter­mediul unor hormoni implicati in patogenia HTAE. Astfel, stresul sporeste secretia de aldosteron (care retine Na⁺ si apa la nivel renal, sporind volumul circulator) pe calea eliberarii de ACTH si pe calea sistemului renina-angiotensina; stimulii psihici influenteaza secre­tia catecolaminelor (actiune vasoconstrictoare) si, prin aceasta, ho­meostazia tensionala in functie de vulnerabilitatea emotionala a subiectilor;

- Sistemul cutecolaminergic; s-a pus in evidenta:

o hipersen­sibilitate la noradrenalina in HTAE; existenta unei hipertensiuni arteriale la bolnavii cu feocromocitom (tumora medulosuprarenala care produce in exces adrenalina si noradrenalina), descoperirea me­dicamentelor antihipertensive care modifica dispozitia chimica a catecolaminelor sau blocheaza receptorii alfa- si beta-adrenergici, dar mai ales posibilitatea determinarii plasmatice si urinare a cate­colaminelor au usurat intelegerea actiunii si rolului caii vegeta-tivo-adrenergice in HTA.

Hiperactivitatea sistemului simpatic se rasfrange asupra teritoriului arteriolar, crescand rezistenta perife­rica la nivelul arterelor mici si a arteriolelor (vasoconstrictie) ;

- Participarea arterelor mari de tip elastic a fost de asemenea demonstrata in geneza HTAE; initial apar dezechilibre vasomotorii si apoi leziuni in elastica vaselor cu scaderea excitabilitatii baro-receptorilor. In aceasta situatie se produce o reajustare a baroreceptorilor, care raman functionali la un nivel de presiune ridicat, astfel ca, in loc sa se opuna la cresteri tensionale, contribuie la mentinerea ei;

- Participarea renala in HTAE a fost confirmata atat clinic cat si experimental, fenomenele instalandu-se atat prin exacerbarea sistemului hipertensor (renina-angiotensina-aldosteron), cat si prin deficienta sistemului hipotensor renal (a se vedea hipertensiunea de origine renala);

- Rolul glandelor endocrine este de asemenea demonstrat, o serie de hipertensiuni arteriale esentiale avand la baza si existenta unor discrinii: exces de noradrenalina, hormoni corticosteroizi, hipertiroidism etc.

Factorii de care depinde presiunea arteriala

Factorii de intretinere. Modificarile vasculare functionale de inceput induc perturbari hemodinamice, dintre care cea mai impor­tanta este:

scaderea fluxului sanguin renal, care la randul sau reduce presiunea intraglomerulara si tinde sa diminueze filtrarea.

Scaderea presiunii de irigare renala duce la eliberarea de substante presoare (renina, angiotensina) sau la deficienta functiei antihipertensive re­nale.

Dereglarile endocrine pot de asemenea contribui ca factori de intretinere a HTAE, in special prin modificarile hidroelectrolitice pe care le determina (in special balanta sodiului).

Supraponderea corporala, obezitatea, hipercolesterolemia, diabe­tul zaharat, sunt importanti factori care maresc riscul hipertensiunii arteriale.

Factorii mediului inconjurator, reflectati prin prevalenta bolilor in societa­tile avansate industrial si mai ales in regiunile unde se consuma mari cantitati de sare, au o cota insemnata in producerea si evolu­tia HTAE.

Hipertensiunea odata initiata da nastere unor tulburari functio­nale si morfologice ce declanseaza mecanisme de autointretinere in care sunt cuprinse :

alterarea mecanismelor de reglare fiziologica a noradrenalinei;

alterarea nivelului la care actioneaza mecanismele baroreceptoare reflexe;

eliberarea substantelor presoare din rinichiul ischemiat si exagerarea activitatii vasculare fata de stimulii presori;

tulburari in metabolismul hidroelectrolitic legate in special de dereglarile endocrine si ale hemodinamicii renale.

HIPERTENSIUNI ARTERIALE SECUNDARE

Hipertensiunea de origine renala; dupa mecanismul de produ­cere, poate fi clasificata in:

hipertensiune arteriala reno-vasculara (generata de leziuni stenozante localizate pe traiectul arterei renale);

hipertensiunea arteriala renala (prin boli cronice ce afecteaza parenchimul renal);

hipertensiunea arteriala prin uropatii obstructive.

Patogenia HTA in bolile de rinichi implica existenta unui me­canism hipertensiv renal (declansat de hipoirigarea renala; sistemul renina actioneaza asupra angiotensinogenului plasmatic transformandu-l in angiotensina, substanta care produce o puternica vaso­constrictie arteriala, modifica reactivitatea SNC, in particular a centrului vasomotor); prin interventia mecanismului hipertensiv renal, TA este reglata la un nivel superior celui normal, sporeste secretia de aldosteron si deci reabsorbtia de Na⁺ si apa la nivel tubular, se produc modificari ale receptorilor vasculari, dereglari endocrino-metabolice si ale volemiei; in acelasi timp diminueaza functia antihipertensiva pe care o indeplineste rinichiul normal (de ex. prin unele prostaglandine sintetizate la acest nivel).

Hipertensiunea de origine endocrina

hipertensiunea din feocromocitom este legata de hipersecretia de catecolamine produsa de celulele tumorale cromafine;

in sindromul Conn exista o hipersecretie de aldosteron care produce o retentie de Na⁺ si apa; Na⁺ depus in peretii arteriolari mareste reactivitatea acestora fata de stimulii vasoconstrictori si produce un edem parietal care accentueaza stramtorarea lumenului arteriolar; la randul sau, retentia de apa mareste volumul circulant (hipervolemie);

sindromul Cushing - datorat hiperproductiei de cortizol (aceasta este capabil sa interactioneze cu receptorii aldosteronului si sa induca efecte asemanatoare lui); cortizolul potenteaza efectul cardiac si arteriolar al catecolaminelor (inotropism pozitiv si vaso­constrictie).

HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Hipotensiunea arteriala se caracterizeaza printr-o tensiune sis­tolica cu 30-40 mm Hg sub valoarea TA normale (pentru varsta respectiva).

Hipotensiunea arteriala esentiala: mecanismele de reglare a presiunii arteriale sunt prezente, dar actioneaza la un nivel inferior.

Complexul de factori neuroendocrini, corelati cu un anumit tip con­stitutional (vagotonie, hipofunctie hipofizara, bradicardie, hipoglicemie) intercepteaza mecanismele de reglare la diferite nivele.

Asupra pompei cardiace se produce o diminuare a functiei de contractie, cu alungirea timpului de scurtare a muschiului cardiac, cu scaderea consecutiva a debitului cardiac.

Tonusul fibrei musculare netede arteriolare este diminuat, producandu-se o scadere a rezistentei peri­ferice.

Hipotensiunile secundare paroxistice survin de obicei in cadrul insuficientei circulatorii si/sau a respiratiei, pentru scurta durata;

socul de orice natura (a se vedea fiziopatologia socului);

colapsul reprezinta o prabusire tensionala acuta, functiile de relatie si cele vegetative sunt mult diminuate; principalele meca­nisme fiziopatologice ale colapsului sunt insuficienta acuta a pompei cardiace (ex. in infarctul acut de miocard) si scaderea afluxului sangvin venos la inima (ex. dupa o vasodilatatie exagerata, acuta, de diferite cauze: medicamentoase, toxice, caldura etc).

Hipotensiunile cronice se intalnesc ca sindroame ale unor boli bine constituite, cum sunt diverse endocrinopatii, afectiuni cardio­vasculare sau neurologice cu mecanisme patogenice variabile:

diminuarea tonusului vascular reprezinta mecanismul cel mai frecvent si poate fi realizat in diverse situatii: afectarea tonusului vasomotor general (surmenaj, frica, ramolismente generale etc), re­flexe nervoase vasodepresoare cu punct de plecare in sinusul carotidian, organe toracice, organe abdominale, actiuni directe asupra peretelui vascular prin substante de tip histaminic, toxine, acidoza;

reducerea eficientei pompei cardiace;

scaderea volemiei totale (hemoragii, plasmexodii, deshidra­tari).

FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI CORONARIENE

Mecanismele de producere a ischemiei miocardice:

1) stenoza coronariana aterosclerotica;

2) tromboza coronariana (stimulul trombogen este reprezentat de suprafete rugoase dezepitelizate cu placi ateromatoase ulcerate, fisurate);

3) spasmul coro­narian (produs de excesul de noradrenalina, unele, prostaglandine, histamina - care potenteaza efectul noradrenalinei);

4) obstructia coronariana nonaterosclerotica (foarte rara, prin embolii corona­riene);

5) ischemia miocardica prin disproportia cerere-oferta (ex. in stenozele aortice; hipertensiunea arteriala sistemica severa, in cor­dul hipertrofiat, in hipotensiunile arteriale prelungite, in hipoxia generala, in tireotoxicoza etc).

Consecintele ischemiei miocardice:

ischemia miocardica (datorita hipoxiei locale consecutive) blocheaza ciclul Krebs,

stimuleaza glicogenoliza si glicoliza anaeroba, impiedica oxidarea acizilor grasi si

metabolizarea aminoacizilor, duce la acumularea de acid lactic cu acidoza tisulara locala (care printre altele deprima contractilitatea) si, in mod esential, provoaca

depletie de fosfati macroergici, in principal de ATP.

aceste modificari sunt potential reversibile, cu conditia aportului unei cantitati acceptabile de oxigen, in caz contrar
aparand progresiv fenomene metabolice si morfologice celulare de ireversibilitate.

De asemenea ischemia miocardica produce tulburari
in ceea ce priveste:

permeabilitatea membranelor celulare pentru diferiti ioni, avand drept consecinta

perturbarea potentialului electric transmembranar si generarea de aritmii.

In functie de gravitatea ischemiei miocardice apare angina pectorala stabila sau instabila si, daca ischemia este foarte severa (circulatia coronariana fiind chiar suprimata intr-un teritoriu miocardic), apare o necroza locala - infarctul acut de miocard. 

FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI VENOASE

Obstructia venoasa tromboflebitica

Trombozele venoase, in special trombozele profunde ale mem­brelor inferioare - forma tip pentru descriere -, au reprezentat subiectul unor multiple cercetari medicale, datorita frecventei si gravitatii conferite de riscul emboliei pulmonare, al dezvoltarii hi­pertensiunii pulmonare (in tromboembolismul cronic) sau de ede­mul cronic al membrelor inferioare.

Factori favorizanti

Factori exogeni

factori meteorologici (cresterea incidentei tromboflebitelor in anumite anotimpuri si regiuni geografice);

modul de viata (stressul, alimentatia bogata in lipide favori­zeaza tromboza);

factori medicamentosi (ex. cortizonul, anticonceptionalele orale favorizeaza tromboza venoasa);

Factorii endogeni

varsta (incidenta bolii tromboembolice creste cu varsta);

factorul genetic (ce genereaza o labilitate a echilibrului fluido-coagulant);

ateroscleroza, diabetul zaharat, obezitatea creeaza conditii favorabile trombogenezei;

factorul infectios (focare latente de infectie, boli infectioase, septicemii) favorizeaza trombogeneza prin alterari parietale si/sau prin modificarea coagulabilitatii sangvine ;

alergiile si mecanismele imunologice detin si ele o pondere importanta in trombogeneza.

Factorii declansatori : traumatismele locale, interventii chirur­gicale.

Factorii determinanti

leziunea endoteliala venoasa ce declanseaza procesul de trombogeneza, in care rolul major il detine hiperactivitatea plachetara;

hipercoagulabilitatea plasmatica sau scaderea activitatii fibrinolitice;

staza venoasa, hiperviscozitatea sangvina.

Insuficienta venoasa cronica

Reprezinta stadiul decompensat al insuficientei intoarcerii venoase la nivelul membrelor inferioare si se datoreaza:

bolii varicoase,

sindromului posttrombotic sau

unor anomalii ale intoarcerii venoase.

Mecanismele patogenice ale varicelor membrelor inferioare :

ortostatismul prelungit;

sarcina (prin factorul mecanic - compresia venei cave infe­rioare de catre uterul gravid si prin factorul endocrin);

factorul genetic, constitutional;

factori endocrini, obezitatea, infectii de focar etc.

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI VASCULAR LIMFATIC

Obstructii ale limfaticelor, cu tulburari consecutive ale drena­jului limfatic, se pot instala ca urmare a lezarii vaselor limfatice si se manifesta acut (limfagite si/sau adenite) sau cronic (limfedeme propriu-zise). Limfangitele (inflamatia vaselor limfatice) si adenitele (inflamatia ganglionilor limfatici) sunt consecinta:

unor procese in­fectioase acute bacteriene,

fungice sau

parazitare (cel mai frecvent infectii streptococice).

In zona afectata se constituie un proces in­flamator acut la nivelul caruia, ca urmare a cresterii permeabilitatii capilarelor si a venelor mici, au loc importante extravazari de li­chide plasmatice bogate in proteine. Sistemul limfatic local dreneaza cantitati crescute de limfa, dar nu poate evacua lichidele interstitiale in exces si, ca urmare, apare edemul caracteristic.

In centrul foca­rului inflamator limfa coaguleaza in lumenul vaselor limfatice care, datorita procesului inflamator, devin indurate (ca niste cordoane).

Limfedemele propriu-zise constau in tumefierea progresiva a membrelor inferioare (de obicei), ca urmare a instalarii unui decalaj intre rata producerii de lichide interstitiale si capacitatea sistemului limfatic de a le drena in circulatia sistemica. Procesul duce la staza limfatica cu cresterea presiunii limfatice si ectazia vaselor limfatice. Limfedemele pot fi congenitale sau dobandite (traumatisme, infectii, metastaze canceroase).

FIZIOPATOLOGIA SOCULUI

Socul este o reactie nespecifica de raspuns a organismului supus unei agresiuni intense, reactie in care pe prim plan se situeaza tulburarile hemodinamice (provocate de dezechilibrul dintre patul vascular si volumul lichidului intravascular) si metabolice conse­cutive.

Reactia aceasta postagresiva are un caracter oscilant, sistemic (reactie sistemica postagresiva - RSPA) si se desfasoara in mai multe stadii:

ea incepe cu un moment de depresiune imediata - sindromul lezional primar - declansat de agentul agresor (de ex. traumatism, hemoragie severa etc.);

urmeaza sindromul reactional secundar in care au loc importante si complexe tulburari hemodinamice si metabolice.

Starea de soc se instaleaza atunci cand raspunsul organismului depaseste prin durata sau intensitatea sa limitele maxime de echilibrare prin reactia sistemica postagresiva. Modalitatea majora de raspuns postagresiv, socul, reprezinta un ade­varat agent agravant, ce trebuie controlat, tratat in toata intensitatea sa.

Principalele caracteristici definitorii ale starii de soc sunt:

sca­derea acuta si persistenta a volumului  sangvin circulant efectiv,

hipoxia tisulara cu toate consecintele ei metabolice.

Dintre variatii agenti etiologici ai starilor de soc, mentionam:

traumatisme mari,

pierderi insemnate sanguine,

sindroame de zdrobire,

arsuri intense,

stari toxico-infectioase grave,

infarctul acut de miocard intins

soc cardiogen etc.

Clasificarea starilor de soc

In functie de interesarea volumului sanguin circulant se des­criu:

un soc hipovolemic, in care inca din stadiile initiale, caracteris­tica dominanta este reprezentata de scaderea volemica (sub 50 ml sange/kg greutate corporala; ex. socul hemoragic, socul prin plasmexodii, socul prin deshidratari) si un

soc normovolemic (socul car­diogen din infarctul miocardic acut, socul toxico-septic, alergic) dar care ulterior, prin mecanisme fiziopatologice secundare, se trans­forma in soc hipovolemic.

Din punct de vedere evolutiv se descriu:

Socul reversibil

a) soc reversibil precoce (cu tensiunea arteriala normala, vaso-constrictie la nivelul microcirculatiei si hipoxie celulara);

b) soc reversibil tardiv (tensiunea arteriala scade, exista vaso-dilatatie si staza in microcireulatie);

c) soc reversibil refractar (apar fenomene de coagulare intra-vasculara, insuficiente functionale grave ale organelor, acidoze).

Socul ireversibil - este caracteristic prin prabusirea tensiunii arteriale, grave tulburari circulatorii, alterari celulare, mergand chiar pana la autodigestie celulara.

Socului, in general, i se descriu doua mari faze:

faza functio­nala (tulburari hemodinamice si metabolice) si

faza leziunilor mor­fologice (alterari celulare profunde determinate de gravele tulbu­rari circulatorii, anoxie, acidoza etc).

Faza functionala

Tulburarile hemodinamice au la baza discordanta dintre con­tinut si continator, adica dintre patul vascular si cantitatea sangelui circulant (o cantitate mica de sange intr-un pat vascular dilatat). Se realizeaza astfel o insuficienta circulatorie periferica, a carei principala manifestare clinica este hipotensiunea arteriala (mer­gand chiar pana la prabusirea acesteia - colaps).

Discordanta dintre continut si continator poate fi rezultatul:

pierderilor de lichid din interiorul vaselor;

diminuarii tonu­sului vasomotor sau

intricarii celor doua mecanisme.

Urmarea este o hipoperfuzie tisulara.

Hipovolemia - este un factor hemodinamic major in declan­sarea socului, putand aparea in urma unei hemoragii mari, a plasmexodiilor sau deshidratarilor importante.

a) in cazul unei hemoragii, socul apare numai dupa pierderi de circa o treime din masa sangvina circulanta (ca de exemplu in cursul accidentelor cu sectionarea de vase importante, ulcere gastroduodenale, sarcini extrauterine rupte, hemoptizii severe etc.); manifestarile clinice depind nu numai de cantitatea de sange pier­dut ci si de viteza pierderii, rezervele functionale cardio-respiratorii, varsta bolnavului etc.

b) Plasmexodia (plasmoragia) se datoreste cresterii permeabi­litatii capilare, fapt ce duce la iesirea plasmei din vase si dimi­nuarea volumului de lichid circulant. Hipovolemia prin plasmoragie realizeaza o forma grava de soc, deoarece se realizeaza astfel o hemoconcentratie care ingreuneaza circulatia sangelui si deci per­fuzia organelor.

Plasmexodii importante se intalnesc in diferite circumstante :

ocluzia intestinala (prin distensia peretilor intestinali se rea­lizeaza o staza venoasa la nivelul lor cu hipoxie locala si hiperpermeabilitate capilara, cu extravazari de plasma atat in cavitatea pe­ritoneala cat si in lumenul intestinal. Paralel, ocluzia se insoteste de varsaturi care accentueaza pierderile de lichide, diminuandu-se si mai mult volumul intravascular;

arsurile - prin modificarea permeabilitatii capilare de catre factorul termic se realizeaza o frecventa si importanta forma de plasmexodie;

sindromul de compresiune realizeaza o plasmoragie prin acumularea plasmei in masele musculare comprimate, zdrobite, ge­nerand o forma deosebit de grava de soc; distinctiile mari de masa musculara pun in libertate diversi produsi de metabolism intermediari si cantitati mari de mioglobina, care, precipitand la nivelul tubilor renali, conduc la o insuficienta renala acuta.

Deshidratarea, severa, care conduce tot la hipovolemie, poate fi consecinta unor pierderi digestive mari (varsaturi, diarei severe, fistule), a pierderilor renale (insuficienta renala in faza poliurica netratata) etc.

Aminele biogene sunt considerate drept coeficienti patogeni care participa la instalarea colapsului vascular:

a) histamina determina vasodilatatie si hiperpermeabilitate ca­pilara;

b) serotonina realizeaza vasodilatatie si staza la nivelul vaselor mici;

c) catecolaminele intervin indirect: prin constrictia sfincterelor capilare, catecolaminele realizeaza o ischemie tisulara cu acu­mulare de produsi de catabolism (substante vasodepresoare, acidoza etc), factori ce concura la declansarea insuficientei circula­torii; in plus, prin hipoxia tisulara indusa de catre catecolamine (descarcate in urma reactiei sistemice postagresive), se elibereaza de catre mastocite cantitati crescute de histamina ce maresc patul capilar si permit astfel sechestrarea unul volum insemnat de sange la acest nivel, cu sustragerea sa din circulatia efectiva.

Kininele plasmatice (bradikinina, kalicreina etc.) - polipeptide ce rezulta din degradarea unor proteine plasmatice precursoare sub actiunea unor enzime proteolitice, enzime stimulate de acidoza ce apare in soc. Kininele plasmatice au rol depresor vascular, cu hi-potensiune arteriala consecutiva.

Endotoxinele bacteriene reactioneaza cu o serie de factori plasmatici (complementul) punand in libertate histamina, serotonina, diverse peptide (toate de la nivelul unor structuri celulare), sti­muleaza agregarea si aglutinarea plachetara, favorizand procesul de coagulare intravasculara diseminata; se ajunge astfel, prin me­canisme intricate, la instalarea socului toxico-septic din cadrul unor boli infectioase foarte severe.

Acidoza este urmarea metabolismului desfasurat predominant in anaerobioza (datorita hipoxiei prin hipoperfuzia tisulara), fapt ce duce la aparitia in exces a acizilor organici nevolatili (piruvati; lactati, fosfati, sulfati), deci a ionilor H⁺ in exces care nu mai pot fi neutralizati sau excretati corespunzator. Acidoza actioneaza direct asupra vaselor sangvine carora le scade tonusul, diminua contractilitatea cordului si favorizeaza aparitia de mici trombusuri, cu diminuarea marcata a curentului sangvin.

Circulatia capilara este profund alterata in toate formele de soc si este in cea mai mare masura raspunzatoare de instalarea unor pronuntate vasodilatatii, atonii si staza secundara in toata microcirculatia organismului. Factorii care au generat dilatatia si hipotonia capilara (hipoxia, acidoza, aminele biogene etc.) favori­zeaza prin aceasta agregarea trombocitara (datorita stazei) si eli­berarea unor cantitati crescute de tromboplastina tisulara (prin microleziuni la nivel endotelial prin factorii mentionati mai sus), care declanseaza o serie de reactii in lant, ce conduc in final la coagularea intravasculara diseminata. Stagnarea sangelui in dife­ritele teritorii este urmata de umplerea insuficienta a inimii, sca­derea debitului cardiac si o proasta irigare a tesuturilor, intrandu-se astfel intr-un cerc vicios (prin hipoxia tisulara se elibereaza alti factori sau substante ce intretin starea de soc).

Tulburari metabolice; elementul care sta la baza lor este in­suficienta aprovizionare cu oxigen a celulelor.

Metabolismul glucidic este caracterizat printr-o hiperglicemie la inceput (prin accentuarea procesului de glicogenoliza - ca ur­mare a actiunii catecolaminelor descarcate in exces in urma reac­tiei sistemice postagresive), incapacitatea tesuturilor de a utiliza eficient glucoza; desfasurarea proceselor de glicoliza in conditii predominant anaerobe duce la acumularea in exces a acidului lactic (acidoza) cu rol nefast asupra functionalitatii celulare si cu efect antagonic asupra catecolaminelor. In fazele tardive se instaleaza o hipoglicemie (prin epuizarea rezervelor de glicogen - in special hepatic) cu acidoza marcata, acidoza care, alaturi de procesul de coagulare intravasculara mentionat mai sus, este cauza majora a ireversibilitatii socului.

Metabolismul protidic: are loc o diminuare a proteinelor plas­matice concomitent cu cresterea aminoacidemiei, care rezulta atat din mobilizarea aminoacizilor de la nivelul tesuturilor distruse, cat si din incapacitatea ficatului de a-i utiliza in procesele de sinteza.

Amoniacul este de asemenea crescut, deoarece ficatul (hipoxie tisulara severa) si-a pierdut capacitatea de a-l utiliza in procesul de ureogenoza. Amoniacul este responsabil de unele fenomene toxice intalnite in cursul socului. Insemnate dereglari vizeaza grupe intregi de enzime, in special cele lizozomale, puternic activate de acidoza locala, instalandu-se disenzimoza cu predominanta a proteazelor si a enzimelor oxidoreducatoare, cu generarea in final a unor substante implicate in compromiterea circulatiei capilare si a proceselor metabolice tisulare.

Metabolismul lipidic prezinta o serie de perturbari rezultate din mobilizarea lipidelor din tesuturi (catecolaminele stimuleaza lipoliza) si incapacitatea ficatului de a-si indeplini, functiile sale legate de metabolismul lipidic; aceasta genereaza acumularea in exces a cetoacizilor care accentueaza profund acidoza, cu toate con­secintele hemodinamice si tisulare.

Metabolismul hidroelectrolitic: datorita afectarii permeabilita­tii membranelor celulare, in special consecutiv acidozei, are loc trecerea sodiului de la nivel extracelular la nivel intracelular (pe baza unui gradient de concentratie), fapt ce va duce la modificari grave ale excitabilitatii celulare; potasiul parcurge drumul invers (tot pe baza unui gradient de concentratie) ducand la hiperpotasemie (in special in socul traumatic si cel al arsilor cand coexista mari distrugeri tisulare). Ca urmare a dezechilibrelor electrolitice (cu urmari asupra presiunii osmotice) si a hemodinamicii modifi­cate, se produc modificari in repartitia hidrica in diversele sectoare: o "inundare' a sectorului intracelular (apa urmeaza Na⁺ ce pa­trunde in celule), alteori deshidratari masive ce intereseaza toate compartimentele (in socurile hipovolemice), alteori adevarate edeme in zonele puternic traumatizate.

Metabolismul acido-bazic este caracterizat prin predominanta acidozei cu toate consecintele ei nefaste asupra hemodinamicii (accentueaza vasodilatatia si staza in microcirculatie atat prin efect direct deprimant asupra tonusului muscular, cat si indirect prin decuplarea actiunii catecolaminelor asupra alfa-receptorilor vascu­lari care produc vasoconstrictie daca sunt stimulati) si asupra func­tionalitatii celulare; acidoza favorizeaza inhibarea enzimelor de sinteza, stimularea enzimelor lizozomale care au efect "litic' asu­pra proteinelor tisulare; acidoza favorizeaza agregarea plachetara si instalarea fenomenelor de coagulare intravasculara disominata.

Tulburari in activitatea diferitelor organe in soc

Rinichiul: inca din primul stadiu al socului apare o vasocon­strictie puternica in corticala renala sub actiunea catecolaminelor (descarcate in exces in urma agresiunii) si a unor mecanisme intra-renale. Hipoirigatia este insotita de o pronuntata scadere a fil­trarii glomerulare, leziuni difuze si neuniforme ale nefronilor, edem renal; urmarea o constituie instalarea unei oligurii, redifuzarea toxinelor (care nu se pot excreta) in circulatia generala si agravarea starii de soc. Oliguria (oligo/anuria) se asociaza cu un grad important de retentie azotata, hiperkaliemie (K⁺ nu se mai poate elimina corespunzator pe cale renala), acidoza (ioni de H⁺ nu se mai pot elimina pe cale renala - a se vedea "Fiziopatologia metabolismului acido-bazic'), hiperhidratare globala, tulburari care accentueaza starea de soc. Diureza se reia dupa 3-25 zile daca nu s-au produs leziuni renale ireversibile.

Ficatul; scaderea tensiunii arteriale in artera hepatica, dimi­nuarea presiunii de perfuzie in vena porta, spasmul venelor suprahepatice favorizeaza instalarea unei staze severe intrahepatice.

Secundar acestei staze sangvine are loc o marcata hipoxie care genereaza la randul ei:

a) suprasolicitarea functionala a ficatului ce epuizeaza treptat functia antitoxica a acestuia ;

b) cresterea consumului de material energetic si plastic (glucide, proteine, en­zime, vitamine) al caror metabolism in anaerobioza sporeste capi­talul produsilor toxici;

c) invadarea ficatului ou toxine, hormoni, substante biologic active, mediatori chimici, produsi proprii de citoliza etc, care nu mai pot fi inactivati si astfel tulbura toate procesele celulare si transcelulare din organism.

Cordul; o perioada de timp in cursul socului cordul nu este afectat datorita situatiei anatomice a arterelor coronare (imediat la originea aortei), incat miocardul dispune astfel de o irigatie constanta putin influentata de factorii periferici, iar pe de alta parte el este capabil sa utilizeze drept sursa energetica si acidul lactic (care creste in soc datorita conditiilor de anaerobioza in care se desfasoara activitatea celulara in urma hipoperfuziei tisulare). O data insa cu cresterea lactacidomiei peste o anumita limita (deci agravarea acidozei), aceasta deprima functia de contractie a fibrei miocardice, reduce raspunsul inimii la catecolamine, cu instalarea unui deficit in functie de pompa a inimii (insuficienta cardiaca energodinamica) si deci accentuarea insuficientei circulatorii periferice cu toate consecintele nefaste asupra activitatii tisulare-celulare in general.

Creierul sufera si el mai ales in fazele avansate ale socului, datorita mai ales hipoxiei si hipoglicemiei (glucoza fiind principala sursa energetica pentru creier).