RECUPERAREA MEDICALA A PACIENTILOR CU GREFA DE TENDON

Partea Speciala

1. SCOPUL LUCRARII

Tema s-a ales ca o consecinta directa a frecventei ridicate a traumatismelor casnice, la locul de munca, rutiere; ele vor modifica stilul de viata al pacientului.

Mana este frecvent sediul unor afectiuni reumatice; a unor infectii,dar cel mai des este sediul traumatismelor care adesea impun scoaterea din activitatea cotidiana.

Carpul si mana sunt constituite dintr-o serie de complexe articulare a caror functionalitate este importanta pentru fiecare gest.

Uneori un traumatism, casnic, la locul de munca sau un accident rutier schimba radical viata unui individ. Daca nu se intervine corespunzator modificarile pot fi ireversibile.

Deoarece functiile mainii sunt foarte greu de substituit, trebuie conservate functiile restante si imbunatatite cele ce pot fi influentate.

Mana este cel mai activ segment al extrenitatii superioare de aceea, ea va fi cel mai des supusa leziunilor traumatice, de aceea integritatea ei este indispensabila pentru desfasurarea oricarei activitati cotidiene, inclusiv practicarea sporturilor.

2. MATERIAL SI METODE

2.1. TERAPIA CHIRURGICALA

Introducere

Mana traumatizata trebuie sa fie radiografiata pentru a se exclude eventualele fracturi. Leziunile tendoanelor sau scripetilor pot fi diagnosticate cu precizie utilizand RMN. Pentru obtinerea unor rezultate optime este necesar un diagnostic precoce si initierea terapiei chirurgicale dupa diagnosticare. Toate leziunile de tendoane ar trebui saturate intr-o sala de operatie pentru ca aceasta este mai sterila comparative cu alte depatamente de urgenta. Sutura initiala a tendoanelor trebuie sa urmareasca managementul ranilor deschise si consta in irigatie si debridare. Toate tesuturile devitalizate trebuie sa fie excizate. Utilizarea tehnicilor atraumatice previn viitoarele injurii ale tendonului si eventualele aderente. Tendonul are forta tensila minima intre zilele 5 si 21. Forta tensila incepe sa creaca gradat in a-3-a saptamana. In general exercitiile resistive sunt incepute in a-5-a saptamana postoperator. Cea mai buna mobilitate este obtinuta intre saptamanile 12 si 14 postoperator.

Este foarte important ca sutura sa se realizeze in timp optim, aproximativ 24 ore de la traumatism. Trebuie avut in vedere ca daca nu se intervine chirurgical in primele doua saptamani, capetele tendonului se retrag. De asemenea este foarte important tipul operatiei. Fibrele tendinoase fiind orientate longitudinal, fibrele longitudinale de sutura vor avea tendinta sa fie deplasate in afara tendonului. Pentru aceasta se plaseaza suturile perpendicular pe fibrele tendinoase. Aceasta din urma introduce doua fronturi de sutura: cate unul pentru fiecare bont de tendon. Suturile trec initial perpendicular pe fibre ti dupa aceea sunt incrucisate si trec prin tendon paralel la fibre catre fata de sectionare. Nodurile se fac la exteriorul tendonului si la aproximativ 1cm. de locul leziun

Dintre materialele sintetice utilizate pentu sutura cel mai rezistent este firul de otel 4-0 care isi pierde numai 10-13% din rezistenta la innodare.

Materialele de sutura trebuie sa fie din cele mai bune, iar tehinca de sutura cea mai adecvata pentru a lichida golul dintre bonturi fara sa compromita vascularizatia sau provoace reactii de corp strain.

In concluzie, procedurile pentru vindecarea optima din punct de vedere mecanic a tendonului trebuie sa minimalizeze formarea de cicatrice prin folosirea suturii stranse care sa reduca la maxim volumul golului dintre capete.

Leziuni asociate

Leziunile tendoanelor nu sunt izolate. In functie de gravitatea traumatismelor se pot intalni leziuni ale nervilor periferici, fracture, etc.

Leziuni nervoase

- Deficitul motor este semnul major al nervului lezat.

- Tulburarile de sensibilitate se manifesta prin hipo- sau anestezie. In sectiunile de nerv periferic, zona de anestezie tactila e mai mare decat cea de anestezie dureroasa.

- Tulburarile vasculare si trofice: tegumentul distal de leziune este mai rosiatic sau cianotic; unghiile sunt friabile. Tulburarile vasculo-trofice sunt mai frecvente la median si cubital.

Sensibilitatea zonei denervate incepe sa se refaca in cateva zile datorita nervilor din zonele invecinate. Ulterior ameliorarea se face decat pe baza regenerarii nervului traumatizat.

Viteza de regenerare variaza. Astfel, nervul median are o viteza de regenerare de 2 - 4,5 mm/zi. Muschiul denervat se va atrofia. Rapiditatea atrofiei scade dupa prima luna si este reversibila in 12-14 luni. Sensibilitatea normala revine in aproximativ un an.

Fracturile

Reprezinta din punct de vedere statistic locul al doilea ca frecventa dupa leziunile partilor moi. La mana majoritatea fracturilor excluzand carpul sunt fracture directe.

Caracteristic pentru mana este ca majoritatea fracturilor sunt deschise, factor prognostic mai putin.

Diagnosticul se stabileste cu usurinta, localizarea superficiala a scheletului pemite stabilirea cu cetitudine a diagnosticului de fracturi. Fracturile falangelelor degetelor se reduc relativ usor cand osteosinteza se face cu brose Kirschner subtire. Aceste fracturi trebuie tratate cu seriozitate deoarece poate dezvolta redori severe ceea ce va periclita recuperarea. Tardiv pot aparea calusuri vicioase, intarzieri de consolidare pseudoartroze.

Fracturile metacarpului

Fracturile metacarpienelor II-V

Fracturile bazei metacarpienelor.

Mecanism de producere-traumatism direct.

Simptomatologia:majoritatea sunt fracturi deschise.

Tratament:reducere sau osteosinteza si mobilizare trei saptamani.

Fracturile diafizei metacarpienelor.

Mecanism de producere:cel mai adesea direct.

Se asociaza uneori cu leziuni de parti moi si atunci prognosticul e mai sever.

Diagnosticul:clinic si radiografic.

Tratament:-fracturile fara deplasare se imobilizeaza trei saptamani pe atela volara cu mana in pozitie functionala;

-fracturile cu deplasare se imobilizeaza trei patru saptamani

-fracturile instabile se reduc chirurgical: osteosinteza cu suruburi.

Fracturile falangelor

Fracturile diafizelor falangelor I si

Majoritatea sunt fracturi deschise si sunt urmarea unor traumatisme directe.Caracteristica este tendinta de vindecare mai lenta necesitand o imobilizare indelungata(4 saptamani).

Traumatisme: osteosinteza cu bresa axiala sau doua brese in X.

Fracturile falangei distale

Mecanismul de producere-traumatism direct.

Tratamentul: chirurgical.

2.2. GREFA DE TENDON LA MANA

Mana este cel mai complicat segment al menbrului superior atat prin structura cat si prin functia sa care sunt adaptate complexitatii activitatii umane. Suprafata de proiectie din cortexul central este foatre mare, dovada complexitatii acestui organ-mana reprezinta 1/3 din suprafata materiei corticale.

Mana nu este doar organul prehensiunii si al celei mai importante sensibilitati discriminatorii ci este in acelasi timp organul personalitatii umane, al expresivitatii(ca si mimica fetei).

Istoricul grefei de tendon

O privire asupra literaturii vechi de specialitate este confuza deoarece termenul de grefa a fost folositschimbator cu tehnica transferului de tendon care este in mod evident o procedura diferita. Missa a denumit pentru prima data grefa de tendon in 1770, cand a suturat capatul distal al tendonului extensor al degetului mijlociu care era ireparabil, cu extensorul inelarului. Acesta a fost desigur un transfer de tendon.

Prima grefa libera autogena de tendon a fost mutata si utilizata in alt loc a fost raportata in 1889 cand Robinson a transplantat tendonul flexor de la degetul afectat pentru a inlocui functia tendonului extensor al indexului. Adamson si Wilson au raportat in 1882 ca Hench a utilizat grefa libera pentru tendonul lung extensor al policelui pentru a-l sutura deoarece fusese taiat accidental in timpul operatiei. Prima serie de grefe libere de tendon la mana a fost raportata de 2 experti la Jena in 1912. Ca material pentru grefa a fost utilizat palmarul lung sau extensorul lung al halucelui dar la fel de bine a folosit tendoanele flexoare adiacente. Acest studiu a fost urmat de munca lui Mayer, Biesalki, Lange si Bumvell.

Grefarea este o operatie prin care un tesut sau un organ isi schimba domiciliul originar dintr-un loc in altul nou. Priza fragmentului se face prin stabilirea de noi conexiuni. Grefele libere stabilesc conexiuni vasculare tardive - ziua a 4-a, a 5-a. In orice situatie baza grefarii este cicatrizarea. Grefa libera trebuie sa se hraneasca pana in ziua a 4-a, a 5-a, sptiul dintre grefa si pat, traversat de neocapilare, este invadat de celule sintetizate de substanta fundamentala si fibre colagenice. Procesul capata semnificatii macrofagice dupa ziua 12-14 cand grefa incepe sa capete rezistenta tensila si rezistenta la frecare si desprindere.

Tesuturile mezenchimale reactioneaza de obicei prin cicatrice ce poate fi resorbita, inlocuita cu elemente specifice fie diferentiate functional prin actiunea miscar Problema inlocuirii sintetice a tendoanelor este departe de a fi realizata.

In cazul grefei de tendon, grefonul trebuie sa fie viabil, sa nu manifeste suferinte, deci nu se va folosi ca grefon unul din tendoanele sectionate la accident, acestea fiind degenerate. Se folosesc de regula extensori lungi ai degetelor II-V de la picior, extensia degetelor fiind efectuata de extensorul scurt al degetelor. Se mai poate folosi ca grefa palmarul lung indemn al aceleiasi maini. Se mai pot folosi. grefe pentru alungiri prin dedublarea unui segment din corpul proximal al tendonului sectionat.

Tipuri de reconstructii tendinoase:

-grefa libera de tendon

-implant de tendon pasiv

-implant de tendon activ

-interpoxitia grefei

-grefa prin dedublare

-alogrefele de tendon

Tehnica grefei de tendon

Toate operatiile tendoanelor flexoare trebuie sa fie ingrijite sub control touriniquet. Pentru a expune tendonul se face o incizie de tip Bruner. Aria injuriei in profunzime este notata .

Pe cat se poate, tendonul traumatizat trebuie protejat incat agatarea, ciupirea lui creste densitatea fenomenului de aderenta.

Plaga amintita este excizata pana la insertia proximala a lumbricalilor palmei. Cel mai elastic tendon fie ca e vorba despre flexorul superficial sau profund al degetelor este selectat pentru rezecare. Portiunea proximala a flexorului superficial este tras distal, sectionat si ii permite sa se retraga proximal.

Distal, flexorul superficial este excizat adanc lasand 1,2 cm la insertia sa, intact. Nu este excizat complet deoarece o insertie intacta asigura un favorabil pat receptor pentru grefa.

Obtinerea grefei libere de tendon

Tendonul palmar lung, plantar sau lungul extensor sunt utile ca grefe libere de tendon. Flexorul superficial poate fi folosit in anumite conditii si extensorul propriu al degetelor, extensorul degetului mic au indicatiile lor.

Selectia grefei poate fi determinata de particularitatile date de procedura chirurgicala. Grefa o data obtinuta este tratata cu cea mai mare grija. Ea trebuie sa fie pusa temporar intr-o solutie Ringer's pentru a fi protejata. Trebuie sa fie protejata de injurii suprafata grefei. Green sustine ca trebuie pastrat, paratenonul tendonului cu tot efortul facut, sa nu fie lezata suprafata delicata a grefei.

Palmarul lung este de preferat a fi utilizat la grefa de tendon la mana deoarece este in acelas camp chirurgical si este usor accesibil. Prezenta palmarului lung este usor de determinat preoperator. Pacientu leste rugat sa opuna policele degetului mic in timp ce flecteaeaza celelalte degete.

Tendoane utilizata ca grefa

Tendonul plantar

Tendonul plantar este util cand sunt necesare mai multe grefe sau tendonul palmar lung nu poate fi utlilizat. Prezenta acestuia nu poate fi confirmata preoperator. El lipseste in proportie de 7%. Alte studii arata ca lipseste chiar cu o frecventa mai mare.

Tehnica: se face o incizie verticala de 5 cm, chiar anterior, spre medial de la nivelul insertiei tendonului lui Ahile. Tendonul este identificat dupa o disectie proximala cu lama anterior tendonului lui Ahile si printr-o diviziune aproape de insertia tendinoasa.Cu o sutura stransa, fixata in siguranta se taie capatul tendonului si este taiat cat mai repede posibil sub vedere directa. Aceasta se face cu ajutorul unui stripper tubular prin care tendonul este tras un start neangular pe picior. Stripper-ul ar trebui sa fie tinut paralel cu piciorul si avansat cu o miscare usoara in timp ce grefa de tendon este tinuta sub tensiune. Genunchiul ar trebui sa fie extins. Cand muschiul plantar cade inseamna ca muschiul este divizat astfel incat poate permite intregului tendon plantar sa fie scos din incizie. Trebuie avut grija ca stipper-ul sa fie tinut paralel cu axul lung al tendonului.

Extensorul lung al halucelui

Extensorul lung al halucelui poate fi o grefa excelenta. Prezenta sa este sigura si re un diametru potrivit. Pentru a asigura grefarea cand tendoanele halucelui au fost lezate.

Tehnica: o problema frecvent intalnita este data de faptul ca tendonul individual poate fuziona distal de genunchi si nu pot fi obtinute 3 grefe lungi. Se face o incizie generoasa pe fata dorsala a piciorului la nivelul articulatiei metatarsofalangiene. Extensorul lung al halucelui este izolat proximal si pregatit pentru sectionare.

Dupa mobilizare stripper-ul este inaintat proximal dar oprit cand se intampina rezistenta. Se face o sectiune transversala la acest nivel si este verificata direct cauza obstructiei. Disectia poate fi continuata. Tendonul distal poate fi tras prin aceasta a doua incizie si refolosit stripper-ul. Distal de nivelul genunchiului ligamentele crurale incrucisate inconjoara tendoanele si acesta trebuie sa fie evidentiat. In unele cazuri extensorii lungi se unesc si aceasta face imposibila obtinerea unei grefe bune.

Cand se intalneste aceasta problema se fac mai multe incizii mai mari si tendoanele sunt disecate individual. Aceasta compromite bineinteles deoarece va avea o suprafata neregulata determinata de disectie.

Flexorul superficial al degetelor

Flexorii superficiali sunt utilizati ca grefe libere dar ocazional pot fi folositoare. Un segment lezat poate fi utilizat ca grefa pentru flexorii profunzi. O grefa dintr-un tendon normal ar fi o sursa neplacuta, dar in unele situatii un muschi intreg, intact poate fi tendon de transfer in unele situatii; poate fi reconstruit flexorul auricularului sau policelui unit cu lungul flexor sau flexorului inelarului. Aceasta tehnica a fost folosita in particular pentru reconstructia flexorului lung al policelui.

Zonele tendoanelor flexoare

Mai multi autori au impartit sistemul flexorilor in zone orizontale. Tendoanele au fost divizate in cinci zone.

Zona I - distal de insertia flexorului superficial al degetelor la nivelul falangei mijloc Doar tendoanele flexorului profund vor fi injuriate.

Zona II - de la portiunea mijlocie a falangei mijlocii la capul metacarpienelor. In funcsie de pozitia mainii in timpul traumatismului poate fi sectionat unul dintre tendoanele flexoare sau pot fi sectionate amandoua.

Zona III - capatul proximal al metacarpienelor la ligamentul carpian. Acasta zona este pusa in relatie cu originea lumbricalilor. Amandoua tendoanele sau numai cel superficial vor fi injuriate.

Zona IV - sub ligamentul carpian. Aici leziunile nervilor si tendoanelor sunt

foarte frecvent. La acest nivel tendoanele sunt acoperite cu o membrana sinoviala dubla.

Zona V - de la nivelul antebratului de la jonctiunea musculotendinoasa la ligamentul carpian. Traumatismele in aceasta zona sunt foarte complete cuprinzand nervi majori.

Zonele flexoare la nivelul policelui

Zona I - distal de insertia tendonului flexor

ZonaII - de la capatul proximal al falangei la capatul metacarpianului.

Zona III - musculatura tenara.

Zona IV - canalul carpian.

Zona V - la capatul proximal al ligamentului carpian

Grefarea tendinoasa a degetelor din zona I cu flexor superficial intact

La pacientul cu leziuni ale flexorilor profunzi dar cu flexori superficial intacti este indicata grefarea directa daca leziunea este identificata in timp util. Este neobisnuit ca grefarea directa sa se faca inainte de 3-4 saptamani, exceptie se face in cazul in care vincula flexorul profund al degetelor si pastreaza tendonul foarte bine.

Acest lucru nu poate fi determinat la evaluare. In timpul traumatismului inchis tendonul se poate desprinde cu o bucata de os. Prin raze x se poate determina capatol terminal al tendonului. RMN-ul poate fi de asemenea util pentru radiolog. El poate intelege detaliile traumatismului si poate localiza tendonul retractet. Dupa ce au trecut 4 sapt. Si TFS este perfect functional sa existe precautie inainte de a oferi pacientului o grefa de tendon pentru a reface functia jonctiunii distale. Este riscant sa se traca la o grefa de tendon peste sau in jurul flexorilor superficiali afectati deoarece apar aderente care scad functionalitatea. Pacientul poate avea un prognostic nefavaorabil daca se aplica o procedura gresita.

Multi chirurgi sunt rezervati in aceasta privinta. Green considera ca variabilitatea rezultatelor se datoreaza tehnicilor diferite utilizate de unii chirurgi dupa ce si-au evaluat pacient

Procedura ar trebui sa fie restransa la tineri cu articulatii suple si necesitatea unei articulatii FT functionale. Grefele sunt mai fracvente pe fata ulnara decat cea radilaa probabil ca este mai usor de trecut si plantarii pot fi utili aici.

Grefarea unui flexor profund izolat este mai indicata cand TFS nu este foarte functional. In anumite situatii procedura a fost facuta in 2 stadii: un tendon implantat plasat in primul stadiu, daca au fost afectate tendoanele flexorilor superficiali, patul receptor flexor sau bandeletele fibroase. Utilizarea stadiului grefei este foarte utila dar trebuie restrictionata la degetele cu un pat sarac. In primul stadiu al procedurii este preferabila o grefa subtire trecuta prin decusatia TFS. Green foloseste la un nr. Considerabil de pacienti tenoliza ca al doilea stadiu al procedur

Reconstructiile secundare ale tendoanelor in zonele III, IV, V

Cand tendoanele flexoare sunt lezate in palma, la nivelul ARC-ului, tunelul carpian sau la capatul distal al antebratului este de dorit sa se faca sutura directa cat mai curand.

La pacientul la care sutura directa nu a fost facuta este necesara reconstructia secundara care are un prognostic mai bun.

Tendoanele lezate in zona II se recupereaza relativ bine comparativ cu cele din zonele IV-V unde sunt concomitent afectati si nerv

Inainte de reconstructia secundara a tendonului, cicatricea trebuie sa fie mobila, mana sa fie functionala pentru a se obtine rezultatele dorite.

Daca se previn conexiunile sinoviale si aderentele, repararea cap la cap este posibila folosind tehnicile mentionate.

Se pune tntrebarea: cand sa se sutureze tendonul flexor, cel extensor sau amandoua? Uneori se poate obtine independenta pentru flexie si extensie, alteori multe operatii sunt nocive si determina rezultate slabe. Daca tendonul a fost zgariat se indica suturarea doar a flexorului profund ca procedura secundara.

Reconstructia flexorului lung al policelui

Flexorul lung al policelui este diferit de ceilalti flexori.

Sistemul flexor al policelui este mai putin complicat decat al celorlalte degete deoarece are o articulatie in minus.

Trebuie sa se noteze daca se descopera 30-40 grade de flexie activa la articulatia interfalangiana ceea ce asigura o functie excelenta policelui. Reconstructia la flexorul lung al policelui este indicata cand exista o flexie satisfacatoare din articulatia interfalangiana dupa ce a expirat timpul cand repararea directa putea satisface. Aceasta se intalneste cand s-a constatat ca semnificatia injuriei a fost gresit inteleasa. Repararea directa la toate nivelele injuriei poate fi posibila pana la 3-4 saptamani dupa traumatism sau capetele tendonului nu au fost clar separate.

Cand se face sutura direct protejarea a cat mai multor scripeti este recomandata, astfel nu exista restrictii proximale sau distale ale miscarii active ale articulatiei IF.

Grefa libera de tendon la police

Tehnic grefarea este asemanatoare cu cele descrise la celelalte degete. Sistemul flexor este vizualizat printr-o incizie in zig zag de la falanga distala la articulatia metacarpofalangiana. O a doua incizie este facuta circular de la falanga volara spre partea radiala ≈ 6 cm. Jonctiunea musculo-tendinoasa este identificata si tendonul tras prin incizie. Se utilizeaza ca grefa palmarul lung sau muschiul plantar. Jonctiunea proximala este facuta interpunand grefa tendonului flexor lung al policelui. Tebsiunea in acest sistem este maxima. Dupa ce rana este inchisa si pansamentul aplicat. Se aplica o atela dorsala cu ARC in flexie 30 si policele protejat in ≈ 30 abductie din articulatia MCF.

Articulatiile MCF si IF permit flexia completa cu atela dorsala si o banda elastica se atasaza print-o sutura ce strapunge unghia.

Banda este apoi fixata la pansament la nivelul pisiformului intr-o postura utila pentru a tine articulatia IF flectata - 30 dar permite extensie completa.In sptamana a se pot initia inclusiv tehnicile rezistive.

Interpozitia grefei

Cand se incepe sutura capetelor tendonului in palma, la nivelul ARC chirurgul gaseste adesea un gol de 2-5 cm si trebuie sa tractioneze tendoanele, sa le aduca la lungimea normala.

Se face o sutura Bunell-Crisscness in capatul motor proximal al tendonului. Jonctiunea distala este completa cu o alta sutura Criss-Oness si se completeaza jonctiunea. Tensiunea tendinoasa este maxima aici. Adesea operatia se face sub anestezie locala pentru a se putea coopera cu pacientul pentru a determina tensiunea tendonului.

Alogrefele de tendon

Tendoanele prelevate de la cadavre sau membrele amputate au fost utilizate destul de mult de Iselin ca grefa libera de tendon. Avantajele utilizarii acestui tip de grefa sunt evidente dar nu au fost foarte acceptate.

Reconstructia tendoanelor extensoare la nivelul antebratului, ARC-ului si fetei dorsale a mainii

Daca pacientul nu poate extinde activ degetul, sau nu poate face abductia articulatiei MCF, a policelui cand nervul radial este intact, deficitul tendinos poate fi oriunde in apropierea articulatiei MCF. Aceste injurii au un prognostic slab si sunt cel mai greu de suturat dintre afectarile tendoanelor extensoare. Daca din pacate injuria este distala de jonctiunea tendinoasa si unitatea motorie se contracta cu tendonul retractat. Contractarea musculara dezvolta un gol intre capetele tendinoase. Aceasta determina reconstructia secundara in cele mai multe cazuri. Incercand repararea directa a unei unitati motorii contractate distal de tendon compromite evolutia ulterioara a pacientului.

Leziunea extensorului lung al policelui sau a altor tendoane

Extensorul lung al policelui este cel mai frecvent implicat in traumatisme, rupturi de tendoane si la pacientii reumatici.Pentru reconstructia lui se folosesc: transferul palmarului lung sau extensor propriu al indexului, grefa libera cu palmarul lung sau sutura directa daca e posibil. Ruperea spontana a acestui tendon s-a sesizat la bolnavii cu artrita la articulatia radioulnara. Carr si Bunge au descris 12 pacienti care au suferit unm traumatism si au piedut tendonul extensor. Extensorul degetului mic a fost gasit la toti 12 cu alte leziuni de tendoane asociate: extensorul comun (3), extensorul comun al inelarului (6), ruperea tendonului onelarului si auricularului 1.

Toti pacientii au avut o perforatie la nivelul capsulei dorsale a articulatiei distale radioulnare. Nu s-au evidentiat factori reumatici. O alternativa pentru traumatismul chirurgical sunt minigrefele sau transferul de tendoane.

Complicatii ale grefei de tendon. Aderenta

Cea mai comuna complictie dupa grefa de tendon flexor ca la orice operatie pe flexori, este aderenta. Formatiunea este de-a lungul suprafetei grefei si la nivelul proximal al regiunii care prin imobilizare previne alunecarea.

Pentru a reduce aceasta problema chirurgul trebuie sa sutureze cu grijatesutul, sa utilizeze ustensile fine. Fiecare unghi la nivelul tendonului va determina o aderenta in acel punct.

Tenoliza este efectiv salvatoare pentru pacientii cu grefa care au avut o evolutie in platou in ultimele 3-6 luni.

Ruperea grefei

Ruptura grefei fie proximal sau distal, poate aparea dar trabuie sa fie evitat pericolul pe cat posibil prin atentie la detaliile tehnicii procedur Un control postoperativ va ajuta pacientul care va folosi prea mult mana in timpul programului de recuperare. Cand separarea grefei este recunoscuta timpuriu, o reexplorare si o reatasare rapida poate ocazional salva situatia. Explorarea se face sub anestezie locala si daca atasamentul distal nu este posibil atunci se poate crea un deget superficial prin reatasare la nivelul falangei mijloci. Daca patul receptor este inca satisfacator si reatasarea nu este posibila, se poate lua in considerare regrefarea. Cand patul receptor nu mai este util, degetul trebuie mobilizat pasiv si pregatit pentru reconstructia de tendon.

Hiperextensia articulatiei interfalangiana proximala

Absenta fleeorului superficial la un deget grefat poate interfera cu un deget usor balant ceea ce determina o hiperextensie a articulatiei interfalangiene proximale si creaza o problema in initierea flexiei articulatiei. Chirurgii care anticipeaza aceasta procedura trebuie sa faca tenoliza de-a lungul articulatiei interfalangiene ca o parte a procedurii de grefare.

CICATRIZARI SPECIALE

Cicatrizarea tendonului

Tratamentul si reabilitarea mainii se bazeaza pe intelegerea mecanismului traumatismului.

Recuperarea tendonului are patru stadii:

-hemostaza;

-inflamatia;

-proliferarea;

-remodelarea.

Hemostaza se caracterizeaza prin vasoconstrictie si cheag de fibrina.Cantitatea de cheag poate afecta reabilitarea crescand numarul adeziunilor.

Inflamatia implica diapedeza celulelor pro-inlfamator Neutrofilele si macrofagele trec din spatiul intravascular in cel extravascular.

Faza inflamatorie dureaza 0-7 zile.

Proliferarea dureaza 2-28 zile.

Celulele(epitenonului) proliferative ale epitenonului migreaza in zona lezata.

Celulele epitenonului sunt analoage ale epiteliului pielAceste celule acopera repede suprafata zonei ce se cicatrizeaza pentru a se reface suprafata de alunecare.Depozitele de colagen cresc rapid si marcat pe masura proliferarii fibroblastelor. Cresterea vascularizarii zonei se poate face apoi prin intermediul scheletului de colagen/fibronectina.Procesul de remodelare are loc in prezenta stimulilor mecanici echivalent cu legea lui Wolff a isului prin care solutia mecanica reantreneaza arhitectura focarului.

Remodelarea este faza de crestere a repararii tendinoase.Fibrele de colagen sunt reorientate pentru a fi asezate paralel cu fibrele tendinoase neafectate de injurie.

Rata sintezei de colagen scade.

Importanta clinica a fazei de remodelare, care incepe in a-5-a saptamana, se datoreaza faptului ca in aceasta perioada sunt necesare miscarile active si pasive pentru a initia "excursia" tendonului si a diminua adeziunile.

Amplitudinea articulara creste, tratamentul cicatricei externe si exercitiile rezistive pot fi initiate.Forta tensila creste in timpul vindecarii tendinoase si devine mai mare prin mobilizare pasiva controlata decat prin imobilizare.Alt factor important este nutritia focarului.Exista doua cai de aprovizionare cu elemente nutritive ale tendoanelor flexoare: pe langa derivate din sange, principiile nutritive vin si din lichidul sinovial. Exista inflexiuni ale tendoanelor care, in scripeti si in inclinare la 90 ceea ce are actiunea unei pompe de impingere a lichidului in tendon.

Dupa faza initiala de vindecare sunt preferabile mobilizarea precoce pasiva controlata si stresul tensil al tendonului.

Biologia repararii tendinoase

Tendonul cicatrizeaza prin activitatea tesuturilor peritendinoase: paratenonul si mezotenunul.Tesutul de granulatie de origine peritendinoasa patrunde intre capetele sectionate ale tendonului care au fost repuse in contact prin sutura, la acest nivel fibroblastii isi depoziteaza fibrele colagenice care progresiv se orienteaza longitudinal formand un tesut de sudura identic cu cel al tendonului normal. Deci in cadrul cicatrizarii tendinoase aderentele sunt inevitabile. Ele apar in fiecare punct unde a fost intrerupta integritatea tendonului. Repararea primara, in urgenta a tendoanelor flexoare previne si diminueaza leziunile vasculare ce se produc prin retractia prelungita a tendonului sectianat si nesuturat.

Se folosesc de regula extensorii lungi ai degetelor II si V de la picior, extensia degetelor fiind efectuata de extensorul scurt al degetelor.

Se mai poate folosi ca grefa palmarul lung indemn al aceleasi maini.Grefonul se va fixa intotdeauna pe tendunul flexor profound care poseda o mai buna independenta anatomica si functionala.

In cazul grefei de tendon, grefonul trebuie sa fie viabil, sa nu manifeste suferinte, deci nu se va folosi ca grefon unul din tendoanele superficiale sectionate la accident, acestea fiind degenerate.

Cicatrizarea osului

Evolutia actuala a specialitatilor chirurgicale care opereaza pe os a facut ca semnificatia si conceptia actuala despre os sa se schimbe.

Osul este considerat material, tesut si organ.

Trebuie remarcat ca spre deosebire de toate vindecarile locale ale tesuturilor, vindecarea osului este o exceptie: toate tesuturile se vindeca cu cicatrice, osul se regenereaza intotdeauna.

Exista 2 tipuri de vindecare osoasa: vindecarea osoasa secundara si vindecarea osoasa primara.

Vindecarea osoasa secundara este vindecarea curenta a calusului tipic si a fost descrisa la imobilizarile externe care nu impiedica procesul de vindecare.

Caracteristica ei este producerea calosului prin inmugurire vasculara, proces ce porneste din ambele capete fracturate pentru a se uni.

Conditiile locale din focarul de fractura si mai ales irigarea sanguina si gradul de imobilizare determina in ce masura "sudura" exterioara se transforma in cartilaj, os sau tesut fibros. Miscarile excesive si deteriorarea irigarii sanguine determina formarea excesiva de tesut fibros si neunirea capetelor fragmentare.

In fazele finale calusul extraosos este remodelat prin transformarea osului spongios in os compact. Adevarata unire a capetelor fracturate este un proces lent cu durata de luni de zile.Viteza repararii prin calus este mult mai sporita la copii si la oasele late si scurte.Calusul extraosos excesiv este apoi indepartat si eliminat in stadiul de remodelare. Fortele mecanice ce actioneaza la locul de vindecare a fracturii sunt cele responsabile de restaurarea anatomiei normale.

Vindecarea osoasa primara este mult mai rara aparand numai la imobilizarile stabile sub presiune. In aceste conditii calusul extraosos nu se mai formeaza, golul dintre capete este rapid umplut cu os spongios care determina o crestere osoasa ce se continua rapid in cealalta parte fracturata.

Viteza de vindecare nu este mai mare pentru vindecarea secundara.

Singurul avantaj al imobilizarii impachetare sub presiune este imobilizarea precoce cu conservarea valorii articulatiilor si cu actionarea mecanica functionala pe calitatea vindecarii focarului.

In ceea ce priveste imobilizarile externe comparate intre ele s-a demonstrat ca aparatura cu imobilizare mai putin rigida da o vindecare si o remodelare intarziata.

Grefa osoasa si mai ales transplantul reprezinta al doilea caz de calus atipic.

Se utilizeaza doua tipuri de material osos de grefat, fragmente de os spongios (recoltat din creasta iliaca) si grafare de os compact (recoltate de obicei din tibie).

Primul este usor de recoltat dintr-o zona ascunsa sub imbracaminte si este disponibil in cantitati mari.

Al doilea confera stabilitate mecanica fragmentelor putand fi fixat cu surub sau sarma dar plaga de recoltare lasa cicatrici inestetice.

Grefele ososase spre deosebire de alte grefe sunt avantajoase deoarece sunt la fel de bine integrate tisular si daca sunt autogrefe, homogrefe, deoarece tesutul osos permite remanierea celulara completa.Grefarea osoasa si evitarea osteitei supurante sunt necesare in stimularea vindecarii calusului intarziat sau nevindecat.

Leziunile asociate fracturilor sunt intotdeauna agravnte, riscul lor global fiind mai mare decat suma riscurilor fiecarei leziuni.Atunci cand fractura se asociaza cu traumatisme neurovasculare serioase membrul este grav amenintat.In cazul in care se impune amputatia trebuie avut in vedere ca o amputatie precoce poate avea rezultate mai bune decat o amputatie tardiva.Ziua a patra este benefica pentru aplicarea planurilor de inlocuire de tesuturi.Supuratia osteitica fractuara intarzie vindecarea sau poate compromite consolidarea sau instalarea pseudartrozei.Terapia chirurgicala este foarte importanta.Trebuie inceputa precoce si chirurgul trebuie sa utilizeze cele mai adecvate tehnici pentru a obtine rezultatele dorite si a evita complicat

Vindecarea muschiului scheletic

Din cauza complexitatii structurii si functiei sale, vindecarea musculara necesita absoluta refacere a structurii, a inervatiei si a vascularizatiei fibrei.

Pentru a intelege si explica procesul de regenerare musculara, e necesar sa evidentiem 3 fundamente de contrast ale procesului de regenerare in raport cu cele de dezvoltare:

repertoriul genomic al organismului stabileste limitele posibilitatilor de dezvoltare si regenerare.

directiile anterioare de dezvoltare sunt limitate. Dezvoltarea este un proces ireversibil; exista diferentieri catre un stadiu anterior de dezvoltare.

mediul local molecular si celular contine directionari care afecteaza atat extensia cat si rata dezvoltarii si regenerar

Regenerarea muschiului intreg implica un nivel organizator de complexitate mai mare decat regenerarea fibrelor individuale.Este necesar sa examinam degenerarea si regenerarea fibrelor musculare in relatie cu aportul sanguin, suportul nervos si conexiunea tendinoasa. Nici degenerarea, nici regenerarea nu progreseaza pana cand mugurii vasculari nu incep sa creasca in masa musculara.

Regenerarea musculara reusita depinde de restabilirea macar partiala a relatiilor cu elementele vasculare.

Vascularizarea muschiului are o schema fundamentala:

arterele principale si venele omonime intra in muschi si apoi se divid in vase din ce in ce mai mici.

capilarele cu diametrul mic circula in contact strans cu fibrele musculare individuale.

venele mai mari au celule musculare netede si insotesc de obicei artera de aceeasi dimensiune.

In ceea ce priveste reinervarea, s-au facut studii la 2 nivele: regenerarea fibrei musculare si regenerarea muschiului intreg.

Fibrele nervoase regenerate intra liber, spontan in grefele musculare sau in muschii maruntiti, in regenerare.Grefele musculare sunt tipic hipoinervate.

Aranjarea fibrelor musculare in unitatea motorie regenerata este anormala dar cu maturizarea grefei se mai ordoneaza.

Regenerarea musculara apare ca urmare a unui numar de stimuli:

distrugerea fibrei musculare

traumatismul

exercitiul exhaustiv

anestezia generala

Traumatismul este sursa majora de lezare la om.La 6 ore de la accident apare fragmentarea marcata a fibrelor lezate.In primele 10 zile fibrele musculare contin multe macrofage. Miotubulii de regenerare apar in ziua a 13-a, fibrele incrucisate in ziua a 18-a. Tarziu zona regenerata are cicatrici evidente.

Vindecarea vasului sangvin

Orice leziune a vasului sanguin stimuleaza in structura sa un raspuns de proliferare celulara. Acest raspuns poate fi autolimitant determinand o ingrosare nesemnificaiva a peretelui sau poate reduce sau chiar obstrua lumenul.

Cunoasterea mecanismului lezional este importanta pentru planificarea repararii chirurgicale care va determina rezultatele tardive ale reparar

In general prin resuturare a vaselor lezate, prin taiere sau atritie s-au inregistrat succese in 80 de cazuri.

Proprietatile mecanice ale repararii vasculare

Rezistenta zonei de reparare a vasului variaza cu timpul scurs de la realizarea interventiei chirurgicale. Forta maxima de rupere a anastomozei vasculare este mai mare in prima saptamana decat in a treia. Acest fapt se datoreaza trombusului rezidual din timpul lezarHistologic nu exista regenerare sau este foarte mica la 3 saptamani.

Forta necesara pentru ruperea anastomozei vasculare scade pana la 23-50% la 4 luni si ajunge la cifrele de control la 12 luni. Vindecarea este lenta necesitand un interval de 12 luni. Cu toate acestea rata fortei de rupere este mai degraba constanta.

Forta tensila a plagii este in raport cu cantitatea de colagen.Dupa 2-3 saptamani acumularea de colagen confera rezistenta sporita prin omentarea lui structurala care depinde de conditii chimice si fizice.Forta tensila a vaselor anastomozate imediat dupa sutura este de 44% din cea a vaselor intacte si ea nu creste semnificativ in primele 4 - 5 luni.

Modul de actionare a suturii asupra tesutului este un factor important. Folosirea firelor si acelor mai fine pot cruta ruperea tesuturilor dar slabesc rezistenta initiala a sutur Firele de sutura nesorbabile pot da reactii de corp strain si pot atinge capacitatea vaselor de a desfasura vindecarea completa in timp si reintegrarea rezistentei tesutului. Firele nesorbabile dau o sutura mai solida la 30 - 70 zile postoperator dar aceasta diferenta scade la 100 - 150 zile.

Cicatrizarea nervului periferic

Exista 3 nivele ale lezarii nervului:

leziunea prin comprimare joasa;

leziunea prin comprimare inalta;

intreruperea continuitatii axonale.

Gradul I de leziune nervoasa (neuroapraxie)

Acest grad de leziune se datoreaza demielinizarii si edemului endoneuronal.

Se caracterizeaza prin blocarea conducerii nervoase la nivelul compresiunii concomitent cu conservarea continuitatii axonale (conservare a excitabilitatii distal de leziune).Vindecarea este completa in cateva saptamani sau luni.

Gradul II -axonotmnesis

Se caracterizeaza prin intreruperea fibrelor nervoase cu conservarea tecilor lui Schwann.Vindecarea este completa dar necesita cresterea mugurilor de regenerare a fibrelor nervoase.

Gradul III

Este reprezentat de pierderea continuitatii fibrelor nervoase si a continuitatii tecilor lui Schwann.

Gradul IV

Cuprinde disruptia perinervului.

Gradul V

Cuprinde sectionarea completa. Vindecarea este de regula incompleta.

Gradele III, IV si V se includ in neurotmnesis.

Aspecte clinice ale repararii nervoase

In trecutul apropiat se recomanda ca repararea tendoniana trebuie amanata.

Actualmente exista multiple motive ce impun sutura precoce dupa sectionare.

In faza incipienta este posibil sa se faca o orientare corecta a capetelor nervoase sectionate din cauza conservarii traseelor fasciculare si a vaselor sanguine epineurale. Capetele pot fi coaptate fara tensine. In cazul amanarii apare dificultatea de sutura fara tensiune. Organele senzitive sunt mai rezistente la denervare si se considera ca nu este influentata recuperarea senzoriala de vechimea reparatiei.

Cu toate acestea s-au inregistrat rezultate mediocre ale recuperarii senzitive la degete in pofida unei bune reparari a nervilor digitali. La nivelele distale ale extremitatii ramurilor nervoase cu functie unica sunt de obicei bine definite in fascicule bine separate in grosimea trunchiului nervos.

In cazul nervului median si ulnar la nivelul regiunii carpiene sunt constituite din componenete individuale si se indica tehnica microchirurgicala.

Grefa nervoasa

Cand nu este posibil sa se sutureze capetele sectionate fara tensiune se impune grefa nervoasa.Grefa supravietuieste initial prin difuziunea din tesuturile inconjuratoare, in cateva zile ea se va revasculariza. Cel mai des este posibil pentru grefare nervul sural. O problema primara pentru grefarea nervoasa este sa se puna in contact capetele distale si proximale. Deci, pentru continuitatea regenerarii axonale si evitarea formarii cicatricelorblocante date de tensiunea la linia de sutura este necesara grefa nervoasa.

2.3. KINETOTERAPIA

In recuperarea traumatismelor tendinoase kinetoterapia, prin arsenalul sau, reprezinta unul dintre modalitatile de baza in recastigarea functionalitatii main Procesul de recuperare trebuie sa inceapa cat mai devreme postoperator si sa aiba in vedere timpii de cicatrizare si de leziunile asociate. Forta tensila creste in timpul vindecarii tendinoase si devine mai mare prin mobilizare pasiva controlata.

Comparand utilizarea, mobilizarea tarzie si mobilizarea precoce s-a demonstrat ca marimea incarcarii care sa rupa sutura trebuie sa fie de 2 ori mai mare la tendoanele mobilizate precoce decat cele imobilizate. Tendonul este cel mai slab intre ziua 5 - 21. Forta tensila creste cu a 3-a saptamana iar o evolutie "in platou" se va sesiza incepand cu saptamana 12.

Principii in recuperarea grefei de tendon

Primum non nocere - inainte de toate sa nu faci rau;

Cunoaaterea exacta a diagnosticului, a starii functionale prezente, leziunilor asociate, bolilor asociate(diabet);

Cunoasterea notiunilor de cicatrizre;

Precocitatea aplicarii in kinetoterapie;

Adaptarea la evolutia afectiunii;

Individualizarea programului kinetic.

Posturile

Sunt deosebit de importante in recuperarea mainii dupa grefa de tendon.

Uneori posturarile au aceeasi utilitate ca si mobilizarile.

Atela gipsata

Este confectionata de kinetoterapeut.

Atela va trebui mulata in functie de obiectivul urmarit. Se recomanda ca atela sa fie purtata imediat postoperator pana in ziua 21.Astfel, in cazul leziunii tendoanelor flexoare atela se va aseza pe fata dorsala a mainii si va fixa si articulatia radio carpiana

.Pozitia functionala a mainii:

20 - extensia dorsala a carpului

70 - 90- flexie volara din articulatia metacarpofalangiana

10- flaxie din articulatia interfalangiana proximala policele in pozitie.Ultimele falange nu se vor acoperi pentru ca vor fi zona de control a circulatiei main

Repercursiunile mobilizarii prelungite

atonia, atrofia tesuturilor;

pierderea supletei partilor moi, a elasticitatii;

tulburari neurologice si vasomotor

Tehnica de imobilizare- Kleinert

Se utilizeaza pentru a obtine o flexie maxima din articulatia interfalangiana distala.Se realizeaza cu ajutorul unor benzi de cauciuc (elastice) care se fixeaza cu ajutorul unui leucoplast asezat circular fara a acoperi ungia sau se utilizeaza adezivi care prind elasticele pe ungie.Benzile elastice se vor fixa (cu o grefa, ac de siguranta) pe fasa care sustine atela gipsata. Benzile elastice se determina o extensie rezistiva si o flexie pasiva.Tensiunea elasticelor va trebui adaptata la rezistenta pe care o dorim pentru extensie.

Posturile antideclive

Sunt cele mai simple si se pot mentine liber de catre pacient cu ajutorul unei esarfe sau unei instalatii speciale.Antebratul face un unghi ascutit cu bratul ceea ce plaseaza mana intr-o pozitie ridicata, favorabila repausului dar mai ales pentru prevenirea edemului main

Elevarea mainii deasupra nivelului inimii favorizeaza inoarcera venoasa.

Mobilizarile

Mobilizarile sunt tehnici kinetice care au la baza miscarea sub toate formele ei.

Mobilizarile pasive

Tehnicile pasive si cele active ale kinetologiei nu se opun unele altora, ci se completeaza, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicatiile unora lasand libertate de aplicare celorlalte.Miscarea pasiva ca tehnica de lucru, nu este utilizata decat in kinetologia terapeutica.

Efectele miscarii pasive:

mentin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare;

determina ruperea aderentelor la planurile de alunecare;

asupra circulatiei neurolimfatice de intoarcere si a vaselor mici musculare cu efect de pompaj.

Se mobilizeaza separat fiecare circulatie si se incepe cu cele distale apoi se trece treptat spre cele proximale.Mobilizarile se fac pe toate planurile de mobilitate a unei articulat Prizele vor fi facute incat sa mobilizeze numai o articulatie.Nu se va mobiliza niciodata o articulatie prin intermediul altei articulatMobilizarile pasive se executa in 5-6 sedinte pe zi aproximativ 10 minute.Nu trebuie sa provoace durere.Pozitiile pacientului trebuie sa fie comode, iar in perioada in care apare edemul mana se va aseza pe un burete antidecliv. In cazul grefei de tendon, mobilizarile se incep in prima zi postoperator.La tendoanele imobilizate forta tensila creste mai incet.

In timpul vindecarii tendinoase forta tensila creste prin mobilizare pasiva controlata.Daca rezistenta interna a tendonului este depasita apar rupturi. Dar daca tendonul nu s-a rupt rezistenta creste considerabil.Dupa faza initiala de vindecaresunt preferabile mobilizarea precoce pasiva controlata si stresul tensil al tendonului reparat (tractiune elastica controlata).

Deci, un program de mobilizare limitata amelioreaza calitativ raspunsul reparator al tendonului prin eliminarea aderentelor altfel obligatorMobilizarea relativ limitata (3-5 mm )este suficienta pentru a preveni fenomenul de aderenta dintre tendonul reparat si teaca digitala. Mobilizarea precoce poate bloca raspunsul inflamator la sediul reparar

Mobilizarie pasive-active

Fac trecerea spre mobilizarile active si sunt indicate in doua cazuri principale:

cand forta musculara e prea slaba pentru a asigura intreaga amplitudine articulara;

cand miscarea activa singura nu se face pe directiile de mobilizare fiziologice.

Metoda este utilizata nu pentru asuplizarii articulare ci pentru reducerea fortei musculare cat si pentru reeducarea tendonului.

Mobilizarile active

Mobilizarile active implica contractia muschilor proprii segmentului care se mobilizeaza.Reprezinta incontestabil baza recuperarii mainilor postraumatice. Mobilizarea activa voluntara reprezinta fondul unui program kinetologic, profilactic.

In mobilizarea activa contractia este izotona, dinamica, muschiul odificandu-si lungimea.

Obiectivele urmarite prin mobilizarile active:

cresterea sau mentinerea unei amplitudini articulare;

cresterea sau mentinerea fortei musculare

reeducarea coordonarii neuromusculare.

In cazul grefei de tendon mobilizarile active se incep in a 3-a saptamana cand forta tensila creste gradat.Modalitatile tehnice de realizare a mobilizarilor sunt variate.

Mobilizarea degetelor

Miscarile articulatiilor metacarpofalangiene si interfalangiene la degetele 2-5 sunt rezultatul unei asocieri a muschilor extrinseci si intrinseci ai main

Pentru flexie se va tine cont ca flexorii pumnului sunt sinergici cu extensorii degetelor. De aceea, exercitiile de flexie se executa cu sau fara contributia acestora din urma.

Pentru extensie trebuie avut in vedere ca extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor. Forta acestora din urma este de 4 ori mai mica in cazul pumnului flectat.

Mobilizarile policelui

Spre deosebire de celelalte degete, policele prezinta miscari si in articulatia metacarpiana (trapeza metacarpiana) avand capacitatea unei mobilitati in mai multe planuri. Aceasta mobilitate este asigurata de 9 muschi (4 extrinseci si 5 intrinseci).

Toate miscarile analitice ale pumnului, degetelor si policelui reprezinta o etapa necesara in cadrul reeducarii leziunilor de tendoane.

Mobilizarile cu rezistenta

Tehnica mobilizarii active cu rezistenta are drept obiectiv cresterea fortei.

In aplicarea unei rezistente fata de miscarea activa este de recomandat respectarea unor reguli:

valoarea rezistentei sa fie mai mica decat forta muschilor ce se contracta;

dupa miscarea cu rezistenta se introduce o perioada de relaxare;

stabilizarea segmentului pe care se insera muschiul este foarte importanta.

In cazul grefei de tendon la degete mobilizarile active cu rezistenta pot fi initiate in a 5-a saptamana postoperator.In functie de imaginatia kinetoterapeutului exista o multime de activitati ce pot promova miscarile active cu rezistenta.

Cu ajutorul placii canadiene si a benzilor elastice se pot face mobilizari selective.In functie de pozitionari se pot mobiliza una sau mai multe articulat

Tensiunea benzilor elastice se va lega proportional cu rezistenta ce dorim sa fie aplicata segmentului sau articulatiei ce se mobilizeaza.

Tehnica acestor exercitii este simpla daca se tine seama de urmatoarea schema biomecanica:

Flexia MCF + IFD +IFP = m. intrinseci + m. flexor comun superficial + m. flexor comun profund;

Flexia MCF + IFP cu extensia IFD = m. intrinseci + m. flexor comun superficial;

Flexia MCF cu extensia IFP + IFD = m. intrinseci + m. extensor comun al degetelor;

Flexia IFP = flexor comun superficial;

Flexia IFD = flexor comun profund;

Extensia MCF + IFP +IFD = m. extensor comun al degetelor + m intrinseci;

Extensia MCF + flexia IFP si IFD = m. extensor comun + m.flexor comun superficial si m. flexor comun profund;

Extensia IFP si IFD cand MCF-in flexie = m.extensor comun si m. intrinseci;

Abductia degetelor - m.interososi dorsali;

Adductia degetelor- m.interososi palmari.

Pacientul trebuie sa fie constient de importanta programului kinetic cat si de utilitatea folosirii membrului cat mai mult in activitatile zilnice.

Fizioterapia

In functie de obiectul urmarit, particularitatile locale ale mainii si particularitatile individuale ale pacientului, kinetoterapeutul va alege procedeul fizioterapeutic cel mai adecvat

2.4 ELECTROTERAPIA

Terapia cu ultrasunete (ULS)

Vibratiile mecanice pendulare ( sunetul ) care depasesc 20000 oscilatii/secunda reprezinta ultrasunetele.Aparitiile utilizate in fizioterapie furnizeaza ultrasunete cu frecventa cuprinsa in general intre 800 si 1000khz.Aplicarea undelor sonore pe un corp produce un trnsfer de energie considerabil realizat prin atenuarea starilor de presiune.Intensitatea ultrasunetului reprezinta transferul de energie ulrasonica aplicata si masurata in w/cm.

Efectele fizico-chimice ale undelor ultrasonore

Efectul mecanic este reprezentat de vibratia produsa. Aceasta poate fi bine remarcata in apa. Vibratiile se transmit din aproape in aproape fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu frecventa sursei.

Efectul termic. O parte din energia ultrasonica se transforma in interiorul mediului transversat de undele ultrasonore in energie calorica. Efectul etrmic mai pregnant in medii neomogene cum sunt cele din tesuturile corpului omenesc.

Efectul de cavitatie este un fenomen care consta in producerea de goluri in interiorul lichidului traversat. Acest fenomen apare la intensitati ultrasonice foarte ridicate si in medii lipsite de aer sau gaze.

Efectul de difuziune consta in cresterea permeabilitatii membranelor.

Efectul chimic: procese de oxidare, reductie, depolarizare.

Actiunile tisulare ale ultrasunetelor

La intensitati mici pana la 0,5w/cm la nivelul celular se realizeaza o crestere a permeabilitatii membranelor celulare, o activitate moleculara prin cresterea treptei energetice a electronului externi atomici.

Cresterea permeabilitatii celulelor tegumentare duce la posibilitatea difuzarii prin piele a unor substante aplicate tegumentar. Dozele medii produc o hipertermie tegumentara iar cele mari ajung sa provoace eritem, petesii, flictene. In tesutul congungtiv are loc o vasidilatatie cu hiperemie cosecutiva.Dozele medii au actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hipermobilizarea membranelor, cresterea metabolismului celular local, cresterea vasodilatatiei. Dozele mari sunt contraindicate deoarece produc distructii tisulare, rupturi capilare.

In tesutul muscular ponderea modoficarilor produseeste de asemenea proportionala cu intensitatea ultrasunetelor aplicate.Ultrasunetele trebuie utilizate cu precautie datorita efectelor nocive pe care le avea asupra organismului.

Tesutul osos rectioneaza la doze mici prin formare de osterifile, iar la doze mari, edeme hemoragice, necroze osoase. La nivelul entezelor se produce o acumulare importanta de energie calorica, suprafata osului incalzindu-se de 5 ori mai mult decat muschiul.

Efectele fiziologice ale ultrasunetelor

Cele mai importante efecte fiziologice sunt:

Analgetice;

Miorelaxante;

Hiperemiante.

Efectele analgetice - se realizeaza prin activarea unui sistem de inhibare a transmisiei informatiilor dureroase prin stimularea selectiva a unor fibre groase neconducatoare ale durer

Efectul miorelaxant - se poate explica prin acsiunea    a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi care se stie ca raspund bine la frecvente de 150hz.

Actiunea hiperemianta cu efecte vasculotrofice se produce prin vasodilatatia arterialelor si capilarelor cu activarea corespunzatoare a circulatiei sangvine.

Formele de ultrasunet utilizate in electroterapie

Ultrasunetul in regim continuu - este o forma de unda ultrasonora logitudinala neintrerupta cu actiune continua, cu producerea permanenta a "micromasajului tesular intern".

Ultrasunetul in camp discontinuu

La un anumit interval are loc o intrerupere a ultrasunetelor in camp continuu.

Frecventa si forma impulsurilor este reglata de aparat. Aceasta forma prezinta avantajul de a evita sau a reduce efectul termic, pe cel analgetic si de contracturant

Aplicatii ale ultrasunetului in cazul grefei de tendon:

Pentru tratamentul cicatricelor blocante se recomanda in general intensitati mici de 0,1≈0,2w/cm.

Daca se doreste obtiunea unui efect mai accentuat in stratul cutanat, se va alege o solutie de contac. Cand tratam regiunile articulare le vom pozitiona cat mai adecvat unei aplicatii optime. Zonele cu vascularizatie superficiala evidenta din vecinatatea articulatiilor se vor trata cu intensitati reduse.

Recomandari pentru aplicatia cu ultrasunete:

Alpicatia cu ultrasunete sa nu fie urmata imediat de alta procedura;

Nu se indica succesiunea terapeutica masaj - ultrasunet sau ultrasunet - masaj, deoarece sunt terapii ca acsiune asemanatoare ( - reflexa);

Aplicatiile cu ultrasunete pot preceda sedinta de kinetoterapeut datorita actiunii analgetice si miorelaxante a celei dintai.

Tehnica de aplicare

Traductorul se aplica pe tegument prin intermediul unui strat uleios deoarece ultrasunetele nu se propaga prin aer.Durata sedintelor 2 - 5 min. - articulatiile mici .

Ritmul sedintelor - zilnic sau la 2 zile intre 6 - 15 zile.

Stimularea nervoasa electrica transcutanata(TENS)

Reprezinta o metoda netraumatizanta de comgaterea durerii acute sau cronice avand cauze diverse. Utilizeaza curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa furnizate de aparate mici cu baterie sau adoptate la priza.

Electrozii sunt in forma de placa, confectionate din metal utilizat cu un strat hidrofil si cauciuc electroconductor, de dimensiuni diferite in functie de zona tratata.

Tehnica de aplicare

Spre deosebire de alte metode electriterapeutice analgetice, polaritatea electrozilor nu are importanta in aplicatiile cu TENS.

Dozarea intensitatii:

Intensitatea trebuie aleasa astfel incat sa ajunga la o stimulare selectiva a fibrelor nervoase groase nuclinizate. Se asteapta din partea pacientului o senzatie de vibrare, furnicatura la limita tolerantei.

Alegerea frecventei: Trebuie aleasa in functie de caracterul durerii ( acut sau cronic ) si etiologia acestuia.

Durata impulsului: Se regleaza in general in raport cu frecventa: intre 50 si 500µs.

Intervalul dintre sedinte se stabiliste in functie de starile individuale de durere. In cazul in care vom obtine ameliorarea durerii, vom putea creste intervalul antre sedinte.

Aplicatii ale TENS-ului in cazul grefei de tendon:

Cicatricele dureroase postoperatorii;

Durerile "fantoma" ale degetelor daca in urma tratamentului au fost necesare amputatii ale degetelor.

Curentul galvanic ( continuu )

Curentul electric reprezinta o deplasare de sarcini electrice de-a lungul unui conductor. Curentul continuu a fost si este fregvent utilizat in terapeutica, aplicarea sa find numita galvanizare ( dupa numele lui Galvanii ).

Galvanizarea terapeutica constituie una din procedurile cel mai des utilizate in electroterapie avand o arie considerabila de aplicare si avantajul ca poate fi aplicat in orice stadiu de evolutie a afectiun

Actiunile fiziologice ale curentului galvanic

a) Asupra fibrelor nervoase senzitive: Receptorii senzitivi din tegument inregistreaza la aplicarea curentuui galvanic o senzatie de furnicatura care creste proportional cu I curentului. Dupa cateva sedinte se constata cresterea pragului sensibilitatii dureroase si tactile.

b) Asupra fibrelor nervoas: Polul negativ utilizat ca alectrod activ produce o scadere a pragului de executie a fibrelor motorii cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere brusca a I intensitate si o scadere brusca a ei determina o contractie musculara prompta.

c) Acsiune asupra sistemului circulator: Curentul galvanic descendent accelereaza afluxul sangvin, este un bun vasodilatator prin hiperemia activa la nivelul circulatiei superficiale si profunde. De asemenea, imbunatateste irigarea sangvina si creste difuziunea tisulara.

Tehnica de aplicare

Electrozii utilizati sunt confectionati din placi metalice de diferite dimensiuni. In functie de efectul urmarit se vor alege 2 electrozi de marimi egale sau diferite.

Alegerea polaritatii va fi in functie de efectul urmarit (analgezic sau excitant).

Este foarte important sa utilizeze un strat hidrofil intre electrod si tegument pentru a preveni arsurile cutanate.

Intensitatea curentului aplicat are o importanta capitala in aplicarea galvanoterapiei, va fi in stransa dependenta de sensibilitatea si toleranta individuala, efectele terapeutice urmarite, durata aplicatiilor.Vom urmarii reactia zonei cutanate dupa incheierea procedur

Efectele curentului galvanic

-hiperemie atat la nivelul tegumentului cat si tesutul muscular subiacent;

-reducerea edemelor locale si inlaturare a substantelor locale ce determina tendinta la extravazare tesulara;

-efecte asupra excitabilitatii musculare;

-efecte polare: cresterea excitabilitatii la catod, scaderea excitabilitatii la anod.

Durata tratamentului - trebuie sa fie in general 20 - 30 min. Numarul sedintelor 10 in sformele acute si 12 - 15 in formele cronice.

Radiatiile infrarosii

Radiatiile infrarosii sunt radiatii situate in spectrul electromagnetic imediat asupra radiatiei rosii a spectrului vizibil cuprins intre 760mµ si 50mµ. Toate corpurile incalzite sunt .

Efectele

-determina hiperemie locala;

-cresc activitatea fagocitara;

-cresc metabolismul local;

-determina aparitia efectului caloric care dispare dupa 30min.;

-influenteaza pe cale reflexa circulatia viscerala;

-activeaza secretia glandelor sudonpare;

-au actiuneantialgica decontracturanta.

Prudente la utilizarea radiatiei (IR )

Excesul de expunere la radiatii IR poate duce la eritem simplu sau chiar arsuri indelungate ce provoaca tumori.

Tehnica de aplicare

Este indicat sa folosim lampi cu ecran protector care utilizeaza terapia cumulata: terapie + vibrom cu asaj + radiatii infraros

Fototerapia lumina polarizanta

Modul de actiune

Expunerea la lumuna polarizanta exercita o influenta complexa multifactoriala asupra organismului.

Se pot distinge urmatorii factori de influenta directa:

Actiunea undelor luminoase electromagnetice;

Factori termici;

Factori mecanici ( presiunea luminii ).

Sub influenta luminii polarizante creste activitatea energetica a membranei celulare.Procesele de regenerare sunt activate,absorbtia de O in tesuturi creste,creste potentialul energetic al mitocondini

Influenta asupra tesuturilor

Dereglarea functiei intermediene - transmisivitate a membranei celulare are ca efect functionarea incorecta a enzimelor si receptorilor corespunzatori continuti in membrana celulara ceea ce conduce la reducerea lantului respirator. Din aceasta cauza, cantitatea de ATPC ( adenozintrifosfat ) necesar proceselor chimice din celula scade rezultand scaderea potentialului celulei (a energiei ).

Informatiile inmagazinate in DNA care se afla in nucleul celulei nu mai pot fi eliberate rezultand reducerea procesului de regenerare.

Lumina polarizata ordoneaza fizic capetele polarizante permitand reluarea activitatilor de schimburi de substante determinand:

-cresterea potentialului energetic;

-posibilitatea folosirii din nou a informatiilor stocate in DNA;

-activitatea paoceselor energetice.

Lumina polarizanta

Terapia cu lumina polarizanta a fost inaugurata in 1967 si de atunci s-a stabilit ca aceasta lumina are un efect biostimulator asupra celulei.

Efectele acestei energii blande sunt multiple, dar inainte de toate creste activitatea energetica a amembranei celulare constituita din acizi garsi care sunt reorganizati prin energia lumin

Este activat schimbul de substante, sunt stimulate procesele energetice intracelulare si compusii energetici intracelulari, este activat sistemul imunitar(cel celular) capacitatea de aparare crescand sensibitatea.

Aplicatii ale bioptronului in cazul grefei de tendon

Patologia algica; spectrul de folosire al luminii, Bioptron in terapia durerii, cuprinde in primul rand inflamatii, dureri articulare sau ale partilor moi.

In cazul durerilor acute, tratamentul cu lumina polarizanta are efect imediat, dar durerile cronice necesita un tratament de durata mai mare.

Cicatrizare; este foarte important ca zona sa fie curatata termic inainte de tratamentulcu lumina polarizata. Folosirea ei se poate lua in considerare si ca terapie suplimentara in combinatie cu terapiile clasice de tratament.

Prin utilizarea luminii polarizante se poate reduce durata vindecarii cu 1/3.

Folosirea bandajelor impiedica accesul oxigenului ceea ce impiedica procesul de regenerare.

Mod de aplicare

Pentru ca lumina Bioptron sa fie eficienta suprafata de piele din zona expusa trebuie sa fie curatata; lampa este pozitionata la circa 5 cm de suprafata de tratat.

Desi nu se cunosc efecte secundare nici dupa o utilizare indelungata, este recomandat sa se utilizeze 4-8 min. Lampa are un timer care emite un semnal la interval de 2 min. Dupa expunere se aplica o crema fidratanta.

2.5.TERAPIA OCUPATIONALA

Terapia ocupationala foloseste metode si activitati specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitati necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficitul fizic.

Efectele terapiei ocupationale

-micsoreaza emotiile;

-da incredere in sine

-educa obiceiul de a lucra;

-creste forta musculara, coordonarea, rezistenta;

-ajuta pacientul sa participe material la intretinerea sa si a celorlalti.

Obiectivele terapiei ocupationale in cazul grefei de tendon:

-desensibilizarea, combaterea senzatiei algice;

-resensibilizarea zonelor fara sensibilitate;

-refacerea prizelor fine, grosiere;

-cresterea fortei musculare

-cresterea amplitudinii articulare.

Pentru realizarea acestor obiective se folosesc diferite metode. Acestea se individualizeaza fiecarui pacient in functie de complicatii, stadiul recuperarii, obiectivele urmarite, tipul de activitate desfasurata.

Mijloace de realizare a obiectivelor:

-framantatul unor cereale (grau, orez),

-nisip sau unor materiale de consistenta, forma diferita;

-scripetoterapia utilizand platoul canadian si benzi elastice cu tensiune diferita prinse cu ajutorul leucoplastului la nivelul falangian dorit.

Ex: pentru reeducarea fortei muschiului flexor profund al degetelor, leucoplastul se aseaza la nivelul falangei distele si se cere pacientului sa execute flexia din articulatia interfalangiana distala.

-exercitii de prindere, tractiune, impingere a unor obiecte de forme, marimi, material diferite;

-exercitii (de prindere a unor obiecte) reeducare a prizelor de finete;

Ex: prinderea unor betisoare.

-incurajarea pacientului sa utilizeze membrul afectat in activitatile zilnice.

Ex: sa incerce sa ridice o cana, sa stranga lingura in mana afectata daca este membrul dominant, sa se spele pe dinti.

In activitatea cotidiana profesionala si extraprofesionala ce cere uneori forta si rezistenta, alteori viteza de executie si precizie sau alte combinatii ale acestor calitati. Ele nu pot fi insa obtinute decat in cazul antrenamentului specific al activitatii umane a main

2.6. MASAJUL

Pentru mana, in cazul grefei de tendon, se recomanda ca masajul sa se faca cu un antiinflamator vasoconstrictor.

Indicatiile masajului sunt:

controlul edemului;

prevenirea adrentelor, cicatricelor blocante;

activarea circulatiei locale;

pregatirea pentru mobilizarile pasive;

mentinerea troficitatii pielii in cazul leziunilor nervoase asociate.

Forma, intensitatea si tipul masajului se vor stabili in functie de starea locala a tegumentului.

Pentru edeme

In cazul grefei de tendon, postoperator edemele sunt inevitabile.

Din punct de vedere tehnic, masajul de drenaj limfatic se realizeaza prin presiuni locale profunde in sens distalo - proximal.

Pentru cicatrici

Prin experimente s-a demonstrat ca la pacientii care au suferit interventii chirurgicale si au beneficiat de masaj cand s-a renuntat la pansament, durerea si socul postoperator au fost considerabil scazute.

Masajul se dovedeste a fi eficient si in cazul cicatricilor preeminente, carora nu trebuie sa li se subestimeze impactul psihologic asupra pacientilor.

Fibrozele

Consecutive unui edem persistent care alterneaza schimburile trofice, fibrozele produc un fenomen de afectare a structurilor histologice care este putin reversibil.

Puntile fibrinoase impiedica aunecarea tendoanelor.Rezultatele unui tratament preventiv vor fi superioare unui tratament curativ.

2.7.TERMOTERAPIA

Termoterapia foloseste ca factor terapeutic temperaturi cuprinse intre 0 - 80

In cazul recuperarii dupa grefa de tendon la mana se foloseste termoterapia sub forma aplicatiilor de gheata (crioterapie).

Terapia cu gheata produce:

vasoconstrictie urmata de vasodilatatie reflexa manifestata prin hiperemie activa intensa;

scaderea sensibilitatii dureroase pana la anestezie.

Durata aplicarii este de 5 - 7 minute si se utilizeaza de 2 - 3 ori pe zi.

Se pot utiliza cuburi de gheata, se pot face impachetari sau masaj cu gheata.

Masajul cu gheata consta in aplicarea locala de gheata concomitent cu efectuarea unor presiuni. Astfel se produce rapid un efect analgezic de suprafata. Vasoconstrictia initiala este urmata de o vasodilatatie activa.

Crioterapia reprezinta un mijloc excelent de analgezie articulara, musculara sau a zonelor de insertie.

2.8. ASPIRATIA

Aspiratia se realizeaza cu ajutorul unui sistem de vidare. Printr-un aparat de aspiratie a secretiilorse aplica sonda cauciucata pe cicatrice producand un vid controlabil prin manometru. Sonda cauciucata poate fi de diferite dimensiuni, elasticitate diferita in fuctie de tipul cicatricei si zona tratata. In momentul in care am atins valoarea presiunii de 0,2 - 0,6 bar se ascensioneaza sonda si se deplaseaza longitudinal pe traiectul cicatricei .

Durata tratamentului variaza in functie de dimensiunile leziunilor tratate si capacitatile de raspuns, pragul algic al pacientului. In general, se rec 15 minute/sedinta. Aspiratia este foarte importanta deoarece cicatricea poate deveni cea mai mare problema a terapeutului.

3. REZULTATE

3.1. EVALUAREA

Una din cele mai importante componente ale recuperarii este evaluarea.Ea are ca scop monitorizarea evolutiei cazului.

Evaluarea se repeta la o anumita perioada de timp, in functie de: leziuni, evolutia pacientului pentru a se stabili necesitatea modificarii tratamentului.

Inainte de a face aceste evalulari se va face examinarea proriu-zisa. Se vor cere date generale despre bolnav: varsta, ocupatia, mana dominanta. Sunt esentiale urmatoarele date:

-unde s-a produs tratamentul, in ce conditii , care a fost mecanismul de producere;

-ce tratament s-a aplicat pana la examinare.

Cand se face examinarea mainii trebuie vizualizat intreg membrul. Se vor verifica articulatiile umarului, cotului, miscarile de prono- supinatie necesare pentru pozitiinarea mainii ( fie in cadrul postuarilor sau al evaluarilor). Orice discrepanta se va nota.La inspectia mainii se observa culoarea, vascularizatia.Se vor nota prezenta edemului sau a diferitelor tumefactii, umiditatea tegumentului, sensibilitatea piel

Edemul poate fi masurat cu volumetru si cu centimetrul. Tactil se poate depista prezenta unei infectii ( daca tegumentul are temperatura crescuta).

Este important sa vizualizam conditiile cicatricelor: mobile sau aderente, hiper sau hipotnofice.

Hipersensibilitatea unei anumite zone si tipul durerii poat indica un nevrom.

In ceea ce priveste durerea, pacientul este rugat sa descrie tipul deurerii: fulgeraturi, pulsatila, arsuri, durere continua. Pe o scara de la 1-10 pacientul este rugat sa noteze gradul durerii inainte si dupa sedinta. Pentru o evaluare obiectiva si pentru a putea urmarii evolutia pacientului este necesara intocmirea unei fise de evaluare. Se noteaza:

numele;

ocupatia;

varsta;

sexul;

mana dominanta;

rapoarte medicale;

circulatia sangvina;

prezenta/absenta edemului;

tonusul muscular;

starea unghiilor si pilozitatii;

temperatura tegumentului;

prezenta/absenta, nota durerii;

umiditaea tegumentului;

amplitudinea de miscare;

conditiile cicatricilor;

evaluarea senzoriala.

Evaluarea se va face pe trei cai:

evaluarea amplitudinii articulare;

evaluarea fortei musculare;

evaluarea senzitiva.

Cele trei tipuri de evaluari pot da un prognostic de functionalitate.

Evaluarea amplitudinii articulare consta in aprecierea gradului de mobilitate intr-o articulatie prin masurarea analitica a unghiurior de miscare in axele anatomice.

Exista mai multe posibilitati de evaluare a unghiurilor,dar cea mai utilizata metoda este cea goniometrica.

Evaluarea amplitudinii articulare

Pumnul. In acest complex osteosarticular se executa:

Miscari in plan sagital si ax frontal: flexia si extensia.

Pozitia subiectului: poate fi: asezat, decubit dorsal, lateral,sezand.

Pozitia 0

Antebratul in flexie / brat in unghi de 90;

Mana in pronatie

Goniometrul se plaseaza astfel:

Axul in dreptul proiectiei cutanate a axului biomecanic al miscarii;

Bratul fix - pe linia mediana a fetei mediale a antebratului;

Bratul mobil - pe metacarpianul V.

Flexia consta in apropierea fetei palmare a mainii pe fata anterioara a antebratului si progreseaza de la 0-85.

Extensia consta in apropierea fetei dorsale a mainii de fata posterioara a antebratului si progreseaza de la 0-85.

In pozitie intermediana miscarile de flexie - extensie sunt mai ample decat in pronatie (au valori minime).

Miscari in plan fontal si ax sagital:abductie si adductie.

Pozitia zero

Antebratul in flexie de 90 / brat;

Mana in supinatie.

In aceasta pozitie de electie, valorile obtinute sunt cele mai mari.

Masuratorile se pot realiza si prin pronatie sau pronosupinatie.

Gomiometrul se plaseaza astfel:

Axul in dreptul zonei cutanate a axului biomecanic al articulatiei radiocarpeniene;

Bratul fix - pe linia mediana a fetei anterioare a antebratului;

Bratul mobil - paralel cu metacrpianul I

Abductia consta in orientatrea mainii laterale de aceea mai este denumita si deviatie sau inclinare radiala; profreseaza de la 0 -15-20.

Adductia miscarea prin care mana se apropie de linia mediana a copului, de aceea in lucrari mai vechi este denumita deviatie sau inclinare cubitala; progreseaza de la 0-40-45.

Circumductia este miscarea sumativa, complexa efectuata in toate axele si planurile enuntate.

In acest caz nu se descrie un arc perfect ci o elipsa deoarece miscarile in plan sagital sunt mai ample decat cele in plan frontal.

2.Mana. Definita si personalitatii umane mana prezinta o serie de miscari a caror recuperare functionala reprezinta un deziderat major al terapiei ocupationale.

Din articulatiile carpometacarpiene se formeaza o depresiune orientala de la

spre a doua articulatie metacarpofalangiana;este consecinta apozitiei metacarpienelor I si II in articulatiile metacarpofalangiene corespunzatoare.

Aceasta depresiune nu poate fi masurata.

Miscarile in plan sagital si ax frontalsunt reprezentate de flexie si extensie.

Axul miscarii este radioulnar si trece prin capil metacarpienelor.

Pozitia zero

Mana in pronatie;

Degetele extinse.

Goniometrul se plaseaza astfel:

Axul - la nivelul peoiectiei cutanate a axei biomecanice a articulatiilor metacarpofalangiene;

Bratul fix - paralel cu metacarpianul V;

Bratul mobil - paralel cu fata mediala a degetului V.

Flexia este miscarea prin care prima falanga se apropie de palma pe metacarpianul corespunzator.

Miscarea activa are amplitudinea de 90 si creste de la degetul II spre degetul V. Poate ajunge pana la 100 la flexia concomitenta a ultimelor patru degete.

Extensia este miscarea prin care prima falanga se inclina pe fata dorsala a main Amplitudinea variaza de la 0 - 90 in cazul hiperlaxitat

Miscarile in plan frontal si ax sagital sunt reprezentate de abductie si adductie; axul miscarii este dorsoplanar si trece prin capil metacarpienelor.

Poziti zero

Palma in pronatie sau supinatie;

Degetele extinse.

Goniomertul se plaseaza astfel:

Axul - in dreptul proiectiei cutanate a axei biomecanice a articulatiilor metacarpofalangiene;

Bratul fix paralel cu articulatia radiocarpiana;

Bratul mobil pe linia mediana a degetului respectiv.

Abductia consta in indepartarea degetelor II si V de axa mediana a mainii care trece prin degetul I

Adductia consta in apropierea degetelor II - V de axa mediana a main

Amplitudinea acestor miscari variaya individual de la un deget la altul, indexul avand cea mai mare mobilitate, media este de 15 - 20. In articulatiile metacrpofalangiene se pot executa si miscari pasive de rotatie axiala de mica amplitudine care permit adoptarea degetelor la orice priza. Valorile variaza in functie de varsta, sex si profesie.

Circumductia este miscarea care se executa in toate planurile si axele.

In articulatiile interfalangiene se produc miscari doar in axul frontal care trece la nivelul extremitatii distale a falangelor I si Planul nu este strict sagital deoarece planurile fiecarui deget converg spre un punct situat la baza policelui. Miscarile se masoara cu goniometre foarte mici in interfalangienele distale si proximale.

Pozitia zero: plama in promesupinatie.

Goniometrul se plaseaza astfel:

Axul - pe proiectia cutanata a axului biomecanic al articulatiei interfalangiene proximale sau distale;

Bratul fix - paralel cu metacarpianul corespunzator;

Bratul mobil paralel cu fata laterala a degetului respectiv.

Flexia este miscarea prin care degetul se apropie de palma. In interfalangienele proximale poate ajunge pana la 100 fiind mai ampla la degetele IV, V si mai redusa la degetele II si I

In articulatiile interfalangiene distale nu depaseste 90.

Extensia este miscarea inversa prin care degetele se departeaza de palma. Este posibila numai in interfalangienele proximale si la unele persoane in interfalangienele distale.

Amplitudinea progreseaza de la 0 - 20.

In articulatiile policelui sunt posibile miscari ample, elementare, executate de intreaga raza externa a mainii, raza 1 nimita de Destot "coloana policelui", in care pe langa falangele policelui si metacarpianul I, trapezul, sacofoidul.

Coloana policelui permite executarea unor miscari in plan frontal si sagital.

Miscari in plan frontal si ax sagital reprezentate de abductie si adductie, axul trece prin baza metacarpianului I.

Pozitia zero

Degete extinse;

Police langa index, practic situate in linie cu radiusul;

Mana in supinatie.

Goniometrul se plaseaza astfel:

Axul - in dreptul axei biomecanice;

Bratul fix - paralel cu metacarpianul II;

Bratul mobil - pe linia mediana a fetei palmare a policelui.

Abductia este miscarea de indepartare a policelui de planul palmei; progreseaza de la 0 - 80,90.De cele mai multe ori abductia e insotita de extensie care se executa intr-un plan cu fata dorsala a main

Adductia este miscarea de revenire apolicelui an abductie. Amplitudinea acestei miscari se poate aprecia si cu rigla masurand distanta intre extremitatile distale ale metacarpienelor II si I.

Miscari in plan sagital si ax frontal reprezentat de flexie si extensie.

Flexia este miscarea paralela cu palma in care policele traverseaza transversal palma ajungand spre baza ultimelor degete. Are amplitudinea de 10 - 15 din trapezoidometacarpiana la care se adauga 70 - 75 din articulatiile metacarpofalangiene incat varful policelui sa atinga baza auricularului.

Goniometric este mai greu de masurat, de aceea se prefera masurarea distantei dintre articulatia metacarpofalangiana a degetului I si baza degetului V.

Extensia este miscarea paralela cu fata dorsala a mainii si consta in orientarea policelui posterior de index.

Pozitia zero este miscarea paralela cu palma in care policele traverseaza transversal palma ajungand spre baza ultimelor degete. Are amplitudinea de 10 - 15 din trapezoidometacarpiana la care se adauga 70 - 75 din articulatiile metacarpofalangiene incat varful policelui sa atinga baza auricularului.

Goniomerul se plaseaza astfel:

Axul - pe axul biomecanic;

Bratul fix pe linia mediana a fetei dorsale a policelui.

Extensia progreseaza de la 0 - 25-30.

In articulatiile interfalangiene ale policelui se apreciaza miscarile in plan sagital si ax frontal, flexia si extensia.

Flexia are o amplitudine de 80 - 90.

Extensia masoara 10 activ si la miscarea pasiva 20 - 25.

Policele realizeaza si miscarea de opozitie.

Pozitia zero: policele extins, situat langa index.

Miscarea este considerata completa de unii autori cand atinge varful auricularului, iar de alti autori cand atingi baza auricularului.

BILANTUL MUSCULAR

Bilantul muscular reprezinta evaluarea fortei musculare prin examen manual.

Evaluarea este globala cand exploreaza grupe musculare cu actiuni principale comune si analitica , atunci cand prin pozitii specifice este evidentiata actiunea izolata a unui muschi sau a unui grup limitat. Scala de evaluare are 6 trepte (0 - 5).

f  - muschiul nu reprezinta nici o contracsie evidenta.

f - reprezinta sesizarea contractiei musculare prin palparea lui sau a tendonului, se poate aprecia doar pentru muschii superficiali.

f - muschiul mobilizeaza segmentul numai cu eliminarea gravitatiei. Se utilizeaza planuri de alunecare sau segmentul este sustinut de kinetoterapeut.

f - reprezinta forta unui muschi ce poate sa mobilizeze segmentul in ampltudine completa impotriva gravitatiei, fara rezistenta.

f - reprezinta forta unui muschi ce poate sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa impotriva unei rezistente med

f - reprezinta forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul pe toata amplitudinea de miscare impotriva unei rezistente maxime aplicate pe segmentul mobilizat cat mai distal.

Bilantul muscular al degetelor II - V

1.Flexia falangelor distale este realizata de muschiul flexor profund al degetelor.

Muschiul flexor profund al degetelor

Actiuni:

Flexia falangei II a degetelor II - V pe falanga II;

Esential in prehensiune.

f - f-asezat, antebratul si mana sprijinite cu marginea cubitala pe planul mesei. Se fixeaza falangele I si

f - f- se indica pacientului sa execute flexia falangei III pe Tendonul se palpeaya pe fata palmara a articulatiei interfalangiene distale.

f- se examineaza degetele analitic, global,in flexie completa.

f - f- miscarea se executa impotriva unei rezistente crescdande aplicata pe fata palmara a falangei I

Flexia falangelor mijlocii pe falangele proximale este realizata de:

Muschiul flexor superficial al degetelor;

Muschiul flexor profund al degetwelor.

Muschiul flexor superficial al degetelor

Actiuni:

Flexia falangei II pe falanga I, degetele II - V;

Flexia moderata a falangei I pe metacarpianul corespunzator;

Participa la prehensiunea digitopalmara;

Participa la stabilizarea cotului in flexie.

f - f- asezat, antebratul si mana in supinatie, pumnul in rectitudine mana sustinuta de kinetoterapeut. Se cere pacientului flexia falangei II pe falanga I cu mentinerea falangei III in extensie.

f- asezat, antebratul in supinatie, pumnul si carpul se fixeaza in rectitudine. In plus, degetul testat se fixeza de planul mesei cu articulatia radiocarpiana, in rectitudine. Se indica pacientului sa executa falangei II pe falanga I.

f - f aceeasi ca si pentru f dar se fixeaza falanga I. Se executa aceasi miscarea contra unei rezistente crescande pe fata palmara a falangei

Bilantul muscular al policelui.

1.Flexia policelui din articulatia metacarpofalangiana

Este realizata de muschii: scurt si lung flexor al policelui, flexorul lung intervine si in flexia articulatiei interfalangiene.

Actiuni:

- Flexia falangei I pe metacarpianul I;

- Secundar extensia falangei II/falanga I;

- participa la prehensiunea sub laterala si permite contactul cu degetul V

f-f- asezat, antebratul si mana sprijinite pe masa

f - f- se cere pacientului flexia falangei I pe metacarpianul I orientand policele catre fata palmara a main Tendonul se palpeaza pe tuberculul extern al falangei I

f- se fixeaza metacarpienele II-V si se indica pacientului sa execute flexia falangei I pe metacarpianul I in amplitudine completa.

f - f- se executa aceleasi miscari ca la f impotriva unei rezistente progresive pe fata palmara a falangei I

2. Flexia policelui din articulatia interfalangiana

Este realizata de flexorul lung al policelui.

Muschiul flexor lung al policelui

Actiuni:

- Flexia falangei II/falanga I;

- Flexia secundara a falangei I pe metacarpianul I;

- Rol esential in prehensiune.

f-f- asezat, antebratul si mana in supinatie sprijinite pe masa

f - f- flexia falangei II pe falanga I; tendonul se palpeaza deasupra articulatiei interfalangiene a policelui.

f- se cere pacientului sa execute aceiasi fixare dar in amplitudine completa.

f - f- se fixeaza metacarpianul I si falanga I si se executa aceiasi miscare impotriva unei rezistente progresive pe fata palmara a falangei II

3.Extensia policelui din articulatia metacarpofalangiana este realizata de:

-muschiul scurt extensor al policelui;

- muschiul lung extensor al policelui.

Actiuni:

-extensia falangei I pe metacarpianul I;

-abductia metacarpianului I;

-abductia main

f - f- asezat, antebratul si mana sprijinite, cu marginea cubitala pe masa.

f - f- se executa extensia falangei I pe metacarpianul I concomitent cu abductia policelui.

f - fixarea pumnului in rectitudine se executa in amplitudine completa extensia si abductia laterala a policelui.

f - f- se executa aceiasi miscare impotriva unei rezistente progresive.

4.Extensia din articulatia interfalangiana a policelui este realizata de muschiul extensor lung al policelui.

Muschiul extensor lung al policelui

Actiuni:

-extensia falangei II pe falanga I;

-extensia falangei I pe metacarpianul I

-participa la abductia main

f - f- asezat, mana si antebratul in pronatie sprijinite pe masa de testat;

f - f- se indica pacientului sa execute extensia falangei II/falanga I concomitent cu abductia; tandonul se palpeaza pe fata dorsala a main

f -se fixeaza pumnul, mana in rectitudine, se indica pacientului sa execute in amplitudine completa miscarea astfel incat policele sa se desprinda de pe planul mesei;

f - f- miscarea se executa contra unei rezistente crescanda pe fetele laterale ale falangei II prin fixarea policelui pacientului intre policele si indexul kinetoterapeutului

3.2. PROGRAMUL DE RECUPERARE

Programul de recuperare variaza ca structura, in functie de gravitatea leziunii, evolutia cicatrizarii, varsta,si momentul chirurgical( in timpul I operator- in urgenta, sau in timpul II, III).

Stadializarea programului de recuperare pe faze

I - ziua 9-ziua 21; saptamana a III-a

II - ziua 22-saptamana a V- a

III - dupa saptamana a V-a

FAZA I A RECUPERARII: postoperator precoce

I - Prima faza a procesului de reabilitare, defineste etapa prococe a recuperarEa este cuprinsa in intervalul 1-21 zile postoperator. In acest interval sunt interzise miscarile active, ce ar compromite integritatea grefei.

In cazul leziunilor tendoanelor flexorilor se utilizeaza protocolul Kleinert si prin intermediu acestuia muschii antagonisti ai celor grefati vor putea face miscari active si usor rezistive. Rezistivitatea este data de elastice iar limitarea miscarii va fi facuta de atela gipsata.

Obiectivele recuperarii

-pastrarea integritatii grefei;

-controlul edemului;

-mentinerea mobilitatii la nivelul tuturor articulatiilor mainii;

-cresterea rezistentei si fortei tensile a tendonului.

Pentru realizarea acestor obiective, folosim urmatorul program de reabilitare:

posturari:

-atela gipsata;

-protocolul Kleinert;

-pozitionarea mainii deasupra nivelului cordului;

-asezarea mainii pe un burete antidecliv in timpul programului de reabilitare

masaj cu gheata 5-7 minute de 2 ori pe zi

mobilizari (incepand cu ziua 5 postoperator)

Mobilizari pasive ale articulatiilor degetelor traumatizate

-flexia, extensia

-falangei proximale ale metacarpianului corespunzator

-flexia, extensia falangei medii pe falanga proximala

-flexia, extensia falangei distale pe falanga medie

-usoare rotatii in ax la nivelul MCF, IFP, IF

-mobilizari pasive ale articulatiilor degetelor prin intermediul protocolului Kleinert

-pacientul executa extensii ale articulatiilor degetelor, benzile elastice fac pasiv miscarea antagonista.

Mobilizari pasive si apoi active ale degetelor neafectate

Acest exercitiu se repeta 5 minute la fiecare ora

flexia MCF cu IFP si IFD extinse

flexia MCF cu IFP-flectata, IFD extinsa

flexia MCF cu IFP si IFD flectate

flexia MCF police cu IF flectata

extensia MCF police cu IF extins

flexia IFD; kinetoterapeutul face priza cu policele si indexul la nivelul fetei laterale si mediale al falangei medii;

flexia - extensia IFP; kinetoterapeutul face priza cu policele si indexul la nivelul fetei laterale si mediale al falangei medii

flexia - extensia IFP-police; kinetoterapeutul face priza la nivelul falangei proximale.

Programul de reabilitare a mainii in prima faza nu trebuie sa depaseasca 20 min. Si se efectueaza de 2 ori pe zi. Se recomanda folosirea medicatiei antialgice inaintea inceperii programului.

FAZA a-II a A RECUPERARII

Faza a-II-a a recuperarii se incadreaza in intervalul ziua 21- 56

Incepand cu ziua 21 este inlaturata atela dorsala, tendonul capata rezistenta tensila, pot fi intiate miscarile active ale tendoanelor afectate. 

Obiectivele acestei etape sunt:

managemantul cicatricei

cresterea rezistetei tensile tendinoase

cresterea fortei musculaturii afectate si a celei neafectate

mentinerea amplitudinii articulare

prevenirea redorilor articulare

refacerea sensibilitatii

mentinerea troficitatii locale

Programul de recuperare

Refacerea mobilitatii

Mobilizari pasive

Ca tipuri de mobilizari se utilizeaza:

-exercitii de tractiune in ax

-exercitii de alunecare latero-latera

-execitii de flexie-extensie

-exercitii de rotatie axiala

-exercitii combinate

Miscari autopasive

-mobilizari cu mana sanatoasa ale fiecarei articulatii

-automobilizari in flexie cu mana sanatoasa

-automobilizrea in abductie-extensie a policelui

-automobilizarea in flexie-extensie prin sindactilie(utilizand benzi de velcro sau leucoplast)

Miscari active

-flexia MCF+IFP+IFD

-flexi MCF+IFP+extensiaIFD

-flexia IFP

-flexia IFD

extensiaIFP+IFD cu MCF in extensie

-abductia degetelor

-aductia degetelor

Pentru police:

-abductia palmara si radiala

-flexia si extensia

-adductia

-opozabilitatea

Refacerea coordonarii

Se cere pacientului sa execute miscari proprii tendonului grefat.Pacientul vizualizeaza degetele si incearca sa realizeze miscarea in amplitudine maxima posibila

-in cazul grefei de TFP kinetoterapeutul face priza pe fetele mediala si laterala ale falangei mijlocii si se cere pacientului sa efectueze flexia falangei distale

-in cazul grefei de tendon extensor kinetotetrapeutul stabilizeaza mana la nivelul metacarpianului corespunzator vizualizand miscarea.

Faza a III-a recuperarii

Aceasta etapa a recuperarii incepe de la ziua 56 pana la integrarea totala a pacientului din punct de vedere socio-profesional.

.Pot fi initiate miscarile active cu rezisteta. Rezistenta se va aplica progresiv in functie de raspunsul pacientului la tratament.

Obiectivele fazei a-III-a a recuperarii

-cresterea rezistentei tendonului

-cresterea fortei musculare a mainii afectate

-cresterea amplitudinii articulare a degetelor afectate

-reeducare prehensiunii

Programul de recuperare

Refacerea fortei musculare a degetelor II-V

Exercitii pentru musculatura flexoare

Kinetoterapeutul aplica prize la nivelul falangei medii si opune rezistenta pe falanga proximala. Pacientul incearca sa flectze falanga proximala.

Kinetoterapeutul face priza pe fata dorsal a mainii, policele la nivelul falangelor proximale;se cere pacientului flexia articulatiilo IFP si IFD.

Mana si antebrtul sprijinite pe masa in supinttie; kinetoterapeutul face priza la nivelul falangelor proximale se solicita flexia articulatiilor IFP si IFD.

Cotul si mana sprijinite pe masa, antebraaul si mana in pozitie intermediara; se strange in pumn o rola de cauciuc

Mana si antebratul in supintie, sprijinite pe masa; degetele extinse; pacientul incearca sa flecteze pe rand IFD ,IFD, MCF; kinetoterapeutul opune rezistenta.

Utilizarea unor elastice prinse cu leucoplast pe fetele palmare a ultimelor patru degete. Elasticele sunt fixate deasupra degetelor;pacientul incearca sa faca flexia degetelor.

Degetele pacientului sprijinite pe masa; kinetoterapeutul face priza la nivelul ARC si incearca sa trattioneze mana si saaextinda degetele in timp ce pacientul se opune miscar

Mana in sprijin pe marginea cubitala ;pumnul,MCF si IFP;kinetoterapeutul aplica degetele II-V pe fata palmara a degetelor pacientului incerand sa le impinga,acesta se opune executand flexie din MCF cu IFP si IFD extinse.

Coatele sprijinite pe masa mainile alipite la nivelul ARC; pacientul tine o minge de tenis pe care o preseaxa puternic .

Exercitii pentru musculatura extensoare

Mana, antebratul, in sprijin pe masa, se fac extensii ale degetelor.

Cotul sprijinit pe masa, degetele flectate, incearca sa extinda degetele in timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta.

Antebratul sprijinit pe masa, kinetoterapeutul mentine ARC in flexie si aplica rezisenta pe fata dorsala a ultimei falange,pacientul incearca sa extinda degetele.

Cu un elastic trecut peste degete pacientul incearca sa faca extensia degetelor; elasticul opune rezistenta.

Fata palmara a mainii sprijinita pe masa; pacientul desprinde fata palmara la nivelul metacarpienelor mentinand degetele pe masa.

Cotul sprijinit pe masa, antebratul in supinatie, pumnul flectat, mana inclinata cubital, degetul V flectat; priza la nivelul ARC si pe fata dorsala a auricularului; pacientul incearca sa realizeze pronatia,extensia pumnului si extensia auricularului.

Antebratul pronat, cotul pe masa, pumnul flectat, indexul flectat, priza pe ARC mentinand pronatia; priza pe fata dorsala a metacarpienelor si peste degetele I, II; pacientul incearca sa execute supinatia cu extensia degetelor I,

Antebratul supinat,pumnul in extensie, MCF, IFP, IFD flectate; prize pe ARC si fata dorsala a degetelor; pacientul incearca sa execute flexia ultimelor doua falange.

Exercitii pentru musculatura policelui

Mana cu marginea cubitala pe masa,se aplica rezistenta pe pulpa policelui blocand realixarea flexiei IF.

Mana cu marginea cubitala pe masa; se aplica rezistenta pe pulpa policelui blocand realizarea flexiei IF.

Mana cu marginea cubitala pe masa; kinetoterapeutul fixeaza pumnul si aplica rezistenta pe fata anterioara a metacarpianului I si falangei I; pacientul executa flexia din articulatia trapezometacarpiana si MCF pastrand IF in rectitudine.

Mana cu marginea cubitala pe masa, policele in pozitie neutra, kinetoterapeutul opune rezistenta pe pe fata antero-interna a primului metacarpian si a falangei I; subiectul executa o miscare de opozabilitate spre degetele IV si V contra unei rezistente.

Pacientul aduce pulpa policelui spre pulpa celorlalte degete.

Pacientul cu cotul pe masa, antebratul supinat, pumnul in rectitudine, policelicele alipit metacarpianului II, prize pe fata antero-distala a antebratului si fata latero externa a policelui subiectul executa flexia policelui apoi flexia pumnului contra rezistentei kinetoterapeutului

Kinetoterapeutul face priza cu fata palmara a degetelor pe fata dorsala a degetelorII -V si a policelui; pacientul executa extensia degetelor si flexia policelui contra unei rezisrente.

Se plaseaza o banda elastica pe police si auricular; daca este plasata pe prima falanga va fi tonifiat scurtul extensor, daca este plasata pe fata unghiulara intra in actiune extensorul lung.

Pacientul este rugat sa atinga cu pulpa policelui falangele degetelor II-V

Reeducarea pensei police-index

Sezand:

-adduttia si abductta policelui

-apucarea unei coli de hartie intre police si index prin adductia policelui

-abductia si adductia degetelor cu autorezistenta

-rularea unui creion prins intre police si index

Reeducrea prehensiunii cilindrice

Sezand:

-abductia si adductia pasiva a degetelor

-flexia si extensia pasiva a degetelor

-abductia si adductia pasiva a degetelor

-flexia si extensia activa a degetelor

Sezand:

-flexia degetelor cu o para de cauciuc

-trecerea unei sticle de 0,5l dintr-o mana in alta

-circumductii ale mainii cu un baston in mana

-trecerea unei cani dintr-o mana in alta

-prinderea si ridicarea unei pungi cu gel

Reeducarea opozitiei

-atingerea policelui cu pulpa fiecarui deget

-inchiderea si deschiderea unor nasturi

-framantarea cerealelor

-modelarea plastelinei

-prinderea unei mingi, bile

Program de recuperare in implantul de tendon pasiv

Stadiul I

Timp de 3 saptamani dupa operatie, mana pacientului este tinuta intre o atela dorsala. Pansamentul postoperator este un detaliu foarte important deoarece trebuie sa permita terapia mainii in perioada imediata postoperator. Se prefera un pansament mai putin voluminos pentru a putea permite flexia completa pasiva. Atela de antebrat se aplica astfel incatsa se extinda 2 cm sub articulatia interfalangiana proximala. Articulatia pumnului trebuie fixata la 30, cea metacarpofalangiana la 60 - 70 si articulatia interfalangiana in extensie completa.

Este esential ca atela sa permita extensia completa a articulatiei interfalangiene. Atela este purtata 24 ore / zi.

In prima saptamana sunt initiate exercitii protective de flexie pasiva si usoare tractiuni. Se fac 10 repetari ale fiecarui exercitiu si se repeta de 4 ori / zi.

In timpul acestei saptamani pacientul este evaluat de 2,3 ori; atela poate fi indepartata pentru usoare exercitii pasive. Terapeutul masoara flexia si extensia pasiva a tendoanelor implicate.

Daca exista o contractura in flexie a articulatiilor interfalagieneproximale sau distale este de preferat sa fie recuperate postoperator. Daca contractura in flexie incepe sa se recupereze, este necesar sa se aplice o atela statica sa mentina articulatia in extensi. Posturarea pentru corectarea contracturii in flexie trebuie sa fie integrata in cadrul programului de recuperare. Atela nocturna pentru contractura in flexie trebuie utilizata 6 luni.

Pacientul trebuie educat pentru a nu exagera exersand prea mult sau prea frecvent. Trebuie de asemenea ajutati pacientii care nu sunt motivati sa inteleaga importanta programului de recuperare recomandat a fi facut acasa.

Disconfortul degetelor implicate, edemul persistent la locul inciziei la nivelul antebratului trebuie raportat chirurgului.

Terapeutul trebuie sa stie ca fortarea agresiva a mobilizarilor tesuturilor poate cauza sinovite. Rezultatul va fi o contractura recurenta si o mobilitate scazuta.

Atela protectoare postoperatorie se inlatura dupa 3 saptpmani si programul de recuperare este continuat.Cu ajutorul unei benzi de velgro se realizeaza o posturare si degetul traumatizat este integrat functiilor normale. Dupa 6 saptamani de utilizare a , unii pacienti se pot reantorce la locurile de munca.

Scopurile reabilitarii mainii in timpul perioadei dintre stadiul I si II sunt:

Obtinerea unei bune mobilitati articulare;

Cresterea flexiei degetelor pana la nivelul pliului palmar distal;

Obtinerea unui sistem bun de alunecar

Stadiul II

Dupa interventia chirurgului mana pacientului este tinuta din nou in atela dorsala, articulatia pumnului in 30 flexie, MCF flectata la 70 si IFP in extensie completa. Terapeutul trebuie sa fie sigur ca pacientul poate face extensia completa a articulatiei IFP fara atela. Pansamentul trebuie sa fie ca si la stadiu I.

Mobilizarea pasiva precoce imbunatateste alunecarea tendonului. Pentru a aplica acest concept al mobilizarii pasive la pacientu cu grefa de tendon utilizam flexie dinamica cu ajutorul atelei dorsale. Un avantaj al flexiei dinamice utilizand benzi elastice este facilitarea miscarii articularer fara a solicita tendonul. Un alt avantaj este mentinerea in flexue pasiva, cea ce protejeaza tendonul grefat.

Postura mainii este foarte importanta. Trebuie sa fie ajustata astfel incat sa traga degetele in flexie si sa permita antagonistilor sa se extinda complet in limitele atelei. Aceasta evita dezvoltarea contracturilor in flexie. Pacientul este invatat sa extinda activ degetele si apoi sa le relaxeze pentru a fi trase de benzile elastice. Acest exercitiu se repeta de 10 ori la fiecare ora.

Benziel elastice standard nu sunt intotdeauna utile pentru scopul propus. Pacientul trebuie instruit sa relaxeze manual tensiunea benzilor in timpul exercitiilor.

In timp ce degetele devin mai puternice se pot uitliza doua benzi elastice pentru a creste tensiunea. Flexia pasiva a fiecarei articulatii interfalangiene este utilizata. Se fac 10 repetari de cateva ori pe zi. O atentie deosebita trebuie acordata tendintei de contractura in flexie a articulatiilor interfalangiene proximale si distale.

Tratamentul de combatere a contractului in flexie aplicat precoce este foarte important. Cand terapeutul si chirurgul sesizeaza dezvoltarea unor contracturi in flexie la nivelul articulatiilor interfalangiene trebuie initiate extensii pasive cat mai curand in prima saptamana postoperator. Aceste extensii pasive trebuie sa fie incluse in programul de recuperare recomandat pentru acasa.

Trebuie luate masuri pentru a anula extensia simultana a articulatiilor interfalangiene. Se fac zece repetitii ale fiecarui exercitiu de patru ori pe zi.

Excursia completa a tendonului grefat in primele 3 - 4 saptamani postoperator indica aderente minime. In acest caz, jonctiunea tendinoasa are un grad de risc ridicat de afi rupt sau stresat in cadrul miscarii active.

Cand atela dorsala este inlaturata, in general la 4 saptamani, mana pacientului este mentinuta cu benzi elastice atasate la nivelul unghiilor. Este permisa extensia activa completa la nivelul articulatiilor IF sau MCF cu ARC - ul in pozitie neutra. Exercitiile de flexie, extensie pasive sunt continuate in timpul primelor saptamani; de 4 ori pe zi cu 10 repetitii ale fiecarui exercitiu. Se continua masjul tisular.

Chirurgical, capatul proximal al tendonului grefat este atasat tendonului motor. Distal tandonul este atatat osului. Stura cu nasture nu este indepartata 6 saptamani, timp in care fiziologic are loc unirea. Daca pacientul evolueaza bine, nasturele nu este indepartat 12 saptamani. Dupa 6 saptamani, posturarea cu benzi de cauciuc nu mai este utilizata si pacientul se intoarce treptat la activitatea dinaintea traumatismului. Initierea flexiei active depinde de cat de bine aluneca tendonul. Cand aderentele par sa restritioneze alunecarea tendonului, se incepe flexia activa devreme ( la 4 saptamani ).

Exercitii de alunecare a tendoanelor

Cu ARC - in flexie pacientul face 10repetitii de flexie ti extensii pasive urmate de 10repetitii diferitiale de alunecare a tendonului. Aceste exercitii promoveaza la maxim alunecarea tendonului flexor. Un pumn puternic cu articulatia ARC si MCF si IFP flectate dar IFD extinsa solicita la maxim alunecarea tendonului flexor superficial al degetelor.

Dupa 8 saptamani, pacientul poate sa imceapa activitati care solicita prizele. Exercitiile cu rezistenta progresiva, medie si rezistenta mare nu sunt permise timp de 3 luni. Dupa cele 3 luni pacientul se poate intoarce la locul de munca.

Program de recuperare in implant de tendon activ

Stadiul I

Terapia incepe in prima zi postoperator. Se incepe cu usoare flexii active fara incarcare. In a II- a saptamana cand tendonul demonstreaza o buna alunecare.

Dupa 6 saptamani, atela dorsala se inlatura si se aplica sistemul cu benzi de cauciuc care permite extensia neutra a ARC - ului si extensia completa a articulatiilor MCF si IF.Pacientii vor necesita atela dorsala pentru inca doua saptamani, in scop profilactic.

Dupa 8 saptamani, pacientul poate face activitati uzuale avand unele restrictii privind prehensiunea cu forta maxima timp de 12 saptamani. Trebuie sa existe un interval de 4 - 6 luni intre stadiile I si II pentru a facilita reconditionarea main Daca jonctiunea tendinoasa este satisfacatoare, adesea stadiul II este intarziat 2 ani sau mai mult. Trecerea timpului cu implantul tendinos in deget intareste unitatea materiei, maximilizeaza amplitudinea articulara, tesutul devine mai elastic ceea ce pregateste degetul pentru stadiul

Stadiul II consta in indepartarea implantului activ de tendon, inserarea grefei de tendon si initierea terapiei postoperator Dupa interventia chirurgicala, mana pacientului este sustinuta de o atela dorsala ce mentine ARC - ul in flexie - 30, MCF -ul in flexie 70 si articulatiile interfalangiene in extensie completa.

Mobilizarea precoce cu benzi elastice incepe din prima zi postoperator. Pacientul extinde activ degetele si relaxarea lor permite benzilor sa execute flexia degetelor. Se fac 10 astfel de repetisii la fiecare ora. Se pot initia miscarile pasive. Se fac 10repetari de cateva ori / zi. Trebuie sa existe precautie in continuare in ceea ce priveste posibilitatea dezvoltarii contracturilor.

PROTOCOL DE RECUPERARE IN STADIUL II

bioptron

-masaj cu antiinflamator(diclofenac)

-lampa cu infrarosu

-mobilizari

-TENS

-ergoterapie

-vacum-aspiratie

-ultrasunet

PROTOCOL DE RECUPERARE IN STADIUL III

-masajul cicatricei

-lampa cu infrarosu

-mobilizari

-TENS

-ultrasunet

3.3. DATE PERSONALE ALE PACIENTILOR DUPA FISA DE OBSERVATII

Legenda:

AMF-Articulatia metacarpofalangiana

TFP-Tendon flexor profund

TFS- Tendon flexor superficial

F-Falanga I

3.4. REPREZENTARI GRAFICE ALE REZULTATELOR CERCETARII PERSONALE

Reprezentarea grafica a testarii articulare a pacientului K. W la prima evaluare

La testingul muscular din cadrul evaluarii initiale, pacientul prezenta contractie musculara ( f

Reprezentarea grafica a amplitudinii articulare a pacientului K. W la evaluarea finala

La testingul muscular din cadrul evaluarii finale pacientul K. W putea realiza miscarea completa impotriva unei rezistente crescute.

Reprezentarea grafica testarii articulare a pacientei M. A la prima evaluare

In cadrul evaluarii initiale pacienta prezenta contractie musculara (f

Reprezentarea grafica a testarii articulare a pacientei M. A la evaluarea finala

la evaluarea funala paienta putea executa miscarea in amplitudine functionala spre amplitudinea anatomica in timp ce am opus o usoara rezistetta.(f4)

Reprezentarea grafica a traumatismelor pe sexe

4. CONCLUZII

Daca in studiul stiintific al acestei lucrari am subliniat importanta procedurilor chirurgicale, prin care un tendon cu prognostic de fuctionare zero, va fi grefat obtinandu-se "catalogarea" de "vindecat chirurgical", studiul practic defineste funtionalul.

Aceasta a devenit prerogativul muncii mele ca si kinetoterapeut.

Rezultatele obtinute m-au ajutat in enuntarea unor concluzii pertinente precum:

I. triada chirurg- kinetoterapeut-pacient, defineste necesitatea abordarii tratamentului multidisciplinar.

Constientizarea avantajelor/ dezavantajelor metodelor si tehnicilor folosite, sunt garantul " desenarii" unui program maximal si personalizat.

I Rabdarea nu va mai fi o virtute , ci o parte componenta a reintegrarii socio-profesionale a pacientului.

Frumusetea lucrarii de fata consta in provocarea lansata intre gravitatea cazurilor prezentate( posibilitatea existentei unor sechele majore si ireversibile, care transforma un om sanatos intr-un stigmatizat al comunitatii) si posibilitatea reinsertiei sociale.

Impletirea conceptelor chirurgicale, cu cele kinetice, deschid orizonturi noi de abordare, a unui pacient cu grefa de tendon, confirmandu-se astfel perpetua evolutie la care nu trebuie sa asistam ci sa o completam.

BIBLIOGRAFIE

Andrei Radulescu-Electroterapie,Editura medicala,Bucuresti,2004

Chiotan Nicolae, Matusz Petre-cicatrizarea, Editura National, Timisoara 1999

Ciotan Nicolae, Matusz Petre-Actualitati in cicatrizare, Editura Orizonturi   Universitare,Timisoara, 1992

Churchill Livingstone-The Physiology of the joints, Editura Elsevier Sience, London,2002

Cordun Mariana-Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti, 1999

6.Hunter-Mackin-Callahan-Rehabilitation of the hand and extremity,

Editura Mosby, SUA, 2002

https:www emedicine. com-orthoped-topic94; htm

Klaus-PETER Valerius-Fotoatlas anatomie, Editura Lehmans, Germania, 2003

Papilian Victor-Anatomia omului, Editura Didactca si pedagogica, Bucuresti, 1974

Rehabilitation for the postsurgical orthopedic patient, Lisa Maxey, 2007

Pastai Zoltan-Kinetoterapia in recuperarea functionala a apartului locomotor,Editura Universitatii Oradea, Oradea, 2001

SbengheTudor, Kinetologie profilactica,terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti,1978

Sbenghe Tudor-Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura medicala, 1981

Orthopedic rehabilitation, assestment, and enablement, David P, Berlin, 2007

Vladimir Fluture-Bazele stiintifice si clinice ale practicii chirurgicale, Editura Timpolis, Timisoara, 2002

Voiculescu I.C.-Anatomia si fiziologia omului, Editura medicala, Bucuresti, 1971

Morton Spinner-The Hand,Editura Tubiana, London, 2003