 |  |
|
Accidentul vascular cerebral acut (AVC, Stroke)
este unul din factorii principali ai morbiditatii si mortalitatii din intraga lume.
Datele prezentate sunt in conformitate cu recomandarile Comitetului European de Initiativa pentru Stroke (EUSI) si cu orientarile aprobate de American Stroke Associaion in 2007, informatii oferite de catre Asociatia Nationala Romana de Stroke.
Definitie
AVC este definit ca un deficit neurologic aparut brusc datorita unei hemoragii sau ischemii nevraxiale centrale. Cel mai frecvent este AVC ischemic (75% din toate AVC), restul de 25% fiind reprezentat de Hemoragia cerebrala (HC) si de Hemoragia subarahnoidiana (HSA). AVC ischemic este cauzat de ocluzia focala vasculara, conducand la oprirea aportului de oxigen si glucoza spre creier cu intreruperea consecutiva a proceselor metabolice in teritoriul afectat. Un infarct ischemic este o leziune structurala ireversibila a tesutului nervos, iar atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt episoade scurte (sub 24h) de deficit neurologic complet reversibil. Noua definitie considera AIT-ul ca fiind «un episod scurt de disfunctie neurologica produsa prin ischemie cerebrala sau retiniana cu durata sub o ora si fara infarct constituit evidentiabil prin imagistica ». AIT-urile sunt determinant important al strok-ului ischemic cu un risc de 10,5% in primele 90 zile, maxim in prima saptamana post-eveniment.
Epidemiologie
AVC este a treia cauza de mortalitate, dupa bolile cardiovasculare si cancer, in tarile industrializate. Mortalitatea anuala in Europa pt AVC : 64-274/100.000 si este cea mai importanta cauza de morbiditate si incapacitate de munca pe termen lung. Incidenta AVC in tarile europene : 100-200 cazuri noi/100.000 locuitori/an.
Etiologia AVC ischemic
- vasculita
- tromboza secundara coagolopatiilor
Semne si simptome variaza in functie de teritoriul arterial afectat.
Diagnosticul precoce al cauzei AVC (ischemie ? hemoragie i.c. ? HSA ?) este esentiala in atitudinea in AVC; se face prin:
Un examen CT nativ poate constitui baza pentru a distinge un AVC ischemic, AVC hemoragic sau HSA. Acesta trebuie facut inaintea initierii tratamentului specific. Uneori, ischemia nu este vizibila in primele 48-72 ore de la debut, dar aparatele foarte performante pot recunoaste o serie de semne precoce in primele 3-6 ore (absorbtia scazuta a razelor X de materia cenusie, obliterarea focala a sulcusurilor si cisternelor, semnul art.cerebrale medii hiperdense).
Prin angiografia CT *folosind tehnica CT spiral, permeabilitatea sau ocluzia arterelor intracraniene mari poate fi apreciata rapid si sigur.
*Examinarile CT sunt disponibile prin contract cu Casa de Asigurari de Sanatate la SC EXPLORA SRL Iasi, sau contra-cost in alte servicii private.
Examenul RMN (nu este disponibil in serviciul nostru) cu secventele de difuzie si perfuzie sunt utile atit in stadiile precoce cat si in identificarea ischemiilor mici din trunchiul cerebral.
Studii ultrasonografice - nu sunt disponibile in serviciul nostru
Doppler continuu
Doppler pulsatil
Ecografia transtoracica si transesofagiana
EKG
Studiul arterelor periferice
Analize de laborator
In cazul unui examen CT normal si suspiciune clinica de HAS trebuie facuta o punctie lombara.
Tratamentul AVC ischemic acut
Parametrii care influenteaza rezultatul functional pe termen lung al pacientului cu AVC:
Timpul scurs pina la aplicarea terapiei specifice ("fereastra terapeutica" in cazul trombolizei)
Recunoasterea si tratamentul afectiunilor asociate cu impact asupra rezultatului
Recunoasterea si tratamentul complicatiilor cerebrale si extracerebrale
Masuri generale
examinare clinica sistematica pentru a recunoaste afectarea functiei pulmonare sau circulatorii si a complicatiilor prin efect de masa (pupile, constienta)
Tensiunea arteriala trebuie mentinuta la valori optime in infarctele ischemice pentru a optimiza perfuzia in colaterale si vasele stenozate si pt a favoriza fluxul sg adecvat in zona critica de penumbra , unde autoreglarea este afectata. TA trebuie scazuta in hemoragie si daca conditiile cardiologice o cer. Hipotensiunea va fi tratata cu fluide in perfuzie si/sau norepinefrina. Nu se recomanda trat HTA daca TAS este mai mica de 220mmHg si TAD este mai mica de 120mmHg. HTA medie e de dorit (160-180/ 90-100). Reducerea TA nu trebuie sa fie drastica (ex.Captopril 12,5mg p.o.)
Combaterea febrei cu antipiretice (ex.paracetamol) si antibiotice daca exista o infectie bacteriana aparenta.
Monitorizarea glicemiei intrucat atat hiper cat si hipoglicemia influenteaza negativ evolutia AVC. Se trateaza imediat glicemiile peste 180mg/dl cu INS, iar cele sub 50mg/dl cu glucoza 10% PEV.
O glicemie crescuta in faza acuta a AVC creste talia infarctului si agraveaza prognosticul, de aceea se recomanda limitarea utilizarii solutiilor glucozate. Hipoglicemia agraveaza prognosticul; o hipoglicemie poate mima un AVC ischemic.
Saturatia in oxigen ar trebui monitorizata prin puls oximetrie (nu este disponibila in serviciul de neurologie). Oxigenarea adecvata este importanta in mentinerea turnover-ului metabolic in aria de penumbra.Oxigenarea poate fi inbunatatita prin adm de O2 2-4l/min prin tub nazal.
Echilibrul hidro-electrolitic trebuie atent monitorizat pt a evita contractia vol plasmatic, cresterea Ht si afectarea proprietatilor reologice ale sangelui.
Monitorizare EKG
Tratamentul specific
Tromboliza (nu este disponibila in serviciul nostru) : administrarea precoce a terapiei trombolitice poate restabili circulatia in teritoriul afectat, prin recanalizarea unei artere intracerebrale ocluzionate, cu restabilirea functiei neuronale.
Tratamentul antitrombotic
Heparine si heparinoizi
Indicatii pt heparina in doza terapeutica, dupa un AVC ischemic:
cardioembolie cu risc mare de reembolizare
coagulopatii (rezistenta la aPC, deficienta de proteina S sau C)
disectii simptomatice de artere extracraniene
stenoze simptomatice extracraniene sau intracraniene cu AIT-uri crescendo sau stroke in progresie.
Contraindicatiile tratamentului cu heparina :
hemoragia
infarctul intins
In infarctul cerebral intins se recomanda intarzierea cu cel putin 1 saptamana a tratamentului anticoagulant, existand riscul transformarii hemoragice.
Administrarea heparinei in doze mici sau a heparinelor cu greutate moleculara joasa in doze echivalente este intotdeauna recomandata la pacientii imobilizati la pat pentru reducerea incidentei trombozelor venoase si a embolismului pulmonar.
Agentii antiplachetari
Sunt utili in preventia secundara a strok-ului.
Aspirina in doze de 50-300mg/zi. Administrarea in primele 48h, reduce minim dar semnificativ mortalitatea.
Ticlopidina 250mgx2/zi, cu controlul periodic al HLG.
Clopidogrelul 75mg/zi este indicat la pacientii cu intoleranta la aspirina, la cei cu stroke recurent sub tratament cu aspirina, la pacienti cu risc crescut si comorbiditati (DZ, CIC).
Neuroprotectori
Cu actiune incerta
RECUPERAREA PRECOCE activa si pasiva, reduce riscul contracturilor, redorii articulare, escarelor si pneumoniei.
Tratamentul complicatiilor acute
Edemul cerebral focal apare in primele 24-48 ore dupa infarctele ischemice. La pacienti mai tineri sau la cei cu infarcte intinse in teritoriul ACM, edemul poate duce la cresterea presiunii i.c.cu risc de herniere, afectarea secundara a tesutului nervos central si tulburari ale functiilor vitale. Clinic,pacientii prezinta o degradare rapida a starii de constienta si dezvolta semne de herniere.
Masuri nespecifice : pozitie rectilinie si usor ridicata a capului, inlaturarea durerii, combaterea febrei
Terapie osmotica : -manitol i.v., 25-50 g la fiecere 3-6 ore sau 100 ml i.v.; sol salina hipertona 7% cu hidroxietil amidon ; efect subacut dar cu actiune mai indelungata o are glicerolul 10% 4x250 ml p.e.v. in 2 ore. Diureticele de ansa (furosemidul) este util in tratamentul edemului cerebral din AVC.
Corticoizii nu sunt recomandati in AVC.
Convulsiile pot apare in faza precoce a AVC. Se recomanda prevenirea crizelor recurente, deoarece ele pot agrava edemul ischemic si evolutia (benzodiazepine i.v., urmat de fenitoina p.o. sau i.v. sau carbamazepina).
PREVENTIA SECUNDARA
Medicatie antitrombotica si anticoagulanta
Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in reducerea recurentei AVC.
Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor aterotrombotice si se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor cu risc crescut, cei care nu tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in timpul trat cu aspirina.
Pacientii cu AVC si FiA sau alta conditie cardioembolica, trebuie anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare.
Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament anticoagulant pe termen lung cu INR intre 3 si 4.
Tratamentul transvascular si chirurgical
Endarterectomia carotidiana (EAC) este indicata la pacientii cu stenoza carotidiana mai mare de 70%, fara a aveaun deficit neurologic sever (in 180 zile de la AVC). Pot beneficia de EAC si barbati cu simptome neurologice hemisferice recente, cu stenoze carotidiene de 50-69%. Stenozele mai mici de 50% nu au indicatie.
Angioplastia transluminala percutana carotidiana cu montarea unui stent poata fi indicata la pacienti cu stenoza in locuri inaccesibile chirurgical sau la pacienti cu restenoza dupa EAC initial.
Pacientii selectionati dupa efectuarea echodoppler carotidian, vor fi dirijati in servicii de chirurgie cardiovasculara cu experienta in aceste tehnici.
PREVENTIA PRIMARA
Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc
Medicamente antitrombotice si anticoagulante
Chirurgia stenozei carotidiene asimptomatice
In opinia colectivului : Se pot folosi cu rezultate bune medicatie neuroprotectoare de tipul Cerebrolisyn, Actovegin, in faza acuta atat in AVC ischemic, cat si in AVC hemoragic. In ceea ce priveste medicatia vasoactiva cerebrala (nicergolina, extractul standardizat de ginkgo biloba, vinpocetina), opinia generala indica evitarea acestora in faza acuta a AVC ischemic (favorizeaza transformarile hemoragice, poata induce fenomenul de furt arterial cerebral) si le contraindica in AVC hemoragic acut.
Hemoragia cerebrala de cauza nontraumatica
-reprezinta 10-12% dintre AVC
- severitatea consta in progresia rapida a deficitelor neurologice si instalarea comei in hemoragiile mari.
- pacientii sunt in medie cu 10 ani mai tineri decit in AVC ischemic
- evacuarea neurochirurgicala a hematomului poate salva vieti la cei cu hemoragie lobara supratentoriala sau hemoragie cerebeloasa mari, care determina tulburari ale constientei.
- persoanele cu istoric indelungat de HTA netratata prezinta riscul cel mai mare de HC; alte cauze includ angiopatia amiloida, tumori, coagulopatii si medicatia anticoagulanta, anevrisme, malformatii arteriovenoase, cavernoame, abuz de droguri, traumatisme si hemoragii secundare intr-un infarct.
- diagnosticul se stabileste prin examen CT fara substanta de contrast sau MRI cerebral.
- factori de prognostic nefavorabil sunt : tulburari ale constientei, hematoame voluminoase, deplasarea liniei mediene, ruptura intraventriculara.
Conduita terapeutica in faza acuta a hemoragiei intracerebrale
identificarea si corectarea unei eventuale coagulopatii
consultul neurochirurgical (in special pt hemoragiile cerebeloase, rupturi de anevrisme, malformatii AV, cavernoame)
in H. Supratentoriale se administreaza de obicei tratament anticonvulsivant profilactic, in special daca acestea se extind spre cortex
tratamentul edemului cerebral cu Manitol
Nu se utilizeaza de rutina steroizi, intrucat pot determina multe complicatii.
Hematoamele cerebrale produse sub tratament cu anticoagulante orale au particularitatea de a-si creste volumul in primele 48-60 ore, explicand gravitatea mai mare in raport cu hematoamele spontane. Oprirea medicatiei cu antivitamine K si neutralizarea efectului anticoagulant sunt recomandate in urgenta, in scopul obtinerii unui INR sub 1,4. La purtatorii de valve mecanice, reluarea precoce a trat anticoagulant este cantarita in functie de dimensiunile hematomului ce determina sau nu tulburari ale constientei, varsta inaintata, pozitia valvei (mitrala sau aortica), starea cardiaca subjacenta.
Hemoragia subarahnoidiana
Cauza cea mai frecventa este ruptura unui anevrism intracerebral ; alte etiologii : anevrisme micotice in endocardita bacteriana subacuta, discraziile sanguine, rar infectiile sau tumorile.
Tablou clinic la debut : cefalee brusca, severa, cu pierderea tranzitorie a constientei ; varsaturi. Sd confuzional, sd de iritatie meningiana afebril.
Paraclinic un ex. CT initial fara substanta de contrast poate evidentia hemoragia (in primele ore-3zile).
Uneori, daca CT nu precizeaza sangerarea, este necesara efectuarea unei punctii lombare.
Angiografia cerebrala (investigatia nu este disponibila in serviciul nostru) se va efectua cat mai curand posibil dupa stabilirea dg de HSA (pacientii sunt dirijati in Clinicile de Neurochirurgie Iasi) ; precizeaza anatomia, localizarea si tipul anomaliei vasculare.
Modificari EKG : modificari S-T, QRS prelungit, QT alungit, unde T ample si inversate.
Monitorizarea electrolitilor serici si a osmolaritatii (hipoNa !).
Tratamentul de electie este neurochirugical (cliparea coletului anevrismal sau tehnici endovasculare). Alte masuri terapeutice vizeaza :
repaus la pat
- analgezice
- anticonvulsivante
- monitorizarea si reglarea TA
- combaterea vasospasmului ( nimodipina reduce sechelele neurologice ale spasmului vascular)
- hidrocefalia severa necesita amplasarea de urgenta a unui cateter ventricular, pt drenajul extern al LCR.
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
| Documente similare: |
Cauta document |