Antitusivele, expectorantele si surfactantul

Antitusivele, expectorantele si surfactantul

Numeroase afectiuni respiratorii sunt insotite de hipersecretie traheobronsica, cu secretii vascoase greu de eliminat. In astfel de situatii diferite expectorante pot fi utile pentru scaderea vascozitatii sputei cu usurarea eliminarii acesteia, impiedicarea producerii complicatiilor secundare acumularii secretiilor la nivelul arborelui bronsic si pentru imbunatatirea confortului bonavului. Acumularea de secretii traheobronsice poate declansa secundar reflexul de tuse. De asemenea, tusea poate apare si in cazul unor afectiuni respiratorii neansotite de cresterea secretiilor traheobronsice sau poate avea cauze non-respiratorii. Combaterea tusei in unele situatii reprezinta o masura terapeutica ce poate aduce beneficii importante. In afara antitusivelor propriu-zise, expectorantele pot contribui la calmarea tusei prin atenuarea iritatiei zonelor reflexogene endobronsice. Bronhodilatatoarele actioneaza de asemenea, indirect, ca antitusive, impiedicand bronhoconstrictia generatoare a reflexului de tuse.

Diferitele preparate comerciale sau retete magistrale asociaza expectorante, antitusive, bronhodilatatoare, vasoconstrictoare-decongestive, antihistaminice, analgezice antipiretice, etc. Asemenea medicamente, destinate tratamentului polisimptomatic al unor afectiuni catarale ale cailor respiratorii superioare, nu au, de multe ori, o fundamentare farmacodinamica, relatiile de antagonism sau incompatibilitatile intre diferitele componente sunt frecvente, iar dozele continute sunt, de regula, prea mici. Asocierea expectorantelor cu antitusivele este irationala, ultimele impiedicand eliminarea secretiilor, crescute sub influenta primelor.

Surfactantul scade tensiunea superficiala la suprafata alveolelor permitand deschiderea acestora si evitand colabarea alveolelor si colapsul pulmonar si, in plus, impiedica trecerea lichidelor din interstitiu si capilare spre lumenul alveolelor cu scaderea transsudatului alveolar in anumite situatii patologice.

1. Antitusivele

Sunt medicamente capabile sa calmeze tusea. Efectul lor se datoreaza, in principal, deprimarii formatiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrul tusei). Este posibila si o actiune periferica, de deprimare a functiei receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei cailor aeriene.

Antitusivele reprezinta o medicatie simptomatica utila in toate situatiile in care tusea este daunatoare: tusea neproductiva care oboseste bolnavul, impiedica somnul, accentueaza iritatia mucoasei laringiene si traheobronsice, favorizeaza bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declansa hemoptizia, favorizeaza diseminarea aerogena a unor infectii.

In cazul tusei intense sau la tusitorii cronici se recomanda antitusivele centrale, de preferinta cele care nu dezvolta dependenta. Tusea usoara, care insoteste deseori infectiile aeriene superioare, nu necesita de obicei antitusive; se recomanda ceaiuri continand mucilagii - de exemplu ceaiul de tei - care calmeaza mucoasa faringiana iritata. In tusea spastica si la astmatici sunt, suficiente, de regula, bronhodilatatoare.

Tratamentul antitusiv trebuie sa tina seama ca reflexul de tuse are si caracter de aparare, reprezentand un mecanism important pentru curatirea si drenarea arborelui traheobronsic. Staza secretiilor, provocata de folosirea nejudicioasa a antitusivelor, poate fi mai daunatoare decat tusea.

Opiul si morfina sunt antitusive active, deprimand centrul tusei si linistind implicatiile psihoafective ale tusei suparatoare. Sunt folosite limitat, deoarece au efecte nedorite importante: risc de dependenta, deprimarea respiratiei, favorizarea bronhospasmului, ingrosarea secretiei traheobronsice, paralizia cililor vibratili. Pot fi utile in situatii speciale, in care este de dorit asocierea actiunii antitusive, cu cea analgezica intensa si cu cea sedativa - de exemplu la bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de coasta, pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii.

Codeina derivatul metilat al morfinei, se gaseste in cantitati mici in opiu; se obtine obisnuit prin sinteza. Are efect antitusiv marcat. Ca si morfina, deprima respiratia, usuca secretiile bronsice, favorizeaza bronhospasmul, provoaca constipatie, dar are marele avantaj ca potentialul de a dezvolta dependenta este mult mai mic. Se administreaza oral, 15-30 mg la 4-6 ore, fiind antitusivul cel mai larg folosit.

Are actiune analgezica de intensitate moderata, pentru care se asociaza uneori analgezicelor antipiretice, indeosebi acidului acetilsalicilic.

Codeina trebuie evitata la bolnavii cu insuficienta respiratorie marcata. Folosirea la copiii mici impune prudenta (dozele mari pot provoca convulsii).

Noscapina alcaloid izochinolinic din opiu (inrudit cu papaverina), are actiune antitusiva, este slab bronhodilatatoare, stimuleaza respiratia. Nu are proprietati analgezice, nu provoaca dependenta.

Clofedanolul compus de sinteza, este un antitusiv cu actiune relativ slaba, dar ceva mai durabila decat pentru codeina.

2. Expectorantele

Sunt substante medicamentoase care favorizeaza expectoratia, crescand cantitatea secretiilor traheobronsice si/sau fluidificandu-le. Actiunea expectoranta se datoreaza fie stimularii activitatii secretorii a glandelor mucoasei traheobronsice, fie fluidificarii directe a secretiilor mucoasei. Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, in diferite actiuni bronhopulmonare cu sputa vascoasa, care nu poate fi eliminata prin miscarile cililor si prin tuse.

Expectorantele secretostimulante isi datoresc efectul stimularii activitatii glandelor seroase din mucoasa bronsica si cresterii transudarii plasmatice la acest nivel. Unele, administrate oral, au actiune iritanta slaba asupra mucoasei gastrice, declansand reflex o hipersecretie traheo-bronsica. Altele se absorb, apoi se elimina in parte prin mucoasa cailor respiratorii, actionand direct asupra celulelor secretorii. in afara secretiei, expectorantele pot stimula motilitatea celulelor mucoasei si peristaltismul bronsic, favorizand eliminarea secretiilor.

Eficacitatea terapeutica a acestor expectorante clasice este relativ slaba, pentru unele indoielnica. Ele se administreaza obisnuit asociate, in potiuni sau siropuri.

Clorura de amoniu si alte saruri de amoniu, stimuleaza reflex secretia bronsica. Are, in plus, proprietati acidifiante si diuretice slabe. Se administreaza oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi. Clorura de amoniu poate provoca greata si voma (irita mucoasa gastrica). Este contraindicata la bolnavii cu intoxicatie amoniacala - in uremie si in insuficienta hepatica grava - in starile de acidoza si in caz de insuficienta respiratorie severa.

Iodura de potasiu si iodura de sodiu stimuleaza reflex si direct secretia bronsica. Sunt utilizate mai ales in bronsitele cronice, cate 0,3 g de 4 ori/zi.

Spectrul actiunilor farmacologice al iodurilor mai cuprinde: influentarea functiei tiroidiene, favorizarea vindecarii proceselor inflamatorii cronice, proprietati antiseptice.

Ca reactii adverse, iodurile pot produce iritatie gastrica cu greata si voma. Administrarea prelungita sau primele doze la idiosincrazici pot provoca fenomene toxice minore, cunoscute sub numele de iodism: catar oculonazal, cefalee, eruptii acneiforme. Iodurile interfereaza testele tiroi­diene timp indelungat (cateva luni) si, rareori, favorizeaza dezvoltarea gusei. Trebuie evitate la bolnavii cu tuberculoza pulmonara, deoarece, datorita actiunii iritante si congestive, pot favoriza activarea bolii.

Gaiacolul, gaiacolsulfonatul de potasiu si gaiafenazina au actiune expectoranta slaba.

Ipeca radacina uscata de Ipecacuanha are actiune expectoranta reflexa. Se utilizeaza ca infuzie 0,5/100, introdusa in diferite potiuni expectorante. Dozele mari provoaca greata, voma si diaree.

Primula, Saponarina, Senega sunt plante care contin glicozide saponinice cu proprietati iritante gastrice si expectorante. Se folosesc in infuzie sau decoct 1-5/100. Eficacitatea este slaba.

Expectorantele secretoliticele actioneaza direct asupra secretiilor bronsice, fluidificandu-le. Aceasta grupa cuprinde substante mucolitice, enzime proteolitice, agenti tensioactivi si hidratanti.

Mucoliticele actioneaza asupra secretiei mucoase, desfacand diferite tipuri de legaturi responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formeaza scheletul mucusului, cu fluidificare consecutiva si usurarea expectoratiei.

Acetilcisteina este un mucolitic cu structura tiolica. Efectul expectorant se datoreaza gruparii -SH, care desface puntile disulfidice inter- si intracaternare ale agregatului mucos, formand noi legaturi -S-S- intre medicament si fragmentele de mucoproteine. Se administreaza intern (uzual cate 200 mg de 2 ori/zi), injectabil intramuscular sau intravenos lent (obisnuit 300 mg de 1-2 ori/zi), in aerosoli sau in instilatii directe, fiind indicata in sindroame hipersecretorii cu incarcarea arborelui respirator: infectii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive, mucoviscidoza.

Particular, acetilcisteina este folosita si in tratamentul intoxicatiei acute cu paracetamol. In acest caz se administreaza in perfuzie intravenoasa, in doza totala de 300 mg/kg, pe parcursul a 20 de ore. Actioneaza ca hepatoprotector prin cresterea nivelului de glutation si prin impiedicarea formarii metabolitilor hepatotoxici ai paracetamolului.

Fluidificarea brutala a secretiilor poate determina inundarea bronsiilor la bolnavii incapabili sa expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiratia de urgenta). Acetilcisteina trebuie administrata cu prudenta la astmatici, deoarece poate favoriza bronhospasmul.

Bromhexina un compus de sinteza cu structura cuaternara de amoniu, are proprietati mucolitice. Efectul se exercita, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomiale, a caror activitate creste la suprafata mucoasei. Bromhexina se administreaza oral (8-16 mg de 3 ori/zi), injectabil subcutanat, intramuscular sau intravenos (8 mg de 2-3 ori/zi) sau in inhalatii, fiind indicata in bronsite si in bronsiectazii. Administrata intern poate produce greata. Solutia injectabila nu trebuie amestecata cu preparate alcaline (glucocorticoizi, ampicilina, etc.).

Enzimele proteolitice - tripsina, chimiotripsina si alte preparate enzimatice cu actiune proteolitica, introduse in aerosoli sau instilatii - fluidifica secretiile purulente, vascoase, din infectiile bronhopulmonare. Actioneaza lizand puroiul, materialul necrotic si fibrele de ADN, care ingroasa mucusul si ingreuneaza expectoratia. Actiunea iritanta asupra mucoasei traheobronsice limiteaza mult utilitatea terapeutica.

Agentii tensioactivi si hidratanti ai secretiilor. Tiloxapolul, un polimer tensioactiv, are proprietati expectorante slabe. Intra in compozitia preparatului alevaire.

Vaporii de apa inhalati, ca si apa ingerata in cantitati mari hidrateaza si fluidifica secretiile bronsice uscate, umidifica mucoasa si usureaza miscarile cililor. Se recomanda inhalarea vaporilor de apa deasupra unui vas cu apa fierbinte sau administrarea de aerosoli dintr-o solutie salina izotona, incalzita la 50°C.

3. Surfactantul

Surfactantul, cunoscut si sub denumirile de factor surfactant sau factor antiatelectazic, consta dintr-un film tensioactiv, interpus intre aer si stratul lichidian la nivelul alveolelor pulmonare. El scade considerabil tensiunea superficiala la suprafata de contact dintre aer si apa, permitand deschiderea alveolelor si expansiunea pulmonara in timpul inspiratiei si evitand colabarea alveolelor si colapsul pulmonar in timpul expiratiei. In plus, impiedica trecerea lichidelor din interstitiu si capilare spre lumenul alveolelor. De asemenea, favorizeaza emulsionarea particulelor straine inhalate, usurandu-le fagocitarea.

In terapeutica sunt disponibile preparate de surfactant natural si surfactant de sinteza destinate, in primul rand, profilaxiei si tratamentului sindromului de detresa respiratorie la nou-nascutii imaturi. Preparatele de surfactant natural se obtin din plamani de mamifere si au compozitii asemanatoare surfactantului fiziologic Diferite preparate farmaceutice de surfactant, introduse prin instilatie traheala, inlocuiesc surfactantul fiziologic si restaureaza functia pulmonara la nou-nascutii imaturi, cu defect de surfactant. Efectele clinice acute la nou-nascutii cu imaturitate pulmonara constau in cresterea oxigenarii, uneori marcata, care poate surveni in primele minute si ameliorarea semnificativa a raportului O₂ arterial/O₂ alveolar.

Principala reactie adversa a tratamentului cu surfactant consta in cresterea riscului de hemoragie pulmonara (printr-un mecanism necunoscut). A fost raportata si crestera riscului de hemoragii intracraniene. Alte efecte nedorite, posibile constau in refluxul in tubul endotraheal sau formarea de dopuri de mucus in interiorul acestuia, ceea ce obliga la aspiratie.

Administrarea surfactantului trebuie facuta cu multa prudenta, deoarece efectul tensioactiv implica posibilitatea supradistensiei plamanilor, scaparilor de aer pulmonar, hiperoxiei si hipocarbiei. Alte fenomene nedorite, care pot aparea in timpul administrarii, sunt: bradicardie, vasoconstrictie si paloare sau hipotensiune, apnee trecatoare.