Ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica - proiect medicina

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

Motto :

Eu nu te intreb de ce rasa esti , nici de religie ori origine , ci numai de suferintele tale . . . . trebuie sa dau ajutor oricarei fiinte in suferinta , fara sa ma intereseze rangul , averea , varsta , frumusetea , inteligenta sau daca este chinez ori barbar , prieten sau dusman .

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

ISTORIC

In secolul al XIX-lea , in cadrul stiintei medicale apar noi discipline printre care microbiologia si radiologia . Ultima s-a datorat descoperirii in 1895 a razelor X de catre Wilhelm Conrad Röntgen . Cateva zile mai tarziu A.A.Campbell Swinton a obtinut la Londra prima radiografie in scop clinic .

In 1871 A.M.Manasein si A.G.Polotehnov stabilesc actiunea bacteriostatica a ciupercilor din grupul penicillium , iar in 1940 este descoperita penicilina purificata de catre Florey , Chain si colaboratorii lor .

Agentii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variati , incidenta lor depinzand de regiunea geografica , varsta pacientilor si timpul in care se manifesta . Astfel , potrivit autorilor anglo-saxoni , in USA pneumonia pneumococica apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind in 75-90% din pneumoniile bacteriene . Inainte de 1940 etiologia bacteriana era net predominanta , dar dupa 1980 , datorita schimbarii profilului etiologic sub actiunea antibioticelor, a crescut incidenta pneumoniilor virale .

Tot sub influenta antibioticelor , s-au observat modificari ale tabloului clinic , de prin anul 1960 avand loc o scadere a semnelor de condensare pulmonara si a incidentei suflului tubar .

In anul 1911 s-au facut primele incercari profilactice cu un vaccin pneumococic la minerii din Africa de S , dar abia in 1945 , s-a obtinut un vaccin eficient , cu o protectie specifica de 5-8 ani dupa o singura doza de vaccin . Aceasta eficacitate se datoreaza descoperirii in 1930 a imunogenitatii polizaharidelor capsulare pneumococice .

Desi medicina a facut progrese uriase , iar pneumonia pneumococica a fost banalizata , totusi copiii , varstnicii si persoanele imunodeprimate continua sa fie expuse riscului imbolnavirii , de unde reiese necesitatea seriozitatii in efectuarea examinarilor clinice si bacteriologice si tratarea corecta a tuturor infectiilor cu poarta de intrare respiratorie .

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Totalitatea organelor care asigura mecanismul respiriatei , cu rolul de a asigura aportul de O2 si de a elimina CO2 alcatuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

I. Caile respiratorii aeriene superioare :

- Fosele nazale ;

- Faringe ;

- Laringe ;

- Trahee ;

II. Caile respiratorii inferioare :

- Plamanii ;

- Arborele bronsic – bronhii ;

- Bronhiole ;

- Sacii alveolari .

NASUL SI CAVITATEA NAZALA

Nasul reprezinta primul segment al cailor respiratorii cu rol dublu functional : respirator si olfactiv. Este o formatiune mediofaciala de forma unei piramide cu baza in jos , despartita de septul nazal in doua cavitati , numite fosele nazale. Acestea comunica cu sinusurile si faringele prin doua orificii largi .

Cavitatile nazale sunt captusite de o mucoasa foarte bogat vascularizata si impartita functional in doua regiuni :

- treimea superioara : mucoasa olfactiva ;

- partea inferioara : mucoasa respiratorie .

FARINGELE

Este un conduct muculo–membranos , situat posterior in cavitatea bucala si inaintea coloanei vertebrale , care reprezinta segmentul de incrucisare a caii respiratorii cu cea digestiva .

Este divizat in trei etaje :

- nazofaringe ;

- orofaringe ;

- laringofaringe .

Este alcatuit din:

- tunica externa de invelis (adventicea faringelui) ;

- tunica musculara (muschi) .

La nivelul sau activeaza plexul faringian , o retea de nervi ce coordoneaza patrunderea aerului in plamanii si a hranei in esofag .

Amigdalele formeaza inelul limfoepitelial al faringelui .

LARINGELE

Este alcatuit dintr-un schelet cartilaginos, de forma triunghiulara, cu baza in sus , ce deserveste functia respiratorie si pe cea de fonatie .

Este situat :

- sub osul hioid ;

- deasupra traheei ;

- inaintea esofagului ;

- pe linia mediana a gatului , in dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:

I.Un schelet cartilaginos alcatuit din :

- patru cartilagii pereche ;

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce inchide glota in timpul deglutitiei .

II.Articulatii si ligamente ce unesc cartilagiile intre ele ;

III.Muschii ce acopera scheletul si intervin in respiratie si fonatie .

Cavitatea laringelui prezinta trei etape :

- Supraglotic (vestibular) ;

- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

- Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoasa bogat vascularizata .

TRAHEEA

Este un tub fibrocartiloginos ce incepe la nivelul vertebrei C6 si se termina in cavitatea toracica la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situata :

- in fata esofagului ;

- inapoia marilor vase sanguine .

Este formata din 15-20 semi-inele cartilaginoase a caror parte dorsala este inlocuita de un muschi neted transversal .

Este captusita cu doua tunici :

- tunica externa – fibro-musculo-cartilaginoasa ;

- tunica interna – mucoasa ciliata .

Traheea se bifurca in partea inferioara , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua bronhii principale .

ARBORELE BRONSIC

Este format din caile respiratorii extra si intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T₄ , traheea se imparte in doua bronhii : dreapta si stanga . Aceste bronhii patrund in plamani prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formand arborele bronsic : la dreapta in trei bronhii lobare (superioara , mijlocie si inferioara) , iar la stanga in doua bronhii lobare (superioara si inferioara) .

Bronhiile principale se ramifica progresiv in bronhii lobare , apoi in bronhii terminale , care se continua cu canale alveolare (ai caror pereti prezinta dilatatii in forma de saci) , saci alveolari in care se deschid alveolele pulmonare .

I. Bronhia dreapta :

Inainte de a patrunde adanc in plamanul drept , bronhia principala dreapta se imparte in :

1. bronhia lobara superioara ce patrunde in lobul superior si se distribuie segmentelor pulmonare alcatuind trei bronhii segmentare;

2. trunchiul bronhic intermediar , ce se imparte in doua bronhii lobare:

a. bronhia lobara mijlocie , ce se imparte in doua bronhii segmentare corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;

b. bronhia lobara inferioara ce se imparte in cinci bronhii segmentare , corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

II. Bronhia stanga :

Dupa ce a intrat prin hil , inainte de a patrunde mai adanc in plaman , bronhia principala se imparte in :

1. bronhia lobara superioara care patrunzand in lobul superior se imparte in :

a. trunchiul superior ce se termina prin trei bronhii segmentare ;

b. trunchiul inferior terminat prin doua bronhii segmentare .

2. bronhia lobara inferioara , impartita in cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentara da ramificatii din ce in ce mai reduse astfel :

a. bronhii lobulare;

b. bronhii terminale;

c. bronhii acinoase.

PLAMANII

Sunt organe pereche , situate in cavitatea toracica prin care se realizeaza schimbul de gaze : O2 si CO2 .

La exterior sunt inveliti intr-o membrana seroasa numita pleura , care este de doua tipuri :

- pleura viscerala - ce acopera plamanul ;

- pleura parietala - ce acopera peretii cavitatii toracice .

Cavitatea pleurala este virtuala , in general devenind patologica in urma acumularii intre cele doua foite a unor produse ca :

- sange - hemotorax ;

- lichid - hidrotorax ;

- aer - pneumotorax ;

- puroi - piotorax ;

- limfa - kilotorax .

Plamanul este alcatuit din :

I. Lobii pulmonari sunt unitati morfologice mari , delimitate prin scizuri :

- plamanul drept are doua scizuri - trei lobi ;

- plamanul stang are o scizura - doi lobi .

II. Segmentele sunt unitati morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alcatuite din lobuli .

III. Lobulul este o formatiune anatomica , constituita din :

1. ramificatii ale bronhiilor si vaselor de sange inconjurate de tesut conjunctiv ;

2. acini pulmonari sunt constituiti din :

a. bronhiola respiratorie ;

b. canale alveolare ;

c. alveole pulmonare - reprezinta suprafata de schimb a plamanului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze si este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat asezat pe o membrana bazala ;

- tesut conjunctiv - bogat in fire elastice in care exista o retea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Vascularizatia plamanului este :

I. Nutritiva :

- face parte din marea circulatie ;

- este asigurata de arterele si venele bronsice .

Venele dreneaza sange in vena cava superioara .

II. Functionala :

- asigura schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sange (mica circulatie) ;

Reteaua nervoasa a plamanului este reprezentata de :

- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal si cervical .

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Respiratia reprezinta functia prin care organismul ia din mediul sau de viata O2 si elimina CO2 .

MECANISMUL RESPIRATIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice si muschii respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite patrunderea aerului in plamani fiind realizata prin contractia muschilor ridicatori ai coastelor . Revenirea la pozitia initiala se realizeaza sub actiunea muschilor ridicatori ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important muschi respirator contribuind la micsorarea volumului cutiei toracice in repaus , iar prin contractie la marirea acesteia.

Datorita elasticitatii lor si presiunii negative existente intre foitele pleurale , plamanii urmeaza expansiunea cutiei toracice .

TIPURI DE RESPIRATIE FIZIOLOGICA :

I.Respiratia de tip costal - este cea in care , la miscarile respiratiei contribuie mai ales muschii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

II.Respiratia de tip abdominal - este cea in care rolul cel mai important il are diafragmul . Aceasta respiratie este caracteristica barbatilor si copiilor mici .

MISCARILE RESPIRATORII - reprezinta totalitatea miscarilor respiratorii care permit patrunderea aerului in plamani si eliberarea lui in afara , realizand inspiratia si expiratia .

I.Inspiratia - consta in contractia muschilor inspiratori , avand drept rezultat marirea de volum a cutiei toracice . Plamanii urmeaza expansiunea cutiei toracice , presiunea intrapulmonara scazand cu 2-3 mmHg fata de cea atmosferica , iar aerul atmosferic patrunde in plamani .

II. Expiratia - este un proces pasiv, ce consta in revenirea cutiei toracice la volumul initial in momentul in care muschii inspiratori se relaxeaza , plamanii se contracta . Are loc o crestere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fata de cea atmosferica , ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat .

Inspiratia si expiratia realizeaza ventilatia pulmonara .

Numarul miscarilor respiratiei in stare de repaus este :

- 16 respiratii/minut la barbati ;

- 18 respiratii/minut la femei .

VOLUMELE SI CAPACITATILE PULMONARE

Volumele pulmonare sunt marimi anatomice , statice , care masoara dimensiunile pompei pulmonare .

ETAPELE RESPIRATIEI

I.Etapa pulmonara - reprezinta perioada in care aerul patrunde prin caile respiratorii la plamani si se distribuie la alveolele pulmonare .

Factorul ce determina sensul difuziei este reprezentat de presiunile partiale ale gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar si tesuturi , gazele trecand de la o presiune mai mare la una mai mica . Prin presiunea partiala se intelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , daca ar putea ocupa volumul amestecului respectiv astfel .

Trecand din alveola in sangele venos , oxigenul se combina cu hemoglobina , sangele venos luand treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inima prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoza pulmonara .

II. Etapa sanguina – reprezinta transportul oxigenului si dioxidului de carbon de catre sange .

1. Oxigenul este transportat astfel (de la plamani la tesuturi):

- o mica parte este dizolvat fizic in plasma – 1% ;

- restul sub forma unei combinatii chimice labile cu hemoglobina din celulele rosii , rezultand oxihemoglobina .

2. Transportul dioxidului de carbon se face de la tesuturi plamani astfel :

- dizolvat fizic in plasma ;

- legat chimic sub forma de bicarbonat ;

- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobina .

III. Etapa tisulara - reprezinta schimbul de gaze din sange si tesut cu ajutorul unui sistem complex enzimatic , in urma careia oxigenul este cedat tesuturilor , in vederea asigurarii proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este incorporat in sange pentru a fi eliminate .

La nivelul tesuturilor , sensul difuziei gazelor este urmatorul : oxigenul trece din sange in tesutul interstitial si apoi in celule , iar dioxidul de carbon din celule in tesutul interstitial in sange . Utilizarea oxigenului de catre celule are loc in mitocondriile acestora in care se desfasoara procese de oxidoreducere complexe , sub actiunea enzimelor specifice , substantele organice fiind oxidate pana la CO₂ si H₂O , eliberand energia chimica .

REGLALREA NEUROUMORALA A RESPIRATIEI PULMONARE

Prin reglarea respiratiei se intelege totalitatea mecanismelor nervoase si umorale care mentin si modifica miscarile respiratorii si care au drept rezultat adaptarea in fiecare moment , de respiratie, la necesitatile aportului de O ₂ si ale eliminarilor de CO₂ .

I. Reglarea nervoasa a ventilatiei se realizeaza prin inervatia centrilor respiratori :

- centrii respiratori primari , situati sub bulb ;

- centrii respiratori ascensori , situati la nivelul puntii reprezentati prin :

- centrul apneustic in 2/3 posterioara ;

- centrul pneumotoxic 1/3 anterioara .

Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primeste impulsuri din diferite parti ale aparatului respirator , capabil sa modifice activitatea centrului respirator , actionand fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibandu-le sau excitandu-le .

Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plamanului prin intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente (alveole) .

Principiul de baza al reflexului Herring-Brener este : distensia plamanilor opreste inspiratia facand sa urmeze expiratia , iar replierea plamanilor (turtirea lor) , inhiba expiratia si provoaca inspiratia .

Reflexul de tuse si de stranut au punct de plecare receptorii situati in mucoasa cailor aeriene inferioare (tuse) si superioare (stranutul) . Ele sunt reflexe de aparare .

Prin intermediul scoartei cerebrale exista posibilitatea de a rari sau accelera voluntar ritmul respirator .

II. Reglarea umorala

Reglarea umorala a ventilatiei se datoreaza influentelor excitante asupra centrilor respiratori de catre o serie de substante .

Rolul cel mai important il joaca :

- concentratia gazelor respiratorii : O2 si CO2 ;

- variatiile de pH ale saangelui si LCR .

Cresterea concentratiei CO₂ din aerul alveolar , determina o dublare a numarului de respiratii pe minut , ceea ce reprezinta adaptarea miscarilor respiratorii la nevoile crescute de O₂ ale muschilor aflati in activitate .

In concentratii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contra : deprima centrul respirator o scadere exagerata a CO2 din sange duce la marirea miscarilor respiratorii .

Scaderea pH-ului sanguin determina o excitatie a centrului respirator , urmata de inspiratii mai profunde.

CAPITOLUL II

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

PNEUMONIA PNEUMOCICA

DEFINITIE :

Pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o pneumopatie acuta , provocata de penumococ , care afecteaza un lob , debuteaza acut si are evolutie ciclica .

ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , asezat in diplo , lanceolat si incapsulat . Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita , producand pneumonii severe si bacteriemie , in special la batrani sau bolnavi cu afectiuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) .

II. Patogenie . Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana . Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti , care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , si aspirarii pulmonare de secretii , dezvolta modificari patologice tipice .

Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana la alveolele pulmonare , determina o reactie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat in proteine , care permite proliferarea rapida a germenilor si raspandirea lor . Exudatul alveolar infectat trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrisi de Cohn . Pe de alta parte exudatul ajunge la nivelul bronsiilor , de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare . In cateva ore se constituie o alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite , care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . Intr-un stadiu ulterior , macrofagele migrate in alveole impreuna cu polimorfonuclearele realizeaza procesul de fagocitoza . Fagocitoza este dependenta de activarea complementului de catre componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar intre a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea pneumococilor . Procesul de vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucandu-l macrofagele alveolare si drenajul limfatic .

Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce in timpul infectiei pulmonare . Daca ganglionii limfatici regionali sunt depasiti , germenii pot sa patrunda in sange realizand bacteriemii , intalnite la 15-30% din bolnavi .

Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica , o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata , pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescand susceptibilitatea la infectii . Printre acestia mai importanti sunt : expunerea la frig si/sau umezeala , oboseala excesiva , infectii virale respiratorii , alcoolism , insuficienta cardiaca , diabet-ciroza , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii castigate sau congenitale , mielom multiplu , situatii dupa splenectomie sau transplant renal .

ANATOMIE PATOLOGICA

Pneumonia pneumococica afecteaza , tipic , regiunile inferioare sau posterioare ale plamanului . Localizarea la un singur lob sau la cateva segmente este tipica dar afectarea multilobara se poate intalni pana la 30% din cazuri . Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in 4 stadii :

I. Stadiu de congestie : se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale , cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate , rare neutrofile si numerosi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar peretii alveolari ingrosati .

II. Stadiu de hepatizatie rosie : se produce dupa 24-48 de ore . Plamanul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul , are consistenta crescuta si culoare rosie-bruna . In spatiul alveolar se gasesc fibrina , numeroase neutrofile , eritrocite si germeni . Septurile alveolare prezinta edem , infiltrat leucocitar , eritrocite si germeni . De regula , leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta .

III. Stadiu de hepatizatie cenusie : marcheaza inceperea procesului de rezolutie a leziuni . Se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor si leucocitelor , concomitent cu o intensa fagocitoza a germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza retelei de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare .

IV. Stadiu final , de rezolutie : urmeaza cazurilor necomplicate . Exudatul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit , pe cale limfatica , fie eliminat prin tuse .

TABLOU CLINIC

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

Debutul este de obicei brusc in plina sanatate , prin frison solemn , febra , junghi toracic si tuse . La aproape ½ din bolnavi se regaseste o infectie de cai respiratorii superioare , precedand cu 2-10 zile , maifestarile pneumonice .

I.Frisonul : “solemn” poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaza 30-40 minute , se poate insoti de cefalee , varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica . Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala , sugerand pneumonie severa sau complicatii.

II. Febra : este importanta , 39-40oC , adesea “in platou” sau neregulata . Ea cedeaza de obicei rapid , in aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regula la Penicilina) . Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa cateva zile de subfebrilitate , denota de obicei o pneumonie complicata .

III. Junghiul toracic : apare imediat dupa frison ; este de obicei intens , are sediu submamar si se accentuaza cu respiratia sau tusea . Adica are caracterele durerii pleurale . Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominala in pneumonia lobului inferior , sau durere in umar , in pneumonia varfului .

IV. Tusea : apare rapid dupa debutul bolii : este initial uscata , iritativa , dar devine productiva , cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas . Uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta .

V.Dispneea : este o manifestare comuna ; polipneea , de obicei moderata , se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul dispneei este atat central (toxic, hipoxic) , cat mai ales pulmonar (reflex) , prin cresterea rigiditatii pulmonare .

VI. Expectoratia este ruginie , omogen colorata , foarte aderenta la vas , cantitatea ei depasind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaza prezentei globulelor rosii si hemoglobinei in consistenta mucusului .

VII. Semnele digestive apar in formele grave , manifestandu-se prin greata , varsaturi , meteorism abdominal , diaree toxica (datorita starii de soc bacterian) .

Bolnavul mai poate prezenta icter datorita insuficientei hepatice toxice .

VIII. Aspectul bolnavului – pielea este fierbinte si uscata .

Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba si unghiile sunt cianotice , frecvent aparand un herpes peribucal . Limba este alba , savurala, uscata si arsa in formele grave .

Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse si inchise la culoare .

DIAGNOSTIC :

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor de pus in formele tipice. El se face pe baza examenului clinic si paraclinic .

I. Examenul clinic :

1.Examenul clinic al aparatului respirator : releva date variate, in raport cu stadiul bolii. De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare : reducerea amplicatiei respiratorii de partea bolnava , matitate sau submatitate , vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata , respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , in raport cu intinderea procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobara sau segmentara , cu evolutia bolii – spontana sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se rezuma la submatitate localizata , respratie suflanta , bronhofonie si raluri inspiratorii putine . In pneumonia varfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , daca examenul nu este riguros . Daca bolnavul pneumonic este exeminat la cateva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiratia suflanta se atenueaza sau sunt inlocuite de o respiratie aspra , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de intoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , daca afectarea pleurala este semnificativa , pot apare frecaturi pleurale sau semne de revarsat pleural .

2. Examenul clinic al aparatului cardio-vascular releva tahicardie moderata , concordata cu febra , zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica . In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii , in special atriale , semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca , hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator . In aceste conditii, pneumonia pneumococica devine “o grava boala cardiaca” .

3. Examenul aparatului digestiv :

In formele grave se constata :

- distensia abdominala cu caracter de ileus paralitic ;

- rar hepatomegalie ;

- subicter explicat prin distrugerea hematiilor din alvelele pulmonare , ceea ce determina cresterea bilirubinei indirecte , care nu mai poate fi conjugata la nivelul ficatului datorita hipoxiei .

II.Explorarea paraclinica :

Explorarea paraclinica este necesara atat pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice, cat si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la stanga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor . Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intalni in pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera si o alta etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/ora , iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta , sunt crescute . Ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , si mai rar , prin alterare renala .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , in recipient strict steril , ar trebui facuta inainte de administrarea medicatiei . Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala , aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie . Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii , partial lizate , leucocite neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi , izolati sau in diplo , in parte fagocitati de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , in 20-30% din cazuri , in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica . Aspectul radilogic clasic este al unei opacitati omogene , de intensitate subcostala , bine delimitata de o schizura , ocupand un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate in pozitie laterala . Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata . Uneori , leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena , aspect intalnit in perioda de rezolutie . Rareori opacitatea radilogica este bilaterala , dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostala , neomogeni si cu limite imprecise . Un revarsat pleural minim sau mediu , intalnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

EVOLUTIE .COMPLICATII :

Pneumonia pneumococica are , in majoritatea cazurilor , o evolutie tipica . Sub tratament antibiotic (Penicilina) febra scade in 24-36 ore si afebrilitatea se obtine in cateva zile . Semnele generale de boala , tusea si durerea toracica se reduc rapid , pe cand semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5 zile . In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezolutia imagini radilogice . Disparitia opacitatii pulmonare radilogice se obtine in 10-14 zile , si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa 3 saptamani . Orice opacitate pulmonara restanta , dupa aceasta data , trebuie explorata complex , inclusiv prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice .

Evolutia naturala (in absenta tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile , urmata de vindecare , in cele mai multe cazuri . Sfarsitul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonica) si mai rar in “lisis”. In prezent in formele severe sau la bolnavi tarati , pneumonia poate duce la deces prin insuficienta respiratorie sau prin alte complicatii .

Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare . Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene .

1. Pleurezia serofibrinoasa (aseptica) se intalneste la peste ⅓ din bolnavi , mai ales cand antibioterapia nu este inceputa prompt . Ea apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic .

2. Pleurezia purulenta (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii netratati si la aproximativ 1% din cei tratati . Ea se manifesta prin durere pleurala continua , elemente de pleurezie la examenul clinic , reaparitia sau persistenta febrei , stare generala toxica .

3. Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica , intrucat germenul nu produce necroza tisulara .

4. Atelectazia este de asemenea o complicatie rara . Ea este produsa prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain .

5. Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice , rareori diagnosticata . Ea survine rar dupa tratamentul cu Penicilina , cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumata nepneumococica .

6. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica , fibroza pulmonara , malnutritie sau alcoolism .

7. Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara . Se intalneste mai ales in pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala (accentuata de respiratie sau miscari) , sindrom pericarditic caracteristic (frecatura pericardica , marirea matitatii cardiace etc.) si semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice si , daca este necesara, drenaj pericardic chirurgical .

8. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale . Ea afecteaza mai ales valva aortica , dar posibil si mitrala si tricuspida .

9. Meningita pneumococica apare , in present , foarte rar , tot prin diseminare hematogena . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , varsaturi , redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolenta si lipsa de raspuns la antibiotice .

10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constata subicter , hiperbilirubinemie mixta semne biologice de citoliza moderata .

11. Glomerulonefrita pneumococica apare rar , la 10-20 zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta numai prin sindrom urinar .

12. Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane varstnice cu pneumonii severe . Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipoxice , de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente .

Alte complicatii : turburarile psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se intalnesc in special la bolnavii alcoolici sau tarati) , dilatatia gastrica acuta, ileusul paralitic, tromboflebita profunda, artrita septica sunt complicatii rarisme.

FORME CLINICE ALE PNEUMONIEI LOBARE :

I. Pneumonia copilului : se caracterizeaza adeseori prin junghi abdominal si varsaturi , simuland o urgenta abdominala .

II. Pneumonia batranului : este grava , semnele fiind discrete , febra redusa , domina inapetenta si apatia .

III. Pneumonia indivizilor tarati : alcoolicii fac frecvente crize de delirum tremens , diabeticii – coma , ciroticii - icter grav , nefriticii - coma uremica .

IV. Pneumonia mixta : este o pneumonie virala , suprainfectata bacterian cu pneumococ.

V. Congestiile pulmonare : sunt sindroame clinice asemanatoare pneumoniei pneumococice si prezinta forme clinice in care procesul inflamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolara) . De aceea se mai numesc si “pneumonii abortive” . Acestea reprezinta azi , cand frecventa pneumoniei “tipice” a scazut , cele mai intalnite pneumonii acute bacteriene .

Acestea prezinta mai multe forme :

- Congestia pulmonara propriu-zisa provocata de pneumococ , cu debut mai putin brutal decat al pneumoniei , cu temperatura moderata , simptomatologie stearsa si un sindrom de condensare uneori ascuns .

- Congestia pleuro-pulmonara este o pneumonie usoara cu participare pleurala .

- Corticopleuritele care prezinta semne discrete de pneumonie si pleurita .

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al pneumoniei pneumococice comporta, din punct de vedere, didactic si practic , 2 etape :

1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemanator ;

2.Diferentierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii .

Intrucat tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comporta un sindrom de condensare febril si o imagine radilogica lobara sau segmentara , diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu :

a. lobita sau pneumonia tuberculoasa (in special la tineri);

b. infarctul pulmonar (in prezenta unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboza venoasa) ;

c.neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie (in special dupa 50 de ani) ;

d. atelectazie pulmonara limitata , cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica ;

e. pleurezia tuberculoasa la debut (in special cand pneumonia se complica cu revarsat pleural) ;

f.abcesul pulmonar (inainte de evacuare) .

Unele pneumonii bacteriene determina , cel putin in etapa initiala , un tablou clinico-radilogic asemanator pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . In caz de opacitati pulmonare nesegmentare , febrile , trebuie luate in discutie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii , Chlamidii , virusuri , fungi sau determinarile pulmonare din boli de colagen , vasculite sistemice sau alte cauze mai putin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferential se face prin corecta interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice si bacteriologice , precum si prin urmarirea evolutiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic .

TRATAMENT :

Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu in cazurile usoare , necomplicate si la persoane anterior sanatoase , dar poate deveni complex , in formele severe de boala sau complicate .

In general bolnavii necesita tratament etiologic si igieno-dietetic , tratament simptomatic si profilactic .

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizati , desi persoanele tinere cu infectie usoara sau medie pot fi tratati excelent la domiciliu .

I. Tratamentul etiologic - este adresat agentului cauzal (pneumococului) , iar Penicilina este antibioticul de electie . Marea majoritate a suselor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilina , la concentratii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml . Putine suse necesita concentratii minime inhibitorii , mai mari de Penicilina – intre 0,01-0,1 microg/ml , dar in ultimul deceniu s-au semnalat suse de pneumococ rezistente la Penicilina sau cu multirezistenta la antibiotice . Prevalenta infectiei cu pneumococi rezistenti la Penicilina pare a fi in crestere .

Pneumonia pneumococica raspunde repede , cu defervescenta in 2-3 zile , la doze relativ mici de Penicilina G , in doze zilnice de 1.600.000 – 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore . Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica , administrata divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore . Tratamentul cu Penicilina se intinde in medie pentru o perioada de 7-10 zile , dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele usoare de boala se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul pe cale parenterala cu Penicilina poate fi continuat pe cale orala , dupa ce s-a obtinut afebrilitatea .

Rezultate tot atat de bune se pot obtine cu Eritromicina (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore) .

Administrarea de Tetraciclina , ca prim antibiotic , in pneumonia pneumococica este o eroare , intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclina .

Sub tratament antibiotic febra dispare in 24-72 ore , starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile . Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile .

Daca dupa maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obtine defervescenta bolii si afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existand mai multe eventualitati :

1.pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativi , stafilococ etc.) ;

2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardica , meningita,etc.) ;

3. infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rara) .

Oricare din aceste eventualitati impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorari tintite .

Ca alternative de tratament antibiotic , in cazurile cu infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina , se pot obtine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicina (1,2g/zi) sau Vancomicina (2g/zi) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.

II. Tratament igeno-dietetic :

Este foarte important in vederea bunei evolutii .

Se recomanda :

- repaus la pat in perioada febrila si inca 6-10 zile dupa defervescenta , intr-o camera luminoasa , bine aerisita , la o temperatura potrivita de aproximativ 20oC ;

- regim hidro-zaharat , bogat in vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala ;

- in perioada febrila se va asigura o hidratare suficienta a bolnavului ;

- asigurarea igienei bucale prin indepartarea reziduurilor , gargarisme , ungerea mucoaselor cu glicerina boraxata ;

- asigurarea igienei tegumentelor prin spalarea cu apa calda si frictiuni cu alcool mentolat .

III. Tratamentul simptomatic :

Administrarea de oxigen pentru 24 – 36 ore , este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica , cu pneumonie extinsa , cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferinta monitorizata , in special la bolnavii cu istoric de boala pulmonara preexistenta) .     Hidratarea corecta , pe cale orala sau i.v. , este adesea necesara , avand in vedere tendinta la deshidratare si tulburari electrolitice , produse de febra , transpiratii intense , varsaturi etc.

Medicatia antipiretica (Aspirina , Paracetamol) este in special indicata la bolnavii cu febra mare , care tolereaza prost tahicardia (varstnici , cardiopati , pulmonari cronici) .

Durerea pleurala poate fi mult redusa cu Aspirina , Codeina .

La alcoolici exista un risc deosebit de aparitie a tulburarilor psihice , in special delirium tremens; in aceasta situatie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau , clasic , cantitati mici de alcool .

Desi sindromul toxic general si hipotensiunea arterila sunt rare in pneumonia pneumococica , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral si Dopamina ( 3-5 microg/min/kgcorp) si/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .

IV.Tratament profilactic :

Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu “risc inalt” de a face o boala severa , cu prognostic grav . In afara masurilor generale de profilaxie , se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu “risc inalt” sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronica obstructiva sau brosiectazii , insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficiente renale cronice , diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se administreaza o singura doza i.m. si produce reactii locale si generale minime . De obicei nu este necesara reimunizarea , decat in cazuri de exceptie . Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti , iar esecurile sunt datorita imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse in vaccine .

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIREA PACIENTILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIE

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul masurilor ce urmaresc prevenirea bolilor , agravarilor, cronicizarilor si evitarea complicatiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important in profilaxie il constituie :

I. Educatia sanitara a populatiei , in special la persoanele expuse riscului imbolnavirilor: batrani , copii imunodeprimati , bolnavii cronici . Asistenta de circa are obigatia ca in cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentarii pacientului la dispensar , sa-l sfatuiasca despre necesitatea conservarii starii de sanatate :

- Sa lamureasca bolnavul asupra efectului daunator al fumatului ;

- Sa evite aglomeratia in anotimpurile reci ;

- Sa trateze cu seriozitate infectiile cailor aeriene superioare ;

- Sa aiba o alimentatie echilibrata , bogata in vitamine , cu un aport crescut de vitamina C;

II. Cresterea imunitatii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) .

O alta masura profilactica este vaccinarea profilactica folosind vaccinul Pneumo-23 . Se administreaza in special varstnicilor , pacientilor cu boli cronice (boli cardio-vasculare , pulmonare , ciroza) , pacientilor imunodeprimati , persoanelor institutionalizate . Imunitatea se instaleaza in 10-15 zile dupa vaccinare si dureaza aproximativ 5 ani .

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile administrarii vaccinului si il va inocula conform prescriptiilor medicale .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ASIGURAREA

CONFORTULUI SI CONDITIILOR DE MEDIU

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara , cu responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii , prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea suferintei .

Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaza in saloane separate , in functie de boala .

Bolnavi contagiosi trebuiesc spitalizati in saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie sa fie comode , camerele bine luminate si aerisite .

Asistenta medicala asigura toaleta zilnica a bolnavului si lenjerie de pat si de corp curata si uscata .

SALONUL

- va avea ferestrele indreptate spre nord pentru ca bolnavul sa beneficieze de luminozitate intensa si permanenta ;

- temperatura optima a saloanelor sa fie de 18-19oC , eventual mai scazuta cu 1-2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- in sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apa calda care vor emana vapori umezi ;

- curatenia se va efectua zilnic : dimineata si dupa-masa .

PATUL SI ACCESORIILE SALE

- patul , de preferinta deplasabil pe rotile , rabatabil , prevazut cu rezemator mobil fiind necesar asigurarii confortabilitatii in pozitie sezanda , pentru a favoriza respiratia ;

- salteaua poate fi confectionata din cauciuc sau din material plastic si umpluta cu apa sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizati ;

- perna trebuie sa fie moale si elastica ;

- patura trebuie sa fie confectionata din lana moale ;

- lenjeria trebuie sa fie alba , din bumbac , cu cat mai putine cusaturi , continand : doua fete de perna , un cersaf de pat si un cersaf plic ;

- musamaua din cauciuc sau material plastic va fi asezata pe saltea pentru a o proteja de dejectii ;

- o aleza din panza fina , ce acopera musamaua .

TOALETA BOLNAVULUI

- in functie de starea generala a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe portiuni , respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena ;

- se insista asupra toaletei bucale , dupa aspirarea prealabila a secretiilor , clatindu-se apoi gura cu apa boricata , ungand apoi mucoasele in buzele crapate cu glicerina boraxata ;

- daca pacientul este independent , i se vor asigura conditiile necesare in vedearea efectuarii unei bai generale sau a unui dus ;

- deasemenea se insista asupra zonelor inghinale pudrandu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ;

- unghiile si parul vor fi curatate regulat , avand in vedere faptul ca la acest nivel stagneaza un mare numar de agenti microbieni ;

- ingrijirea mucoasei nazale in scopul mentinerii permeabilitatii cailor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infectiilor nazale in cazul in care pacientul prezinta sonde pe aceasta cale ;

ALIMENTATIA

Organismul uman are nevoie de hrana in cantitate suficienta si de buna calitate pentru a-si mentine starea de sanatate si homeostazie .

In cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar sustinerii fortelor fizice , recuperarii si vindecarii acestuia .

In perioada febrila - regim hidrozaharat , bogat in vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dupa scaderea febrei , se va trece la regim lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala , hipercalorica , usor digerabila .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adaugand cate 500 ml la fiecare grad de febra .

ROLUL ASISTENTEI IN SEMIOLOGIE

Asistenta medicala are obligatia de a semnala toate modificarile aparute in starea bolnavului , avand obligatia de a cunoaste fiecare semn si interventiile specifice acestora .

I. FRISONUL

Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul ca bolnavul prezinta , in mod brusc , o senzatie de frig insotita de termuraturi inegale si neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde intreg corpul si devine foarte puternic . Precede sau insoteste febra .

Interventiile asistentei medicale constau in :

- inveleste pacientul in paturi ;

- scade temperatura cu mijloace fizice si medicamentoase (Paracetamol , Aspirina) ;

- administreaza lichide calde cu precautie (ceaiuri, compoturi) ;

- supravegheaza pacientul pentru a vedea daca frisonul este unic sau se repeta , lucru important pentru diagnostic .

II. FEBRA SAU HIPERTERMIA

Este o manifestare frecventa in bolile infectioase . Are un rol important in apararea organismului in infectii cu microbi si virusuri .

Este considerata o reactie de necesitate , prin febra organismul impiedica multiplicarea unor virusuri si ajuta la omorarea virusurilor si microbilor .

In mod normal temperatura corpului se situeaza intre 36-37oC , temperatura centrala (cea a organelor interne) fiind mai ridicata decat cea periferica .

Hipertermia cuprinde :

- subfebrilitate - mentinerea temperaturii corpului intre 47-38oC ;

- febra moderata - mentinerea temperaturii corpului intre 38-39oC;

- febra ridicata - mentinerea temperaturii corpului intre 39-40oC ;

- hiperpirexie - mentinerea temperaturii corpului peste 40oC .

Hipotermia reprezinta scaderea temperaturii corpului sub 36^oC . Este mai putin nociva decat hipertermia .

In cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridica brusc la 39-40oC , mentinandu-se astfel in platou (febra continua) , timp indelungat .

Interventiile asistentei medicale in cazul pacientului febril , sunt :

- administreaza antitermice conform prescriptiilor medicului ;

- aplica comprese calde , realizeaza impachetari reci ;

- incurajeaza cresterea aportului hidric si monitorizeaza bilantul hidroelectrolitic ;

- mentine integritatea tegumentelor prin stergerea transpiratiilor si realizarea unei toalete corespunzatoare ;

- efectueaza , la indicatia medicului , recoltari sanguine in puseu febril (hemocultura);

III. JUNGHIUL TORACIC

Este o durere de cauza pleurala ce apare prin inflamarea pleurei in contextul unei dureri corelabile cu miscarile respiratorii . Apare imediat dupa frison , intens, are sediul submamar . Se accentueaza in inspir profound , tuse , stranut .

Interventiile asistentei medicale asupra durerii pacientului :

- va asigura confortul maxim al pacientului ;

- va indemna pacientul sa stea intr-o pozitie antalgica , care sa favorizeze respiratia ; pozitia pacientului cu pneumonie pneumococica sa fie, de regula , pe partea pulmonului afectat ;

- va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute inainte de culcare ;

- va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .

IV. TUSEA

Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violenta a aerului si in unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii .

Tipuri de tuse :

- tuse uscata (neproductiva , fara expectoratie) : iritativa , cu timbru aspru - intalnita in pleurezie , faringita , laringita ;

- tuse umeda (productiva , cu expectoratie) prezenta in leziuni acute si cronice , in bronhopneumonie .

Alte tipuri de tuse :

- tuse cvintoasa ;

- tuse bitonala ;

- tuse latratoare ;

- tuse surda , ragusita , voalata ;

- tuse emetizanta urmata de varsaturi alimentare .

Dupa orar tusea mai poate fi :

- tuse matinala (in bronsiectazii , bolnavul isi face “toaleta bronhiilor”) ;

- tuse vesperala (apare seara in TBC) ;

- tuse nocturna (apare in afectiuni cardiace) ;

- tuse continua (in bronhopneumonie) .

Interventiile asistentei medicale in ingrijirea pacientului care prezinta tuse :

- supravegheaza pacientul pentru a observa caracteristicile tusei si simptomele care o insotesc ;

- noteaza observatiile facute pentru a informa medicul cu privire la frecventa , orar , prezenta sau absenta expecoratiei ;

- in prima etapa cand tusea este neproductiva si frecventa trebuie sa fie calmata prin administrarea de antitusive prescrise de medic ;

- hidrateaza pacientul printr-o administrare de lichide intr-o cantitate crescuta , administrand concomitent si mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitatile aderente la bronhii si a favoriza eliminarea lor ;

- indeparteaza cauzele care au favorizat iritatia faringiana prin asigurarea unor conditii de mediu corespunzator si eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;

- aplica pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulatia la acest nivel ;

- educa pacientul sa-si stapaneasca voluntar tusea iritativa printr-o inspiratie ampla cu apnee fortata ;

- sa invete pacientul sa tuseasca cu batista la gura , pentru a nu imprastia germeni in jur , prin intermediul picaturilor Pflὕgge ;

- daca pacientul prezinta secretii , asistenta medicala va pozitiona bolnavul in asa fel incat sa-i favorizeze expectoratia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .

V. EXPECTORATIA (SPUTA)

Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii in mod curent . Prin expectoratie se inteleg atat actul de expulzie , cat si produsele eliminate (sputa). Expectoratia reprezinta , materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate masuri de asepsie riguroasa .

Expectoratia are o valoare fundamentala din punct de vedere diagnostic , mai ales daca este recenta . Trebuie precizate intotdeauna cantitatea , aspectul , culoarea si mirosul .

1. Cantitatea : in mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 5 ml . In unele boli (dilatatie bronsica , abces si gangrena pulmonara , tuberculoza pulmonara avansata) , cantitatea creste , uneori chiar pana la 300 – 400 ml/24 de ore . O varietate speciala de expectoratie este vomica . Prin acest termen se intelege expulzarea brutala a unei colectii purulente situate in parenchimul pulmonar sau in vecinatate , prin deschiderea in caile respiratorii .

2. Culoarea : poate furniza de asemenea unele indicatii . Astfel , sputa din cancerul bronho-pulmonar este rosie-gelatinoasa ; in infarctul pulmonar , negricioasa ; in pneumonie , ruginie ; in tuberculoza pulmonara si unele dilatatii bronhice , hemoptoica .

3. Mirosul : poate fi fetid in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica si putrid , respingator, in gangrena pulmonara .

4. Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator . Sputa mucoasa este vascoasa , aderenta si aerata . Se intalneste in bronsita acuta si in astmul bronsic . In aceasta ultima afectiune , sputa poate fi perlata , numita asa din cauza dopurilor mici si opalescente de mucina din care este constituita . Sputa purulenta este cremoasa , alcatuita exclusiv din puroi . Sputa muco-purulenta este netransparenta , galbena-verzuie si o intalnim in infectii ale cailor aeriene (bronsite , dilatatii bronsice) . Sputa sero-muco-purulenta se deosebeste de precedenta prin adaosul de serozitate .

Sputa pseudomembranoasa contine multa fibrina sub forma de membrane. Se intalneste in unele bronsite .

Rolul asistentei medicale consta in a face educatia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeze scuipatoarele ;

- sa invete femeile si copiii sa expectoreze ;

- sa remarce si sa obisnuiasca bolnavul cu utilizarea pozitiei in care sa expectoreze cu mai multa facilitate si abundenta ;

- sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa , sputa adunata pe gura si dintii bolnavului.

- sa stranga si sa masoare - in eprubete sau pahare gradate - expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatoarelor este o regula absoluta.

- pentru dezobstruarea cailor aeriene se foloseste , uneori provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat , ventral , baza toracelui - bolnavul aflandu-se in pozitie semi-sezanda - dupa o inspiratie fortata , in timp ce bolnavul face un efort de tuse .

- se recomanda aprozimativ 2000ml de lichide/24h .

- realizeaza umidificarea cu pulverizatoare sau recipiente cu apa asezate pe o sursa de caldura .

Drenajul postural :

- este un procedeu pozitional care permite eliminarea secretiilor , pozitia pacientului schimbandu-se la 20-30 de minute ;

- decubit ventral cu perna sub abdomen ;

- decubit ventral cu patul inclinat la 20o ;

- decubit dorsal ;

- decubit lateral drept ;

- decubit lateral stang ;

- pozitie sezanda .

La sfarsitul fiecarei pozitii pacientul este rugat sa respire profund . Se renunta la pozitiile in care pacientul prezinta disconfort sau dispnee .

In cazul pacientilor imobilizati , foloseste aspiratia orofaringiana sau nazofaringiana cu ajutorul sondei Nelaton si a dispozitivului de aspiratie ;

VI. DISPNEEA :

Respiratia dispneica este un act reflex , constient , voluntar in care pacientul simte “sete de aer “ , iar obiectiv miscarile respiratorii sunt fortate cu modificarea frecventei respiratorii , amplitituduni si ritmului respirator .

Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc :

- dispnee permanenta ;

- dispnee de efort ;

- dispnee de decubit ;

- dispnee paroxistica .

Dupa ritmul respirator se disting :

1. Bradipneea –respiratie cu ritm respirator rar , frecventa respiratorie scazuta , 8-12 respiratii/minut , amplitudine crescuta ,inspiratiile sunt profunde insotite de tiraj si cornaj .

2. Tahipneea – respiratie cu cresterea frecventei miscarilor respiratorii peste 40 pe minut , amplitudine scazuta , respiratie superficiala si ritmica .

Dupa timpul respiratiei exista :

1. Dispnee inspiratorie (edem glotic , tumori laringiene) ;

2. Dispnee expiratorie (astm bronsic , emfizem pulmonar) ;

3. Dispnee mixta (pleurezii cu lichid mult , pneumonie masiva) .

Alte tipuri de respiratie :

1. Respiratie de tip Cheyne-Stokes - respiratiile cresc pregresiv in amplitudine si frecventa , ating un apogeu apoi descresc pana inceteaza , fiind urmate de o perioada de apnee ;

2. Respiratie de tip Küssmaul - este o respiratie in patru timpi : inspir – pauza – expir – pauza , cu miscari respiratorii profunde si zgomotoase ;

3. Respiratie de tip Biot - caracterizata prin cicluri de respiratie intrerupte de perioade de apnee .

Asistenta medicala trebuie sa poata deosebi o respiratie defectuoasa de una normala pentru a putea relata medicului schimbarile intervenite in starea bolnavului .

Interventiile asistentei medicale in favorizarea respiratiei pacientului :

- va dezobstrua caile respiratorii aeriene superioare ;

- va administra la nevoie O2 in doza de intretinere ;

-va asigura pacientului pozitia semi-sezanda ridicand extremitatea cefalica sau sprijinand-ul de perna ;

- umidifica aerul din incapere pentru a evita uscarea mucoaselor ;

- invata pacientul exercitii de respiratie ;

Respiratia profunda :

- favorizeaza oxigenarea si ventilatia adecvata a pacientilor anxiosi ;

- creste volumul curent si diminueaza spatiul mort ;

- pacientul efectueaza o inspiratie profunda si o expiratie prelungita cu buzele stranse ;

- este de preferat sa se execute in pozitie sezanda .

Respiratia diafragmatica :

- pacientul este asezat in pozitie semi-sezanda , cu genunchii flectati , sustinuti in regiunea poplitee cu o patura rulata ;

- mainile pacientului sunt plasate cu fata palmara pe abdomen sau coaste ;

- pacientul va inspira adanc pe nas , cu gura inchisa ;

- in timpul expiratiei pacientul isi va contracta muschii abdominali , va tine buzele stranse si se va concentra asupra coborarii abdomenului ;

- timpul acordat exercitiului va creste progresiv , de la 5 la 10 minute ;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTICARE

Diagnosticul si tratamentul afectiunilor respiratorii necesita o anamneza foarte atenta , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare (teste functionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigatii speciale) .

Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea precum si asistarea medicului .

In cadrul vizitei medicale , asistenta medicala are indatorirea :

- de a explica pacientului in ce consta aceasta , a-l sprijini , a-l linisti si ai explica cele ce se vor petrece ;

- de a dezbraca pacientul pentru consultatie - daca este necesar , in functie de starea sa fizica si psihica ;

- de a pozitiona pacientul conform etapei de investigare ;

- de a prezenta medicului evolutia starii pacientului si interventiile efectuate .

I. ANAMNEZA : - reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul in vederea depistarii cauzelor ce au dus la imbolnavire , momentul aparitiei primelor simptome si tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient in aceste circumstante .

Cativa parametrii necesita o abordare inevitabila , ei influentand posibilitatea stabilirii diagnosticului :

1.Varsta :

- la copii apar mai frecvent infectii acute ale cailor respiratorii superioare , ce afecteaza mai rar plamanii ;

- la pubertate riscul maxim este al infectiilor pleuro-pulmonare de etiologie bacilara;

- adultul si varstnicul se confrunta cu boli cronice ce afecteaza mai des parenchimul pulmonar .

2. Sexul : poate determina particularitati , ca de exemplu , barbatii fac frecvente boli toraco-pulmonare cronice ;

3. Antecedentele heredo-colaterale : explica existenta unei predispozitii ereditare ;

4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existand posibilitatea sensibilizarii locale , ca in cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeaza repetarea pneumoniei in acelasi loc ;

5. Conditiile de munca : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;

6. Conditiile de viata : privesc salubritatea locuintei , numarul de persoane ce locuiesc intr-o incapere , cantitatea si calitatea alimentelor , consumul de alcool , tabagismul ;

7. Conditiile psiho-sociale : vizeaza existenta problemelor morale , familiale sau profesionale .

Pentru realizarea planului de ingrijire , asistenta va purta o discutie similara cu pacientul , denumita “culegere de date” , insistand asupra sferei socio-familiale .

In timpul anamnezei asistenta va indemna pacientul sa vorbeasca deschis medicului , il va incuraja si sustine .

II. EXAMENUL FIZIC - este realizat de catre medic bazandu-se pe date obiective furnizate de metodele utilizate in acest scop .

1. Inspectia – are drept scop depistarea modificarii conformatiei toracelui ce poate reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecinta afectiunii respiratorii .

Uneori in pneumonie se poate observa o deformare toracica asimetrica , unilaterala , mai exact dilatarea unilaterala a toracelui insotita de bombarea spatiilor intercostale .

2. Palparea ofera date privind :

- continatorul (cutia toracica cu toate elementele sale constitutive : tegumente , tesut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulatii) ;

- continutul cutiei toracice (pleura , plamanii , mediastinul , cordul si vasele mari) .

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum :

- vibratii vocale ;

- frecaturi pleurale sau pericardice ;

- sufluri cardiace ;

Tehnica consta in amplasarea suprafetei palmare a unei maini pe fata anterioara iar cealalta pe fata posterioara a hemitoracelui examinat , palpand sistematic si succesiv intreaga suprafata .

Pentru determinarea vibratiilor vocale se roaga pacientul sa pronunte un cuvant cu multe consoane: “33” .

3. Percutia toracelui - este o metoda de examen fizic care consta in lovirea unor regiuni ale corpului cu degetele pentru a obtine sunete din a caror interpretare sa reiasa informatii asupra procesului patologic din regiunea explorata . Percutia toracelui trebuie sa respecte anumite reguli:

- se face de sus in jos si dinspre medial spre lateral ;

- se face pe toate fetele : anterior , posterior , lateral ;

- se face o percutie generala si una comparativa , topografica pe aceeasi regiune .

Sunetul rezultat din percutia toracelui poarta denumirea de “sonoritate pulmonara” . Modificarile sonoritatii pulmonare privesc intensitatea , timbrul si tonalitatea sonoritatii sau privesc intensitatea si limitele sale .

La percutia toracelui , in stari patologice se observa :

- sonoritate diminuata (submatitate) ;

- sonoritate abolita (matitate) - pneumonie ;

- sonoritate crescuta (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ;

- sonoritate inlocuita de sunet timpanic .

4. Auscultatia - permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote care se produc in timpul respiratiei , a tusei sau in timpul vorbirii .

Auscultatia se poate realiza :

- direct cu urechea pe torace ;

- indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica ;

Pozitia pacientului trebuie adaptata :

- in picioare sau semisezand cand starea pacientului o permite ;

- pozitia in care se afla pacientul .

Auscultatia se face in ambii timpi ai respiratiei (inspir/expir) , inclusiv dupa tuse . Murmurul vezicular rezulta din trecerea undei fluide sonore din bronhiole in spatiul largit al alveolelor .

a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezulta din inlocuirea murmurului vezicular cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi :

- suflu tubar ;

- suflu pleuretic ;

- suflu cavitar .

b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronhii si se modifica prin respiratie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate .

Dintre ralurile umede intalnim :

- raluri subcrepitante (bronsite , TBC , supuratii pulmonare) ;

Dintre ralurile uscate intalnim :

- raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ;

- raluri ronflante ;

- raluri sibilante .

c. Frecaturile sunt zgomote patologice care iau nastere intre cele doua foite pleurale, cand se produce o inflamatie la acest nivel . Ele nu se modifica dupa tuse sau repiratie .

Asistenta medicala :

- trebuie sa cunoasca etapele examenului clinic , pentru a putea explica pacientului in ce constau tehnicile ;

- asigura confortul psihic si fizic al pacientului ;

- pozitioneaza pacientul conform indicatiilor medicului sau etapei de executie ;

- asigura instrumentarul necesar efectuarii tehnicilor .

III.RADIOGRAFIA PULMONARA :

Este o metoda statica de examinare si reprezinta fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia si functionalitatea plamanilor .

Acest examen ofera certitudinea diagnosticului de pneumonie lobara datorita imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobara sau segmentara , uneori triunghiulara cu varful in hil .

Asistenta medicala realizeaza pregatirea fizica si psihica a pacientului in vederea examenului ce va fi efectuat .

1. Pregatirea psihica :

- asistenta medicala anunta pacientul , explicandu-i conditiile de obscuritate in care va fi efectuat examenul ;

- conduce pacientul in serviciul de radilologie ;

- instruieste pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii si asupra necesitatii efectuarii ei .

2. Pregatirea fizica :

- se dezbraca complet regiunea toracica ;

- se asaza pacientul in pozitie ortostatica , cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte fara a ridica umerii ;

- pacientul va sta in spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poarta filmul;

- cand pozitia verticala este contraindicata , se asaza pacientul in pozitie sezanda sau in decubit ;

- se explica pacientului necesitatea apneei in timpul radiografierii , dupa o inspiratie profunda ;

- dupa terminarea examenului , pacientul va fi ajutat sa se imbrace si va fi condus la salon , la pat ;

- se va nota in foaia de observatie examenul efectuat si data .

Plamanii , organe pline cu aer , contrasteaza cu opacitatea inimii si a vaselor cutiei toracice , oferind o orientare relativ usoara medicului . Imaginea plamanilor aparuta pe filmul radiologic , va fi in functie de continutul lor in aer , sange sau lichid .

IV. RECOLTAREA SPUTEI :

Sputa este un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se expulzeaza din caile respiratorii prin tuse . Se recolteaza pentru examinari: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice in vederea stabilirii unui diagnostic .

In pneumonia pneumococica , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin examinarea frotiului si a examenului bacteriologic este pus in evidenta agentul cauzal , diplococcus pneumoniae .

Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :

1. Recoltarea sputei in cutia Petri dupa expectoratie spontana sau provocata :

a. Pregatirea materialelor :

- cutie Petri , pahar conic ;

- scuipatoare speciala (sterilizata) ;

- pahar cu apa ;

-servetele sau batiste de unica folosinta .

b. Pregatirea psihica a pacientului :

- i se anunta si i se explica tehnica ;

- se instruieste sa nu inghita sputa si sa nu o imprastie ;

- sa expectoreze numai in vasul dat ;

- sa nu introduca in vas si saliva .

c. Executia tehnicii :

- i se ofera paharul de apa sa-si clateasca gura si faringele ;

- i se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut ;

- se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse ;

- se colecteaza sputa matinala sau pe 24 de ore .

d. Pregatirea produselor de laborator :

- se acopera recipientele ;

- se eticheteaza ;

- se trimit la laborator .

e. Reorganizarea locului de munca si notarea in foaia de observatie a tehnicii effectuate .

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :

a. Pregatirea materialelor :

- apa distilata ;

- port-tampon ;

- eprubeta ;

- abeslang ;

- servetele sau batiste de unica folosinta ;

- pahar cu apa .

b. Pregatirea psihica si fizica a pacientului :

- i se explica tehnica si necesitatea ei ;

- este instruit sa nu inghita sputa ;

- pacientul este asezat in pozitie sezanda , cu capul usor aplecat spre spate .

c. Executia tehnicii :

- i se ofera paharul cu apa pacientului , pentru a-si clati gura ;

- se umezeste tamponul cu apa distilata sterila ;

- se apasa limba cu abeslangul ;

- se introduce tamponul in faringe cerand pacientului sa tuseasca ;

- sputa eliminata se prinde pe tamponul de vata , care se introduce imediat in eprubeta sterila .

d. Pregatirea produselor pentru laborator ;

e. Reorganizarea locului de munca si notarea in foaia de observatie a tehnicii efectuate .

3. Recoltarea sputei prin spalatura gastrica :

- se introduce sonda Einhorn sau Faucher in stomac dimineata pe nemancate ;

- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cautati pot fi distrusi daca stau mai mult timp in contact cu mediul acid al sucului gastric ;

- daca recoltarea se face pentru insamantare si lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obtinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .

4. Recoltarea sputei prin spalatura bronsica :

- se utilizeaza la pacientii ce nu expectoreaza in cazuri speciale ;

- se pun in recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml solutie teofilina 3% cu 1 ml solutie de stricnina 1 ‰ ;

- pacientul inhaleaza de cateva ori prin inspiratii adanci , repetate urmate de expiratii scurte ;

- se face o pauza scurta de 4-5 secunde si se executa pana la aerosolizarea intregii cantitati de lichid ;

- dupa aspiratii , pacientul incepe sa tuseasca , chiar daca nu a tusit niciodata ;

- sputa expectorata se recolteaza intr-un vas steril , recoltarea repetandu-se zilnic , in urmatoarele 4 zile , in vase separate .

5. Recoltarea prin aspiratie traheala cu cateter ;

6. Aspiratie prin executarea unei punctii traheale prin cartilajul cricoidian si cateterism.

Ultimele tipuri de recoltari se utilizeaza foarte rar si doar in cazuri speciale : bolnavi in stare grava , coma profunda , tuse ineficienta .

Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizata etiologia infectiei iar examenul citologic va preciza modificarile produse la nivelul parenchimului pulmonar .

VI. RECOLTAREA SANGELUI :

Punctia venoasa reprezinta patrunderea cu ajutorul unui ac , atasat la seringa sau la holder , in lumenul unei vene , in scop explorator sau terapeutic .

Sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie si prezinta o tehnica simpla , sigura , mentinand insa precautii generale ca :

- spalarea mainilor cu apa si sapun , dezinfectarea lor ;

- echipament de protectie : manusi , halat , sort , ochelari ;

- evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi ;

- mentinerea securitatii personalului medical.

In functie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt :

- rosu - vacutainer pentru chimie clinica ;

- verde - vacutainer cu litiu heparina , pentru analize bio-chimice ;

- galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinica ;

- mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;

- albastru - vacutainer , pentru determinari de coagulare ;

- negru - seditainer pentru determinari VSH .

Recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe nemancate , in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului la orice ora .

1. Pregatirea materialelor :

- ac special vacutainer ;

- tampoane de vata ;

- solutie dezinfectanta ;

- eprubete vacutainer ;

- holder ;

- garou .

2. Loc de electie :

- plica cotului;

- antebrat ;

- fata dorsala a mainilor ;

- vena maleolara interna ;

- vena jugulara ;

- venele epicraniene la sugari si la copii .

3. Tehnica :

Inainte de efectuarea punctiei , asistenta medicala pregateste pacientul din punct de vedere psihic si il aseaza in decubit dorsal cu antebratul in extensie si supinatie .

Asistenta se spala pe miini cu apa si sapun si apoi monteaza acul la holder . Executa o miscare de rasucire , avand loc astfel ruperea benzii de siguranta a acului , apoi indeparteaza carcasa protectoare de culoare alba si insurubeaza capatul liber al acului in holder .

Se aplica garoul deasupra plicii cotului , mentinand bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans . Se allege vena si se dezinfecteaza vena cu policele de la mana stanga , iar cu acul fixat la holder , intr-un unghi de 45 ̊ se punctioneaza , micsorand unghiul si inaintand 1-1,5 in lumenul venei .

Se introduce tubul Vacutainer in holder , apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul , iar cu policele impingem tubul . Presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului , nu si asupra acului aflat in vena . Cand sangele nu mai curge in tub , acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor .

Dupa ce s-au recoltat analizele , se scoate acul si se comprima locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril in solutie antiseptica .

4. Accidente :

- producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei si infiltrarea sangelui in tesutul perivenos ;

- stare de lipotimie ;

- colaps .

●CONSTANTE BIOLOGICE

VII. HEMOCULTURA reprezinta introducerea sangelui pe un mediu de cultura pentru examen bacteriologic in scopul depistarii unei bacteremii sau septicemii .

1. Pregatirea materialelor :

- masca de tifon ;

- manusi sterile ;

- flacoane de hemocultura cu mediu sub vacuum ;

- holder ;

- ace pentru punctie venoasa ;

- alcool iodat , alcool 70 % ;

- tampoane si comprese sterile ;

- tava medicala , sapun , prosop

2. Pregatirea psihica a pacientului se face explicand tehnica si necesitatea ei .

3. Pregatirea fizica :

- locul punctiei se dezinfecteaza pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % si se aplica prin frecare tinctura de iod lasand sa actioneze dezinfectantul cel putin 2 minute ;

- aria dezinfectata nu se recontamineaza ;

4. Executia tehnici :

- asistenta medicala isi spala mainile cu grija si imbraca manusi sterile .

- sterge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ;

- se insurubeaza acul pentru punctie in holder ;

- se aplica garoul deasupra plicii cotului , mentinand bratul pacientului indreptat in jos cu pumnul strans ;

- se alege vena si se dezinfecteaza ;

- se fixeaza vena cu policele de la mana stanga si se punctioneaza ;

- se introduce flaconul pentru hemocultura in hoder ; cand sangele nu mai curge in flacon , se scoate din holder si se rastoarna flacoanele de hemocultura pentru a asigura omogenizarea fara a produce spuma ;

- se scoate acul , se dezinfecteaza locul punctiei si se aplica un pansament compresiv ;

- se aseaza pacientul in pozitie comoda ;

5. Pregatirea produsului pentru laborator :

- se noteaza pe flacon : numele pacientului , data si ora recoltarii , curba termica , medicatia antibiotica ;

- se trimit imediat la laborator si se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ;

- se noteaza in foaia de observatie data si numele persoanei ce a recoltat ;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN MONITORIZAREA FUNCTIILOR VITALE

I. RESPIRATIA – functia si capacitatea vitala a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului celular si eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism .

Factorii care influenteaza respiratia :

1. Biologici : varsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentatia , exercitiul fizic .

2. Psihologici : emotiile .

3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de munca .

Calitatile respiratiei :

1. Frecventa : reprezinta numarul respiratiilor pe minut

- nou-nascut : 30-50 R/min ;

- 2 ani : 25-35 R/min ;

- 12 ani : 15-25 R/min ;

- adult : 16-18 R/min;

- varstnic : 15-25 R/min .

2. Amplitudinea : este data de volumul de aer ce patrunde si se elimina din plamani la fiecare respiratie . Poate fi :

- profunda ;

- superficiala .

3. Ritmul : reprezinta pauzele dintre respiratii .

4. Simetria : ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei .

Asistenta medicala :

- numara respiratiile fara a anunta in prealabil pacientul , cand acesta se relaxeaza sau in timpul somnului ;

- observa folosirea muschilor accesori respiratori ;

- observa aspectul unghilor maini ;

II. TEMPERATURA reprezinta necesitatea mentinerii constante a temperaturii corpului intre 36 ̊ C si 37 ̊ C , datorita procesului de termoreglare .

Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutritie ce au loc in special in muschi si ficat .

Termoliza este procesul de eliminare a caldurii realizat prin piele, pamani si rinichi .

Pierderile se realizeaza prin :

- evaporare ;

- radiatie ;

- conductie ;

- convectie .

Masurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului in cavitati inchise sau semiinchise , care sunt : axila , cavitatea bucala , rect , vagin .

Asistenta medicala :

- are obligatia de a masura temperatura de cel putin doua ori pe zi : dimineata si seara;

- va nota valorile obtinute in foaia de observatie ;

- va raporta medicului modificarile intervenite .

III. TENSIUNEA ARTERIALA reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali .

Factorii ce determina tensiunea arteriala sunt :

- debitul cardiac ;

- forta de contractie a inimii ;

- elasticitatea si calibrul vaselor ;

- vascozitatea sangelui .

Tensiunea maxima este obtinuta in timpul sistolei ventriculare , iar cea minima in timpul diastolei .

Tehnica de masurare a tensiunii arteriale :

Se pozitioneaza manseta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a bratului , se deceleaza pulsul la nivelul arterei brahiale si se aplica membrana stetoscopului . Apoi se inchide ventilul si se comprima manseta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei pana la obtinerea unei tensiuni superioare celei din artera .

Se decomprima usor prin deschiderea ventilului si urmareste cadranul manometrului pentru vizualizarea primelor oscilatii , ascultand totodata prima bataie , ceea ce reprezinta tensiunea maxima . Se urmaresc oscilatiile si bataile pana la incetarea lor completa , ultima bataie reprezentand tensiunea minima .

Se deschide complet ventilul si se decomprima aerul .

Asistenta medicala :

- va nota tensiunea arteriala in foaia de observatie ;

- va cunoaste semnele hiper si hipotensiunii si metodele de interventie in aceste cazuri ;

- va raporta medicului orice schimbare semnificativa ;

- va indemna pacientul sa se relaxeze timp de 10-15 minute inainte de luarea tensiunii pentru a nu se inregistra valori eronate .

IV. PULSUL - reprezinta expansiunea ritmica a arterelor ce se comprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara . Pulsul ia nastere din conflictul existent intre sangele aflat in sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei . Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei .

Calitatile pulsului :

- Frecventa - reprezinta numarul de pulsatii pe minut .

- nou-nascut : 130-140 P/min ;

- copil mic : 100-130 P/min ;

- 10 ani : 90-100 P/min ;

- adult : 60-80 P/min ;

- varstnic : 80-90 P/min .

- Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale intre pulsatii .

- Amplitudinea - este determinata de cantitatea de sange existenta in vase .

- Tensiunea - este determinata de forta necesara in comprimarea arterei pentru ca unda pulsatila sa dispara .

- Celeritatea - reprezinta viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile .

Pulsul poate fi masurat in orice artera accesibila palpatiei :

- radiala ;

- temporala ;

- carotidiana ;

- humerala ;

- femurala ;

- pedioasa ;

- poplitee ;

- apical : la varful apexului in spatiul V intercostal .

Asistenta medicala :

- sfatuieste pacientul sa se relaxeze timp de 10-15 minute inaintea masurarii pulsului ;

- sprijina bratul pacientului pentru ca muschiul antebratului sa se relaxeze ;

- se repereaza artera palpand cu varful indexului , degetului mediu si inelar , urmarind cadranul ceasului timp de un minut si numarand in gand pulsatiile ;

- va trece in foia de observatie valorile inregistrate ;

- va sti sa deosebeasca pulsul normal de cel :

- bradicardic (mai putin de 60 de batai pe minut la adult) ;

- tahicardic (puls accelerat) .

- va raporta medicului neregulile observate .

V. DIUREZA – reprezinta cantitatea de urina eliminata in 24 de ore prin actul mictiunii .

Caracterele urinii :

- Culoarea - galben deschis , ca paiul , pana la brun inchis , in functie de concentratie , de regimul alimentar si de lichidele ingerate ;

- Mirosul - de bulion in stare proaspata , amoniacal datorat fermentatie alcaline ;

- Reactia ph normala este de 6,5 ;

- Densitatea este de 1015 – 1020 ;

- Cantitatea eliminata in 24 ore variaza intre 1400 -1800 ;

- Emisiunile urinare sunt de 4-5 in 24 ore .

Eventualele modificari provenite in cursul actului mictional , in constitutia urinii , schimbarile calitative sau cantitative pot indica o modificare patologica : suferinte renale , infectii urinare sau pot fid doar o consecinta a starii generale alterate sau a unei alte suferinte organice .

Asistenta medicala :

- supravegheaza diureza prin colectarea urinii in recipiente speciale si masoara cantitatea eliminata ;

- realizeaza bilantul ingerarilor si eliminarilor de lichide ;

- in cazul unei urini hiperconcentrate recomanda un aport crescut de lichide ;

- pentru golirea completa a vezicii urinare si evitarea infectiilor prin staza urinii, invata pacientul pozitia corecta de mictiune :

- pentru femei : pozitia sezanda pe closet , cu bustul aplecat inainte si crearea unei compresiuni cu ambele fete palmare la nivelul vezicii urinare ;

- pentru barbati : pozitie ortostatica usor aplecat spre spate .

VI. SCAUNUL – reprezinta forma sub care se elimina reziduurile in urma procesului de digestie , impreuna cu celulele descuamate de pe suprafata tubului digestiv , produsele de excretie ale glandelor anexe si un numar mare de microbe .

Calitatile scaunului :

- Frecventa : 1-2 scaune pe zi sau un scaun la doua zile ;

- Orarul - ritmic la aceeasi ora a zilei ;

- Cantitatea - zilnic 150-200 grame ;

- Consistenta - pastoasa , omogena ;

- Forma - cilindrica , cu diametrul de 3-5 cm si lungime variabila ;

- Mirosul – fecaloid , difera de la individ la individ ;

- Culoarea :

- adult : bruna , datorita stercobilinei ;

- nou-nascut : verde , brun inchis ( meconiu ) .

Asistenta medicala :

- va observa eventualele modificari ale calitatilor scaunului ;

- va nota in foaia de observatie numarul scaunelor si felul lor ;

- va educa pacientul sa-si formeze un orar de defecatie prin stimularea reflexului de defecatie zilnica , la aceeasi ora ;

- va indemna pacientul sa faca exercitii fizice , plimbari in aer liber pentru a favoriza tranzitul intestinal prin solicitarea muschilor abdominali ;

- va indemna pacientul sa consume o alimentatie bogata in fibre cand nu exista contraindicatii .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI

DEFINITIE : Medicamentele sunt substante extrase sau sintetizate din produse de origine minerala , vegetala sau animala cu scopul de :

- profilaxia imbolnavirilor ;

- ameliorarea bolilor ;

- vindecarea bolilor .

In functie de doza administrata acelasi produs poate actiona ca aliment , medicament sau toxic . Astfel se pot diferntia :

- doza terapeutica – doza administrata in scop terapeutic fara efect toxic ;

- doza maxima – doza administrata in cantitatea cea mai mare fara actiune toxica asupra organismului ;

- doza toxica – doza administrata care provoaca fenomene toxice grave pentru organism ;

-doza letala – doza care duce la decesul pacientului .

Medicamentele sunt prescrise de medic si notate in foaia de observatie a pacientului internat sau pe retete in cazul pacientului ambulator .

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa controleze :

- medicamentul prescris de medic sa fie administrat pacientului respectiv ;

- doza corecta de administrare ;

- timpii de executie ;

- actiunea farmacologica a medicamentelor ;

- frecventa de administrare si intervalul de dozare ;

- efectul ce trebuie obtinut ;

- contraindicatiile si efectele secundare ;

- interactiunea intre medicamente .

Inainte de administrare , asistenta medicala verifica si identifica urmatoarele :

- calitatea medicamentelor ;

- integritatea medicamentelor ;

- culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ;

- sedimentarea , precipitarea sau existenta flocoanelor in solutii ;

- lichefierea medicamentelor solide ;

- opalescenta solutiilor .

La administrarea medicamentelor trebuie respectat :

- calea de administrare prescrisa de medic ;

- dozajul prescris , orarul de administrare si somnul pacientului ;

- incompatibilitatea de medicamente ;

- administrarea rapida a medicamentelor deschise ;

- oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , solutii , picaturi ,injectii , supozitoare , ovule vaginale ) ;

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena , asepsie , dezinfectie , sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nozocomiale sau intraspitalicesti .

Medicamentele se pot administra pe mai multe cai :

- calea orala ;

- calea respiratorie ;

-calea percutanata ;

-calea parenterala .

In pneumonia pneumococica se folosesc prioritar urmatoarele cai de administrare :

I. Calea respiratorie ;

II. Calea orala ;

III. Calea parenterala ;

I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie :

Pe cale respiratorie se administreaza medicamente avand in vedere suprafata mare a alveolelor pulmonare si vascularizarea lor bogata .

Se administreaza :

- gaze sau substante gazeificate ;

- lichide fine pulverizate sau sub forma de vapori ;

Scopul administrarii pe cale respiratorie este :

- dezinfectia ,decongestionarea mucoasei cailor respiratorii ;

- imbogatirea aerului inspirit in oxygen , pentru combaterea hipoxiei ;

- fluidificarea sputei , expectoratie .

In cazul pneumoniei pneumococice se administreaza oxigen optional , in cazurile foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinata de scaderea oxigenului alveolar .

Sursele de oxigen sunt :

- statia centrala de oxgen ;

- microstatie de oxigen ;

- butelie de oxigen .

Precautii in utilizarea surselor de oxigen :

- pacientii si vizitatori vor fi atentionati asupra pericolului reprezentat de fumatul in preajma sursei de oxigen ;

- se vor verifica echipamentele electrice din incapere , evitandu-se utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica si a materialelor inflamabile ;

- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei de oxigen;

- buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala , pe un suport si fixate de perete cu inele metalice ;

- cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul a locului de plasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora .

Metode de administrare a oxigenului :

1. Administrarea oxigenului prin sonda nazala :

- este metoda cea mai frecvent utilizata ;

- permite administrarea oxigenului in concentratie de 25-45 % ;

- poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung ;

- nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale .

2. Administrarea oxigenului prin masca :

- permite administrarea oxigenului in concentratie de 40-60 % ;

- este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare ;

- accentueaza starea de anxietate , mai ales la copii ;

- poate cauza iritatia tegumentelor fetei ;

- nu se va utilize la pacientii cu arsuri la nivelul fetei .

3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen :

- sunt prevazuti cu 2 sonde ce se introduce in ambele nari ;

- se utilizeaza la copii si la pacientii agitati ;

- sunt mai bine tolerati de pacient .

4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen :

- se utilizeaza frecvent la copii ;

- concentratia oxigenului nu poate depasi 50 % ;

- are dezavantajul ca atmosfera de support se incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul inspirit ;

- oxigenul introdus in cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalatii de racire.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului :

- va fi linistit , asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie;

- va fi asezat intr-o pozitie corespunzatoare , decubit dorsal sau preferabil in pozitie semisezanda pentru favorizarea expansiunii pulmonare ;

- dezobstruarea cailor respiratorii .

Tehnica administrarii oxigenului :

- se masoara lungimea sondei pe obraz de la nara la tragus ;

- se umecteaza sonda cu apa sterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea lezarii mucoasei ;

- introducerea sondei in nara si fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast ;

- fixarea debitului de administrare a oxigenului ;

- aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului ;

- supravegherea pacientului si a echipamantului de administrare a oxigenului ;

- mobilizarea periodica a sondei cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea ei in cealalta nara .

Incidente si accidente :

- rasturnarea barbotorului si inhalarea lichidului impins de oxigen .

- in cazul administrarii prelungite pot aparea :

- iritarea locala a mucoasei ;

- congestie si edem alveolar ;

- hemoragie intraalveolara ;

- atelectazie ;

- distensie abdominala in cazul patrunderii gazului in esofag .

II. Administrarea medicamentelor pe cale bucal-orala :

Definitie : Introducerea medicamentelor pe cale orala , constituie calea naturala de administrare a acestora cu resorbtie la nivelul mucoasei bucale si a mucoasei digestive .

Prezentare farmaceutica :

-forma lichida : ceaiuri , siropuri , infuzii , decocturi , emulsii , extrecte , uleiuri , tincturi ,solutii .

- forma solida : tablete , granule , drajeuri , comprimate , capsule , prafuri .

Contraindicatii .Nu se vor administra pe cale orala medicamentele atunci cand :

-sunt inactivate sau descompuse de sucurile digestive ;

- este necesar a se obtine un efect rapid ;

- au efect irritant asupra mucoasei gastrice ;

- refuz din partea pacientului ;

- cale adigestiva nu asigura resorbtia ;

- interventii chirurgicale la nivelul tubului digestiv ;

-afectiuni ale mucoasei bucale sau ale mucoaselor digestive ;

-lipsa reflexului de deglutitie atat pentru solide cat si pentru lichide ;

- evitarea sistemului venei porte .

Mod de administrare :

Medicamentele lichide se administreaza :

- cu pahare gradate pentru a masura doza unica ;

- cu pipeta sau cu flacon picurator pentru tincture ,extracte ;

- cu lingura sau lingurita pentru solutii , mixturi , decocturi , uleiuri ;

- cu pahar pentru siropuri , ceaiuri ;

Medicamentele solide se administreaza :

- prafurile se administreaza pe limba pacientului , fiind inghitite cu ceai , apa lapte ;

- medicamentele sub forma de granule se administreaza cu lingurita ;

- tabletele , capsulele , comprimatele, drajeurile , se administreaza ca atare ;

- medicamentele care se resorb in cavitatea bucala sunt asezate sublingual pentru resorbtie integrala .

Medicamentele sunt administrate personal de asistenta medicala sau luat de pacient in prezenta acesteia respectand ordinea succesiva de administrare .

Pacientul este prevenit pentru efectele secundare sau reactii adverse al anumitor medicamente .

Nu se folosesc aceleasi instrumente pentru mai multi pacienti in administrarea medicamentelor ( pahare , linguri ,lingurite ) .

III.Administrarea medicamentelor pe cale parenterala :

Fata de celelate cai de administrare , calea parenterala ofera anumite avantaje :

- absorbtia este usoara iar efectul se instaleaza rapid ;

- dozajul este precis ;

- medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive , ca hormonii , vaccinurile, serurile terapeutice nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestine ;

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestive si administrarea medicamentelor prin injectii .

1. Injectia intravenoasa – reprezinta introducerea substantei medicamentoase in circulatia sangvina direct .

Pregatirea materialelor :

- seringa ;

- ace ;

- substanta medicamentoasa ;

- garou ;

- tavita ;

- aleza .

Locuri de electie :

- venele de la plica cotului – bazilica si cefalica ;

- venele antebratului ;

- venele de pe fata dorsala a mainii ;

- venele subclaviculare ;

- venele femurale ;

- venele maleolare interne ;

- venele jugulare si epicraniene la sugar si copil mic .

Tehnica :

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa si sapun si isi pune manusi . Aspira medicamentul din fiola dupa care schimba acul cu unul cu lumenul mai mic . Aplica garoul elastic , dezinfecteaza locul de electie si patrunde cu acul montat la seringa in lumenul vasului . Dupa ce patrunde cu acul in lumenul vasului , schiteaza o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia acului . Desface garoul cu mana stanga si injecteaza incet solutia . Dupa ce a terminat de injectat solutia retrage acul din vena si aplica un pansament adeziv .

Incidente :

- injectarea solutiei in tesutul perivenos , manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere ;

- flebalgia,produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante ;

- valuri de caldura si senzatii de uscaciune in faringe ;

- hematom prin strapungerea venei ;

- ameteli , lipotimie , colaps .

2. Injectia intramusculara - reprezinta introducerea traumatica a substantelor medicamentoase in stare lichida in organism prin intermediul unui ac adaptat la seringa .

Calea intramusculara este aleasa atunci cand densitatea medicamentului este mai mare , cand intarzierea resorbtiei provoaca modificarea compozitiei solutiilor medicamentoase sau cand prin stagnarea solutiei prin tesuturi ar provoca iritatia lor .

Locuri de electie :

- regiune asuperoexterna fesiera deasupra marelui trohanter ;

- fata externa a coapsei in treimea mijlocie la 2 cm de linia mediana a copsei ;

- fata externa a bratului , in muschiul deltoid .

Materiale necesare :

- tavita renala ;

- ace si seringa ;

- solutie dezinfectanta – alcool 70· ;

- tampon de vata ;

- solutia de injectat .

Tehnica :

Asistenta medicala informeaza pacientul despre necesitatea tratamentului injectabil si verifica termenul de valabitate si integritatea seringii , acelor si a solutiei de injectat .

Pacientul va fi asezat in decubit ventral sau in pozitie sezanda .

Asistenta se spala pe maini cu apa si sapun si isi pune manusile , apoi dezinfecteaza locul de electie timp de un minut dinspre centru in afara . Se fixeaza regiunea aleasa cu policele , indexul sau medianul maini stangi si cu o miscare rapida se introduce acul perpendicular pe piele aproximativ 4-7 cm , pentru a ajunge la muschi . Asistenta schiteaza o usoara miscare de aspiratie pentru a verifica pozitia acului si introduce lent solutia prin apasarea pistonului cu policele mainii drepte , indexul si medianul fiind fixate pe aripioarele seringii .

Dupa injectarea solutiei medicamentoase , se retrage brusc acul pe directia de introducere , se dezinfecteaza locul intepaturi cu un tampon imbibat cu solutie dezinfectanta .Pentru a activacirculatia si favoriza inchiderea canalului format de lumenul acului , precum si resorbtia solutiei se maseaza zona respectina .

Pacientul va sta in repaus 5-10 minute .

Incidente :

- durere vie prin lezareanervului sciatic , situatie in care se impune retragerea acului ;

- lezarea nervului sciatic poate provoca paralizia ;

- hematom prin inteparea unui vas ;

- supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite ;

- ruperea caului ce impune extractia chirurgicala;

De retinut :

- substantele uleioase se fac numai profound intramuscular

- pozitia acului pentru substantele colorate se verifica prin detasarea seringii .

3. Perfuzia endovenoasa– urmareste introducerea in circuitul sanguin , picatura cu picatura a unor solutii izotone , hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentr reechilibrare hidroelectolitica , hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit .

Pregatirea materialelor :

- dezinfectante ;

- seringi si ace , branula ;

- perfuzor;

- solutii de perfuzat ;

- garou ;

- leucoplast .

Pregatirea psihica a pacientului se refera la explicarea tehnicii si a utilitatii sale .

Pregatirea fizica bolnavul va fi asezat in decubit dorsal cu bratul in extensie .

Tehnica : Asistenta medicala se spala pe maini si isi pune manusi . Pregateste solutia de perfuzat , perfuzorul , si indeparteaza bulele de aer de pe tubul perfuzorului . Aplica garoul deasupra plici cotului , dezinfecteaza locul de electie si punctioneaza vena cu branula sau acul (in cazul in care se punctioneza cu ac acesta trebuie sa fie montat la tubul perfuzorului ) . Indeparteaza garoul si ataseaza tubul perfuzorului la branula . Deschide clema perfuzorului pentru a evita refularea sangelui prin ac ,branula , perfuzor si se regleaza viteza de scurgere in functie de scop si solutie perfuzabila .

Incidente :

- hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut;

- embolia gazoasa prin patrunderea aerului in curentul circulator ;

- revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase , ceea ce poate da nastere la flebite sau necroze ;

- coagularea sangelui pe ac sau pe branula ;

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca perfect tehnica administrarii medicamentelor si sa respecte intocmai regulile acestea pentru obtinerea unor rezultate favorabile in timp util intervenind in cazul producerii unor accidente .

CAPITOLUL IV

STUDIUL PE CAZURI

SPITALUL CLINIC “JUDETEAN VASLUI”

CAZUL CLINIC NR.I

I.Culegerea de date – Prezentarea medicala

Domnul A.M. in varsta de 45 ani, domiciliata in Vaslui se interneaza cu diagnosticul pneumonie .

Motivele internarii :

- tuse cu expectoratie muco-purulenta ;

- frison puternic ;

- febra -39 ̊ C ;

- junghi toracic ;

- senzatie de sufocare;

- ameteli , greturi , varsaturi ;

- stare generala alterata .

Istoricul bolii :

Bolnavul afirma ca in urma cu aproximativ o saptamana a aparut junghiul thoracic , dar nu i-a dat importanta . In ziua internarii prezinta febra 39,7 ̊ C , senzatie de sufocare , tuse chinuitoare uneori insotita de expectoratie muco-purulenta , frisoane , transpiratie abundenta , ametelii , cefalee, inapetenta , graturi , insomnii si slabiciune .

Antecedente :

- Fiziologice : nu precizeaza ;

- Patologice : - pneumonii repetate , tratate ambulator ;

- hepatita virala ( nu poate preciza cu ce virus ) ;

-fractura coloanei vertebrale in urma unui accident de munca , in urma cu 12 ani .

Examenul obiectiv :

- stare generala alterata ;

- ganglioni limfatici , superficiali , nepalpabili ;

- tesut conjuctiv bine reprezentat ;

- sistem osos : articulatii mobile ;

- aparat cardio-vascular : T.A.=100/60 mmHg , A.V.=80/minut , zgomote cardiace ritmice , aria matitatii cardiace in limite normale ;

- aparat digestiv : tranzit intestinal prezent ;

- aparat uro-genital : loje renale libere , mictiuni fiziologice .

La examenul aparatului respirator se evidentiaza :

- frecventa respiratiilor : 30/respiratii/minut ;

- vibratii locale crescute ca intensitate ;

- submatitate laterala stanga ;

- raluri crepitante lateral posterior receptate in timpul consultatiei ;

- rare raluri ronflante in toracele anterior .

Examenul clinic si anamnestic indica diagnosticul de pneumonie lobara stanga . Pentru sustinerea acestuia se recomanda urmatoarele examinari :

- radiografia pulmonara pune in evidenta opacitatea anterioara marginii lobului stang mediu , omogena , triunghiulara , cu baza la periferie.

- examenul sputei :

- frotiu : frecvente leucocite , hematii ;

- bacteriologic : pneumococ ;

- examenul urinii indica :

- macroscopic – urina hipercroma ;

- reactie acida ;

- glucoza absenta ;

- urobilinogen normal .

- sediment urinar : - celule epiteliale rare ;

- rar oxalat de Ca ;

- rar urat ;

- leucocite frecvent ;

Tratamentul efectuat in cursul spitalizarii a constat in :

- Penicilina - 600000 UI/6h

- Paracematmol - 2 cp/zi

- Algocalmin – 1f la nevoie

- Codenal – 2cp/zi

- Polivitamine – 2 cp/zi

- Glucoza 5% - 1000 ml/zi

- Oxigen pe masca – in ritm de 8 l/min la nevoie .

Evaluarea asistentei medicale Plan de ingrijire

La data de 5.02.2007 am preluat spre ingrijire pe domnul A.M.. , in varsta de 45 de ani , actualmente patron , domiciliat in Bucuresti .

Pacientul afirma ca locuieste intr-un apartament cu 4 camere , impreuna cu familia . Are 2 copii .

Pacientul nu fumeaza , nu consuma alcool , rareori bea cafea . Este o persoana comunicativa , se adapteaza usor la mediul spitalicesc , dar ii este frica de orice investigatie .

Evaluarea datelor anamnestice atesta prezenta modificarilor functiei respiratorii , atat cronic , in urma pneumoniilor repetate cat si acut in urma evolutiei procesului cognitiv pneumococic stang . Pacientul prezinta deficit de autoingrijire legat de intoleranta la efort , scaderea amplitudinii respiratorii si prezenta junghiului toracic .

Doamnul A.M. nu poate sa se odihneasca corespunzator , datorita tusei chinuitoare si a disconfortului cauzat de junghiul toracic si prezenta transpiratiiilor .

Coreland datele subiective si obiective pot aprecia ca pacientul aflat in ingrijirea mea prezinta urmatoarele probleme si diagnostice de ingrijire :

- nu are poftǎ de mancare , prezintǎ febrǎ ,aport hidric si nutritiv insuficiente fatǎ de

- modificarea amplitudinii respiratorii prin restrictie a miscarilor toracice , cronic si prin prezenta de junghi toracic manifestata prin polipnee .

- deficit circular legat de hipoxie prin schimb inadecvat de gaze manifestat prin cianoza a extremitatilor ;

- potential de deshidratare datorita pierderilor crescute prin expectoratii , transpiratii ;

Din analiza problemelor prezentate reiese ca pacientul are afectate urmatoarele nevoi :

- nevoia de a respira ;

- nevoia de a avea o temperatura in limite normale ;

- nevoia de a se alimenta si a se hidrata ;

- nevoia de a dormi si a se odihni ;

- nevoia de a evita pericolele ;

- nevoia de a se misca si a-si pastra o buna postura ;

- nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre ;

- nevoia de a elimina .

SPITALUL CLINIC „VICTOR BABES”

CAZUL CLINIC NR.II

1.Culegerea de date – Prezentare medicala

Domnul M.S. in varsta de 65 de ani , domiciliat in Bucuresti , pensionar se interneaza in Spitalul Victor Babes cu diagnosticul pneumonie .

Motivele internarii :

-frison ;

- durere la nivelul toracelui drept ;

- transpirtii abundente ;

- febra – 40 ˚ C ;

- oboseala , slabiciune , anxietate ;

-insomnie ;

- slabiciune ;

- senzatie de sufocare ;

- ameteli , cefalee ;

-tuse uscata , chinuitoare ;

- inapetenta ;

- expectoratie muco-purulenta , ruginie ;

Istoricul bolii :

Pacientul relateaza ca boala a debutat cu o zi inainte de internare , cand pacientul acuza durere la nivelul toracelui drept , spre seara inainte de culcare are frisoane si transpira abundent . Mai tarziu apare oboseala , insomnia si setea . Pacientul prezinta tuse uscata , chinuitoare si durere continua ce accentueaza senzatia de sufocare , astenia si anxietatea . Se recomanda internarea .

Antecedente :

- Fiziologice : nu precizeaza ;

- Patologice :afectiuni din copilarie ;

Examenul obiectiv :

- stare generala alterata ;

- tegumente umede ;

- sistemul ganglionar : ganglioni nepalpabili , nedurerosi ;

- tesut adipos : normal reprezentat ;

- aparat locomotor : integru ;

- aparat cardio-vascular : -T.A.-120/70 mmHg ; A.V.- 88/minut ; zgomote cardiace ritmice ;

- aparat digestiv – integru ;

- aparat uro-genital – mictiuni fiziologice .

Examenul aparatului respirator indica :

- cresterea frecventei ritmului respirator (30 respiratii / minut ) ;

- la percutie –submatitate laterala dreapta ;

- la palpare – cresterea intensitatiilor vibratiilor vocale ;

- la ascultatie – murmur vezicular diminuat la nivelul lobului drept si raluri crepitante .

In urma anamnezei si a examenului clinic se emite diagnosticul de pneumonie lobara dreapta .Pentru sustinerea diagnosticului se recomanda urmatoarele examene :

-Radiografia pulmonara – evidentiaza opacitatea omogena situata anterior de lobul drept cu tendinta de condensare .

- Examenul sputei :

- macroscopic – sputa ruginie , vascoasa , aderenta la vas ;

- frotiu – frecvente leucocite , flora saraca ;

- culturi – pneumococ 60% .

Tratamentul urmat pe parcursul spitalizarii :

-Penicilina G – 1000000 u la 6 ore in perfuzie ;

-Paracetamol – 2xtb./zi ;

- Algocalmin – 2 tb. la nevoie ;

-Vitamina C , B1 , B6 – 2 fiole/zi ;

- Glucoza - 1500ml/24 h in perfuzie ;

- Oxigen administrat in ritm de 60 /minut .

Evaluarea asistentei medicale - Plan de ingrijire

La data de 22.02.2007 am preluat spre ingrijire pe domnul M.S. in varsta de 65 de ani , domiciliat in Bucuresti , pensionar , necasatorit .Conform spuselor sale locuieste singur la curte intr- o locuinta la curte , salubra . Nu consuma bauturi alcoolice si fumeaza un pachet de tigari pe zi . Culegerea datelor evidentiaza in primul rand problemele pulmonare ale pacientului . Acesta prezinta greutate in respiratie cu cresterea frecventa a ritmului respirator .

Pacientul afirma ca boala a debutat brusc cu dureri la nivelul toracelui drept , urmat de frison puternic si cresterea temperaturii la 40 ˚C mentinandu-se astfel .

Transpiratiile abundente ce insotesc febra prezinta pericol de deshidratare si de alterare a integritatii tegumentare .

Tusea este insotita de expectoratie muco-purulenta ruginie si impreuna cu durerea de la nivelul toracelui drept contribuie la alterarea starii de confort .

Pacientul prezinta intoleranta la efort prin diminuarea capacitatii respiratorii amplificata de prezenta dureri toracice .

Din discutia avuta cu pacientul aflu ca nu are probleme legate de eliminare urinara si intestinala .

Modificarea confortului produce perturbarea somnului si odihnei , pacientul avand o stare de astenie marcata .

Pacientul este comunicativ si receptiv la sugestiile personalului in ce priveste interventiile si actele medicale menite sa amelioreze boala .

Pacientul prezinta repulsie fata de alimentatie datorita prezentei expectoratiei .

Este vizitat destul de des de nepoata si este sustinut moral de aceasta in vederea vindecarii .

Datele anamnestice subiective si obiective , corelate cu examenele paraclinice duc la evaluarea problemelor care perturba starea de sanatate :

- respiratie modificata ;

- cresterea temperaturii peste limite normale ;

- alterarea starii de odihna si a somnului ;

- dificultate in alimentatie ;

- potential de alterare a tegumentelor ;

- modificarea starii de confort ;

- lipsa poftei de mancare , aport hidric si nutritional insuficient pentru nevoile pacientului .

Prin prezenta problemelor ce perturba starea de sanatate reiese ca pacientul are alterate urmatoarele nevoi :

-nevoia de a respira ;

- nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale ;

- nevoia de a se alimenta si hidrata ;

- nevoia de a dormi si a se odihni ;

- nevoia de a evita pericolele ;

- nevoia de a se misca si a avea o buna postura ;

- nevoia de a mentine tegumentele curate si integre ;

- nevoia de a elimina .

SPITALUL CLINIC „VICTOR BABES”

CAZUL CLINIC NR.3

Culegerea de date – Prezentare medicala

Doamna F.G. , in varsta de 35 de ani , domiciliata in Calarasi , angajata a unei societati de marketing , se interneaza , la data de 20.01.2007 , in Spitalul Victor Babes , cu diagnosticul pneumonie .

Motivele internarii :

- frison ;

- durere in regiunea toracica stanga ;

- febra – 40,5 ˚ C ;

- tuse seaca chinuitoare ;

- senzatie de sufocare ;

- transpiratii abundente ;

- ameteli ;

- cefalee ;

- inapetenta ;

- greturi ;

- insomnie ;

- slabiciune ;

- anxietate ;

- stare generala alterata ;

- expectoratie muco –purulenta .

Istoricul bolii.

Pacienta afirma ca de aproximativ 3 saptamani prezinta o tuse seaca , neproductiva , senzatie de sufocare , rinoree si o stare generala alterata .

Se trateaza in ambulator cu : Aspirina , Biseptol , Paracetamol . A urmat acest tratament timp de o saptamana insa nu a simtit nici o ameliorare . Tusea devine chinuitoare , senzatia de sufocare se accentueaza si apare expectoratia muco-purulenta si senzatia de greata si apoi voma .

In ziua internarii prezinta febra 40,5 ˚ C , tuse chinuitoare uneori insotita de expectoratie muco-purulenta , senzatie de sufocare , transpiratii abundente , frison , cefalee , ameteli , anxietate , inapetenta , greata , slabiciune , insomnie .

Antecedente :

- Fiziologice : -menarha- 12 ani ;

- nasteri – doua (prin operatie cezariana) ;

- Patologice : - ruptura de clavicula in urma unui accident de masina ;

Examenul obiectiv :

-stare generala alterata ;

-facies congestionat pe partea stanga ;

- ganglioni limfatici : superficiali , nepalpabili ;

- tesut conjuctiv bine reprezentat ;

- sistem osos : articulatii mobile ;

- aparat cardio-vascular : T.A.-125/60mmHg , A.V.- 80 / minut ; zgomote cardiace ritmice , aria matitatii cardiace in limite normale ;

- aparat digestiv : tranzit intestina prezent ;

- aparat uro-genital : loje renale libere ;

La examenul aparatului respirator se evidentiaza :

-frecventa respiratiilor : 32 respiratii/minut ;

- matitate in treimea inferioara a hemitoracelui stang ;

- vibratii vocal crescute ca intensitate ;

- murmur vezicular diminuat ;

Examenul clinic si anamnestic indica diagnosticul de penumonie lobara stanga . Pentru sustinerea acestuia se indica urmatoarele examinari :

-radiografia pulmonara pune in evidenta opacitatea omogena de forma triunghiulara , cu varful spre hil si baza la periferia lobului stang

- examenul sputei :

- frotiu : frecvente leucocite ;

- bacteriologic : pneumococ ;

- examenul urinii indica :

- macroscopic – urini hipercrome ;

- glucoza – absenta ;

- reactie acida ;

- urobilinogen normal .

● Examene biochimice si hematologice :

Tratamentul efectuat in cursul spitalizarii a constat in :

-Penicilina – 1000000 UI/6h ;

- Paracetamol – 2x1tb./zi ;

- Brofimen – 1 flacon ;

- Diazepam 1 tb. seara la nevoie ;

- Miofilin – 1 fiola/zi ;

- Polivitamine – 2 cp/zi

- Algocalmin – 1 fiola /zi .

Evaluarea asistentei medicale Plan de ingrijire

La data de 20.01.2007 am luat spre ingrijire pe doamna F.G. , in varsta de 35 de ani , angajata a unei societati de marketing , domiciliata in Calarasi .

Pacienta afirma ca locuieste la curte , intr-o locuinta salubra , impreuna cu sotul si cele doua fete .

Pacienta nu fumeaza , nu consuma bauturi alcoolice , dar bea doua cani de cafea pe zi . Se declara o persoana comunicativa , energica , cu o dorinta puternica de munca , insa mediul spitalicesc si boala ii induc o stare de anxietate .

Datele anamnestice ne indica prezenta modificarilor functiei respiratorii , acut , in urma procesului congestiv pulmonar . Pacienta prezinta greutate in respiratie cu cresterea ritmului respirator. Pacienta mai prezinta si deficit de autoingrijire legat de intoleranta la efort si prezenta junghiului toracic .

Doamna F.G. nu poate sa se odihneasca corespunzator datorita tusei chinuitoare si greutatii in respiratie .

Datorita ingestiei scazute de alimente si lichide pacienta prezinta stare de epuizare , risc crescut de deshidratare si eliminare urinara redusa cantitativ , hipercroma , fara ca functionalitatea renala sa fie alterata .

Evaluand starea prezenta , modificarile radiologice si clinice , avand in vedere tulburarile respiratorii , aportul hidric si nutritive insuficient si starea generala alterata apreciez ca pacientul prezinta urmatoarele probleme de dependenta :

-modificarea ventilatiei pulmonare datorita alterarii parenchimului pulmonar , manifestata prin greutate in respiratie si junghi toracic ;

- potential de deshidratare datorita pierderilor prin expectoratii , transpiratii ;

- odihna insuficienta datorita prezentei tusei , durerii toracice , transpiratiilor si tulburarilor respiratorii ;

- hidratare insuficienta prin refuzul alimentelor si lichidelor ;

- deficit circulator legat de hipoxie prin schimb inadecvat de gaze manifestat prin cianoza a extremitatilor .

Din problemele existestente se apreciaza nevoile fundamentale ale pacientului :

- nevoia de a respira ;

- nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale ;

- nevoaia de a se alimenta si hidrata ;

- nevoia de a dormi si a se odihni ;

- nevoia de a evita pericolele ;

- nevoia de a se misca si a avea o buna postura ;

- nevoia de a mentine tegumentele curate si integer ;

- nevoia de a elimina .

CONCLUZII :

Pneumonia pneumococica este o boala cu debut brusc , cu evolutie tipica , prezentand ca principale simptome :

-febra (39-40 ˚ C) continua , in platou ;

- junghi toracic retrosternal sau retromamelar ;

- tuse cu expectotatie muco-purulenta ;

Examenul radiologic reprezinta un criteriu de certitudine al diagnosticului evidentiind , de cele mai multe ori , opacitatea triunghiulara la nivelul segmentului sau lobului afectat .

In functie de teren , varsta si tratament , evolutia bolii poate fi spre vindecare sau complicare .

In conformitate cu tematica lucrarii de diploma am avut de ingrijit trei bolnavi cu pneumonie pneumococica .

I.Pacientul A.M. , in varsta de 45 de ani s-a internat la data 05.02.2007 cu urmatoarele manifestari : frison , febra (39 ˚C) , junghi toracic , senzatie de sufocare , cefalee , tuse uscata , chinuitoare , transpiratii abundente , ameteli , cefalee , inapetanta , graturi , insomnii , slabiciune .

In urma examenului clinic si de laborator este pus diagnosticul de pneumonie lobara stanga .

In timpul spitalizarii i-am acordat ingrijire medicala conform planului de ingrijire elaborat initial , respectand tratamentul prescris de medic .

Evolutia pacientului s-a produs conform asteptarilor , spre vindecare , fara complicatii , pacientul plecand din spital ameliorat .

La externare se recomanda :

-continuarea tratamentului in ambulatoriu ;

- revenirea la control peste zece zile ;

- Rx. pulmonar de control ;

- repaus fizic si psihic ;

- evitarea frigului si a umezelii .

II.Pacientul M.S. in varsta de 65 ani s-a internat pentru tratarea unei pneumonii lobare drepte .

Datorita ingrijirilor medicale acordate si terapiei medicamentoase prescrise de medic evolutia a fost favorabila iar simptomele ( febra , frison, junghi toracic , transpiratii abundente , oboseala , slabiciune , anxietate , insomnie , sete , senzatie de sufocare , ameteli , cefalee , tuse chinuitoare , expectoratie muco-purulenta ) au disparut , pacientul prezentand la externare stare generala buna .

Se recomanda :

- revenirea la control peste 15 zile ;

- Rx pulmonar de control ;

- respectarea repaosului fizic ;

- continuarea tratamentului .

III.Doamna F.G. , in varsta de 35 de ani s-a internat prezentand urmatoarele simptome :

-febra ;

- tuse cu expectoratie muco-purulenta ;

- frison;

- durere la nivelul toracelui stang ;

- ameteli , cefalee ;

- inapetenta , greturi , varsaturi ;

- transpiratii ;

- slabiciune , insomnie .

In urma anamnezei si a examenelor effectuate se comfirma diagnosticul de pneumonie lobara stanga . Datorita ingrijirilor medicale si urmarii cu strictete a tratamentului medicamentos , bolnava pleaca ameliorata din punct de vedere fizic .

La externare se recomanda :

-control medical peste 10 zile ;

- Rx. pulmonar ;

- continuarea tratamentului .

Analizand datele referitoare la evolutia celor trei pacienti am remarcat ca simptomatologia prezentata a fost asemanatoare , evolutia fiind insa diferita , in functie de starea imunologica a organismelor de varste diferite .