 |  |
|
SIGILAREA SANTURILOR SI FOSETELOR - MOLAR
1. DEFINITIE
Sigilarea santurilor si fosetelor reprezinta o metoda ce consta in aplicarea pe santurile si fosetele unor dinti cu smaltul in prealabil demineralizat a unui material rasinos care sa adere cat mai bine la substratul dentar cu scopul izolarii acestuia de factorii agresivi din mediul bucal
2. GENERALITATI
Reprezinta o tehnica de rutina nenociva, fiind o tehnica de izolare adeziva, preventiva si nu curativa, ea nu apartine ondonologiei conservative ci face parte integrala din medicina preventiva a cavitatii bucale (57),fiind inclusa de OMS (cit. de 34) intre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare (34), alaturi de:
a. fluorizare generala si locala,
b. igiena alimentatiei,
c. igiena bucodentara.
PRINCIPII
ROLURILE SIGILARII (Studervant cit. de 34)
izolarea dintelui fata de mediul bucal (rol de bariera fizica intre suprafata ocluzala si mediul bucal), prin umplerea in mod mecani a santurilor si fosetelor adanci cu o rasina cariorezistenta, impiedicand accesul unor alte microorganisme, substante alimentare cariogene si oxigen pentru bacteriile aerobe (21).
blocarea ''locusului'' preferat al streptocopului mutant si al altor mecanisme cariogene.
usurarea manoperelor de curatare a santurilor si fosetelor.
EFECTELE SIGILARII
Observatie: sigilantul are efecte si pe suprafetele cu santuri si fosete si pe cele fara santuri si fosete ca de altfel si fluorizarea dar procentele de reusita sunt diferite, sigilarea avand un efect mai bun pe suprafete cu santuri si fosete, iar fluorizarea pe cele fara (Bravo si col. 9).
3. ISTORIC
Prelevanta crescuta a cariilor ocluzale, imposibilitatea curatirii perfecte mecanice a suprafetelor ocluzale precum si beneficiul limitat obtinut la acest nivel prin mijloace de fluorizare a impus gasirea unei alte metode de blocare, de desfiintare a acestor zone cu potential cariogen crescut. Practici empirice, de izolare a suprafetelor dentare se cunosc din cele mai vechi timpuri, semnalate la azteci sau la populatiile din Indochina (34). Vietnamezii ,''lacuiau'' dintii in 3 etape succesive:
Procedeul se aplica dupa terminarea eruptiei dintilor permanenti pentru a-l proteja impotriva ,''maladiilor'' care ii distrug in timpul vietii (6).
Sper sfarsitul secolului al XIX-lea, in 1895, Wilson propune umplerea santurilor si fosetelor cu ciment, metoda care recunoaste importanta pastrarii intacte a structurilor dentare dar necesita aplicatii repetate datorita lipsei de retentiei a cimentului folosit in acea perioada (34).
In secolul nostru o prima incercare de gasire a unor metode de prevenire a cariei ocluzale este cea a lui Hyatt, care in 1923 a descris tehnica odontotomiei profilactice (prepararea mecanica a tuturor santurilor si fosetelor dintilor nou erupti prin pregatirea unor cavitati superfaciale si obturarea lor cu amalgam de argint), urmata in 1929 de tehnica ,''eradicarii santurilor'' (deretentizarea santurilor prin largirea si netezirea lor mecanica cu ajutorul instrumentarului rotativ, fara ca acesta tehnica invaziva sa fie urmata de obturatie) propusa de Bodecker (34, 38).
Alte incercari facute pentru a preveni aparitia cariilor in santuri si fosete, dar soldate cu acelasi insucces in obtinerea efectului scontat au uitlizat diferite substante chimice:
Folosirea acestor solutii de impregnare, in special a azotatului de argint amoniacal, in scopul sterilizarii suprafetelor denatre prin difuzarea lor in smalt si dentina si cresterea rzistentei in zonele respective prin formarea de complxe cu componenta organica a tesuturilor dure si depunerea argintului depus a fost propusa inca din 1905 de catre W. G. Miller si apoi de Howe in 1917. Utilizarea solutiilor de impregnare a avut drept suport teoria proteolitica ca modalitate de explicatie a initierii cariei denatare (34).
In 1951, J. Miller foloseste cementul de cupru pentru prevenirea cariilor din santuri si fosete dar rezultatele sunt la fel de ineficiente (McDonalds, Avery cit. de 34). O speranta se intrevede dupa 1950 prin extinderea fluorizarii pe cale generala ( a apei potabile) si locala, dar studiile epidemiologice au demonstrat ca desi frecventa cariei scade cu aproximativ 60%, ea ramane totsi ridicata pe suprafetele ocluzale.
Un studiu de referinta in
acest sens este cel al lui Backer-Dirks
care a evidentiat o scadere a cariei din santuri si
fosete de numai 30
% in comparatie cu reducerea de 75% a cariei aporoximale dupa 15 ani
de folosire a apei fluorizate in localiatea Tiel din Olanda. Acelasi
studiu subliniaza ca prelevanta cariilor din santurile
si fosetele molarului de 6 ani in zonele nefluorizate este mai mare decat
in zonele fluorizate numai in primii 3 ani dupa eruptie urmand ca
ulterior sa capete valori apropiat in cele doua zone.
Cercetarile lui Bohannan (1983) nu au constat diferente ale cariei ocluzale indiferent daca zona este sau nu fluorizata (Mathewson cit. de 34).
Marii pasi in dezvoltarea acestei metode au fost facuti dupa 1955 si 1957, ani care au marcat fixarea rasinilor pe suprafata dentara prin gravarea acida a smaltului (descoprita de Bunocore), de la folosirea cianoacrilatului ajugandu-se la materiale perfectionate intrebuintate in prezent in tehnica de sigilare a santurilor si fosetelor (34, 38).
INDICATIILE SI CONTRAINDICATIILE SIGILARII
1. INDICATIILE
Chiar daca copilul are o buna dieta, o igiena orala excelenta, un mediu optim fluorizat isi viziteaza regulat dentistul, totusi caria ocluzala ramane probabila la multi copii in afara situatiilor cand santurile si fisurile sunt sigilate.
Este necesara o examinare prudenta si minutioasa a dintilor ce urmeaza a fi sigilati pentru ca nu toti dinti pot beneficia de aceasta tehnica (Hinding cit. de 7).
CRITERII MAJORE in stbilirea indicatiilor (Isler cit. de 34):
INDICATIA MAJORA o reprezinta santurile si fosetele ocluzale , vestibulare si orale ale molarilor, premolarilor si incisivilor permanenti la dintii erupti, susceptibila la carie, aplicata cat mai precoce dupa eruptia acestor dinti cu conditia ca aceste formatiuni anatomice sa fie retentive (34).
Determinante de FACTORII:
A. GENERALI
varsta pacientului
Optima la copii si adoloscenti (Simonsen cit. de 34) astfel:
a. la 3-4 ani pentru dintii temporali,
b. la 6-7 ani pentru molarul de 6 ani,
c. la 11-13 ani pentru molarul de 12 ani si premolari, datorita faptului ca receptivitatea la carii a dintilor permanenti tineri este maxima in intervalul de 24 de luni de la eruptie (in special molarul 1 si 2), dintii trebuie sa fie erupti suficient pentru a se obtine o suprafata uscata (34) si este necesar sa nu fie tesut gingival deasupra suprafetei ocluzale care sa intefereze cu procesul de aplicare (56).
La adulti daca exista posibilitatea unei recrudescente a suscetibilitatii la carie (in sarcina si in cursul tratamentelor medicamentoase sau radioterapice ce induc xerostomie) (29). Britanicii recomanda ca toate santurile si fosetele vulnerabile sa fie sigilate indiferent de perioada scursa de la eruptie (perioada de suscebilitate s-a marit datorita maririi ritmului de evolutie) (34), dar sigilarea fara discriminare a tuturor dintilor cu risc scazut de aparitie a cariei duce la o reducere a eficientei datorita costului, deci este preferabila ''tintirea ''sigilarilor la indivizi si dinti cu risc de aparitie a cariei in santuri si fosete.
copii cu comportament fizic si psihic deficitar obligatorie in colectivitatile de copii cu handicap care nu isi pot efectua igiena orala (Surmont cit. de 34).
copii ce refuza fluoroprofilaxia.
copii ce consuma mari cantitasi de dulciuri.
receptivitatea pacientului de a veni la controale perioadice (pacienti ce nu pot efectua multe sedinte).
capacitatea de cooperare cu medicul stomatolog.
B. REGIONALI
C. LOCALI
Medicului ii revine sarcina de a stabili daca sigileaza sau nu o suprafata in functie de riscul aparitiei cariei, rezultand 2 atitudini (34):
asteptarea primului semn de carie si apoi sigilarea tuturor suprafetelor suspecte cu riscul sigilarii unor leziuni incipiente;
considerarea tuturor copiilor potentiali la sigilare.
2 CONTRAINDICATIILE
A. DE ORDIN GENERAL
1. copii a caror stare generala necesita efectuarea tratamentelor stomatologice cu anestezie generala;
imposibilitatea cooperarii cu pacientul (copii neadaptati, necooperanti);
dupa cativa ani (4 sau mai multi) de la eruptie.
B. DE ORDIN LOCOREGIONAL
pacientii la care nu se pot efectua o uscare corecta in timpul procedurii (14);
leziuni carioase ce intereseza detalii de relief sau alte suprafete netede (carii aproximale) ale aceluiasi dinte (6);
leziune carioasa palpabila cu sonda;
leziune carioasa in dentina;
existenta reconstituirilor la nivelul dintilor vizati;
pacienti cu risc scazut de carie (relativ);
pacienti cu malocluzie (ocluzie traumatica).
5. AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE SIGILARII
5.1. AVANTAJELE:
5.2. DEZAVANTAJELE SI INCONVENIENTELE
6. MATERIALE FOLOSITE IIN SIGILARE
6.1.GENERALITATI,CLASIFICARE
6.1.1.Definitie
Un sigilant al santurilor si fosetelor este un material care se introduce in santurile si fisurile ocluzale ale unor dinti cariosensibili, se leaga de suprafata smaltului prin retentivitati mecanice furnizand o protectie mecanica si fizica impotriva actiunii bacteriilor orale si substratului nutritiv al acestora,ce creaza un mediu acid esential pentru initierea cariei dentare
Materialele de sigilare sunt icluse in categoria materialelor de prevenire. Din aceasta categorie fac parte gelurile bucale si protectorii bucali (Craing si col. Cit. de 34).
Majoritatea sigilantilor folositi in clinica sunt compusi pe baza de Bis- GMA (un produs de reactie al bisfenol A si glicidili metacrilat). Tehnica de aplicare si sigilare variaza dupa tipul de produs (56).
6.1.2. Conditiile impuse unui sigilant
1. sa fie fluid (materialele cu vascozitate mica umecteaza cel mai bine smaltul gravat);
2. sa fie aderent la suprafetele gravate (puternic si durabile aderente de dinte) ;
3. priza rapida in conditiile cavitatii bucale ;
proprietati termice si mecanice cat mai aproape de cele ale teseturilor dure dentare, totusi nu necesita o rezistenta mare la abrazie, intrucat trebuie sa se ,''spele'' treptat de pe suprafata de autocuratire (4);
5. biocompatibilitatea: sa nu afecteze tesutul pulpar, partile moi invecinate organismului in general. Pina in acest moment nu se cunosc cunoasc efecte adeverse;
6. sa nu perturbe ocluzia;
sa aibe calitati fizionomice satisfacatoare;
8. impermeabile;
9. sa patrunda in detaliile morfologice.
6.1.3. Proprietatile ideale ale unui sigilant (Dental Advisor 86 cit .de 34):
1. penetranta inalta,
2. timp de lucru mediu,
3. timp de priza scurt,
absortia redusa a apei,
5. expansiune termica redusa,
6. rezistenta inalta la uzura,
7. evaluarea procentula 100.
La ora actuala din variatatea de produse comerciale existente, cele mai apropiate de aceset cerinte individuale sunt materiale de sigilare granulare fotopolimerizabile la lumina vizibila.
Dupa Studervant si col. (cit de 34), sigilantii au 3 efecte importante:
6.1. Clasificarea
A. Dupa tipul de material:
1. Rasini diacrilice clasificate la randul lor:
a. dupa modul de initiere a procesului de polemizare in :
1. autopolimerizabile (cu initiere chimca), de obicei cu o amina tertiala sau un peroxid organic,
2. fotopolimerizabile:
a. in spectrul radiatile ultraviolete (eterul metilic sau etilic al benzoinei )
b. in spectrul radiatiei vizibile (diacetona si un agent de reducere- amina)
c. dupa continutul in umplutura organica in:
1. incarcate (granulate)
2. neincarcate (negranulate)
Cimenturi ionomer de sticla.
A. Dupa coloratie: preferinta pentru unul din acestea este individuala.
1. transparente ele sunt mai greu de depistat la controalele periodice), se folosesc la indivizi ce doresc sa mascheze orice aparenta de interventie profesionala.
a. clare: Nuva-Seal (L.D. Caulk Co.), Epoxylite (Lee)
b. roz
c. galbui-portocalii: Delton (Johnson), Oralin (SS White)
2. opace (produse colorate permit o mai mare precizie a legarii sigilantului cu asigurarea vizuala a extinderii periferice la jumatatea inaltimii planurilor inclinate). Concise White Sealant (3M ESPE) (alb), Delton
3. de culoarea dintelui (translucente): Nuva-Cote (L.D. Caulk Co.).
B. Dupa clasa de material sigilant
prima generatie (activitate prin raze ultraviolete) au dat rezultate slabe datorita dezavantajelor care decurg din utilizarea pentru activarea radiatiilor ultraviolete si deficientilor de tehnica propriu-zisa.
Materiale: Alpha-Seal, Nuva-Lite, Alphalite
2. a doua generatie (cu polimerizare chimca)
Sigilanti neregulati: Delton Pit and Fissure Sealant (Johnson & Johnson), Concise White Sealant (3 M ESPE),
Sigilanti granulati: Estiseal, Kerr Pit (Kerr), Nuva-Cote (L.D.Caulk Co.),
3. a treia generatie (sigilanti fotopolimerizabili la lumina vizibila)
Sigilanti negranulari: Status Arrow2, Helioseal (Vivadent), Fissurit (Vovo), Delton LC (De Trey), Visio-Seal (ESPE), Concise LC White Sealant (3M ESPE);
Sigilanti granulati: Prisma Shield (L.D. Caulk Co.), Fluoroshield (L.D. Caulk Co.) Estiseal Lite Cure, Fissurit F(Voco).
Sigilanti cu eliberare de fluor: Fissurit(Voco),Helioseal F(Vivadent).
6.2. RASINI COMPOZITIE
In prezent, majoritatea materialelor folosite pentru sigilare au o compozitie chimica similara cu cea a materialelor compozite.Principala diferenta consta in faptul ca sigilantii trebuie sa fie mult mai fluizi pentru a patrunde in santuri si fosete ca si in zonele demineralizate ale suprafetei de smalt (21, 16).
COMPOZITIE CHIMICA
FAZA DE DILUTIE este compusa din:
Rasina bis-GMA (rasina Bowen) este un monomer metacrilic rezultat in urma reactiei dintre bis fenol A si glicidil metacrilic, reactie catalizata de un sistem peroxidamina. Ea este o molecula hibrid mare care seamana cu o rasina epoxidica, numai ca in locul gruparilor epoxidice se gasesc grupari metacrilat.
Pentru obtinerea unui sigilant cu viscozitate adecvata, scazuta, se amesteca, 3 parti Bis- GMA cu o parte de metacril (Craig si col. Col.cit.de 34). In functie de compozitia chimica a matricei monomerului apar diferente intre proprietatile de scurgere ale polimerului final (materialul de sigilare). Materialele de sigilare alcatuite din monomer uretanic sunt mai elastice si mai adecvate decat cele alcatuite din monomer Bis- GMA (Park si col. Cit de 34).
activare chimica (initiatori chimici). In cazul acestora activatorul (accelatorul) - o amina tertiala se amesteca cu un compenent care contine intiatorul- peroxid de benzoid- din rectie rezultand radical libari, care initiaza polimerizarea. Acesta este descompus si de caldura sau lumina, de aceea se recomnda ca compozitul sa fie depozitat intr-un mediu rece, intunecat si curat.(17).
uilizarea unei surse externe de energie (initiatori fotochimici).
a. lumina ultravioleta: aceasta contine o substanta sensibila la sursa de lumina, respectiv in cazul razelor ultraviolete - benzoil metil eter sau alkil benzoil eter.
b. lumina vizibila: aceasta contine de asemenea o substanta chimica sensibila, in cazul luminii vizibile diketone sau ketonice aromatice, folosite in concerntratie de aproximatie 0.2%. Aceasta absoarbe lumina din domeniul vizibil, se produce o stare de tripla excitare care impreuna cu amina dau radical ce initieaza polimerizarea (17).
c. acceleratorii: amine aromatice tertiare ce sunt folosite pentru a interactiona cu initiatorii pentru a produce radical liberi necesari initierii reactiei de polimerizare a matricei.
d. componenti aditivi.Sunt:
FAZA DISPERSATA (anorganica). Materialelor de sigilare pe baza de rasina Bis-GMA li s-au adus unele imbunatatiri dintre care trebuie amintite introducerea unor microgranule de dioxid de siliciu sau chiar cuart (sigilantti granulari) si a unor pigmenti coloranti.
Sigilantii granulari sunt mai rezistenti la uzura si abraziune decat cei negranulari dar au aceasi rezistenta de legatura,timp de priza si rata de retentie.
Intr-un studiu comparativ privind rezistenta de leatura si forfecare,tiparul de fractura si micropenetrabilitatea marginala, Park si colab. (cit.de 34) au constatat ca sigilantii granulari valorile medii ale rezistentei de legatura la forfecare sunt mai mari decat in cazul sifilantilor negranulari, in schimb nu ezista diferente semnificative in privinta micropenetrabilitatii marginale.
Diferentele in privinta rezistentei de legatura pot fi puse pe seama capacitatii sigilantilor granulari de a se adapta in timp la suprafata de smalt demineralizata sau pe diferenta de compozitie chimica dintre cele doua grupuri de sigilanti.
Diferentele din compozitie chimica a matricei monometrice produc diferente in proprietatile de curgere ale polimerilor finali, monomerul uretanic conferind rasinii elasticitate si adeziunea mai mare.
AGENTI DE CUPLARE . Pentru ca un compozit sa aiba proprietati mecanice substantial imbunatatite , transferul stresului mecanic intre implutura (cu mare duritate) si matricea polimerului mai ductila, trebuie sa fie efectiv.(17).
Agenti de cuplare ataseaza faza anorganica intarita si reactioneaza cu faza anorganica intarita si reactioneaza cu faza organica. Cei mai comuni agenti de cuplare sunt silanii.
GENERATII DE MATERIALE
Din punct de vedere al introducerii in activitatea practica, se disting trei generatii de materiale de sigilare pe baza de dimetacrilat:
prima generatie reprezentata de rasinele fotopolimerizabile cu lumina ultravioleta, cu lungime de unda de 30, 65 de nm.
a doua generatie este reprezentata de rasinile cu polimerizare chimica (autopolimerizabile).
a treia generatie cuprinde rasinile fotopolimerizabile cu lumina vizibila. Sistemul lor de initiere este sensibil la razele de lumina din zona albastra a spectrului, raze cu lungimea de unda in jur 480 nm.
In momentul de fata acest sistem de fotopolimerizare constitue metoda cea mai utilizata pentru polimerizarea materialelor de sigilare pe baza de rasina.
6.2.1. Sigilanti cu polimerizare chimica (sigilanti autopolimerizabili).
In cazul acestora initiatorul si accelatorul trebuie pastrat separat,de aceea sigilantii a caror polimerizare este initiata chimic, se prezinta sub forma unui sistem bicomponent alcatuit din doua paste sau din paste si lichid. Unul din componente contine initiatorul iar celalat contine accelatorul.
Priza materialului se realizeaza de obicei in 1- 2 minute printr-o reactie exotermica (Hicks Cit. de 34).
6.2.2. Sigilanti fotopolimerizabili cu lumina vizibila
Deoarece pentru declansarea reactiei este necesara lumina, diketonica si amina pot sta impreuna, fara a reactiona de aceea sigilantii fotopolimerizabili se prezinta sub forma unui sistem monocomponent livrat in seringi de plastic opace sau mici carpule (Craig si colab.cit. de 34).
Reactia de priza a sigilantilor fotopolimerizabili poate fi initiata si prin folosirea laserului (34), in special a laserului cu argon. Acesta produce o raza de lumina vizibila de culoare albastru verde, cu lungime de unda monocromatica similara cu cea produsa cu sursele de lumina vizibila.
Avantajele folosirii laserului sunt:
reducerea timpului de priza;
controlul asupra energiei de radiatie specifice, asupra lungimii de unda si asupra zonei de expunere;
scaderea cantitatii de rasina nepolimerizata;
cresterea rezistentei la intindere si a rezistentei de legare;
smaltul expus laserului are rezistenta crescuta la factorii cariogeni;
Avantajele sigilantilor fotopolimerizabili fata de cei autopolimerizabili (Hicks cit. de 34).
-materialul se intareste in 10-20 de secunde;
- nu se mai incorporeaza bule de aer, deoarece materialul nu se pregateste prin amestecare;
- materialul isi pastreaza aceasi vascozitate pe toata perioada patrunderii lui in porii smaltului demineralizat, priza survenind cand se produce fotoactivarea.
Dezavantajul sigilantilor fotopolimerizabili este reprezentat de costul sursei de lumina vizibila.
In timpul utilizarii sursei de lumina vizibila, datorita intensitatii ei este necesara protectia ochilor.
Sigilanti fotopolimerizabili cu lumina ultravioleta
Dezavantejele care decurg din activarea cu lumina ultravioleta a facut ca aceasta prima generatie sa dea rezultate mai slabe. La obtinerea acestor rezultate au contrbuit desigur si deficientele de tehnica propriu-zisa a sigilarii. In prezent nu se mai foloseste acest gen de sigilare.
Au performante clinice mai slabe in privinta retentiei materialului decit sigilantii autopolimerizabili, performante subliniate prin urmarirea pe perioade variabile de timp (1, 2,7 ani) a sigilarilor efectuate cu materiale din cele doua categorii.
Rezultatele mai slabe se datoresc :
In felul acesta se realizeaza o polimerizare necorespunzatoare a benzilor de material patrunse in spatiile create prin demineralizarea smaltului, periclitand de fapt, insusi mecanismul de retentie al sigilantului (Pinkam, Wei cit. de 34).
La acestea se adauga si potentialul de a produce deteriorari ale retinei datorita expunerii lungi la lumina ultraviolete.
Cand activarea se obtine prin folosirea luminii vizibile, calitatea polimerizarii, nu este capabil sa polimerizeze straturi mai groase de rasina.
Sigilanti care elibereaza fluor
Pentru cresterea eficientei clinice, in special pentru imbunatatirea protectiei anticarioase au fost concepute si rasini de sigilare care elibereaza fluor. Aceste materiale sunt rasini schimbatoare de ioni (Tanaka cit . de 34). Fluoarul din sigilant poate ajunge la smaltul subiacent in perioada de contact putand proteja smaltul de efectele negative (12).
Incoeporarea fluorului In aceste materiale se poate face prin 2 metode (Ripa cit. de 34).
Eliberarea ionilor de fluor din rasinilie de sigilare are loc printr-un mecanism de difiziunie sau substituire .Ionii ''hidroxili'' si ionii ,,clorura'' inlocuiesc ionul de fluor din ionul de sigilare. Ionul de fluor difuzeaza catre suprefata si este eliberat in solutie (Rawls cit. de 34). Fluorul eliberat este incorporat in smalt.
In felul acesta ionii de fluor eliberati favorizeaza procesul de remineralizare al smaltului demineralizat. In plus chiar in conditiile desprinderii materialului de sigilare, suprafata de smalt ramane rezistenta la carie (Tanaka cit. de 34).
Cantitatea cea mai mare de fluor este eliberata in primele 24 de ore, dupa care are loc o scadere treptata a procesului. Eliberarea de fluor continua cel putin pe o perioada de 2 ani (Verbeek cit. de 34).
In prinvinta proprietatilor adezive ale sigilantilor care elibereaza fluor, o serie de cercetari arata ca ele sunt inferioare proprietatilor adezive ale sigilantilor conventionali (Rawls, Coolez cit . de 34). In schimb Marcu- Shamer si colab intr-un studiu de laborator si Morphis si Toumba (cit de 34) intr-un studiu clinic arata ca incorporarea de fluor in matricea materialului de sigilare nu determina influente semnificative in ce priveste retentia.
Produse comerciale
Din multitudinea de sigilare existente ADA, Consiliul pentru materiale denater, instrumente si echipamente au ,''acceptat'' o serie de produse comerciale considerandu-le sigure si eficiente. De asemenea au fost ,''acceptate provizoriu'' unele produse comerciale cu posibilatea reconsiderarii calificativului pe masura ce se primesc informatii suplimentare favorabile asupra biocompatibilitatii, eficientei carioprofilactice si retentiei (34).
Din multitudinea materialelor existente, preyentam citeva pentru ilustrare: Admiral Seal (Voco), Fisseal (Promedica), Dyract Seal (Detrey Dent Sply), Sealant (Bisco), Smart Seal (Detax), Helio Seal Clear Croma (Vivadent).
(IMAGINI)
CIMENTURILE IONOMERI DE STICLA
Utilizarea lor ca materiale de sigilare inca mai asteapta mai putin mai ales in ce priveste retentia materialului, ele fiind materiale de electie in sigilare santurilor si fosetelor (34).
Cimenturile de ionomeri de sticla reprezinta un sistem de ciment care este format dintr-un acid, un acid polialchenic (de obicei un homo-sau copolimer al acidului acrilic) si o pulbere, o sticla de silicat de aluminiu ca donatoare de ioni, de unde si denumirea produsului (1).
Priza cimentului I.S. este o reactie acid-baza intre 2 polimeri, un polimer de polielectroloti (acidul) si un polimer de sticla (baza), din care rezulta 2 boi polimeri: o sare care actioneaza ca matrice si care este un polihidrogel si un gel de oxid de siliciu.
Mediul de reactie este apa, iar ionii formeaza legaturi incrucisate intre lanturile de poliacizi. Dupa cum se observa, la reactia de priza a cimentului I.S. nu participa monomeri cu actiune toxica pulpara ceea ce le explica biocompatibilitatea.
Ionii de hidrogen hidradati din gruparile carbolixice ale acidului poliacrilic, penetreza stratul superficial al particulelor de pulberele de sticla, de unde capteza cationi metalici de aluminiu si calciu. In acest mod reteaua initiala de aluminosilicate degradeaza, rezultand un gel silic dezhidratat.
Cationii de aluminiu si calciu migreaza in faza apoasa si formeaza punti de saruri metalice cu gruparile carboxilice libere, legand incrucisat anionii policarbixilici si producand transformarea fazei aproape in gel, ceea ce duce la instalarea fenomenului de priza al cementului.
Dupa priza, cimentul I.S. este format din particule de sticla care nu au reacsionat chimic, coafate de un gel de oxid de siliciu si incluzionate intr-o matrice de saruri multiple (1).
6.3.1. Avantaje (Gelgers cit de 34);
1. adeziune chimca la smalt fara o pregatire prealabila
2. eliberare continua de fluori,
3. culoarea acceptabila,
timp de priza convenabil,
5. simplificarea tehnicii de lucru (eliberarea demineralizarii).
Francken si colab (24) dupa aplicarea glass-inurilo prin metoda Art (tratament restaurativ atraumatic) pe suprafetele diagnosticate ca leziuni carioase numai in smalt sau, cu mici leziuni carioase in dentina observa ca:
6.3.2. Dezavantaje
Dezavantajul major al acestor materiale este retentia slaba, de exemplu dupa 6 luni numai 17% din sigilarile glass-ionomeri se pastreaza (Boksmanncit. De 34). Se observa de asemenea ca desi indicii de carie nu difera mult sau sunt aproape egali in comparatie cu compozitele pe o perioada scurta de timp, ei sunt mai mari pe perioade mai mari de timp in cazul dintilor sigilati o singura data.
Dezavantajele glass- ionomerilor clasici (autopolimerizabili) (Ripa si Wolff cit. de 34):
Glass-inomerii modoicati cu rasini, cu mecanism de priza dublu sau triplu 8glass-inomerii fotopolimerizabili) reduc o parte din dezavantajele amintite, avind calitati imbunatatite. Astfel el prezinta urmatoarele caracteristici (34):
6.3.3. Indicatii (Mc Lean si Gasser cit. de 34):
Glass-ionomerii tip cermet sunt indicati numai santul este suficient de larg pentru a putea fi palpat, ,''a intra'' cu sonda (viscozitatea lor le limiteaza utilizarea in santurile in care accesul este palpabil cel putin 100 microni), si cand este necesar un materila cariostatic (materialul trebuie sa vina in cpntact intim cu peretii de smalt favorizand astfel schimbul ionic cu eliberare de fluor).
Incovenientele dscrise restring sfera de activitate a glass-ionomerilor, ca materiale de sigilare.
Datorita capacitatii lor de a elibrera fluor si de a asigura protectia anticarioasa chiar si dupa pierderea sigilarii, glass-ionomerii putind fi utilizati ca alternativa in anumite situatii (34), de exemplu, in cazul molarilor permanenti partiali erupti, cind conditiile de izolare sunt precare, cind un capison de mucoasa acopera partial suprafata ocluzala, se obtin rezultate mai bune prin sigilarea cu glass-ionomeri, de preferinta fotopolimerizabili, decit cu un material pe baza de Bis- GMA. Chiar daca materialul se pierde in timp, el lasa o suprafata dentara rezistenta intr-o perioada in care dintele este mai expus la atacul carios (William cit. de 34)
In acest fel se considera ca glass-ionomerii reprezinta un ,''prim mijloc'' de sigilare in situatile clinice mai dificile, iar rasinile compozite de sigilare, modalitatea cea mai buna de prevenire a cariei in timp, in cazurile in care se poate obtine o izolare sigura (Raadal cit.de 34).
Compartii glass-ionomeri- compozite
Kuba J. si colab. (cit. de 34) mentioneza ca glass-ionomerii au rezistenta mai scazuta la uzura si capacitatea mai redusa de a patrunde in profunzimea santului gingival.
Smales si colab. (49), la 6 luni de la sigilare observa ca 75% din dintii sigilati cu galss-ionomeri modificasi cu rasini (Fuji III L.C.) necesita resigilarea in comparatie cu 11% la rasini (Delton Opaquie) si un caz de care a fost pentru fiecare material. Glass-ionomerii modificati cu rasini prezinta o usoare intunecare de la plasarea initiala si sunt ,mai dificili de manevrat decit sigilantii pe baza de rasini.
Simonson (52), considera ca desi retentia sigilantilor pe baza de rasini este mai buna decit a glass-inomerilor, diferentele intre prevenirea cariei nu sunt semnificative.
Raadal (56) compara un glass-ionomer intarit cu rasina, fotopolimerizabil (Vitrebond,)cu o rasina fotopolimerizabila (Concise White Sealant L. C. ) folosite de dinti recent erupti (molarul 1 si 2 ), pe o perioadp de 3 ani, cu urmatoarele rezultate:
Autorul concluzioneaza ca sigilantii pe baza de rasina sunt superiori in prevenirea cariei dentare fata de glass-ionomeri si retentia superioara este probabil un important factor.
Weerheijm (52), observa chiar ca retentia glass-ionomerilo foliste ca materiale restaurative (Fuji IX R) este superioara glass-.ionomerilor folosite ca materiale de sigilare (Fuji III R).
Produse comerciale
Putine cimenturi glass-ionomere au fost concepute special in acest scop (34).
Fuji Ionomer Type III (GC International) .Este un glass-ionomer autopolimerizabil sub forma de sistem bicomponent. Pulberea contine o sticla pe baza de alumino-silicat.
Avantaje
legatura puternica la structurile dentare fara a fi necesara o demineralizare prealabila,
inchidere marginala excelenta,
biocompatibilitate foarte buna,
efect carioprotector, datorita ionilor de fluor din compozitie,
aspect fizionomic acceptabi (este un ciment translucid),
priza rapida
Tehnica sigilarii cu glass-ionomeri.
Pentru ca glass-ionomerii adera chimic la structurile dure dentare, tehnica de lucru se simplifica, nefiind necesara demineralizarea smaltului (34).
Aplicarea glass-ionomerilor in principiu consta din urmatoarele etape:
Eventualul exces se indeparteaza cu o freza de lustruit, dupa ce materialul a facut priza (34).
7. INSTRUMENTAR ȘI CONSUMABILE
7.1. Pentru consultație
- sonda dentara numarul 23 cu varful foarte ascuțit,
- oglinda dentara, lupa pentru consultație,
- pensa stomatologica.
7.2. Pentru efectuarea tehnicii
- piesa dreapta sau contraunghi, eventual și turbina;
- automatonul;
- perii și/sau cupe de cauciuc rotative, pietre rotative, hartie de articulație, port hartie de articulație;
- perie de dinți;
- pasta de dinți fara fluor, piatra ponce;
- spray de apa sau seringa de 20 ml cu apa;
- spray de aer sau para de cauciuc;
- pensule, bureți, bulete de vata, diga, aplicatoare acid, sigilant și gel fluorizat;
- aspirator de saliva;
- godeu de sticla, porțelan sau foaie de hartie;
- lampa de fotopolimerizare.
8. TEHNICA SIGILARII
Succesul unei sigilari depinde in mare masura de corectitudinea cu care se respecta tehnica de lucru și instrucțiunile de folosire recomandate de firma producatoare pentru materialul utilizat (34,38). Deși tehnica este simpla fiecare etapa trebuie executata cu maximum de atenție, fara compromisuri pentru ca adeziunea materialului la suprafața dentara sa fie cea dorita.
Factori importanți (Wei, citat de 34)
1. demineralizarea corespunzatoare,
2. spalarea atenta,
3. izolarea riguroasa
evitarea oricarei contaminari
5. polimerizare corecta (in cazul rașinilor fotopolimerizabile)
Tehnica sigilarii consta in etapele
1. examinarea și selecția dinților pentru aplicarea sigilantului
2. igienizarea cavitații bucale și curațarea suprafeței dentare
3. izolarea dinților
pregatirea suprafeței de smalț;
5. spalarea și uscarea;
6. prepararea materialului;
7. aplicarea sigilantului și polimerizarea
8. verificarea sigilarii;
9. controlul in relațiile ocluzale și finisarea
10. controalele periodice.
8.1. Examinarea și selecția dinților pentru aplicarea sigilantului
In principiu se sigileaza dinții cu șanțuri și fisuri fara carii. Cand este facuta evaluarea, dinții de sigilat sunt aleși selectiv, luandu-se in considerare factorii amintiți la indicații si contraindicații.
Detectarea cariilor din șanțuri și fosete. Cele mai dificile leziuni de diferențiat sunt cele mici și care nu au caracteristici observabile clasice (56).
Cariile ascunse -este un termen ce descrie caria dentinei ocluzale care este scapata la o examinare vizuala, dar este destul de larga și destul de demineralizata pentru a fi detectata radiografic. Rata de detecție a acestor leziuni depinde de prevalența cariei in populație și de frecvența utilizarii bite-wing' -ului.
Oricum, caria ascunsa nu este cunoscuta ca o entitate clinica distincta reflectand o topografie anatomica particulara a fisurii sau o etiologie bacteriana diferita. Cu o examinare vizuala imbunatațita este posibila curațarea minuțioasa și uscarea dintelui, ca urmare putand fi imbunatațita și detecția cariei ocluzale pana la punctul unde erorile de detecție ale acesteia nu mai exista (Ricketts, 44).
Metode moderne de diagnostic a cariei
ocluzale ca inspecția vizuala prin transiluminarea cu
fibra optica(FOTI) și masurarea conductanței electrice
(
) ,nu prezinta diferențe mari de
performanța fața de inspecția ce vizualizeaza semnele
cariei ocluzale (decolorare și decalcificare) ,totuși este un mai bun
predicator al cariei ocluzale decat FOTI și inspecția vizuala
(20).
Criterii pentru determinarea cariilor din șanțuri și fosete (Radike, cit. de 56)
Zona este cariata daca
1. varful sondei este prins sau prezinta rezistența dupa inserția in șanț sau foseta, dupa o presiune moderata sau ferma și cand este acompaniata de unul sau mai multe semne
a. o inmuiere la baza zonei,
b. opacitate adiacenta șanțului sau fisurii evidențiind o subminare sau o demineralizare,
c. smalț moale adiacent șanțului sau fisurii ce poate fi luat cu sonda.
2. pierde transluciditatea normala a smalțului adiacent șanțului și fisuri, in contact cu zona inconjuratoare. Condiția este considerata a fi evidențierea clara a subminarii. In unele din aceste cazuri sonda poate sa nu se prinda sau sa nu penetreze fisura.
Criterii de selecție a pacienților, dinților și situațiilor clinice (34)
1. ale pacienților
a. copii cu nevoi speciale - sigilarea tuturor fețelor ocluzale ale dinților permanenți ar trebui avuta in vedere pentru pacienți
- cu stare de sanatate ce este compromisa fizic sau din punct de vedere stomatologic
- cu dificultați in ceea ce privește invațatul ;
-ce provin din medii sociale dezavantajate.
b. copii cu carii multiple ale dinților temporari -sigilarea tuturor molarilor permanenți imediat dupa erupție.
c. copii cu dentiție temporara indemna nu necesita neaparat sigilarea molarilor de 6 ani (mai bine ca aceștia sa fie controlați periodic).
2. ale dinților
a. efectul cel mai benefic al sigilarii este la nivelul fețelor ocluzale ale molarilor permanenți , celelalte suprafețe nu trebuie neglijate, mai ales fosetele supracingulare ale incisivilor superiori. Nu se recomanda in mod normal sigilarea molarilor temporari.
b. materialele de sigilare ar trebui aplicate in mod imediat ce dintele selecționat a erupt indeajuns pentru a permite o uscare adecvata.
c. orice copil cu carie ocluzala la nivelul unui molar de 6 ani ar trebui sa beneficieze de sigilarea celorlalți molari de 6 ani sanatoși.
d. cariile ocluzale afectand unul sau mai mulți molari de 6 ani indica necesitatea de a sigila molarii de 12 ani imediat ce aceștia au erupt suficient.
3. ale situațiilor clinice
a. cand exista dubii privind integritatea unei suprafețe ocluzale ,trebuie recurs la radiografii bite-wing' ,și daca in urma examenului clinic reiese ca leziunea este limitata la smalț, șanțurile și fosetele trebuie sigilate ca masura profilactica și ținute sub observație clinica și radiologica.
b. daca se suspecteaza o afecțiune precoce a dentinei, șanțurile trebuie investigate cu ajutorul frezelor mici. Daca se constata un proces carios minim, trebuie aplicata o obturație cu compozit, iar suprafața trebuie sigilata. Daca se constata prezența unui proces carios extins, se va aplica o obturație ocluzala.
8.2. Igienizarea cavitații bucale și curațarea suprafeței dentare
Scop Indepartarea completa a placii dentare și a resturilor (depozite moi) de pe suprafața ocluzala pentru
1. deblocarea fisurilor adanci,
2. vizualizarea șanțurilor și fosetelor,
3. permite sigilantului sa intre in contact maxim cu suprafața smalțului (56).
Se efectueaza prin periaj profesional, fiind interesata in mod special suprafața ocluzala ce va fi sigilata (46).
Tehnica
Periajul corect in cabinet cu paste de dinți fara fluor. Se contraindica folosirea pastelor ce conțin fluor deoarece formeaza o pelicula pe suprafața dintelui interferand cu procesul de demineralizare.
Pregatirea mecanica cu paste abrazive formate din piatra ponce și apa, fara adaos de fluor sau grasimi (ele pot sa se lipeasca de suprafața smalțului interferand de asemenea cu procesul de demineralizare) (48), vehiculate cu ajutorul unor perii ,, profilactice' sau cupe de cauciuc, montate și manevrate rotativ.
Garcia-Godoy și Medlock (cit. de 34) au ajuns la concluzia ca dupa periajul cu suspensie de piatra ponce, șanțurile și fosetele conțin reziduuri și acumulari de piatra ponce, iar indepartarea in intregime a reziduurilor este posibila doar utilizand o metoda cu aer comprimat dintr-o instalație ce folosește un jet de apa și aer comprimat timp de 60 de secunde cu presiunea de 60 psi.
Houpt și Shey (cit de 34) susțin ca periajul dentar cu pasta de dinți este suficient pentru a curața suprafața de smalț, ca argumente folosind urmatoarele
1. demineralizarea cu acid fosforic indeparteaza placa superficiala și pana la 10 microni din suprafața smalțului (Silverstone, cit. de 34)
2. dupa curațarea prin periaj dentar, tiparul de gravare acida a smalțului și rezistența de legare la intindere sunt compatibile cu cele obținute dupa periajul profesional(Main și col. , cit. de 34).
Alte modalitați sunt reprezentate de tehnicile abrazive cu aer și particule de oxid de aluminiu sau bicarbonat de sodiu (Laurrel, cit. de 34), totuși cea mai buna legatura se realizeaza in cazul condiționarii cu acid fosforic 37%, aceasta fiind superioara altor metode.
Agenții abrazivi pot indeparta o zona de 2-4 microni de la suprafața smalțului (56).
3. indepartarea placii dentare neluata de perie și a pastei ramase in șanțuri și fosete cu ajutorul unei sonde ascuțite numarul 23.
spalarea suprafeței dentare atent și abundent.
5. uscarea.
Scopuri (56)
1. pregatirea dintelui pentru gravaj,
2. previne diluarea și contaminarea acidului.
Aerul se curața prin direcționarea spray-ului inspre chiuveta inaintea folosirii lui pe dinte, iar testarea lui se face sufland pe dosul mainii sau pe suprafața unei oglinzi.
6. aplicarea timp de 1-2 minute de soluție NaOCI 6% pentru a solubiliza și indeparta o serie de precipitate (Lutz, cit. de 34).
7. spalarea și uscarea din nou.
8.3. Izolarea dinților
Reprezinta menținerea unui camp operator uscat pe toata durata efectuarii tehnicii de sigilare, o eventuala contaminare cu saliva ar permite remineralizarea suprafeței de smalț pregatita pentru sigilare, iar contaminarea umeda din timpul aplicarii sigilantului ar avea o influența negativa asupra sigilarii (34).
Este o condiție esențiala care asigura longevitatea sigilantului.
Scopuri
1. menținerea dintelui curat și uscat pentru o acțiune și o legare optima a materialului
2. elimina poluarea suprafeței prin posibilele contacte cu saliva, apa sau umiditatea aerului expirat
3. impiedica sigilantul sa ia contact cu țesutul oral, sa fie inghițit accidental sau sa creeze neplaceri pacientului datorita gustului.
8.3.1. Izolarea cu rulouri de vata și aspirator de saliva
Se gasesc doua tehnici (56)
a. continua (extins de la zona caninului la ultimul dinte) cu rulouri lungi ce inconjoara molarul 1 permanent,
b. discontinua (folosita dupa erupția molarului 2).
Cand sunt folosite rulouri este indicat ca operatorul (stomatologul) sa prepare dintele și sa aplice sigilantul, iar asistentul(a) sa mențina izolarea (uscarea). Daca operatorul lucreaza singur el poate menține izolarea in timpul aplicarii sigilantului rugand pacientul sa țina rulourile cu indexul și degetul trei al mainii opuse parții pe care se lucreaza (29) sau se folosește automatonul ( cotton roll holder
Daca un rulou se umezește, altul uscat va fi aplicat peste acesta, iar daca este necesara schimbarea lui este esențial sa nu existe contact salivar cu suprafața demineralizata.
8.3.2. Izolarea cu diga
Este considerata ideala, dar nu intotdeauna necesara.
Avantaje
1. operațiile ulterioare sunt mai ușoare
2. izolarea este considerata superioara celei cu rulouri.
Dezavantaje
1. poate produce disconfort pacientului, de aceea se recomanda ca la aplicarea ei sa se foloseasca din abundența anestezice topice sau anestezie electrica (34)
2. prezinta un preț de cost ridicat
3. este dificila la dinții aflați in erupție.
Recomandata in urmatoarele situații (Matheson și col., cit. de 34)
1. se considera ca este metoda de selecție in cazul in care medicul lucreaza fara ajutor (34)
2. in cadranul respectiv se efectueaza și alte tratamente
3. izolarea cu rulouri de vata este incomoda pentru pacient sau necesita un efort deosebit din partea medicului pentru menținerea izolarii (o limba ce proemina etc.)
este utila in special in cazurile folosirii sigilanților ce polimerizeaza in lumina ultravioleta (tip Nuva Seal).
Nerecomandata in urmatoarele situații (56)
1. aplicarea clamelor nu este posibila fara anestezie
2. dintele nu este total erupt și nu merge diga.
Observație Pentru sigilanții autopolimerizabili izolarea cu diga nu influențeaza semnificativ retenția materialului. De altfel,Siomnses (cit. de 48) dupa un studiu efectuat pe 500 de pacienți cu sigilari, a observat ca izolarea a fost imbunatațita semnificativ prin folosirea digai in mai puțin de 5% din cazuri.
8. Pregatirea suprafeței de smalț (gravajul acid)
Reprezinta demineralizarea cu un agent demineralizant a marginilor șanțurilor și fosetelor.
Scop imbunatațirea aderenței sigilantului prin
1. crearea de neregularitați care sa imbunatațeasca zona de rentenție
2. marirea dimensiunilor microscopice dintre prisme pentru a fi accesibile pentru sigilant.
Agentul demineralizant. Se folosește acid fosforic 30-50 % (de obicei 37%) sub forma de gel sau soluție ,dar se pot folosi și acid citric de aceeași concentrație sau EDTA.
Concentrația de 30-50% acid nu deterioreaza țesuturile in cantitatea folosita uzuala, de exemplu o picatura poate fi plasata pe dosul mainii fara a avea vreo reacție, putand fi plasata și pe mucoase sau buze, singura acuza fiind gustul acid (29), totuși in instrucțiunile de folosire Total Etching (Vivadent) se stipuleaza ca acidul fosforic este un produs coroziv, deci se impiedica contactul cu ochii,mucoasele și pielea,recomandandu-se ochelari de protecție pentru medic și pacient. Dupa contactul cu ochii se spala imediat cu sapun și este trimis la oftamolog, iar dupa contactul cu pielea se spala imediat cu sapun și apa (50).
Asupra smalțului efectul penetrant al acidului se realizeaza pe o grosime de maxim 25-30 microni și, deci, organul pulpo-dentinar nu poate fi in nici un caz afectat (8).
Tehnica
1. Poziționarea capului pacientului (Disney și col., cit. de 34) se face astfel incat
a. suprafața ocluzala sa fie paralela cu podeaua,
b. sa fie ușor inclinat, astfel incat lichidul oral sa se acumuleze in partea contralaterala.
2. Aplicarea agentului demineralizant (dintele fiind bine uscat in prealabil)
a. cu o pensula fina (gelul) și cu mini bureți sau bulete mici de vata (soluția) se aplica prin mișcari ușoare de atingere (suprafața nu trebuie frecata deoarece se produce netezirea suprafeței demineralizate și compromiterea legaturii smalț-sigilant).
b. acidul trebuie aplicat 2/3 din distanța pana la varful cuspizilor sau chiar mai mult daca o gropița suplimentara se extinde dincolo de aceasta zona (deci este important sa gravam aproximativ 2mm pe fiecare parte a fiecarei gropițe expuse dincolo de viitoarele margini ale sigilarii) (48).
Andlaw și Rock (cit. de 34) recomanda ca demineralizarea sa se faca pe o raza de 3-4 mm in jurul șanțului sau chiar pana in varful cuspidului, subliniind ca smalțul demineralizat care nu va fi acoperit de materialul de sigilare va fi remineralizat deoarece saliva este suprasaturata cu saruri de calciu.
c. pentru a asigura circulația acidului proaspat in toata perioada demineralizarii va trebui ca suprafața gradata sa fie incontinuu in contact cu agentul demineralizant.
3. Timpul de gravaj (trebuie cronometrat) este cel recomandat de producator, de obicei 60 secunde pentru dinții permanenți și 120 secunde pentru dinții temporari.
Luca (34), recomanda ca dupa 30 de secunde sa se faca o a doua aplicare, iar Zarnea(57) recomanda ca acidul sa fie pensulat 15-30 secunde și lasat inca 90 secunde, iar Vivadent recomanda pentru produsul sau (Total Etching) 30-60 secunde. Diferite studii au aratat ca este suficienta o demineralizare de 15-60 secunde indiferent de tipul dentiției(Hicks,cit. de 34).
Duggal (cit. de 34) demonstreaza ca durata demineralizarii cu acid ortofosforic sub forma de gel in concentrație de 35% (45 sau 60 secunde) nu produce diferențe semnificative in retenția sigilanților, iar Wang și Lu (cit. de 34) demonstreaza ca o demineralizare cu acid fosforic timp de 15 secunde creeaza condiții mai retentive decat dupa o demineralizare de 60 de secunde, avandu-se in vedere gradul de neregularitați obținute pe suprafața de smalț.
Observații:
1. Nici un demineralizant comercial existent studiat (Bottenberg, 53) nu e in stare sa penetreze mai adanc de 17% din totalul adancimii fisurii. Demineralizanții ce conțin surfactanți arata o completa penetrare dupa aproximativ 1 minut și au o tensiune de suprafața semnificativ mai mica și unghiul de contact mai mic decat alte produse testate. Deci numai demineralizanții ce conțin surfactanți și au o vascozitate joasa pot produce o demineralizare a intregului perete de smalț al fisurii (cu excepția blocarii spațiului de detrisuri și placa), producand o imbunatațire a retenției.
2. Smalțul de la și din profunzimea orificiului fisurii este mai rezistent la condiționarea acida decat smalțul de pe planurile inclinate (48).
3. Daca o suprafața demineralizata nu este acoperita de sigilant in decurs de 10 zile, ea va avea un aspect normal datorita remineralizarii din constituenții salivei.
Einwang (cit. de 34) recomanda o tehnica modificata de sigilare ce garanteaza o mai buna retenție, ce presupune inaintea demineralizarii inasprirea suprafeței de smalț pe o zona de aproximativ 1 mm lațime de fiecare parte a fisurii, cu ajutorul unor freze diamantate cu granulație medie de forma sferica, rotunda, a fissure' sau flacara in funcție de morfologia deschiderii șanțurilor, autorul raportand o retenție a sigilantului pe molarul 1 de 98,3% dupa 2 ani și de 92,5% dupa 6 ani.
5. Daca pentru demineralizare se folosesc geluri foarte vascoase exista posibilitatea ca demineralizarea sa nu se realizeze complet și uniform pe toata suprafața, ramanand zone nedemineralizate, evidențiate dupa spalare și uscare. In acest caz se va repeta demineralizarea.
Contaminarea suprafeței demineralizate se poate face cu
a. Apa reprezinta o problema și datorita faptului ca sigilanții actuali sunt hidrofobi (29), umidificarea se poate realiza și prin aerul expirat (se cere pacientului sa respire pe nas) sau prin pulverizare cu spray-ul unitului.
b. Saliva prezența salivei pe dinte este mai nefavorabila decat apa datorita faptului ca componentele organice ale ei se interpun ca o bariera intre dinte și sigilant, deci saliva favorizeaza precipitarea glicoproteinelor acesteia pe suprafața smalțului, pelicula organica formata nu poate fi indepartata prin simpla spalare și uscare a suprafeței contaminate, din acest motiv va fi necesara o noua demineralizare a suprafeței de smalț (Studervant, cit. de 34).
c. Substanțe organice resturi de ulei pulverizate impreuna cu aerul din spray-ul unitului (7).
8.5. Spalarea și uscarea
8.5.1. Spalarea
1. Scopuri. Spalarea se efectueaza pentru (56)
1. indepartarea in totalitate a agentului demineralizant și a produșilor de reacție rezultați in urma demineralizarii
2. previne ajungerea salivei pe suprafața gravata.
In toata aceasta perioada trebuie sa se mențina o izolare riguroasa, contaminarea cu saliva a smalțului demineralizat duce la precipitarea glicoproteinelor salivare ce vor impiedica atașarea sigilantului la suprafața smalțului, uscarea neinlaturand aceasta pelicula, fiind necesara redemineralizarea. Se interzice de altfel și clatirea gurii.
2. Tehnica
1. Inaintea spalarii, aspiratorul este poziționat la cațiva mm de suprafața dintelui (29).
2. Se efectueaza spalarea cu jet continuu de apa din spray-ul unitului dentar (se incearca in prealabil) sau cu o seringa, jetul trebuind sa fie direcționat direct catre suprafața ocluzala (ce poate fi mascata de cuspizi) (48) sau catre suprafețele vestibulara sau orala, apa trecand apoi in aspirator.
3. Timpul de spalare este variabil, de obicei adaptat formei de prezentare a acidului utilizat. Wei (cit. de 34) recomanda 20 de secunde pentru soluție și 30 de secunde pentru gel, iar Soetopo (cit. de 48) arata o imbunatațire in punerea legaturii sigilantului cand smalțul a fost spalat 60 de secunde fața de 15 secunde.
8.5.2. Reizolarea
Se efectueaza doar daca sunt folosite bulete de vata, ele trebuiesc inlocuite inainte de a deveni saturate (se aplica cel uscat apoi se scoate cel umed) (56), in timpul gravajului și sigilarii acesta este cel mai critic moment, deci nu trebuie sa existe nici o contaminare cu saliva (48). Daca totuși s-a produs se redemineralizeaza 10 secunde.
8.5.3. Uscarea
Scopuri (56)
1. prepararea dintelui pentru aplicarea sigilantului,
2. previne umidificarea ce reduce afinitatea adezivului la suprafața smalțului și impiedica penetrarea adezivului in microspațiile create prin gravaj.
Se efectueaza cu jet de aer cald și uscat vehiculat de spray-ul aparatului sau seringa sau se utilizeaza agenți de uscare (pentru obținerea unro suprafețe perfect curate). Resturile de apa și ulei pulverizate de spray-ul unitului pot compromite imbinarea(7).
In timp ce asistentul(a) prepara materialul, aerul trebuie continuu direcționat catre smalțul gravat pana la aplicarea sigilantului.
Rix si col. (45) studiind aplicarea sigilanților utilizand agenți de uscare postgravare, observa dupa 12 luni ca rata de eșec a retenției in cazul nefolosirii agenților de uscare este de 13% comparativ cu 5 % in cazul in care se folosesc acești agenți, totuși aceste rezultate nu sunt considerate de autori ca fiind semnificative statistic.
Observație aerul cu care se usuca nu trebuie sa raceasca smalțul pentru ca favorizeaza condensarea care va interfera cu legatura dintre smalț și adeziv (48).
8.5. Examinarea suprafeței gravate
Aspectul smalțului gravat. Dupa spalare și uscare smalțul trebuie sa aiba aspect de gheața , alb-cretos, daca nu, demineralizarea se repeta (34).
Dinții temporari sau cei permanenți maturi pot necesita o repetare a aplicarii (56).
8.6. Prepararea materialului
8.6.1. Mixarea se face conform indicațiilor firmei producatoare in funcție de modul de prezentare (6). Ea nu se face prea viguros (rapid) pentru a nu lasa incorporate bule de aer in rașina.
1. Sistemul bicomponent lichid-lichid (specific rașinilor autopolimerizabile) se amesteca cele doua lichide (unul fiind substanța activa,celalalt catalizatorul), in cantitați egale cu pensula intr-un godeu de sticla, de porțelan sau pe foaia de hartie din blocul anexat trusei.
2. Sistemul monocomponent lichid sau pasta (specific rașinilor fotopolimerizabile), se aplica direct pe suprafața ocluzala.
Consistența este cea indicata de firma producatoare, de preferat o consistența mai fluida , pentru ca materialul sa penetreze in adancimea șanțurilor și fosetelor.
8.6.2. Timpul de amestecare și priza este de cateva minute (de la 1-2 pana la 3-5 la cei cu polimerizare chimica). La sigilanții autopolimerizabili se recomanda un anumit timp pentru amestecarea monomerului și catalizatorului, timpul de priza neputand fi prelungit, chiar daca materialul amestecat are aspect lichid, cand priza incepe ea decurge foarte rapid, și orice manipulare a materialului in acest timp risca retenția.
Influențarea timpului de amestecare și priza se face prin temperatura
a. caldura - modifica polimerizarea, reduce perioada de lucru și priza,
b. recele - are efecte inverse.
Observații (Henderson, cit. de 34)
1. In cazul sigilanților autopolimerizabili trebuie sa se cunoasca și urmatoarele
a. timpul de lucru este limitat,
b. polimerizarea incepe imediat ce catalizatorul se adauga la baza, deci materialul se prepara in momentul in care suprafața dentara indeplinește toate condițiile pentru a fi sigilata (izolare corespunzatoare, aspect alb-cretos al smalțului) și instrumentarul este pregatit pentru aplicare.
2. In cazul sigilanților fotopolimerizabili avem unele avantaje
a. timpul de lucru mai lung (se scoate din seringa numai in momentul aplicarii datorita influențelor negative date de lumina unitului și cea a mediului),
b. posibilitatea incorporarii bulelor de aer este redusa(nu se amesteca parți componente),
c. la calitatea sigilarii contribuie și calitatea luminii și intensitatea fascicolului luminos.
8.7. Aplicarea sigilantului și polimerizarea
8.7.1. Aplicarea
1. Instrumentarul folosit este, de obicei, cel recomandat și livrat de producator
a. perie fina,
b. miniburete,
c. aplicator (el are un varf ascuțit de plastic utilizat pentru aplicarea unei picaturi mici de sigilant in zone delicate, unde o aplicare precisa este necesara),
d. pensula (considerata de unii autori cea mai buna metoda),
e. alte metode (sonde, spatule bucale etc.).
In tehnica pentru sigilarea ariei minime ( minimum-area-sealing , recomandata de Rix și col. (45), aplicatoarele cu varf mai subțire iau mai puțin timp de lucru și sigileaza o arie mai redusa. Cu cat experiența clinica a stomatologului este mai mare, aria sigilata este mai mica, deci este recomandat a se selecta un sigilant cu vascozitate redusa și a se utiliza un aplicator cu varf subțire sau o pensula mica pentru a obține o zona de sigilare minima.
2. Cantitatea de material. Se folosesc cantitați de material astfel incat sa patrunda in și sa acopere toate lanțurile și fisurile. Sigilantul nu trebuie numai sa obtureze fisura, dar trebuie sa aiba și ceva grosime deasupra fisurii care sa se extinda deasupra bazei planului inclinat (14), fiind mai indicat sa fie mai mult și nu mai puțin material, deoarece el nu are rezistența suficienta la fracturare.
3. Tehnica. Se folosește instrumentarul amintit anterior. Materialul trebuie aplicat prima data in fisurile cu adancime maxima. Se aplica cu atenție la nivelul tuturor anfractuozitaților (se insista la nivelul fosetelor distale ale molarilor ce sunt inca acoperite de capișonul mucos), se aplica sigilant și pe pantele vestibulare și orale ale suprafeței ocluzale, acoperindu-se toata suprafața ocluzala pentru a obține grosimea ce da duritate sigilantului.
Adezivul nu trebuie aplicat ca un film subțire (ca un linear), el trebuie sa ocupe spațiul dintre planurile intercuspidiene inclinate.
Observații
1. Patrunderea sigilantului in șanțuri și fosete
A. Ideal este ca sigilantul sa penetreze baza șanțului și a fisurii , acest lucru este imposibil in majoritatea cazurilor (observat prin examinari microscopice).Patrunderea pana in fundul șanțului și fisurii nu este o condiție determinanta, deoarece microretentivitațile obținute prin atacul acid pe versantele cuspidiene asigura o buna adeziune intre rașina și smalț (57).
B. Patrunderea sigilantului depinde de (56)
a. anatomia șanțului sau fosetei cele mai adanci și mai inguste prezinta o mai slaba penetrare, cele largi și superficiale in forma de V' sunt mai apte de a fi umplute de sigilant,
b. conținutul șanțului și fosetei :placa dentara, pelicula de saliva, detrisuri reziduale și uneori ramașițe intacte ramase din dezvoltarea dintelui (56),
c. efectul curațirii nu este posibil sa curațam fisurile adanci și inguste și nici acidul sa ajunga in porțiuni adanci. Materialul reținut(preexistent sau cel de curațat) poate bloca penetrarea sigilantului sau poate fi amestecat cu sigilantul (deci indepartarea pulberilor folosite pentru curațire și spalarea este necesara pentru succesul sigilarii).
d. prinderea aerului in interior,
e. cantitatea sigilantului,
f. vascozitatea sigilantului. Sigilanții cu un grad mai redus de vascozitate necesita un timp de lucru mai redus și o arie sigilata mai redusa.
C. Prevenirea cariei chiar daca accesul sigilantului catre baza șanțului și fisurii este limitat , prevenirea cariei este ridicata (56).
2. Dezvoltarea cariei. Este mai posibila pe pantele inclinate ale fosetelor mai adanci, dar acestea protejeaza mai bine sigilantul de forțele masticatorii (29).
3. Natura legaturii cu smalțul (11,12)
a. smalțul natural neted este mai probabil sa aiba o energie de suprafața joasa ca rezultat al interacțiunii ei cu variate constituente chimice ale mediului bucal și nu este o suprafața favorabila aderenței pentru legarea de rașina sigilanta. Daca legatura este stabilita inițial cu suprafața naturala de smalț in mediu uscat, forțele Wan der Walls sunt distruse de o scurta perioada de imersie in apa.
b. prin condiționarea acida a smalțului rezistența legaturii in apa poate fi marita, condiționarea imbunatațind semnificativ zona de legatura prin crearea de microspații in smalț ( tags nu numai intre prisme, ci și craterizand terminația prismei.
3. la microscopia electronica se observa pe suprafața smalțului gravat in unele zone, interprismatic, observandu-se de asemenea relative zone plate.
cand adezivul (rașina) este aplicat pe o suprafața gravata el are tendința de a obtura aceste microspații prin capilaritate, formand niște incrustații (reprezentate de rașina), ce sunt in mare masura responsabile de forța și durata lunga a legaturii intime mecanice a adezivului cu suprafața smalțului. Daca sigilantul este separat forțat de smalț prin presiunile masticatorii , multe din aceste incrustații vor fi reținute in depresiunile formate prin demineralizare.
8.7.2. Polimerizarea
Modalitați de polimerizare
1. Chimica (materiale autopolimerizabile). Se desfașoara in aproximativ 1-3 minute. Priza materialului autopolimerizabil se verifica prin inspecția sigilantului ramas nefolosit.
2. Lumina ultravioleta. Unele surse de lumina necesita 5-8 minute ca perioada de activare inaintea folosirii.
3. Lumina vizibila. Se opereaza asemanator cu lumina ultravioleta, de obicei lumina vizibila are o penetrare mai buna decat cea ultravioleta și necesita timp mai mic de expunere (10-20 secunde) pentru o completa polimerizare (Nathanson, cit. de 56).
Sursele de lumina vizibila, indiferent de felul lor vor polimeriza orice tip de rașina in 60 de secunde. Utilizarea laserului cu argon scurteaza timpul de priza și imbunatațește rezistența la carie a smalțului (Hicks, cit. de 34).
Observații
1. sigilantul autopolimerizabil poate fi protejat in timpul polimerizarii prin acoperire cu o folie de celofan, peste care se poate exercita presiune ocluzala,
2. fiecare porțiune de material trebuie expusa luminii polimerizante pentru timpul necesar (de obicei 20 secunde la Nuva-Cote),
3. polimerizarea sigilantului este doar 90% completa dupa prima ora și 100% dupa 24 de ore (29),
daca inaintea polimerizarii se observa lipsuri de material se poate adauga sigilant fara a fi necesara o demineralizare,
5. pentru creșterea retenției dupa aplicarea materialului de sigilare se recomanda, in cadrul sigilanților fotopolimerizabili, temporizarea aplicarii sursei luminoase timp de 5 pana la 20 de secunde. In felul acesta materialul ar patrunde pe o distanța de 3 ori mai mare in zonele de smalț demineralizate decat daca fotopolimerizarea s-ar produce imediat dupa aplicarea materialului (Chousack,Eidleman, cit. de 34).
8.8. Verificarea sigilarii
Dupa consumarea timpului de priza se indeparteaza rulourile de vata sau diga.
8.8.1. Inspecția sigilantului folosit este ușoara pentru rașinile care conțin un colorant (de exemplu Concise White Sealant) sau sunt fluorescente la radiații ultraviolete (de exemplu Alpha-Seal).
La suprafața sigilantului va exista un strat umed de material care nu s-a polimerizat datorita inhibiției produsa de aer, deci suprafața sigilanta se netezește cu o buleta de vata inmuiata in alcool, pentru a indeparta aceasta pelicula superficiala nepolimerizata, indepartarea acestui strat este opționala, dar scutește pacientul de gustul neplacut (34).
8.8.2. Palparea se efectueaza cu sonda , verificandu-se suprafața sigilata pentru
1. identificarea și rectificarea defectelor in material (daca a existat o bula de aer, ea se sparge de obicei in timpul polimerizarii și lasa o mica depresiune),
2. depresiunile mici pot fi ignorate,
3. pe depresiunile mari se reaplica material și se polimerizeaza,
verificarea calitații legaturii realizate (retenția). Un sigilant aplicat și polimerizat corect trebuie sa reziste la ciobire sau la dislocare de catre varful unei sonde tip secera.
5. depistarea suprafețelor incomplet acoperite.
Observații
a. Daca sigilantul nu adera procedura trebuie repetata cu doar 15 secunde de demineralizare, necesara pentru a indeparta saliva reziduala, apoi spalare, uscare și aplicarea sigilantului din nou. Daca doua incercari sunt fara succes, aplicarea sigilantului trebuie amanata pana dupa producerea remineralizarii.
b. Retenția sigilanții sunt mai bine reținuți
1. in dinții mandibulari decat in cei maxilari datorita
-accesibilitați mai bune;
-vederii directe;
-izolarii mai ușoare,
-gravitații care ajuta sigilantul sa patrunda in fisuri.
2. in primul molar decat in al doilea,
3. in dinții recent erupți decat in cei cu o suprafața mai matura.
c. Comparand datele referitoare la retenția agenților de sigilare fotopolimerizabili oferite de diferiți autori, Bratu (6) ajunge la concluzia ca aceste materiale asigura un procent de 80-90% al retenției pe o perioada de 5 ani.
d. Factorii care influențeaza retenția și rezultatele in timp (in 8.10.).
e. Diferențele volumetrice dintre cantitatea de material existenta dupa finisarea sigilantului și 6 luni mai tarziu au fost de 13,99% in cazul premolarilor, iar diferențele intre grupurile de dinți au fost nesemnificative (Conry și col. , 16).
8.9. Controlul in relații ocluzale și finisarea
Se face dupa minimum 5 minute de la polimerizarea sigilantului. Acesta permite indepartarea exceselor care pot genera interferențe sau contacte premature .
1.ușoarele interferențe ocluzale in cazul sigilanților negranulari nu necesita intervenții speciale deoarece se vor elimina prin abrazie (34), iar unii agenți de sigilare au o polimerizare lent progresiva, permițand automodelarea funcționala (6).
2. daca contactul ocluzal este inacceptabil , doua opțiuni sunt valabile (in cazul sigilanților granulari):
a. o mica cantitate de pasta abraziva de carborund poate fi plasata pe sigilant, pacientul este apoi instruit sa frece cu dinții in ocluzie
b. daca excesul este așa de mare incat macinarea este contraindicata, cu hartia de articulație se repereaza prematuritațile sau eventualele interferențe și cu o piatra verde mica sau mare care se folosește cu mica presiune pentru a crea o fosa larga.
Aplicarea soluțiilor fluorizate. Dupa realizarea sigilarii peste suprafața dentara respectiva se aplica soluții fluorizate ca fluorura de sodiu sau de staniu (34), dupa urmatoarea tehnica
Dupa izolare și uscare se aplica gelul pe toata suprafața dentara prin tehnici variate ce țin de preferința practicianului, utilizand pensule, bulete de vata aplicatoare, bureți aplicatori. Dintele trebuie ținut in contact cu gelul 4 minute, iar dupa tratament pacientul nu trebuie sa clateasca, sa manance sau sa bea timp de 30 de minute.
Tehnica necesita 3 aplicații la distanța de o saptamana și reaplicari la 6 luni-1 an , in funcție de carioactivitatea specifica pacientului (23).
8.19. Controale periodice
Sigilarea este considerata eficienta cand inchide etanș pe o durata cat mai lunga sistemul de șanțuri și fosete. Sigilarea efectuata corect dureaza cațiva ani, dupa care adaptarea marginala trebuie refacuta.
Controalele sun necesare o data la 6 luni.
Se verifica sub doua aspecte (34)
1. clinic prin examenul cu sonda,
2. paraclinic prin diferite procedee
a. utilizarea de substanțe chimice (fuxina barica 0,25%, cristalul violet)
b.
izotopi radio-activi 
c. controale radiologice
d. federația dentara internaționala acorda importanța fotografiei și amprentei de precizie.
8.10.1. Situații la controlul clinic (34) , fiecare necesitand o atitudine in consecința:
1. sigilare intacta -nu se intervine
2. sigilantul pierdut in totalitate - se repeta sigilarea
3. sigilantul pierdut in totalitate pe o anumita zona - se verifica adaptarea sigilantului restant și daca este buna, i se asprește suprafața cu o piatra fina, se graveaza zona cu sigilantul pierdut și se completeaza cu un nou sigilant.
sigilare cu microneadaptari - se controleaza radiologic bite-wing (depistarea cariilor sub sigilant) și dupa realizarea sigilarii pe suprafața dentara respectiva se aplica soluții fluorurate (fluorura de sodiu sau de staniu).
8.10.2. Factorii care influențeaza timpul de retenție și rezultatele in timp (34,56). In aprecierea eficienței unei sigilari se are in vedere
a. gradul de retenție al materialului la suprafața de smalț ,
b. gradul de creștere al rezistenței suprafeței sigilate la atacul carios.
1.precizia tehnicii. Fiecare pas al tehnicii trebuie facut cu grija, o tehnica improprie fiind o cauza majora de pierdere a sigilantului. Wei (cit. de 34) considera ca in reușita sigilarii cu materiale de dimetacrilat este important
- demineralizarea corespunzatoare,
- spalarea atenta a smalțului demineralizat sub izolare riguroasa,
regim corespunzator ca intensitate și durata a luminii (la sigilanții fotopolimerizabili).
In legarea materialului de sigilare la suprafața de smalț demineralizata au rol important urmatorii factori
- topografia suprafeței de smalț demineralizata,
- agentul , concentrația demineralizantului și timpul demineralizarii,
- gradul de curațenie și de uscare a smalțului,
- necontaminarea cu saliva in momentul aplicarii sigilantului.
2.efectul contaminarii. Orice contact cu apa, saliva sau alte substanțe contaminate inaintea aplicarii sigilantului ii va scadea efectivitatea.
Observații (29)
a. abrazarea rapida a materialului incepe mai degraba prin intindere in platou, cu siguranța ca pierderea sigilantului este datorata stresului masticator anormal,
b. pierderea sigilantului in primele 3 luni se datoreaza mai probabil deficiențelor tehnicii de aplicare, iar dintele trebuie resigilat.
Dupa un an sau mai mult sigilantul devine foarte greu de vazut sau discernut tactil in special daca e abrazat dincolo de punctul in care sigileaza doar fisurile (deși este acolo el nu poate fi identificat).
c. dinții sigilați ce au pierdut sigilantul au puține leziuni datorita incrustațiilor de sigilant care au fost reținute in smalț in microfractuozitațile create prin gravaj, dupa ce masa sigilantului a fost indepartata de pe suprafața smalțului determinand menținerea efectului antcariogen (Gwinett, cit. de 29).
d. nu s-au observat relații intre varsta pacientului și plasarea sigilantului sau performanțele acestuia (25).
9. OBSERVAȚII ASUPRA SIGILARII ȘANȚURILOR ȘI FOSETELOR
9.1. Greșeli de tehnica ce pot surveni in cursul sigilarii
1. Demineralizare necorespunzatoare,
2. Prepararea greșita a materialului
3. Demineralizarea și/sau aplicarea sigilantului pe zone aproximale, sunt problemele minime. Daca se intampla impreuna se indeparteaza excesul și cu o ața dentara observam daca zona interproximala nu este blocata.
Contaminarea suprafeței demineralizate (in 8.6).
5. Aplicarea unei cantitați prea mici sau prea mari de material sunt de asemenea minore, ele putand fi remediate foarte ușor (in 8.7.).
9.2. Sugestii tehnice
1. Este necesara o echipa formata din doua persoane (medicul și asistentul/a)
2. Fiecare cadran trebuie tratat separat,
3. Protecția ochilor pacientul trebuie sa aiba ochelari de protecție in timpul gravarii , deoarece acidul fosforic poate provoca pierderea vederii daca ajunge in ochi (Colvin, cit. de 56). Dupa un contact accidental se spala imediat cu multa apa și trebuie vazut de un oftamolog. Dupa contactul cu pielea se spala cu apa și sapun.
9.3. Fluorizarea și sigilarea
1. Diferențe intre profilaxia realizata cu lacuri fluorizate și sigilare la nivelul molarului 1 permanent. Bravo și col. (9,10), dupa un studiu efectuat pe molarul 1 permanent la copii intre 6 și 8 ani pe durata a 24 de luni concluzioneaza
a. sigilantul este de 2 ori mai eficient decat aplicarea lacurilor fluorizate in profilaxia cariilor din șanțuri și fosete, diferența dintre indicii DMFT (decay,missing,filling) intre lotul cercetat și lotul martor a fost de -1,83 la sigilanți și de -1,10 la lacurile fluorizate.
b. costul salvarii unui molar este de 4,268 pesetas (1,248 $), iar costul este aproximativ egal intre cele doua metode (4,524 pesetas la sigilare și 4,373 la fluorizare).
2. Aplicarea topica impreuna (56). Cand se folosește fluorizarea trebuie aplicata inaintea gravajului sau dupa aplicarea sigilantului și nu intre deoarece reduce legatura smalț-sigilant.
Efectele fluorizarii topice asupra sigilantului. Dupa aplicarea tratamentului cu fluorura de fosfat acidulata (APF) 1,23% și fluorura de sodiu neutra pe rașini umplute, neumplute și glass-ionomeri Kula și col. (49) , observa ca
- rașinile neumplute nu prezinta vizual sau micrografic schimbari de suprafața dupa nici un tratament,
- rașinile umplute și glass-ionomeri prezinta schimbari vizuale depinzand de tratamentul cu APF , suprafețele inspectate prin microscopie, arata pierdere de particule de umplutura, iar in cazul glass-ionomerilor arata distrucția matricei și particulelor de umplutura, deci, in concluzie, terapia preventiva ce combina folosirea fluorizarii topice și sigilarea poate cauza deteriorari ale sigilanților umpluți și a glass-ionomerilor, dar nu a sigilanților neumpluți.
Fluorul din suprafața smalțului din șanțuri și fosete (aplicat topic profesional sau autoaplicat) va fi reținut și sigilat in interiorul șanțurilor și fisurilor in timpul aplicarii sigilantului (Bunocore, cit. de 56), iar in continuare protecția este suplimentata de sigilant.
Sigilarea este considerata ca parte componenta a unui program preventiv combinat ,domeniul sau de aplicare fiind suprafața ocluzala, fluorizarea fiind necesara pentru toate celelalte suprafețe.
3. Eliberarea de ioni de fluor. Adaugarea fluorului la adezivii pentru smalț este o alta abordare in prevenirea cariei. Materialele de ultima generație permit eliberarea lenta și de durata a ionilor de fluor , care poate ajunge la smalțul subiacent in perioada de contact pe care il protejeaza de efectul cariogen (12).
9. Educarea pacientului
Ce invațam pacientul (56)
1. Sigilantul este doar o parte dintr-un program preventiv ce vizeaza caria dentara, fiind necesara ințelegerea exacta a dinților și suprafețelor interesate (56),
2. Ce este sigilantul și de ce necesita o așa de meticuloasa procedura de aplicare,
3. La ce ne putem aștepta de la sigilant (cat dureaza, cum previne cariile),
Masurile preventive pentru celelalte suprafețe (limitarea hidraților de carbon alimentari, fluorizarea controlului placii dentare),
5. Este necesara o examinare frecventa și uneori este indicata inlocuirea sigilantului.
9.5. Plasarea sigilantului pe zonele carioase
In studiile de sigilare a unor leziuni incipiente numarul bacteriilor acoperite de sigilant descresc rapid (Handleman, cit. de 29), aceasta descreștere a populației bacteriene este data de integritatea sigilantului la suprafața smalțului demineralizat ce nu permite mișcarea lichidelor sau deplasarea izotopilor intre sigilant și dinte (Jensen, cit. de 29), astfel Consiliul ADA , in 1979, precizeaza studiile indica ca exista o aparenta reducere a microorganismelor in dentina infectata, acoperita de sigilant. Aceste studii subliniaza ca nu este nici un risc in sigilarea leziunilor carioase incipiente.
Astfel, Pinkam (cit. de 34) subliniaza faptul ca aplicarea corecta și controlul ulterior al sigilanților impiedica progresia sub sigilant a unei eventuale carii, iar in cazul interesarii dentinei (nedepistata clinic anterior efectuarii sigilarii), evoluția procesului carios incipient se oprește și se produce o reparație prin activitate odontoblastica.
In dinții examinați in vivo' s-a observat sub multe fisuri ca exista zone de carie incipienta ce nu poate fi detectata prin explorare (Miller, cit. de 29).
Studii clinice și microbiologice au evidențiat ca :
1. la doua saptamani dupa sigilare vitalitatea microorganismelor scade de 23 ori,
2. dupa doi ani, scade cu 99,9%,
3. la evaluarea sigilanților dupa 5 ani , s-a constatat ca aplicarea sigilantului peste procesele carioase contribuie la reducerea acestora cu 89%, dinții carioactivi devenind inactivi, dentina afectata inițial are un aspect uscat, este lucioasa și cu zone de scleroza subadiacenta.
Mertz-Fairhurst și col. (36) studiaza eficacitatea pe termen lung a plasarii restaurarilor compozite posterioare sigilate (Comp S/C) pentru oprirea cariilor active. Prepararea dintelui penttru aceste sigilari a fost limitata doar la plasarea in smalț fara indepartarea leziunii carioase. Rezultatele au fost comparate cu restaurarile ultraconservative cu amalgam fara extensie (AGS) și restaurarea tradiționala cu extensie (AGU) și observa
a. dupa 9 ani retenția sigilantului a fost de 64 % la Comp S/C și 82,5% la AGS, iar rata de eșec a fost de 16% la Comp S/C , 2,5% la AGS și de 17,1% la AGU.
b. Un procent mai mare (17,4 %) de margini deschise in Comp S/C a fost observate la copii decat la adulți (1,94).
Autorul concluzioneaza ca deși AGS este superior ca retenție Comp S/C, totuși cariile de clasa I pot fi oprite cu restaurari Comp S/C.
Dupa 4 ani de studii pe dinți cu carii incipiente sigilați Weerheijm și col. (53) observa ca 47% din sigilanți au defecte marginale observabile la microscopie, dentina dinților tratați avea o consistența moale, numarul mediu de microorganisme a fost de 400 cfu pe mostra, in 53% din mostre au fost gasiți streptococi mutans și lactobacili, dar nu s-au gasit relații intre varsta sigilantului și numarul de microorganisme. Autorul concluzioneaza ca in prezent sunt motive insuficiente pentru tratarea leziunilor nevizibile cu o radiolucenta la bite-wing' cu rașina sigilanta.
S-a dovedit ca prin insași faza de demineralizare din cadrul sigilarii se elimina din șanț 75% din microorganismele viabile (34).
Concluzii :
1. Nu exista motiv de ingrijorare deoarece nici un autor nu a semnalat dezvoltarea cariei sub o rașina corect aplicata și ramasa pe loc (8). Totuși Oulis (37) avertizeaza ca deși majoritatea studiilor agreeaza ca sigilarea leziunilor incipiente intr-un stadiu primitiv și inaintea formarii unor cavitați, totuși in aceste situații folosirea sigilanților nu este un raspuns clar și concluziv. Practicianul trebuie sa fie foarte concis și sceptic.
2. Este mai indicat sigilarea șanțurilor și fosetelor unor zone suspecte de carie decat sa așteptam o viitoare examinare cand cavitatea este largita și adancita (Going, cit. de 56).
9.6. Sigilarile largite (enameloplastia)
Tehnica clasica de sigilare reprezinta o tehnica de lucru neinvaziva, practic fara indepartare de structura dura dentara. In anumite situații clinice, sigilarea se poate efectua printr-o tehnica de lucru invaziva ,adica dupa o prealabila indepartare minima de țesut dur dentar, practic se efectueaza o prelucrare mecanica a șanțului ocluzal , o largire a acestuia.
De altfel , Mertz-Fairhurst și col. (36) considera enameloplastica o tehnica alternativa cand inspecția clinica a fisurii este dubioasa, obținandu-se o minima deschidere in smalț și pe seama unei mici curațari a țesuturilor dubioase, permite o preparare cu performanțe clinice bune și la indemana. Autorul nu observa diferențe de penetrare intre sigilanții auto și fotopolimerizabili.
Largirea
se poate face cu o freza cilindrico-conica fina diamantata
sau cu o freza sferica 
.Studii de
laborator au aratat ca tipul de freza folosit nu
influențeaza rezultatele in timp (34).
Enameloplastia se recomanda in cazul suprafețelor ocluzale cu șanțuri adanci, in special cand șanțurile adanci și inguste prezinta modificari de culoare și se suspecteaza ca ar fi cariate. Prin largirea exploratorie cu freza se creeaza posibilitatea stabilirii cu certitudine daca șanțul este sanatos sau nu și daca este suficient sa se faca sigilare sau sa se treaca la o alta modalitate de abordare prin obturație preventiva sau chiar prin preparare clasica de cavitate.
Avantajele enameloplastiei (Xalabarde, cit. de 34)
1. in cazul folosirii materialelor pe baza de Bis-GMA
a. permite patrunderea mai profunda a materialului, indiferent daca este granular sau negranular,
b. asigura o adaptare mai buna la smalț,
c. crește rezistența la uzura a materialului, deoarece permite aplicarea intr-un strat mai gros.
2. in cazul folosirii glass-ionomerilor
a. se pierd mai puține sigilari,
b. sigilarile care se mențin sunt corespunzatoare sau aproape corespunzatoare din punct de vedere al pastrarii formei anatomice și in privința integrarii marginale.
Aceste observații susțin ideea ca, ori de cate ori se impune sigilarea cu glass-ionomeri pentru obținerrea unui efect carioprotector sporit, este bine ca materialul sa se aplice dupa o prealabila largire a șanțului ocluzal (34).
9.7. Obturațiile preventive
Rezultatele probate de timp ale sigilarilor ocluzale, chiar in cazurile incerte de carie, permit inlocuirea filosofiei de așteptare a progresiunii leziunii cu cea a acțiunii terapeutice prin sigilare (Meiers și Jensen, cit de 18).
Dezvolotarea și diversificarea producției de materiale adezive, apariția bioadezivilor din clasa cimenturilor glass-ionomerilor, creeaza premisele apariței unor noi concepții și tehnici in stomatologia restaurativa. Simonsen și Stallard (cit de 18) introduc astfel conceptul restaurarii preventive cu rașini pentru tratamentul leziunilor carioase incipiente ocluzale, punctiforme.
Odontomia profilactica poate fi utila in anumite situații clinice in care se impun masuri profilactice locale, dar sigilarea nu se poate aplica. Fortier și Demars-Frenault (cit. de 34) enumera
1. existența unor dubii in legatura cu prezența sau absența unor carii,
2. copii cu policarii care au o igiena proasta,
3. imposibilitatea efectuarii unor controale periodice regulate,
copii a caror stare generala necesita efectuarea tratamentelor stomatologice sub anestezie generala (in special copii neadaptați, handicapați psihic).
9.7.1. Scopurile acestui tip de tratament (18)
1. realizarea unor preparații minime cu sacrificiu dentar redus,
2. inlocuirea extensiei preventive cu una chimica nondistructiva,
3. imunizarea suprafețelor ocluzale cu ajutorul rașinilor sigilante.
In vederea conservarii acestor structuri, dar și al prevenirii apariției cariei secundare, in tratamentul cariilor ocluzale minime, șanțurile și fosetele din vecinatatea procesului carios nu se mai inglobeaza in conturul cavitații ci se sigileaza. Aceasta tehnica reprezinta cea mai consecventa metoda de tratament pentru cariile mici și discrete (Ripa și Wolff, cit de 349), in special de pe molarii permanenți tineri, fara a exclude insa nici molarii temporari.
9.7.2. Tipuri de leziuni carioase (Simonses, cit de 34). In funcție de extinderea și adancimea procesului carios depistate prin preparare exploratorie se deosebesc
1. tip A - leziunea carioasa in șanțuri și fosete este minima, cantonata numai in smalț, sau cand exista dubii in privința cariei,
2. tip B - leziunea carioasa a progresat in dentina, dar este de mica amploare,
3. tip C - leziunea carioasa are o extindere mai mare in dentina.
9.7.3. Cerințe pentru ca obturațiile preventive sa fie eficiente și sa corespunda scopului pentru care au fost imaginabile
1. indicația de tratament corecta in condițiile unui diagnostic aplicat corect. Pentru aceasta este nevoie de : - vizibilitate buna,
- sursa de iluminare ideala (fibra optica),
- instrumentar de explorare adecvat.
2. experiența clinica pentru aprecierea cu exactitate a situației clinice,
3. respectarea tuturor detaliilor de tehnica , fiecare etapa avand rolul ei bine stabilit in rezultatul final,
controale periodice pentru eventuale corectari sau inlocuiri,
5. igiena orala foarte buna.
9.7. Tehnica obturației preventive cu rașini cuprinde timpi operatori diferențiați dupa tipul de leziune carioasa observata
Prin introducerea in practica stomatologica a rașinilor posterioare rezistente la uzura și a polimerizarii cu lumina vizibila, Simonsen (cit. de 34) propune utilizarea a 3 tipuri de obturație preventiva cu rașina (similare tipurilor de leziuni carioase), in care se indica folosirea compozitelor posterioare
Tipul 1. Cuprinde etapele
1. indepartarea cat mai conservatoare a țesutului alterat cu o freza sferica și palparea exploratorie pentru a preciza intinderea procesului de carie (cavitatea nu se extinde pana la dentina daca leziunea este cantonata in smalț),
2. izolarea,
3. demineralizarea in vederea aplicarii sigilantului,
spalare și uscare,
5. aplicarea adezivului amelodentinar (eventual),
6. aplicarea sigilantului și polimerizarea.Danila și col. (18) recomanda aplicarea unui compozit posterior, sigilantul fiind aplicat peste acesta.Aplicarea rașinii sigilante se realizeaza pe toata suprafața ocluzala dupa o demineralizare prealabila. Se obține astfel o sigilare și a marginilor reconstituirilor prevenind astfel apariția cariilor secundare.
7. controlul relațiilor ocluzale.
Tipul 2. Cuprinde etapele
1. indepartarea dentinei alterate,
2. izolare,
3. aplicarea obturațiilor de baza cu hidroxid de calciu sau glass-ionomeri, care realizeaza o legatura mai buna cu dentina,
demineralizarea smalțului,
5. spalare și uscare,
6. aplicarea agentului de legatura (nu se aplica cand baza se realizeaza din glass-ionomeri). Obturațiile preventive de tip 2 și 3 necesita aplicarea unui agent de legatura la smalț și dentina pentru a asigura legatura intre compozitul granular și pereții cavitații, totuși aceasta legatura nu este atat de intima pe cat este de necesar pentru a impiedica fenomenul de microleakage' (micropenetrabilitate), din acest motiv Suzuki (cit. de 34) a propus realizarea obturațiilor preventive cu glass-ionomeri a caror adeziune la dentina și inchidere marginala sunt mai bune.
7. aplicarea rașinii compozite granulare. Se recomanda folosirea rașinilor compozite rezistente la uzura, care trebuie aplicate cu atenție pentru a nu deteriora prismele de smalț demineralizate acoperite cu un strat subțire de agent de legatura. Pentru aceasta se folosește un instrument mic cu carerașina granulara se impinge in cavitate, avand grija sa nu se inglobeze bule de aer, iar excesul de material se intinde cu un instrument de plastic sau cu o periuța mai ferma și in șanțurile și fosetele invecinate, realizand astfel sigilarea acestora.
Tipul 3. Tehnica este asemanatoare tipului 2, dar rașina granulara se folosește numai pentru obturarea cavitații, iar pentru sigilarea șanțurilor și fosetelor se folosește un material de sigilare. Sigilantul trebuie aplicat imediat dupa introducerea compozitului in cavitate pentru a forma o legatura chimica cu acesta și pentru a umple eventualele goluri marginale.
9.7.5. Tehnica obturației preventive cu glass-ionomeri Garcia-Godoy (cit. de 34) recomanda urmatorii timpi operatori:
1. periaj profesional cu pasta de piatra ponce,
2. spalare cu apa,
3. pregatirea conservativa a cavitații,
izolarea,
5. spalarea cavitații cu apa și uscarea blanda cu aer necontaminat cu ulei,
6. indepartarea resturilor dentinare tasate pe pereții cavitații ( smear layer ), prin aplicarea de acid poliacrilic timp de 10 secunde. In cavitațile mai profunde inaintea folosirii condiționerului se aplica un strat de hidroxid de calciu,
7. spalarea ușoara cu jet de apa, 30 de secunde, apoi uscare blanda,
8. aplicarea glass-ionomerului de preferat de tip III (acesta va asigura o legatura mai buna cu sigilantul care va fi depus deasupra), decat un glass-ionomer de tip II,
9. demineralizarea glass-ionomerului intarit și a șanțurilor și fosetelor invecinate (cu gel de acid fosforic 37-44% timp de 1 minut),
10. spalare cu jet de apa fara presiune 30 de secunde, apoi uscare cu aer,
11. aplicarea materialului de sigilare pe suprafața demineralizata pana pe pantele cuspidiene,
12. controlul in ocluzie cu evitarea zonelor de solicitare masticatorie.
Avantajele obturațiilor preventive cu glass-ionomeri
1. adeziune excelenta la dentina și smalț,
2. aplicarea intr-un singur timp (nu necesita agent de legatura),
3. posibila acțiune cariostatica prin eliberarea de fluor.
Dezavantaj sunt mai puțin rezistente decat cele cu compoziție posterioare, de altfel Frenken (23) constata o rata a lipsei ionomerului din șanțurile fosetele sigilate de 69% intre anul 2 și 3 de la sigilare.
Concluzii la obturațiile preventive (18)
a. metoda este valoroasa deoarece se poate aplica foarte ușor in practica zilnica,
b. economia de timp de lucru este de aproximativ 25% (Azhari și col. , cit. de 18),
c. ocupa doar aproximativ 5% din suprafața ocluzala spre deosebire de obturațiile cu amalgam ce cuprinde minim 25% din aria ocluzala (Wals și col., cit. de 18),
d. rezultatele in timp sunt foarte bune cu condiția respectarii regulilor de igiena orala,
e. necesita dispensarizarea atenta a pacienților, din 6 in 6 luni, ofera șansa unor tratamente eficiente și estetice a leziunilor carioase incipiente a dinților laterali.
9.8. Toxicitatea sigilanților
Toxicitatea sigilanților implantați in țesutul subcutanat al unor porci a fost testata de Ranalli și col. (41), utilizand protocolul pentru testarea toxicitații derivat din ADA/ANSI Document No. 41, 1982.
Materialele testate au fost Delton auto și fotopolimerizabil și Concise White Sealant auto și fotopolimerizabil, autorii observand
- dupa 2 saptamani noteaza fibroza activa și reacții exterioare corpului de severitate mediu catre moderata,
- dupa 12 saptamani s-au observat doar pereți fini fibroși infiltrați ocazional de un numar de celule inflamatoare cronice.
Rezultatele acestei investigații indica ca implantațiile subcutanate de sigilanți dau reacții externe corpului care vor exista in primele 2 saptamani, dar care se rezolva pana in saptamana a 12-a, iar raspunsul inițial inflamator va fi subsidiar membranei fibroase.
De altfel s-a observat ca Delton și Concise White Sealant produc reacții tisulare similare și ca sunt puține diferențe intre materialele ce sunt auto sau fotopolimerizabile.
Toxicitatea sigilanților aplicați in cavitatea bucala este redusa și nu s-au semnalat efecte adverse, exceptandu-le pe cele alergice care sunt și ele mult mai reduse datorita contactului redus pe care acestea il au cu țesuturile moi. Daca in cursul manoperelor de sigilare aceștia sunt inghițiți, probabilitatea apariției unor efecte sistemice este redusa (41).
9.9. Factori economici
Cateva probleme se impun observației (Burt, 13)
1. folosirea personalului auxiliar pentru aplicarea sigilantului,
2. aplicarea unor sigilanți de generație recenta cu o rata de retenție foarte favorabila,
3. aplicarea in zonele proximale este redusa, sigilarea fiind complementara fluorizarii ,
daca programul se bazeaza pe o singura aplicație sau controale periodice și resigilare, efectivitatea va crește aproape de 100 % , dar va produce costuri ridicate. Situația ideala este o retenție de 100% a sigilantului pe o perioada lunga de timp cu o singura aplicație.
5. toți molarii și premolarii trebuie sa fie sigilați (molarul 1 și 2 trebuie sigilați imediat dupa erupție datorita susceptibilitații la carii ocluzale).
Concluzii
Studii comparative privind longevitatea, cheltuielile de aplicare și eficiența prevenirii cariei dentare in cazul utilizarii obturațiilor cu amalgam și al sigilanților au condus la urmatoarele concluzii
1. comportamentul in timp al obturațiilor cu amalgam este mai puțin bun decat se crede, necesitand inlocuiri periodice, ceea ce nu ii mai poate conferi denumirea de obturație cu caracter definitiv
2. retenția obturației de amalgam se realizeaza prin pierdere de substanța dura sanatoasa, pierdere de substanța sporita prin inlocuirile ulterioare
3. in urma unor studii pe o perioada de 4 ani, timpul de aplicare și reaplicare a unei sigilari este de 10 și iar pentru aplicarea, finisarea și inlocuirea unei obturații de amalgam de 14 și
sigilarea necesita un timp de aplicare cu 29% mai mic, in schimb ofera protecție 100% fața de carie. In plus, sigilarea se realizeaza printr-o tehnica neinvaziva, pastrand integritatea structurii dure dentare
5. costul per copil pentru o perioada de 5 ani in cazul folosirii obturațiilor cu amalgam de argint este de 21,15 $, iar in cazul sigilarilor de 10,23$
6. intr-o comunitate fluorizata, probabilitatea de a se caria a molarilor de 6 ani nesigilați este de 8 ori mai mare decat la cei sigilați costul tratamentului la un dinte nesigilat este de 1,64 ori mai mare decat la unul sigilat (Pinkham, Wei, cit. de 34).
Toate aceste rezultate subliniaza avantajele oferite atunci cand, in anumite condiții, se opteaza pentru tehnica sigilarii și nu pentru prepararea de cavitați minime și obturarea lor cu amalgam.
Bravo și col. (10) dupa un studiu efectuat pe molarul 1 comparand costul sigilarii și aplicarii de lacuri fluorizate observa ca costul aplicarii la un copil nu difera notabil (4,52 pesetas pentru sigilare și 4,37 pentru lacuire), dar efectivitatea mai mare a sigilantului determina o mai mare eficiența pe molar salvat (4,26 pesetas pentru sigilare și 7,54 pentru lacuire).
9.10. Rezultate la sigilarea șanțurilor și fosetelor la molarul 1 permanent (vezi graficul 2)
Criterii (White și col., 55)
1. numarul total de sigilari la un pacient,
2. situarea dintelui,
3. varsta pacientului,
statusul inițial al carierei,
5. perioada de timp trecuta.
Succesul este considerat ca fiind atunci cand nu este nevoie de retratare sau cand dintele a fost sigilat. Astfel, rata de succes dupa 1 an a fost de 98,7% iar dupa 2 ani de 97%. Rata de succes ținand cont de celelalte criterii variaza cu doar 2,2% dupa 2 ani.
Heller și col. (31) obțin urmatoarele rezultate
1. la dinți cu carie incipienta rata de carie este de 10,8 % pentru dinții sigilați și de 51,8% pentru cei nesigilați,
2. la dinții inițial sanatoși rata de cariere este de 8,1% pentru dinții sigilați și 12,5 % pentru cei nesigilați.
Duggal și col. (cit. de 34) obține
1. dupa 6 luni 60,7% retenție completa și 28,8% retenție parțiala,
2. dupa 12 luni 44,1% retenție completa și 42,3% retenție parțiala.
Williams și col. (cit. de 34), sigiland cu Delton autopolimerizabil obține
1. dupa 2 ani retenție totala 80% , pierdere parțiala 2% , pierdere totala 20 %,
2. dupa 4 ani retenție totala 61% , pierdere parțiala 11%, pierdere totala 28%.
Wendt și Koch (54) au urmatoarele rezultate referitoare la molarul 1 permanent
1. dupa 8 ani aproape 80% din fisurile sigilate prezinta retenție totala și fara carie, alte 16% prezinta retenție parțiala și fara carie,
2. dupa 10 ani doar 5,7% din suprafețele ocluzate prezinta carii sau restaurari.
Gale și col. (25) observa pe un lot de dinți (molarul 1 permanent) sigilați de studenți ca dupa 54 de luni de la sigilare 35% din dinți necesita resigilare și doar 14 % necesita restaurari, iar 52% din molari nu necesita tratament ulterior dupa plasarea inițiala a sigilantului.
Graficul nr. 2. Rezultate la sigilarea santurilor si foselor molarului 1 permanent
II. PARTEA SPECIALA
STUDIU CLINIC
Lucrarea a fost efectuata in cadrul catedrei de Pedodonție - Ortodonție a secției de Medicina Dentara din cadrul Facultații de Medicina și Farmacie din Oradea.
Consultarea și examinarea pacienților a fost completata cu prezentarea statusului odontal cu ajutorul camerei orale.
1. Date statistice
1.1. Lotul de studiu
Lotul de studiu a cuprins copiii cu indicație de sigilare din perioada aprilie 2007 - mai 2009 , aceștia au fost in numar de 52 de pacienți și 126 dinți .
1. Sexul pacienților
Din totalul de 52 copii, 29 (55,76%) au fost de sex feminin și 23 (44,23%) de sex masculin (graficul 3).
Graficul nr. 3. Sexul pacientilor
2.Varsta pacienților
Studiul s-a concentrat asupra pacienților cu dinți recent erupți, astfel dintr-un total de 126 dinți luați in studiu 93 erau in primii 2 ani de la erupție.Distribuția pe varste a fost urmatoarea in categoria de pana la 6 ani intra 9 (17,3%) copii și 33 (26,19%) dinți vizați intre 6 și 7 intra 11(21,15%) copii și 36(28,17%) dinți intre 7 și 8 ani intra 14(26,92%) copii și 24 (19,04%) dinți intre 8 și 9 ani intra 4 pacienți (7,79%) și 10(7,93%) dinți intre 9 și 18 ani intra 8 pacienți (15,38%) și 12(9,52%) dinți și peste 18 ani intra 6 (11,53%) adulți și 11(8,73%) dinți (graficele nr.4 și 5).
Graficul nr. Varsta pacientilor
Graficul nr. Perioada aproximativa de la eruptie a molarului 1 permanent
3.Mediul pacienților
Deși marea majoritate a pacienților a fost din mediul urban - 41 (78,84%), totuși in studiu au fost cooptați și 11 (21,15%) pacienți din mediul rural (graficul nr. 6).
Graficul nr. 6 Mediul pacientilor
Profilaxia in antecedente
In anamneza efectuata s-a insistat asupra altor metode de profilaxie, și am observat urmatoarele din totalul de 52 de pacienți, 21 nu au fost niciodata la stomatolog, 10 au fost doar rar, 13 au fost anual, iar 8 au fost frecvent. Copilul a fost beneficiar de metode de profilaxie astfel fluorizare - 5 cazuri, sigilare (alți dinți) - 3 cazuri indepartarea factorilor predispozanți locali, 11 cazuri educație sanitara , 16 cazuri, nici o metoda de profilaxie folosita și in 30 de cazuri copilul nu este beneficiar al nici unei metode de profilaxie (din care 21 la primul consult) (graficul nr. 7).
Graficul nr. 7 Profilaxie in antecedente
Abordarea relației medic-pacient
Aboradea relației medic-pacient a fost in 33 de cazuri activa (deplasare la gradinițe și școli, explicarea metodei, a avantajelor acesteia copiilor, parinților și educatorilor acestora), in 12 cazuri pasiv-activa (prezentarea pacienților pentru control sau cu alte doleanțe, carora li s-a explicat și efectuat sigilarea șanțurilor și fosetelor) și in 7 cazuri pasiva (prezentarea pacientului care dorește sigilarea șanțurilor și fosetelor) (graficul nr.8).
Graficul nr. 8. Abordarea relatiei medic-pacient
1.2. Lotul primar
Copiii intrați in acest loc fac parte in general din aceleași colective ca și cei din lotul de studiu, dar din diferite motive nu au dorit sau nu li s-a putut efectua sigilarea șanțurilor și a fosetelor.
Lotul conține un numar de 79 de pacienți cu varste cuprinse intre 6 și 22 de ani, cu o varsta medie apropiata de cea a lotului de studiu (8 ani și 9 luni fața de 8 ani și 7 luni a lotului de studiu) și un numar de 187 de dinți (molarul 1 permanent) indemni la carie, din totalul de 316.
1.3. SELECȚIA DINȚILOR
1.3.1. Tipul dintelui
Din totalul de 126 de dinți selecționați ai celor 52 de pacienți, 51 (40,47%) au fost molarul 1 inferior, iar 75 au fost molarul 1 superior, 68 au fost pe hemiarcadele drepte, iar 58 au fost hemiarcadele 7 stangi(molarul 1 superior drept - 41 (32,53%), molarul 1 superior stang - 34 (26,98%), molarul 1 inferior stang - 24(19,04%) și molarul 1 inferior drept - 27(21,42%)) (graficul nr. 9).
Graficul nr. 9. Tipul dintelui
2Status odontal
Din cei 204 molari ai pacienților luați in studiu 32 erau extrași, 29 prezentau carii medii, adanci și complicate, iar 17 prezentau reconstituiri, dinți ce nu prezinta indicație de sigilare a șanțurilor și fosetelor. Restul de 126 luați in studiu prezentau la examinarea clinica urmatoarele
- 98 (77,77%) prezentau șanțuri și fosete indemne(nu prezinta pierdere a translucidiații sau modificari de culoare, iar sonda nu se agața ) examinate prin inspecție cu ochiul liber și cu lupa și prin palpare cu o sonda ascuțita nr. 23
- 17 (13,49%) prezentau marmorație in șanțuri și fosete , din care in 6 cazuri s-a observat marmorație in șanțuri și fosete, dar sonda nu se agața' , iar in 9 cazuri marmorația era multipunctiforma, iar sonda tot nu se agața' . In 2 cazuri, dupa deschiderea șanțului s-a observat și o mica zona de demineralizare a dentinei subiacente;
- 11 (8,73%) prezentau carie incipienta (sonda se agața' sau/și are pierduta transluciditatea normala in vecinatatea șanțului) (graficul nr. 10).
Graficul nr. 10. Status odonal
2. MATERIALE ȘI INSTRUMENTE FOLOSITE
2.1. Materiale
S-au folosit materiale personale și ale cabinetului - Helioseal(Vivadent), Concise LC White Sealant (3M ESPE), Filtek Flow (3M ESPE), Ketak Molar Easymix ART(3M ESPE)
Astfel, pentru sigilarea șanțurilor și fosetelor s-au folosit
- in 10 cazuri (9,61%) Ketak Molar Easymix ART
- in 6 cazuri (5,76%) Helioseal,
- in 8 cazuri (7,69%) Filtek Flow
- in 80 cazuri (76,92%) Concise LC White Sealant (graficul nr.11)
Graficul nr. 11. Materiale folosite
Pentru sigilari largite și obturații preventive s-au folosit Ș
- in 18 cazuri (81,81%) Filtek Z250 din care in 9 cazuri impreuna cu Concise LC White Sealant,
- in 4 cazuri (18,18%) Ketak Molar Easymix
Materiale de sigilare folosite - Concise LC White Sealant (3M ESPE) (22 și poza nr.4)
(IMAGINE)
Este un sigilant fotopolimerizabil, inalt granular (peste 50%), eliberator de fluor, cu excelente proprietați mecanice. El conține Bis-GMA, TEDMA, diuretanometacrilat și BHT.
Utilizari :
- sigilarea șanțurilor și fosetelor intacte,
- sigilarea sau obturarea de mici cavitați,
- sigilarea sau fatetarea suprafețelor de smalț deteriorate,
- ancorarea aparatelor ortodontice și acoperirea locurilor de predilecție a cariei in timpul tratamentelor ortodontice,
- sigilarea obturațiilor de compoziție sau de cimenturi (acționeaza ca film protector impotriva umiditații),
- sigilarea leziunilor carioase pentru a le stopa,
- restaurarea micilor defecte in obturații ded compozite sau amalgam,
- sigilarea dinților temporari.
Recomandari ale producatorului
- materialul aplicat se lasa sa penetreze fisurile timp de 15-20 secunde,
- indepartarea bulelor se poate face cu o seringa ascuțita,
- polimerizare timp de 40 secunde,
- fluorizarea trebuie continuata in toate cazurile pentru protejarea zonelor nesigilate.
Cimentul lonomer de Sticla folosit - Ketak Molar Easymix ART (3M ESPE) (22 și pozele nr. 5 și 6).
(IMAGINE)
(IMAGINE)
Ketak Molar este un ciment ionomer de sticla cu sistem de amestecare manuala și este indicat in terapia minim invaziva (MI) cat și in tratamentul restaurativ minim invaziv (ART) și desigur in sigilarile șanțurilor și fosetelor. Acesta a fost folosit impreuna cu condiționatul și lacul protector ale firmei GC (poza nr. 5).
Atat tehnicile MI și ART cat și prepararea convenționala a cavitații au fost folosite in cadrul sigilarii largite cu ionomeri de sticla (cazul 2 dintele 36).
Folosirea acestui ciment ionomer de sticla in sigilarile șanțurilor și fosetelor indemne este in general nerecomandata de specialiști (23).
Gelul demineralizant folosit (ScotchBond - 3M ESPE) (50 și poza nr.7)
(IMAGINE)
Utilizat pentru sigilari și restaurari compozite directe, cand acestea sunt plasate printr-o tehnica adeziva.
Compoziție acid fosforic 37% in greutate, dioxid de silicon, pigmenți.
Nu prezinta nici un efect secundar, dar poate dizolva baza de glass-ionomer sau linerul folosit.
Observații firma producatoare recomanda
1. timp de menținere minim 20 secunde dar pentru smalțul nepreparat (in cazul sigilarii șanțurilor și fosetelor) recomanda 30-60 secunde,
2. sa se impiedice deshidratarea dentinei.
Folosirea gelului fluorizat
Introducerea lui in tehnica sigilarii a fost datorata mai multor motive
1. necesitatea concertarii metodelor de profilaxie și asupra celorlalte suprafețe,
2. smalțul demineralizat este remineralizat mai rapid cu ajutorul ionilor de fluor din gel,
3. reduce timpul de lucru fața de aplicarea lor separata,
reduce costul aplicarii.
Are in compoziție fluorura de sodiu și producatorul considera ca acționeaza pe doua planuri
1. prin acțiunea de inhibare a creșterii microbiene reduce considerabil filmul florei de pe coroanele dentare și este activa in special impotriva lactobacililor producatori de acid,
2. aceasta reacție este dublata de acțiunea fluorului asupra smalțului care presupune transformari ale structurii sale cristaline ce argumenteaza imbunatațirea rezistenței sale la atacul chimic, acțiune care este la fel de efectiva și asupra dentinei sau cimentului.
Acest gel este indicat și in combaterea hipersensibilitații dentinare.
Cimentul ionomer de sticla folosit
Alte materiale folosite in cadrul studiului
- Sigilanți fotopolimerizabili (Helioseal F-Vivadent) (poza nr.8)
- Compozit granular fotopolimerizabil (Filtek Z250- 3M ESPE (poza nr.9) și Filtek Flow - 3M ESPE) (poza nr.10)
- Adeziv amelodentinar (Adper Singlebond - 3M ESPE) (poza nr. 11)
- Baza de hidroxid de calciu fotopolimerizabil (Septocal-Septodont) (poza nr.12)
- Condiționant pentru ionomeri (Conditioner - GC) (poza nr. 5)
- Lac protector pentru ionomeri (Fuji Varnish- GC) (poza nr. 5)
- Pasta de dinți pentru curațat fara fluor (Prophipaste - SDI).
(IMAGINE)
2.2. Instrumentar și consumabile (pozele nr.13 și 14)
S-au folosit pentru consultație trusa de consultație ce include sonda 23 și lupa de consultație - Bactroban,
Pentru izolare s-au folosit bulete absorbante, automatonul, aspiratorul și canula aspiratorului de saliva,
Pentru polimerizarea materialelor s-au folosit lampi de fotopolimerizare indeosebi cu sistem LED.
Pentru finisare s-au folosit hartie de articulație și port-hartie de articulație, perii rotative pentru piesa cot, freze pietre și de cauciuc.
Pentru aplicarea gelului fluorizant s-au folosit bureți aplicatori Peletim.
(IMAGINE)
3. TEHNICA FOLOSITA
Dupa examinarea dinților in 104 cazuri indicația de tratament a fost de sigilare a șanțurilor și fosetelor (98 de șanțuri și fosete indemne și 6 cazuri cu marmorație punctiforma unica in șanțuri și fosete in care sonda nu se agața' , iar tehnica urmeaza in general liniile directoare din prima parte a lucrarii
Sigilare largita s-a efectuat in 9 cazuri cu marmorație multipunctiforma in șanțuri și fosete la care nu s-a pus in evidența demineralizarea dentinei subiacente.
Obturație preventiva s-a efectuat in 11 cazuri considerate inițial ca și carie incipienta și in 2 cazuri considerate marmorație in șanțuri și fosete, dar dupa deschidere s-a constatat necesitatea abordarii unei obturații preventive datorita demineralizarii dentinei subiacente (graficul nr. 12).
Graficul nr. 12. Tehnica folosita
Datorita faptului ca mulți dintre copii (21 de cazuri) au fost pentru prima data la stomatolog și pentru a nu incarca negativ din punct de vedere emoțional prima ședința, am efectuat cu precadere sigilarea șanțurilor și fosetelor inaintea abordarii celorlalte indicații de tratament preconizate.
Pregatirea materialelor și instrumentelor. Materialele au fost așezate pe o masuța mobila, iar instrumentarul și consumabilele pe masuța aparatului.Capacelul de siguranța al sigilantului a fost ținut inchis pana in momentul aplicarii materialului.
Timpii operatori au fost urmatorii
1. Igienizarea cavitații bucale și a suprafeței dentare
Igienizarea cavitații bucale a fost facuta de catre pacient (copil), indicandu-se periajul dentar in cabinet sub supraveghere cu paste de dinți fara fluor folosind de obicei produsul Prophipaste dar și alte produse comerciale proprii ale pacientului, in cazul cand acestea nu conțineau fluor. In acest timp s-a facut și educarea pacientului cu privire la tehnica corecta de periaj, durata necesara pentru efectuarea lui și momentele din zi in care este indicat a se efectua.
Curațarea suprafeței dentare a fost efectuata cu produsul Prophipaste, aplicat pe perii rotative montate la piesa cot a micromotorului și la viteze convenționale. Nu s-a insistat doar asupra feței ocluzale ci asupra tuturor, datorita efectuarii in ultima faza a aplicarii gelului fluorizant. S-au curațat de la inceput toți dinții cu indicație de sigilare in ședința respectiva, urmand ca tehnica sa se efectueze separat pe fiecare cadran (datorita dificultaților de menținere a campului operator uscat), in una sau mai multe ședințe in funcție de disponibilitatea pacientului.
Curațarea s-a efectuat timp de 30-60 de secunde la nivelul fiecarui dinte vizat.
Spalarea cu spray-ul de apa al aparatului, apoi uscarea cu jet de aer (testat pentru a nu conține particule de apa sau ulei prin indreptarea sa catre o oglinda).
Cu o sonda ascuțita s-a incercat pe cat posibil indepartarea placii dentare și a resturilor de pasta ramase in profunzimea șanțurilor și fosetelor.
2. Izolarea
Izolarea s-a efectuat cu rulouri de vata prefabricate menținute la arcada inferioara cu automatonul ținut in poziție corecta de catre pacient sau asistenta, iar pentru aspirație continua s-a folosit canula de unica utilizare. Diga nu a fost folosita datorita costului ridicat.
3. Demineralizarea
S-a folosit predominant gelul demineralizant Scotchbond al firmei 3M ESPE (dar și produse sub forma de gel sau soluție ale altor firme), aplicandu-se pe suprafața de gravat cu ajutorul aplicatoarelor livrate de producator. Gravajul a fost efectuat pe o suprafața de cel puțin 2/3 din inalțimea cuspizilor demineralizan și zonele adiacente fosetelor vestibulare sau orale ale dinților timp de 30-60 de secunde.
Spalarea, reizolarea și uscarea
Cu aspiratorul poziționat imediat langa dinte in poziție decliva s-a efectuat spalarea cu jet de apa timp de 30 de secunde, avand grija sa nu inundam campul, apoi s-a efectuat reizolarea și apoi uscarea cu jet de aer care este menținut continuu asupra suprafeței dentare pana in momentul aplicarii sigilantului. Efectivitatea demineralizarii a fost observata prin aspectul smalțului gravat.
Aplicarea
Dupa deschiderea capacelului protector al recipientului cu materialul de sigilare (Concise LCWS) se ia cu aplicatorul și se aplica pe suprafața ocluzala.
Dupa aplicare am așteptat timp de 20 de secunde pentru penetrarea sigilantului.
6. Polimerizarea
S-au folosit mai multe tipuri de lampi de fotopolimerizare, cu preponderența lampa Elipar Freelight, timp de 30 de secunde.
7. Verificarea
Prin inspecție și palpare cu sonda s-a incercat depistarea defectelor de material și verificarea calitații legaturii marginale.
Cu ajutorul port- și a hartiei de articulație s-au pus in evidența eventualele interferențe ocluzale care au fost indepartate cu ajutorul pietrelor rotative la viteze convenționale sau cu freze de finisat la viteze inalte.
8. Finisarea
Pentru finisare s-au folosit gume de finisat și lustruit sau discuri Sof-Lex.
9. Aplicarea gelului fluorizant
Gelul fluorizant a fost aplicat dupa reizolare, o atenție deosebita acordandu-seajungerii acestuia pe toata suprafața dentara, manipulat cu ajutorul bureților aplicatori Peletin. Gelul a fost ținut in contact cu dintele timp de 4 minute (recomandata de producator), apoi pacientul expectoreaza eventualul exces de gel și s-a facut indicația ca timp de 30 de minute sa nu bea, manance sau clati gura.
REZULTATE, DISCUȚII ȘI OBSERVAȚII
1. Rezultate
Rezultatele au fost evaluate prin inspecția vizuala și palpare cu sonda, și s-a considerat ca in retenția totala nu gasim șanțuri și fosete descoperite, in retenția parțiala gasim zone din șanțuri și fosete descoperite, iar daca sigilantul nu s-a pastrat il contabilizam ca atare.
1. Retenția materialului .Retenția dupa 6 luni de la sigilare a fost totala de 93,75% (105 din 112 dinți controlați), parțiala de 3,57% (4 din 112), iar sigilantul cazut in totalitate in 2,67% (3 din 112), dupa 1 an retenție totala de 85,72% (90 din 105), parțiala de 7,61% (8 din 105), iar sigilantul cazut in totalitate de 6,66% (7 din 105), dupa 1 an și 6 luni retenție totala de 80,2% (77 din 96), parțiala de 9,37% (9 din 36), iar sigilantul cazut in totalitate in 10,42% (10 din 96), dupa 2 ani retenție totala in 70,37% (57 din 81), parțiala 11,11% (9 din 81), iar sigilantul cazut in totalitate 13,58% (11 din 81) (graficul nr. 13).
Graficul nr. 13. Retentia materialului
2. Apariția cariei
a. la lotul de studiu a fost de 0 dupa 6 luni , de 1,9% (2 din 105) dupa 1 an, de 3,12% (3 din 96) dupa 1 an și 6 luni și de 6,17% (5 din 81) dupa 2 ani. (graficul nr. 14).
b. la lotul martor rezultatele au fost vizibil marite astfel de 17,67% (32 din 181) dupa 6 luni, de 30,68% (54 din 176) dupa 1 an, 40,82% (69 din 169) dua 1 an și 6 luni și de 58,45(87 din 142) dupa 2 ani (graficul nr.14).
Graficul nr. 1 Aparitia cariei la cele 2 loturi
2. Discuții și observații
1. Rata succesului
A fost considerata ca fiind suma cazurilor in care s-a obținut retenție parțiala sau totala, cu dinții respectivi integri. Astfel, rata succesului de 97,32% (109 din 112) dupa 6 luni, 93,32% (98 din 105) dupa 1 an, 89,57% (86 din 96) dupa 1 an și 6 luni, și de 81,48% (66 din 81) dupa 2 ani (graficul nr. 15). Precizez ca rata succesului s-a calculat doar in condițiile aplicarii unice de sigilanți.Reaplicarea lor face ca succesul lor sa fie de 96,87% dupa 1 an și 93,82% dupa 2 ani.
Graficul nr. 1 Rata succesului (o singura aplicare)
2. Aportul profilactic .Prin simpla scadere a celor 2 procente ale apariției cariei la cele 2 loturi observam un caștig net de 28,78 procente dupa 1 an și de 52,32 dupa 2 ani, ceea ce, tradus in unitați dentare este de 36 de dinți dupa 1 an și de 66 de dinți dupa 2 ani, ceea ce nu este deloc de neglijat.
3. Factorul uman (medicul) In acest sens s-a folosit un chestionar, rezultatele și concluziile vor face subiectul unei lucrari separate dorind sa cuprindem in studiu tot colectivul medical stomatologic oradean.
Factorul pacient Cunoștințele reduse despre aceasta metoda nu a fost o surpriza, aceasta metoda nefiind aplicata pe scara larga de catre medicii stomatologi, totuși marea majoritate a pacienților din lotul studiat (42) a considerat ca necesare și extrem de necesare tratamentele profilactice.
Factorul timp Pentru efectuarea sigilarii șanțurilor și fosetelor s-a folosit un timp mediu de aproximativ 20 de minute (mai mare cand am lucrat fara ajutor și in fazele inițiale ale studiului și, bineințeles, ca in cazul sigilarii mai multor dinți de pe o hemiarcada timpul alocat unui dinte se reduce considerabil), pentru efectuarea sigilarilor largite de aproximativ 25 de minute , iar pentru o obturație preventiva de aproximativ 35 de minute cu aceleași amendamente.
6. Factorul financiar .Este foarte greu de cuantificat prețul unei sigilari datorita implicarii multor factori care țin de costurile cabinetului, timpul folosit și numarul de sigilari efectuate per ședința.
La intrebarea cat sunteți dispus sa platiți pentru tratamentele profilactice, 22 de pacienți sau parinți au raspuns mai puțin decat pentru tratamentele restaurative, 26 la fel de mult.
CAPITOLUL 6
CONCLUZII LA SIGILAREA ȘANȚURILOR ȘI FOSETELOR LA MOLARUL 1 PERMANENT
Din studiul efectuat se constata
1. Marea cariosensibilitate a molarului 1 (in 2 ani de urmarire mai mult de jumatate au prezentat carii ocluzale)
2. Necesitatea clinica a acestei operațiuni este incontestabila (efectuand sigilarea șanțurilor și fosetelor se evita apariția cariei ocluzale la majoritatea dinților sigilați)
3. Tehnica este ușor de efectuat, iar succesul metodei depinde de respectarea condițiilor de lucru
Rezultatele clinice sunt bune și chiar foarte bune
Prețul materialelor și durata alocata efectuarii metodei sunt la indemana medicului și a pacientului
6. Posibilitatea abordarii unor situații variate. Sub forma obturației preventive inlocuiește obturațiile de amalgam in procese carioase limitate
7. Necesitatea unei mai bune promovari in cadrul medicilor, a studenților și a pacienților
8. Necesitatea concertarii metodelor de profilaxie pentru a fi vizate și suprafețele netede, mai ales cele aproximale
9. Reprezinta o metoda de baza a stomatologiei preventive (de altfel, OMS, cit. De 34, recomanda sigilarea șanțurilor și fosetelor intre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare, alaturi de fluorizarea locala și generala, igiena alimentației și igiena buco-dentara);
10. Necesitatea generalizarii metodei , mai ales in situațiile cu risc crescut de apariție a cariei la molarul 1, a aplicațiilor locale de preparate fluorizate, intensificarea eforturilor pentru formarea unor deprinderi de igiena orala și obiceiuri alimentare corecte, vor contribui la dezvoltarea laturii preventive a medicinei dentare, cu beneficiu pentru starea de sanatate dentara a pacientului copil și adolescent, cu implicații majore pentru pacientul adult (34).
BIBLIOGRAFIE
1. ANDREESCU G., ILIESCU A.
(1990)
2. BOTEA I.D. (1991)
3. BOTTENBERG P., GRAGBER
H.G., LANPERT F.
BRATU D., ROMINU M.,
URAM-TUCULESCU S.,
MUNTEAN M., FABRICKY M.,
COLOJOARA C. , NEGRUȚIU
M. , BRATU E. (1998)
BRATU D., LERETTER M.,
COLOJOARA C., ROMINU M.
(1991)
6. BRATU D., CIOSESCU D. ,
ROMINU M. , LERETTER M. ,
URAM-TUCULESCU S. (1994)
7. BRATU D., MIKULIK
MUNTEANU D. (1982)
8. BRATU EMILIA , SCHILLER
ELEONORA (1998)
9. BRAVO P.M. BACA P.
LLODRA J.C. OSORIO E.
(1998)
10. BRAVO P.M. , LLODRA J.C. ,
BARCA P. , OSORIO E. ,
JUNCO P. (2001)
11. BUNOCORE G.M. (1972)
12. BUNOCORE G.M. (1975)
13. BURT B.A. (1984)
1 CHABERNEAU G.T. (1982)
1 COCARLA ELVIRA (2000)
16. CONRY J.P. , PINTADO M.R. ,
DOUGLAS W.H. (1999)
Cimenturile cu ionomeri de sticla in practica stomatologica, Rev. Stomatologica nr. 1 București.
Prevenirea imbolnavirilor aparatului dento-maxilar , Ed. Medicala , București
Penetration of etching agents and its influence on sealer penetration into fisures in vitro , Medical Faculty RTWH Aschen , Germany.
Aparatul dento-maxilar , Ed. Helicon, Timișoara.
Dinți umani permanenți , Ed. Signata , Timișoara.
Materiale dentare , vol. 2 , Ed. Helicon , Timișoara.
Tehnici adezive in stomatologie , Ed. Facla Timișoara.
Practica pedodontica, Ed. Helicon , Timișoara.
A 24-month study comparing sealant and fluoride varnish in caries reduction on different permanent first molar surfaces , J. Dent. , Jul-Aug.
Fissure sealants versus fluoride varnish on the first permanent molars economic assesment , Aten Primaria, Feb.
Adhesives for pit and fissure caries control, Dental Clinics of North America,Oct.
Pit and fissure sealing , Dental Clinics of North America, Apr.
Fissure sealants Clinica land economic factors, J. Dent. Educ., Febr.
Pit and fissure sealants, Int. Dent.J.,Sept.
Pedotonție, Lito UMF Cluj-Napoca.
Quantitative changes in fissure sealant six month after placement , Pediatr. Dent. , May-Jun.
17. CRAIG R.G. (1981)
18. DANILA I., UNGUREANU C., HANGANU C., MELIAN A. (1996)
19. FELDENS E.G., FELDENS C.A., DE ARAUJO K.B., SOUZA M.A. (1994)
20. FENNIS-IE Y.L., VERDONSCHOT E.H., VONȚT HOFF M.A. (2003)
21. FIRU P. (1971)
22. *** FILTEK Z250, CONCISE LCWS, KETAK MOLAR EASYMIX (3M ESPE)
23. FRENCKEN J.E. , TAIFOUR
D (2003)
2 FRENCKEN J.E., MAKONI F., SITHOLE W.D., HACKEMINTZ E. (2000)
2 GALE T.J. HANES C.M., MYERS D.R. , RUSSEL C.M.
26. GAFAR M., (1995)
27. GRIVU O., ROBAȚ-POPA P., BRATU W., MECHER E., STOICULESC- SABAU C., KHALIL R., LAURAN A. (1982)
28. GWINNET A.J. (1981)
29. HARRIS N.O., CHRISTEN A.G. (1982)
30. HATA H., IGARI K., KANOU N., KANIYAMA K. (1990)
31. HELLER K.E., REED S.G., BRUNER F.W., EKLUND S.A., BURT B.A. (1995)
32. KULA K., THOMSON V., KULA T., NELSON S., SELVAGGI R., LICO R. (1992)
Chemistry, compozition and properties of composite reins, Dental Clinics of North America , Apr.
Restaurarea preventiva cu rașini, Rev. Stomatologica nr. 1-2 , București.
Invazive technique of pit and fissure sealants in primary molars a SEM study, J. Clin.. Pediatr. Dent. , Spring.
Performance of some diagnostic system in the prediction of occlusal caries in permanent molars in 6 and 11 years old children , J. Dent, Jul-Aug.
Stomatologie infantila, Ed. Medicala, București.
Instrucțiuni de folosire.
Effects of glass ionomer sealants in newly erupted first molars after 5 years
Three-years survival of one-surface ART restaurations and glass-ionomer sealants in a school oral health programme in Zimbabwe, Caries Research.
Performances of sealants applied to first permanent molars in a dental school setting, Medical College of Georgia, Aug., SUA.
Odontologie, vol. I, Ed. Medicala, București.
Cercetari epidemiologice referitoare la caria primilor molari permanenți la copiii din Timișoara , Rev. Stomatologica, București.
Acid etching for composite resins, Dental Clinics of North America, Apr.
Primary preventive dentistry, Ed. Reston Publiahing Co.
Evaluation of preventive dental care for first permanent molars in children, Shoni Shikagatku Zasshi.
Longitudinal evaluation of sealing molars with and without incipient dental caries in a public health program, J. Public Health Dent., Summer.
In vitro effect of topical fluorides on sealant materials, J. Esthetic Dent., Jul-Aug.
33. LANG W.P., TARGHALY M.M. , WOOLFOLK M.W. ZIENICKI T.L., FAJA B.W. (1991)
3 LUCA RODICA
3 LUNGU I., DUMA ILEANA (1982)
36. MERTZ-FAIRHURST E.J., ADAIR S.M. , SANDS D.R. , CURTIS J.W. JR, ERGLE J.W. (1995)
37. OULIS C.
38. PEYTON F.A. (1975)
39. *** PRAXIS (1996-2005)
40. RAADAL M. , UTKILEN A.B., WILSEN O.L. (1997)
41. RANALLI D.N. , APPEL B.N. , LANGKAMP M.H. , HENTELEFF H.B. (1989)
42. RATEITSCHAK K.H., WOLF H.F. (1994)
43. RANDAȘU I. (1995)
4 RICKETTS D., KIDD E. , WEERHEIJM K. , DE SOET H. (1997)
4 RIX A.M., SANS D.R. , DICKINSON G.L. , ADAIR S.M. , RUSSEL C.M. , MOYLE S.L. (1994)
46. SCHAPIRA M. (1973)
47. SIMONSEN R.J. (1996)
48. SIMONSEN R.J. (1981)
49. SMALES R.J. , LEE Y.K. , LO F.W. , RSE C. C. , CHUNG M. S. (1996)
50. *** TOTAL ETCHING (3M ESPE)
Educating dentist about fissure sealants
effects on knowledge, attitudes an duse , J. Public Health Dent. , Summer.
Metode de prevenire a cariei in șanțuri și fosete , ed. a-II-a , revazuta și adaugita, Ed. Cerma , București.
Curs de preventodonție Lito UMF , Cluj Napoca.
Cariostatic and ultra conservative sealed restaurations nine years rezults among children and adults , ASDC J. Dent. Chld. , Mar.-Apr.
Indications and limitations of sealants use in incipient carious lessions.
History of resins in dentistry , Dental Clinics of North America, Apr.
Nieubauer dental.
Fissure sealing with a light-cured resin-reinforced glass-ionomer cement (Vitrebond) compared with a resin sealant , Int. J. Paediatr. Dent. , Oct.
Toxicity testing of sealants. A tissue implant study, J. Pedod., Spring.
Farbatlanten der Zahnmedizin , Georg. Thieme verlag, Sttutgart.
Proteze dentare , vol. 2 , Ed. Medicala , București.
Hidden caries what is it? Does it exist? Does it matter? , Int. Dent. J. , Oct.
Pit and fissure sealant application using a drying agent ,Am. J. Dent. , Jun.
Noțiuni practice de stomatologie infantila, Ed. Medicala București.
Glass ionomer as fissure sealant - a critical review , J. Public health Dent.
Preventive aspects of clinical resins tehnology , Dental Clinics of North America , Apr.
Handling and clinical performance of a glass ionomer sealant. Am. J. Dent. , Oct.
Instrucțiuni de folosire.
51. YAO K. , KOHARA O. , SHIMODA Y. , KONISHI H., HIEDA T. (1989)
52. WEERHEIJM K.L. , KREULEN C.M. , CRUYTHUYSEN R.J. (1996)
53. WEERRHEIJM K.L. , DE SOET J.J. , VAN AMERONGEN W.E., DE GRAAFF J. (1992)
5 WENDT L.K. , KOCH G.
55 WHITE R.J. , LEAKE J.L. , HOWLEZ T.P.
56. WILKINS M.E.
57. ZARNEA LIVIA
58. ZARNEA LIVIA
Study of pit and fissure sealants. The effect of viscosity of the sealants and type of the applicators on the administration time and sealed area, Shoni Shikagaku Zasshi, 27.
Comparison of retentive qualities of two glass-ionomer cements used as fissure sealantsi, ASDC J. Dent. Child. , Jul-Aug.
Sealing of oclusal hidden caries lesion an alternative for curative treatment ? , ASDC J. Dent. Child. , Jul.-Aug.
Fissure sealants in permanent first molars after 10 years, Swed. Dental J. , 12,1988.
Two-zear follow-up of 11000 dental sealants in first permanent molars in the Saskatchewan Health Dental Plan, J. Public. Health Dent. , 1997.
Clinical practice of dental hygienist, Ed. Lea&Feiberger , Philadelphia , 1983.
Curs de pedodontie, Lito UMF , Buc.
Pedodontie , Ed. Did. și Ped. , Buc. 1993.
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Documente similare:
|
Cauta document |