Cocii

COCII

STAFILOCOCII

Acesti coci sferici gram-pozitivi asezati in gramezi neregulate (fig. 11-1) cultiva pe agar nutritiv sau pe medii hipersaline selective (de ex., mediul Chapman). Sunt gazduiti pe invelisurile omului si animalelor si pot fi clasi­ficati in: ● stafilococi coagulazo-pozitivi si stafilococi coagulazo-negativi.

Stafilococii coagulazo-pozitivi

Stafilococii coagulazo-pozitivi umani constituie specia Staphylococcus aureus Intre stafilococi, S. aureus are cel mai mare potential de patogenitate.

Intre 20 si 30% din persoanele normale din colectivitatea generala gaz­duiesc S. aureus in nari, iar un procent asemanator in colon. La personalul de spital proportia purtatorilor creste variind intre 40 si 70%. Prezenta pe tegumente este tranzitorie. Rezervorul nazal si cel intestinal sau leziunile stafilococice sunt cele care contamineaza tegumentul cu S. aureus.

Rezistenta la factorii de mediu este remarcabila. In puroi uscat, la ada­post de lumina, supravietuieste 2-3 luni. Moare dupa 30 minute la 62°C caldura umeda. Fenolul in solutie 2% il omoara numai dupa 15 minute, iar alcoolul de 70° abia dupa 60 minute. In schimb, este foarte sensibil la hexaclorofen. Este rezistent la lizozim, la actiunea bactericida nespecifica a serului si a acizilor grasi de pe tegument. In raport cu frecventa portajului, frecventa infectiilor cu S. aureus este relativ redusa: purtatori ai unor tulpini cu remarcabil potential patogen raman sanatosi. Infectii cu S. aureus sunt favorizate de deficiente ale apararii antiinfectioase locale (plagi, arsuri) sau sistemice (diabet, tulburari endocrine, ca­rente nutritive, imaturitate, boala granulomatoasa cronica, tratament imunodepresiv).

Fig.11-1. Stafilococi in puroi (marirea de cca 1 000X).

Infectiile evolueaza acut, uneori cronic, cu leziuni supurativ-necrotice si de tromboflebita septica, imprejurare in care evolutia spre septicopicemie este posibila.

● Infectii cutanate. Cea mai frecventa stafilococie este foliculita, in­fectia foliculului pilos. Extinderea infectiei stafilococice si la glanda sebacee determina furunculul iar extinderea la mai multe unitati pilosebacee carbunculul sau furunculul antracoid Stafilococciile regiunii nazo-geniene se pot extinde, prin tromboflebita venei faciale, spre sinusul venos intracranian, determinand stafilococia maligna a fetei. Stafilococia unitatilor pilosebacee si glandelor sudoripare din axila sau perineu se numeste hidrosadenita Stafilococii frecvente sunt si panaritiile, infectii ale tesuturilor periunghiale, care se pot extinde la tecile tendinoase ale degetelor. Impetigo stafilococie este o infectie superficiala a epidermei. Sidromul stafilococic al pielii oparite este o forma grava de impetigo determinata de tulpini de S. aureus care produc toxina exfoliativa, la nou-nascuti sau pacienti imunosupresati.

● Infectii ale mucoaselor. Otite medii, sinuzite sau pneumonii stafi­lococice pot complica virozele respiratorii.

●Infectii bacteriemice, septicemice si metastatice. Abcese viscerale si osteomielite aparent primitive sunt de fapt urmarea unei diseminari bacteriemice neobservate in cursul altei stafilococii.

● Sindromul socului toxic este determinat de tulpini de S. aureus care produc anumite toxine si colonizeaza plagile unor pacienti imunodepresati ori vaginul la femei care utilizeaza tampoane absorbante intravaginale in cursul menstrelor.

●Toxiinfectii alimentare produc tulpinile enterotoxigene de S. aureus dupa multiplicarea in alimente care contin lapte si derivate din lapte. Alaturi de salmonele, stafilococii sunt responsabili de cele mai multe toxiinfectii ali­mentare in Romania.

Diagnostic. Se examineaza, in raport cu localizarea infectiei, puroi, tam­poane de pe suprafete infectate, sange, sputa, fecale, alimente. Stafilococii sunt depistati in general prin microscopia puroiului si exsudatelor din leziuni (fig. 11-1). Formeaza colonii mari, rotunde, bombate, lucioase, galben-aurii, cel mai frecvent hemolitice (fig. 11-2). Coaguleaza plasma citratata de om sau de iepure, caracter care ii diferentiaza de toti ceilalti stafilococi cu potential patogen mai redus. Tulpinile agresive de S. Aureus implicate in infectii nozocomiale pot fi identificate prin tipare fagica.  

Fig. 11-2. Colonii de stafilococi pe agar - sange. Markerul = 1 mm. Observati zona de hemoliza clara in jurul coloniilor mari de Staphylococcus aureus si absenta hemolizei in jurul coloniilor mai mici de S. Epidermidis.

Tratamentul antimicrobian se impune in stafilocociile grave. Toxiinfec­tiile alimentare stafilococice se vindeca spontan dupa eliminarea toxinei din organism. Cand exista colectii purulente se
impune drenarea lor chirurgicala. Antibioticul de electie este penicilina, pentru tulpinile sensibile, sau peniciline de semisinteza rezistente la penicilinaza, pentru tulpinile producatoare de penicilinaza.

La pacientii cu stafilococii cronice se incearca prepararea unui autovaccin stafilococic (suspensie inactivata termic a tulpinei infectante). Eficienta autovaccinului este insa putin satisfacatoare.

Epidemiologie. Sursa de infectie sunt bolnavii cu stafilococii si purtatorii sanatosi de S. aureus. Infectia se transmite prin maini contaminate, pulberi, picaturi Flűgge, lenjerie, haine si instrumentar contaminat (revezi fig. de la 4-1 la 4-3 si de la 4-9 la 4-12).

Profilaxie. Izolarea pacientilor cu stafilococii piogene: pansarea corecta a plagilor. Portul manusilor si protectia echipamentului, pan­sament ombilical cand sunt ingrijiti nou-nascutii cu infectie sau portaj om­bilical. Preventia toxiinfectiilor alimentare stafilococice im­pune masuri de sanitizare in bucatarii, controlul personalului pentru stafi­lococii cutanate, refrigerarea corecta a alimentelor care contin lapte si deri­vate din lapte.

Stafilococii coagulazo-negativi

Habiteaza constant tegumentul, narile si mucoasele. Contamineaza frecvent prelevatele patologice. S. epidermidis poate determina endocardite subacute la pacientii cu proteze ale valvulelor cardiace, infectii bacteriemice la pacientii imunosupresati sau cu dializa extrarenala cronica, bacteriemii la pacientii cu cateterizare intravenoasa prelungita. S. saprophyticus deter­mina infectii ale cailor urinare la femei tinere active sexual.

STREPTOCOCII

Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovali, asezati in lanturi. Cultiva numai pe medii imbogatite: agar-sange sau bulion glucozat. Sunt larg raspanditi in natura. Unele specii fac parte din microbiota indigena, al­tele determina boli ale omului sau animalelor, iar altele sunt saprofite adap­tate la cultivare in lapte si derivatele sale sau in sucuri de fructe. Pot fi cla­sificati dupa aspectul coloniilor pe agar-sange si antigenic.

In raport cu aspectul coloniilor pe agar-sange diferentiem:

● Streptococi β-hemolitici care produc in jurul coloniilor o zona larga de hemoliza clara, cu disparitia completa a hematiilor.

● Streptococi α-hemolitici numiti si streptococi viridans pentru ca produc in jurul coloniilor o zona verde cu hematiile partial distruse.

● Streptococii nehemolitici, care nu altereaza sangele din mediul de cultura.

In raport cu specificitatea antigenica a carbohidratului pe care il con­tin in peretele celular, streptococii au fost clasificati de Rebecca Lancefield in 20 de grupe antigenice numite cu litere majuscule de la A la H si de la L la V. Numai unii dintre streptococi nu au putut fi incadrati in aceste grupe antigenice Lancefield.

Streptococi β-hemolitici

Streptococcus pyogenes este streptococul piogen uman, o importanta bacterie patogena. Apartine grupului antigenic A. Pana la 20% din persoa­nele normale il poarta in cantitati reduse in nazo- si oro-faringe. Rata portajului poate ajunge si la 30% in colectivitati inchise de copii.

In exsudate uscate, la adapost de lumina si la temperatura camerei, S. pyogenes supravietuieste cateva saptamani.

Determina numeroase infectii.

● Infectii ale tractusului respirator. Faringitele si amigdalitele (anginele sunt cea mai frecventa manifestare a infectiilor streptococice. Aproxi­mativ 30% din infectiile faringelui sunt streptococice si cel putin o data pe an facem o asemenea infectie. Din faringe infectia streptococica se poate pro­paga prin continuitate otite medii, mastoidite, sinusite sau pe cale limfatica adenite latero-cervicale

Scarlatina apare in cursul infectiei streptococice cu tulpini producatoare de eritrotoxina. Pacientii au simptomatologia anginei la care se adauga o eruptie cutanata micropapulara eritematoasa cu paloare in jurul gurii ,,limba zmeurie" si descuamarea tegumentelor palmare si plantare.

● Infectii cutanate Erizipelul este o dermita streptococica localizata mai frecvent la fata si gambe. Pacientii prezinta un placard eritematos cu­tanat delimitat printr-un burelet indurat. Mai frecvent in asociatie cu S. aureus, S. pyogenes determina o forma de impetigo cunoscuta sub denumirea populara de "bube dulci', din cauza aspectului meliceric al crustelor care aco­pera leziunile.

● Infectiile invazive si septicemice: infectiile streptococice ale plagilor si arsurilor, celulitele, febra puerperala (infectia uterina post-partum). Invaziv evolueaza si flegmonul amigdalian sau erizipelul.

Bolile post-streptococice La unii pacienti in convalescenta infectiilor cu S. pyogenes, dupa o perioada asimptomatica de cca 3 saptamani, pot sa apara boli grave: febra reumatismala si glomerulonefrita acuta Bolile post-streptococice apar prin fenomene de sensibilizare la antigene streptococice.

Diagnosticul etiologic se bazeaza pe depistarea microscopica a strepto­cocilor in puroi si exsudate (fig. 11-3) si izolarea din aceste prelevate, pe agar-sange, de numeroase colonii mici β -hemolitice (fig. 11- 4).

Fig. 11-3. Streptococi in puroi (cca X 1 000)

Fig. 11 - 4. Colonii de Streptococcus pyogenes pe agar-sange. Markerul = 1 mm. Observati in jurul coloniilor zona larga de hemoliza clara ( -hemoliza).

Tratament. Antibioticul de electie este penicilina. S. pyogenes este una din putinele bacterii care nu au dezvoltat rezistenta la penicilina. Numai la pacientii sensibilizati la penicilina se poate recurge la eritromicina, dar exista tulpini rezistente la acest antibiotic.

Epidemiologie. Sursa de infectie sunt bolnavii si purtatorii sanatosi de S. pyogenes Transmiterea se face prin picaturi Flűgge, contact direct, maini, scuame (de la pacientii cu piodermite), suprafete recent contaminate (revezi fig. 4-11, 4-12). Purtatorii nazali sunt mai periculosi decat cei faringieni (revezi fig. 4-3). Laptele manipulat de purtatori sanatosi sau persoane cu piodermite poate deveni vehicul pentru S. pyogenes.

Profilaxia (1) Depistarea si tratamentul antimicrobian precoce al pa­cientilor cu infectii respiratorii sau cutanate, izolati la domiciliu sau in spital, neutralizeaza pacientii ca sursa de infectie si previn bolile post-streptococice. (2) Penicilinoprofilaxia continua pana la varsta de 30 de ani a pacientilor care au suferit un atac de febra reumatismala se face cu o penicilina retard (benzatin-penicilina G) administrata intramuscular la 10 zile interval. (3) Carantinarea purtatorilor si eradicarea portajului in sectoarele cu mare risc: servicii de obstetrica, sali de operatii, servicii de pediatrie. Cei mai periculosi sunt purtatorii nazali, a caror proportie oscileaza in jur de 1%.

Streptococii piogeni animali pot determina ocazional la om infectii grave. Streptococii grup C animal determina angine cu potential invaziv dupa consum de lapte si derivate din lapte nepasteurizat. Uneori evolueaza ca toxiinfectii alimentare.

Streptococii grup B (S. agalactiae determina infectii neonatale grave contractate din canalul de nastere sau de la purtatori din anturajul copilu­lui; ocazional determina endocardite la pacienti imunodeficitari.

Pneumococii

Streptococcus pneumoniae nu se incadreaza in grupele Lancefield. Apare ca diplococi gram-pozitivi ovali sau in flacara de lumanare, capsulati (fig. 11-5). Habiteaza, in cantitati reduse, caile respiratorii superioare. Proportia purtatorilor nazo-faringieni de pneumococi variaza intre 30 si 70%.

Infectiile pneumococice sunt mai frecvente la nivelul cailor respiratorii: otite medii, mastoidite sinuzite, bronsite si pneumonii lobare acute. Pneumoniile pneumococice sunt infectii grave, care evolueaza bacteriemic si se pot complica cu pleurezii Pacientii au frisoane puternice, junghi toracic, febra mare, tuse cu expectoratie ruginie. Radiologic se constata opacifierea unui lob pulmo­nar. Fara tratament etiologic, mortalitatea este ridicata.

Meningite pneumococice apar in cursul pneumococemiilor sau prin propa­gare direct din nazo-faringe ori din focarul oto-mastoidian. Peritonite pneu­mococice primare sunt posibile la copii.

Diagnostic. Pneumococii apar cu morfologia caracteristica pe frotiurile din sputa, lichid cefalorahidian sau puroi. Pe agar-sange formeaza colonii α -hemolitice cu tendinta la autoliza (fig. 11 - 6).

Tratament. Antibioticul de electie este penicilina. Exista tulpini rezis­tente la penicilina.

Epidemiologie. Obisnuit infectiile pneumococice evolueaza endemic, in colectivitati inchise pneumonia poate evolua epidemic paralelizand o epi­demie de gripa. Principala sursa de infectie nu o constituie bolnavul pneu­monic, ci purtatorii sanatosi de tulpini virulente.

Profilaxie. In conditii de risc (varstnici, bronsitici cronici, diabetici, cardiaci) este indicata vaccinarea antipneumococica cu un vaccin polizaharidic, purificat, care trebuie sa includa serotipurile circulante in regiune. Vaccinarea antigripala reduce incidenta pneumoniei pneumococice in colec­tivitati inchise sau la persoane cu risc.

Streptococii viridans

Mai multe specii de streptococi  α - hemolitici, numite generic streptococi viridans, sunt comensale ale oro-faringelui si cavitatii bucale unde, prin peroxidul de hidrogen pe care il produc, previn implantarea unor bacterii pa­togene. Unele specii sunt implicate in patogenia cariei dentare. Pot fi asociati in infectii mixte ale parodontiului In cursul masticatiei si al extractiilor dentare pot ajunge in sange dar, la persoanele normale, aceste bacteriemii sunt tranzitorii, fara urmari. Numai la pacientii cu valvulopatii cardiace se pot fixa in depozitele de fibrina de pe valvulele cardiace in care se inmultesc si determina endocardite subacute.

Diagnostic. Singura metoda de diagnostic este izolarea lor din sange. Pentru aceasta sunt necesare hemoculturi repetate.

Tratament Penicilina in doze mari.

Profilaxie. La persoanele cu valvulopatii cardiace extractiile dentare se fac sub protectie de antibiotice si trebuie asanate toate focarele de infectie dentara.

Streptococii nehemolitici

Enterococii sunt streptococi grup D care habiteaza intestinul. Pot fi asociati in infectii ale cailor biliare si ale organelor genitale interne la femei. Dupa streptococii viridans, sunt a doua cauza importanta a endocarditelor bacteriene subacute. Daca pentru alti streptococi penicilina este bactericida, pentru enterococi este numai bacteriostatica. De aceea tratamentul endocar­ditelor determinate de enterococi se face cu penicilina in asociatie cu streptomicina.

Streptococii anaerobi habiteaza frecvent si in cantitati mari colonul si vaginul. Pot determina febra puerperala dupa nasteri care impun manipulari intrauterine.

NEISSERIILE

Neisseriile sunt diplococi gram-negativi cu fetele adjacente aplatizate sau concave (aspect de "boabe de cafea', respectiv pereche de rinichi). Mai multe specii, numite "neisserii nepretentioase', pentru ca pot cultiva pe agar nutritiv la temperatura camerei, sunt comensale ale cailor aero-digestive su­perioare si genito-urinare inferioare si numai ocazional determina bronsite sau meningite. Doua specii, N. meningitidis si N. gonorrhoeae sunt patogene si au fost numite "neisserii pretentioase' pentru ca sunt fragile (mor prin desicare si refrigerare) si cultiva numai pe medii imbogatite.

Meningococul

Neisseria meningitidis este gazduita in nazo-faringe. Majoritatea infec­tiilor sunt inaparente. La pacienti cu deficite ale sistemului complement de­termina meningococemii si meningite, care evolueaza ca infectii sporadice la copii sau ca mici izbucniri epidemice in colectivitati de adulti tineri (de ex., recruti). Pacientii au starea generala alterata, cefalee, greturi si varsaturi, febra, semne de iritatie meningiala si o eruptie petesiala sau purpurica. In absenta tratamentului aceste infectii evolueaza mortal.

Diagnostic. Pe frotiul din lichidul cefalorahidian se observa o reactie inflamatorie cu leucocite polimorfonucleare, din care unele contin diplococi gram-negativi in boabe de cafea. Probele destinate izolarii meningococului se vor transporta la temperatura camerei, niciodata refrigerate. Din lichidul cefalorahidian meningococul poate fi izolat pe agar-sange dupa incubare in atmosfera cu dioxid de carbon. Meningococii au patru grupe antigenice majorei A, B, C, D si mai multe grupe aditionale care pot fi identificate prin reactii de aglutinare cu seruri anti-meningococice specifice. Mai frecventi sunt meningococii grupelor A si D.

Tratament. Antibioticul de electie este penicilina.

Epidemiologie Principala sursa de infectie sunt purtatorii sanatosi. Proportia portajului meningococilor in colectivitatea generala este de 5-30%, dar creste pana la 70-80% in conjunctura epidemica. Transmiterea se face prin picaturi Flügge, mai rar prin obiecte contaminate recent. Ambele modalitati de transmitere presupun contact apropiat din cauza fragilitatii deosebite a meningococilor in mediul extern.

Profilaxie Evitarea aglomerarilor. Exista vaccinuri anti-meningococice indicate pentru colectivitatile militare.

Gonococul

Neisseria gonorrhoeae este agentul etiologic al gonoreei (de la gr. gonos samanta si rhein = a curge; in vechime se confunda scurgerea uretrala purulenta, un semn al bolii, cu scurgerea de sperma), o boala cu transmitere sexuala. La barbat infectia afecteaza initial uretra, de unde se extinde spre prostata, veziculele seminale, epididim si testicule. La femei, datorita pH-ului vaginal acid, nefavorabil dezvoltarii gonococului, cca 50% din infectiile gonococice evolueaza inaparent, bacteria fiind localizata in cervixul uterin. Infectia gonococica manifesta la femei evolueaza ca bartolinite (inflamatia glandelor lui Bartholin), salpingite, ovarite. Netratata, infectia gonococica nu se vindeca, ci se cronicizeaza si lasa sechele (stricturi uretrale, stricturi ale salpingelor cu sterilitate feminina). Aparenta sau inaparenta, infectia gono­cocica poate evolua bacteriemic cu localizari metastatice: artrite si, mai rar, meningite. La fetite, varsta la care bariera acida vaginala nu este constituita, infectia gonococica, transmisa prin lenjerie in conditii de promiscuitate sau prin abuz sexual, evolueaza ca vulvo-vaginite. La nou-nascut infectia gono­cocica contractata in canalul de nastere evolueaza grav ca oftalmie gonococica, o importanta cauza de orbire in trecut.

Diagnostic Pe frotiul din puroiul uretral se observa o reactie inflama­torie cu leucocite polimorfonucleare cu citoplasma frecvent burata cu diplo­coci in boabe de cafea (fig. 11 -7). In gonoreea cronica sau infectia inaparenta, microscopia poate fi negativa si se impune izolarea gonococilor. Tamponul pe care s-a prelevat proba (puroi sau exsudat uretral, exsudat cervical uterin. etc.) este imersat in mediul de transport si expediat la laborator la tempera­tura camerei, niciodata refrigerat. Mai indicat este ca insamantarea probei sa se faca pe medii preincalzite, direct la patul bolnavului sau in cabinetul de consultatii. Gonococii pot fi izolati pe medii agarizate special imbogatite si incubate in atmosfera cu dioxid de carbon .

Fig. 11-7. Gonococi in puroi uretral (X 1000).

Tratament. Penicilina este antibioticul de electie, dar in prezent sunt necesare doze mari pentru ca unele tulpini au devenit partial rezistente. In prezent circula si tulpini de gonococi producator de -lactamaze, enzima care inactiveaza penicilinele si unele cefalosporme.Se trateaza ambii parteneri sexuali.

Epidemiologie. Surse de infectie sunt bolnavii cu gonoree, dar mai ales persoane cu infectie inaparenta (mai frecvent femei). Transmiterea este aproape exclusiv sexuala. Receptivitatea este generala.

Profilaxie. Pentru adulti, o singura masura: evitarea promiscuitatii sexuale. Vaccin antigonococic nu exista si nici nu va exista in perspectiva apropiata. Oftalmia gonococica neonatala poate fi prevenita prin instilarea solutiei 1% nitrat de argint intraconjunctival la nastere.