Examenul neurologic

EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Anamneza

Anamneza completa si tintita joaca un rol primordial. Ea cuprinde istoricul bolii actuale, antecedentele personale si cele familiare.

2. Examenul psihic (functia cognitiva)

In cadrul examenului psihic se evalueaza prin teste specifice orientarea (in timp si spatiu), atentia, limbajul (in cazuri patologice se poate constata o afazie), memoria (de lunga si scurta durata), miscarile automate si deliberate (patologic: apraxie), perceptia si recunoasterea (patologic: agnozie vizuala, auditiva, anozognozie) intuitia, rationamentul, intelegerea, gradul de instruire al pacietului, capacitatea de a desena, capacitatea de a efectua calcule matematice, interpretarea unor proverbe sau a unor probleme de logica.

3. Examenul nervilor cranieni

Nervul I (olfactiv). Se testeaza capacitatea de detectare cantitativa si calitativa a mirosului prin expunerea pe rand a unei nari la un anumit stimul olfactiv (esenta de lamaie, menta, cafea) si obstruarea celeilalte nari.

Nervul II (optic). Se examineaza acuitatea vizuala, campul vizual, fundul de ochi si pupilele. Acuitatea vizuala se testeaza cu si fara corectie (ochelari), utilizand pentru vederea la distanta o harta Snellen iar pentru vederea de aproape un test tip Jaeger. Campul vizual se examineaza pentru fiecare ochi separat folosind ca sursa de control campul vizual al examinatorului. Aspectul perimetrului precum si examinarea cu ecran tangent sunt esentiale pentru identificarea unor defecte de mici dimensiuni ale campului vizual. Examinarea fundului de ochi se realizeaza cu ajutorul oftalmoscopului urmarind elementele de definire ale discului optic (culoare, marime, grad de edem). La nivelul pupilelor se examineaza simetria, reflexul fotomotor, reactia la convergenta (mioza de convergenta), leziunea simpaticului cervical (sdr. Horner = ptoza palpebrala, mioza, enoftalmie de partea leziunii).

Nervul III (oculomotor). Se examineaza impreuna cu nervii cranieni IV(trohlear) si VI(abducens) urmarind marimea, regularitatea, forma si reactivitatea pupilelor. Se testeaza miscarea globilor oculari in tooate directiile (nervul oculomotor). In cazul parezei complete de nervi oculomotori apare midreaza. Se examineaza miscarea de adductie si coborare a globilor oculari, pentru citit, (nervul trohlear) si abductia globilor oculari (nervul abducens). Se verifica prezenta nistagmusului (miscari oscilatorii, ritmice, regulate, involuntare ale globilor oculari).

Nervul V (trigemen). Se examineaza muschii maseteri si temporali in timp ce pacientul coboara mandibula, deschiderea articulatiei temporo-mandibulare, miscarea de protuzie si lateralitate a mandibulei cu opunere de rezistenta. Se examineaza sensibilitatea intregii fete (tactila si discriminatorie intre ascutit si bont) si reflexul cornean (inchiderea pleoapei la atingerea cu vata sterila a corneei in partea laterala).

Nervul VII (facial). Se examineaza eventuala asimetrie a fetei in repaus si in situatii de emotii spontane sau induse (ras). Se verifica miscarea de ridicare a sprancenelor, de incretire a fruntii, de inchidere a ochilor, zambetul, incruntarea, umflarea obrajilor, fluieratul, strangerea buzelor, contractia muschilor barbiei, stergerea santului nazo-labial. Se verifica diferenta de forta intre musculatura fetei din partea superioara comparativ cu cea din partea inferioara. Se verifica gustul (dulce, acru, sarat, amar) in cele 2/3 anterioare ale limbii. In paralizia periferica de nerv VII apare lagoftalmie si fenomen Bell (miscarea verticala a globului ocular de partea leziunii la inchiderea ochilor) iar in paralizia centrala de nerv VII este imposibila inchiderea pleoapelor.

Nervul VIII (vestibulo-cohlear). Se testeaza acuitatea auditiva pentru fiecare ureche in parte cu ajutorul unui diapazon, a unui ceas de mana sau a vocii soptite acoperind alternativ cealalta ureche. Se verifica conducerea aeriana fata de cea osoasa a mastoidei (proba Rinne) precum si lateralizarea diapazonului plasat pe vertex (proba Weber).

Nervul IX (glosofaringian). Se testeaza de ambele parti ale palatului moale, cu ajutorul unei spatule,  reflexul de varsatura.

Nervul X (vag). Se testeaza reflexul de varsatura (vezi nervul IX) si tonusul peretelui faringian posterior urmarind eventuala pareza de val palatin care apare de partea leziunii.

Nervul XI (accesoriu). Se testeaza capacitatea de ridicare a umarului (muschiul trapez) si rotatia capului de fiecare parte (muschiul sternocleidomastoidian), cu opunere de rezistenta.

Nervul XII (hipoglos). Se examineaza marimea, forta si miscarile limbii (miscari vermiculare, fibrilatii, fasciculatii).

4. Examinarea reflexelor

Se examineaza reflexele osteotendinoase ahilian (L5-S1), rotulian (L2-L3-L4), bicipital (C5-C6), stiloradial (C5-C6), tricipital (C7-C8). Se examineaza reflexul plantar (Babinski) cu ajutorul unui obiect bont cu care se zgarie marginea plantara a piciorului dinspre calcai spre baza halucelui. In cazul in care apare dorsiflexia halucelui cu sau fara rasfirarea si dorsiflexia celorlaltor degete reflexul Babinski este pozitiv, semn de leziune a cailor piramidale de aceeasi parte. Tulburarile functiei cailor piramidale induc reflexe exagerate (hiperreflexie) iar leziunile periferice ale nervilor induc diminuarea reflexelor (hiporeflexie) sau disparitia lor (areflexie). Disparitia reflexului cutanat abdominal este semn precoce de scleroza multipla.

5. Examenul senzitivo-senzorial

Exista cinci tipuri de sensibilitate, care se examineaza separat: simtul tactil (atingerea), presiunea, simtul pozitional (kinestezie), durerea si temperatura.

Pentru majoritatea obiectivelor diagnostice este suficienta testarea sensibilitatii la intepare, atingere, pozitionare si vibratie la nivelul tuturor celor patru extremitati. Pacientii cu leziuni cerebrale pot prezenta anomalii ale capacitatii de discriminare cum ar fi perceperea simultana a doi stimuli, localizarea exacta a pozitiei stimulului sau identificarea stimulilor apropiati ca fiind diferiti. De asemenea pot prezenta incapacitate de a identifica obiectele prin atingere (stereognozie), de a evalua greutatea, textura unui obiect prin atingere sau de a identifica literele si cifrele scrise pe suprafata pielii (grafiestezia).

6. Tonusul muscular

Prin miscari pasive ale extremitatilor se pot constata diverse tipuri de tulburari de tonus muscular: spasticitate, rigiditate ('rigor'), fenomenul de 'roata dintata', flexibilitate ceroasa, hipotonie.

7. Motricitatea

Se controleaza forta diverselor grupuri musculare, motilitatea pasiva si activa a extremitatilor, precum si troficitatea musculara.

8. Fundul de ochi

Se examineaza oftalmoscopic fundul de ochi. Se poate constata o staza papilara, semn de hipertensiune intracraniana.

9. Semne meningeale

Se controleaza flexibilitatea cefei. Se poate constata o rigiditate ('redoarea cefei', meningism), semn de iritatie meningiala (meningita, hemoragie). Alte semne zise 'meningeale': semnul Kernig, semnul Brudzinski.

10. Evaluarea coordonarii si a mersului

Se efectueaza testele de coordonare: proba index-nas, proba calcai-genunchi. Testele aditionale (desenarea obiectelor in aer, urmarirea unui deget in miscare, efectuarea pensei digitale) sunt de asemenea utile in anumite cazuri. Se observa capacitatea pacientului de a sta drept cu picioarele apropiate si cu ochii inchisi (testul Romberg), de a merge de-a lungul unei linii drepte si de a efectua intoarceri. In cazuri patologice apar tulburari de coordonare (ataxie).