Coagulopatiile

COAGULOPATIILE

I.          Coagulopatii ereditare

II.       Coagulopatii dobandite

I.         Coagulopatii ereditare

hemofiliile;

alterari ereditare alefibrinogenului ( afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia);

deficit ereditar de protrombina, de factor V ( parahemofilie ), de factor VII, FX, F XI ( hemofilie C ), F XII , de prekalikreina, de kininogen cu greutate moleculara mare, FXIII.

Hemofiliile : boli hemoragice ereditare cu transmitere gonosomal recesiva ( legata de cromosomul X); se datoreaza unor anomalii moleculare a unei proteine cu rol in coagulare denumita factor anti-hemofilic. Existenta a doi factori anti-hemofilici A si B ne permite sa distingem doua forme de hemofilie : A si B. Hemofilia A este forma cea mai frecventa ( 80-85% din cazuri ).

Factorul VIII ( anti-hemofilic A ) este sintetizat in ficat , de catre celulele sinusoidale. Exista mai multe forme de factor VIII in sange, toate formand un complex cu factorul Willebrand.

Factorul IX ( anti-hemofilic B) este un factor vitamina-K dependent, sintetizat in ficat. Este activat de complexul F VIIa-factor tisular sau de F XIa si are rolul de a activa FX.

Genele codante pentru cei doi factori se afla pe bratul lung al cromozomului X. Mutatii sau deletii la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau calitative ale unuia din factori cu afectarea coagularii si cresterea riscului hemoragic.

Manifestarile clinice ale bolii sunt variabile in functie de severitatea bolii ( data de importanta deficitului in F VIII, F IX).

Clasificarea hemofiliilor in functie de concentratia factorilor VIII, IX:

< hemofilie severa - sangerare spontana;

hemofilie moderata - sangerare dupa trauma;

6-24% hemofilie usoara - sangerare dupa interventii chirurgicale sau trauma majore;

25-49% - limita inferioara a normalului sau subnormal- foarte putin probabil sa sangereze.

Investigatii paraclinice:

teste de orientare: alungirea timpului de coagulare corectat dupa incubare cu plasma proaspata; celelalte teste din bilantul coagularii sunt normale.

teste de confirmare : masurarea concentratiei plasmatice a FVIII, respectiv IX.

Tratamentul curativ al hemofiliilor se va institui prompt, in primele 12 ore de la instalarea manifestarilor hemoragice, altfel exista riscul instalarii sechelelor ( major dupa 48h).

Produse administrate pacientilor hemofilici :

pentru hemofilia A :

sange integral proaspat;

plasma proaspata  congelata;

crioprecipitat congelat: - doza de incarcare: 20-40 U FVIII/Kgc;

- doza de intretinere : 10-20 U FVIII/Kgc.

Timpul de injumatatire a FVIII este de 12h; pentru sangerarile severe doza de intretinere se va repeta la 8-12h.

pentru hemofilia B : - plasma proaspata +/- congelata ;

- concentrat de complex protrombinic;

- concentrat de F IX .

In prezent sunt disponibili F VIII si F IX cu puritate mare si recombinant. Aceste produse sunt preferate deoarece au un risc redus de complicatii trombotice , dar sunt foarte scumpe. 

II. Coagulopatii dobandite

Anomaliile dobandite ale factorilor coagularii pot complica evolutia unui spectru larg de patologii. Spre deosebire de formele ereditare deficitele sunt mult mai complexe , implica mai multi factori ai coagularii , pot asocia trobocitopenie, trombocitopatii, inhibitori ai coagularii, anomalii vasculare.

a). Defecte in sinteza factorilor coagularii:

1. deficit in sinteza factorilor dependenti de vitamina K:

boala hemoragica a nou-nascutilor;

sindroame colestatice intra sau extrahepatice;

sindroame de malabsorbtie;

deficit nutritional;

administrarea de medicamente cu actiune de antagonisti ai vit K ( cumarinice, indandione ), de alterare a florei intestinale ( antibiotice cu spectru larg, sulfamide), chelatori lipide ( colestiramina ).

2 . boala hepatica : afectarea functiilor hepatice poate antrena alterari complexe ale hemostazei:

deficit in biosinteza factorilor coagularii si inhibitori

sinteza de factori anormali, cu deficite functionale;

deficit in procesul de clearance plasmatic al factorilor coagularii activati;

accelerarea distructiei factorilor coagularii;

trombocitopenie;

trombocitopatie.

b). distructia sau consumul excesiv al factorilor coagularii- coagularea intravasculara diseminata sau localizata;

c). prezenta de inhibitori patologici ai coagularii - prezenta de anticorpi specifici anti-VIII, -IX, -X, -XIII,-VII, anti factor von Willebrand.

d).alte coagulopatii :

- dupa transfuzii masive;

- sangerari asociate cu circulatia extracorporeala - se datoreaza dilutiei factorilor coagularii, neutralizarea incompleta a heparinei, distructie trombocitara dobandita, trombocitopenie, activarea trombocitelor si factorilor pe suprafetele artificiale.

- anomalii induse de medicamente: antibiotice ( altereaza flora intesstinala si sinteza vit K), aspariginaza ( determina deficit de fibrinogen si alti factori ai coagularii ), citostatice ( afecteaza fibrinoformarea ).