Realizarea protezei totale

REALIZAREA PROTEZEI TOTALE

Proteza totala trebuie sa restabileasca functiile sistemului orofacial. Acestea trebuie sa aiba un aspect placut sa fie confortabile sa nu afecteze starea de sanatate a tesuturilor de sustinere. Ne se poate garanta indeplinirea tuturor criteriilor pentru pacientii care nu sunt motivati. Indeplinirea acestor criterii tine in mare masura de capacitatea pacientilor de a accepta piesele protetice si de motivatia acestora.

Pregatirea campului protetic si proiectul protezei totale este responsabilitatea practicianului.

A. ETAPELE CLINICE

DIAGNOSTICUL SI PLANUL DE TRATAMENT

In scopul de a dezvolta un plan de tratament trebuie luate in considerare antecedentele medicale si dentare impreuna cu investigatiile adecvate. Indicatia de radiografie trebuie facute numai cand exista semne clinice clare. Protezele anterioare trebuie examinate luandu-se in considerare orice nemultumire a pacientului. Orice modificare patologica trebuie investigata si tratamentul adecvat trebuie asigurat cu scopul de a reda sanatatea tesuturilor cavitatii bucale inainte de amprentarea functionala. Tratamentele chirurgicale trebuiesc efectuate intr-o etapa specifica.

Planul de tratament, rezultatul scontat precum si pretul tratamentului trebuie expus clar pacientului, in mod ideal in scris, pentru a obtine consimtamantul informat a acestuia. 

AMPRENTA PRELIMINARA

Amprenta preliminara trebuie sa inregistreze cu acuratete limitele campului protetic cu deformare minima a tesuturilor. Se realizeaza cu ajutorul lingurilor universale modificate, daca este necesar, pentru a se adapta campului protetic.

La nivelul amprentei maxilare trebuie sa se evidentieze urmatoarele:

Creasta alveolara, tuberozitatile maxilare, santul pterigomaxilar

Santul vestibular lateral si frontal si frenurile

Palatul dur si jonctiunea acestuia cu palatul moale

La nivelul amprentei mandibulare trebuie sa se evidentieze urmatoarele:

creasta alveolara si tuberculul piriform

santul vestibular lateral si frontal, frenurile, creasta oblica externa

santul lingual, frenul lingual, creasta milohioidiana, zona retromilohioidiana

In timpul amprentarii functionale trebuie sa se functionalizeze marginile acesteia.

Daca amprenta prezinta margini supraextinse trebuie sa existe specificatii clare la nivelul amprentei sau a modelului.

Pentru laborator vor fi specificate zonele care necesita foliere precum si materialul din care sa se realizeze lingura individuala (in functie de materialul cu care se realizeaza amprentarea functionala, tehnica utilizata si anatomia campului protetic edentat total).

AMPRENTA FUNCTIONALA

Trebuie sa inregistreze in totalitate campul protetic pentru a asigura un maxim sprijin, retentie si stabilitate piesei protetice finite. Fiecare lingura individuala trebuie examinata in cavitatea bucala si ajustata pentru a satisface criteriile mentionate mai sus.

Pentru a asigura un suport adecvat a buzei si obrajilor la nivelul marginii amprentei maxilare trebuie sa se evidentieze clar convex fara intrerupere zona vestibulara laterala, spatiul pterigomaxilar, zona vestibulala frontala impreuna cu frenurile bucala si labial superior. Amprenta maxilara superioara trebuie sa se extinda posterior pana la nivelul santului pterigomaxilar si usor peste limita dinte palatul dur si cel moale.

Amprenta mandibulara trebuie sa evidentieze clar fara intrerupere zona vestibulara laterala, frontala precum si frenurile. Acesta trebuie sa se extinda posterior acoperind zona retromolara. 

Pentru o redare cat mai exacta a inaltimii si latimii santurilor vestibulare amprenta trebuie cofrata inainte de ambalare iar limitele campului protetic trebuiesc se fie bine evidentiate.

Determinarea relatiilor intermaxilare

Baza sablonului de ocluzie trebuie sa fie rigida si stabila. Bordura superioara in zona frontala trebuie sa fie modificata astfel incat sa confere buzei plenitudinea corespunzatoare, variabila de la pacient la pacient. Papila interincisiva poate fi considerata un ghid biometric corespunzator, aceasta in (in dentitia primara) se afla la 8-10 cm palatinal de suprafata vestibulara a incisivului central superior. Uneori acest reper nu poate fi utilizat din cauza dorintelor pacientului.

Inaltimea bordurii superioare trebuie ajustata pentru a evidentia nivelul planului ocluzal superior care trebuie sa fie paralel in zona frontala cu linia bipupilara si in zona laterala cu planul Frankfurt (ala nasi - tragus) (exceptie fac cazurile cu asimetrii faciale). La nivelul bordurii superioare se traseaza linia mediana (corespunde cu mediana fetei), liniile caninilor si linia surasului.

Dimensiunea verticala de ocluzie trebuie sa asigure pentru multi pacienti un spatiu minim interocluzal de 2 - 4mm in regiunea premolara. Se stabileste prin ajustarea bordurii inferioare si se verifica prin utilizarea unor diverse tehnici clinice.

Neasigurarea unui spatiu minim interocluzal poate avea ca rezultat disconfort muscular, leziuni de decubit cresterea resorbtiei osoase. Un spatiu marit pate duce la traumatizarea obrajilor prin muscare, aspect estetic neplacut, cheilita angulara. Adaugarea progresiva de acrilat la nivelul protezei existente sau realizarea unei protezari diagnostice poate fi necesara pentru a putea stabili o dimensiune verticala de ocluzie optima. Este obligatoriu sa obtinem aprobarea pacientului daca se pune problema modificarii vechii proteze.

In plan orizontal relatia intermaxilara, la dimensiunea verticala determinata, se realizeaza cu mandibula in relatie centrica. Odata ce pozitia de relatie centrica poate fi reprodusa se face ajustarea latimii vestibulo-orale a bordurii sablonului de ocluzie pentru asigurarea zonei neutre. Acest lucru este important in asigurarea spatiului pentru limba, suport tesuturilor moi faciale si stabilitate protezei.

Solidarizarea sabloanelor de ocluzie se realizeaza in cavitatea bucala in relatie centrica. Inainte de utilizarea materialelor de inregistrate pe suprafata bordurilor, bilateral se fac mici crestaturi in forma de V. Pentru acest tip de inregistrare ceara nu se recomanda. Pasta pe baza de oxid de zinc este mediul de inregistrare preferat, un avantaj al acestui material este acela ca in cazul in care se produce o detasare acelor doua sabloane acestea pot fi repuse cu destula usurinta in pozitia initiala. Utilizarea articulatorului este de dorit dar in majoritatea cazurilor este suficienta utilizarea ocluzorului. In cazul utilizarii ocluzorului orice modificare adusa DVO necesita o noua inregistrare.

Catre tehnician pe langa sabloanele de ocluzie mai sunt trimise si detalii despre forma, culoarea, materialul dintilor alesi. O schema poate fi de ajutor pentru montare. Forma cuspizilor, materialul si marimea dintilor din zona laterala trebuie specificata. Numarul de dinti utilizata precum si forma lor anatomica trebuiesc transmise catre laborator.

Montarea dintilor inferiori trebuie efectuata doar pe parte orizontala a crestei pentru a evita plasarea acestora pa panta inclinata a ramului ascendent mandibular. Cand pacientul are o resorbtie avansata si a avut probleme cu protezele anterioare utilizarea premolarilor in loc de molari este indicata.

O amprenta a protezelor anterioare poate fi de ajutor in cazul montarii dintilor anteriori.

Fotografii ale pacientului in care acesta are dantura completa poate fi de asemenea de ajutor.

PROBA MACHETELOR

Trebuiesc verificate: planul de ocluzie,  dimensiunea verticala de ocluzie si relatia centrica. Montarea dintilor trebuie sa asigure un suport adecvat obrajilor si buzelor, un spatiu optim pentru limba, sa permita o pronuntie clara a cuvintelor si sa dea un aspect placut pacientului. Cand trebuie efectuate modificari in cadrul relatiilor intermaxilare este necesara o noua inregistrare a acestora cu refacerea machetelor.

Se verifica extinderea distala a bazei machetei superioare, pana la zona Ah foveolele palatine sunt un reper important, acestea aflandu-se la 2 - 3 mm dincolo de marginea palatului dur. Este de datoria practicianului sa marcheze pe modelul functional limita posterioara viitoarei proteze, in cazul in care aceasta nu a reiesit clar din amprenta functionala. Pacientului trebuie sa i se permita sa se vada cu machetele in cavitatea bucala. Este de dorit ca acesta sa isi exprime acordul (verbal sau in scris) pentru aspectul oferit de machete.

Extinderea in zona tubercului piriform trebuie clar specificata de practician pe model.

INSERAREA PROTEZELOR

Baza protezei trebuie examinata si orice pata prezenta sau defect de suprafata trebuie eliminat. Fiecare proteza trebuie introdusa in cavitatea bucala si exanimata din punct de vedere al extinderii, stabilitatii si aspectului. Elementele urmarite la proba machetelor cum ar fi asigurarea suportului pentru obraji si buze, vorbirea relatiile intermaxilare trebuiesc reconfirmate ca fiind corecte. Hartia de articulare poate fi utilizata pentru examinarea ocluziei.

Cu ajutorul unui material de inregistrare plasat la nivelul fetei mucozale se verifica deplasarile excesive a tesuturilor.

O verificare a inregistrarilor este o metoda utila de reechilibrare ocluzala, protezele vor fi remontate in articulator si vor fi efectuate ajustarile pentru obtinerea unor contacte ocluzale adecvate.

Ajustarile ocluzale pot sa nu fie necesare in aceasta etapa dar pot fi efectuate intr-o urmatoare sedinta dupa ce protezele au fost purtate o vereme si tesuturile de sprijin s-au acomodat cu piesele protetice.

Instructajul pacientului pentru utilizarea protezelor si igienizare trebuie facut atat verbal cat si in scris. Urmatoarea sedinta fiind stabilita la un interval de o saptamana.

CONTROLUL

In aceasta etapa orice modificare adusa protezelor se face tinand cont de opiniile si reclamatiile pacientului. Zonele de sprijin trebuiesct examinate pentru depistarea eventualelor leziuni chiar daca pacientul nu se plange. Se examineaza si relatiile intermaxilare.

Pacientului i se va explica importante controalelor periodice.

ANEXA

Acest ghid este menit sa acopere tehnica realizarii protezei totale, totusi pot exista variatii:

copierea/duplicarea vechilor proteze este extrem de avantajoasa pentru cei mai multi pacienti, in special pentru batrani, aceasta tehnica facindu-se in cazul unor proteze satisfacatoare si implica sedinte mai putine

utilizarea vechii proteze pentru amprentarea functionala elimina deasemenea sedinte si este o metoda care poate fi relizata cu succes

in unele situatii utilizarea unor materiale de amprentare adecvate precum si utilizarea unor linguri universale modificate pot duce la eliminarea lingurii individuale