SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN

Este o reactie idiosincratica potential grava, o veritabila complicatie a tratamentului cu antipsihotice clasice. Apare ca urmare a tulburarii grave a termoreglarii si metabolismului musculaturii netede mediate prin mecanism central.

Mortalitatea este 10% - 30%, chiar mai mare in cazul supradozarii medicatiei depot dopaminoblocante (flufenazina decanoat, flupentixol) sau neprotejate cu antiparkinsoniene. Incidenta este de 1 - 10% din totalul episoadelor psihotice, iar prevalenta de 0,2 - 0,3% din pacientii carora li se administreaza antagonisti ai receptarilor dopaminici. Au fost raportate cazuri rare dupa intreruperea brusca a precursorilor dopaminei, cu actiune agonista dopaminergica (carbidopa, levodopa, bromocriptina in doze mari) utilizate in tratamentul bolii Parkinson, dar numai in situatiile rare cand pacientului i se administrau si antipsihotice. De asemenea, s-a raportat aparitia rapida (chiar sub o ora) dupa administrarea neurolepticelor incisive (droperidol, haloperidol) ca medicatie preanestezica. Afecteaza in general sexul masculin, mai des la varsta tanara. Aparitia este impredictibila, in orice moment al unei aceleiasi cure neuroleptice sau tratamentului unui acelasi bolnav in orice moment in cursul bolii.

Apare si se instaleaza, cu intreaga simptomatologie in 24 - 72 ore de la inceperea tratamentului; dureaza 10 - 14 zile.

Se manifesta prin hipertermie (simptom semnal ce ar trebui sa ne alarmeze imediat ce apare), rigiditate musculara, distonie, inertie, apatie, akinezie, mutism, agitatie / stupor catatonic, deshidratare. Simptomele mai cuprind transpiratii, tahicardie, hipertensiune art eriala oscilanta. Paraclinic se constata: cresterea CPK, LDH, transaminazelor, uremiei cu peste 40%, creatinemiei cu peste 50 %; mioglobinemie, leucocitoza cu devierea la stanga a formulei Arneth, cresterea hematocritului in absenta hemoragiilor, hipernatremie, hipocalcemie, hipofosfatemie, mioglobinurie (in absenta contentiei pacientului la pat sau a injectiilor multiple), proteinurie, cilindrii hematice in urina. Examenul LCR este normal. Poate aparea insuficienta renala fatala.

Diagnosticul poate fi ratat in primele ore, agitatia si inertia motorie fiind puse pe seama starii psihotice, dar febra si instabilitatea vegetativa trebuie adecvat apreciate.

Diagnostic diferential :a) - boli ale SNC :- infectii virale (encefalite, HIV);- tumori;- boli cerebrovasculare;- traumatisme cerebrale; - crize epileptice; - catatonia pernicioasa letala; b)- tulburari sistemice: - infectii; -tulburari metabolice; - endocrinopatii (tireotoxicoza, feocromocitom); - boli autoimune; - stroke; - intoxicatii (CO, stricnina fenoli); - tetanos; -supradoze ale unor medicatii sau substante psiho-active (salicilati, stimulante, psihedelice, anticolinergice, anestezice, inhibitori de MAO, sevraj alcoolic sau dupa medicatii sedative).

Tratamentul consta in intreruperea imediata a antipsihoticelor, diminuarea temperaturii prin impachetari reci si antipiretice, reechilibrare hidroelectrolitica, monitorizarea functiilor vitale, prevenirea escarelor si trombozelor (masaje, mobilizare), protectie antibiotica, aspiratia si igiena cailor respiratorii superioare, proceduri ce necesita transferul imediat in serviciul de reanimare.

Reducerea rigiditatii musculare prin:

antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropina - Cogentin 2 - 8 mg/zi, trihexyphenidyl - Romparkin6 - 15 mg/zi, atropina, biperiden - Akineton 2 - 6 mg/zi, orphenadrina - Disipal 50 - 250 mg/zi). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu obstructii intestinale si ale tractului urinar ele trebuie administrate cu prudenta.

amantadina (Symetrel,Viregyt 100 mg de 2 ori/zi p.o.), agonist dopaminic, poate fi mai eficienta decat anticolinergicele pentru rigiditate musculara si tremor, avind in plus si avantajul de a nu mai adauga efecte anticolinergice aditionale la cele secundare tratamentului deja mentionat (clorpromazin, amitriptilina) sau daca este un varstnic la care pot aparea mai usor efectele adverse anticolinergice. Amantadina se da in doze de 100 - 300 mg/zi. Benztropina, biperidenul, orfenadrina pot fi administrate si im, iv. Benztropina este cea mai utilizata parenteral (1 - 2 mg im/iv).

se pot administra si curarizante cu asistarea mecanica a respiratiei.

dantrolene, relaxant al musculaturii striate, se administreaza iv (0,8 - 2,5 mg/kg corp la 6 ore, pana la 10 mg/zi). Este considerat cel mai eficient in SNM catatonic, sindromul serotoninergic. Efectul apare in cateva minute. Fiind un blocant al canalelor de calciu nu trebuie administrat cu alti inhibitori ai canalelor de calciu si nici cu benzodiazepine, carora le potenteaza efectul sedativ. Este utilizat in asociere cu un agonist (in doze mari) al receptorilor dopaminici, bromocriptina, care combate efectele dopamino-blocante asupra functiei termoreglatoare hipotalamice si contracturii muschilor striati. Se incepe cu 2,5 - 5 mg p.o. de 3 ori pe zi, putandu-se creste treptat pina la 45 mg/zi, realizindu-se controlul febrei, rigiditatii musculare si labilitatii neuro-vegetative intr-un interval cuprins intre cateva zile - pana la doua luni.

Masuri suportive de diminuare a temperaturii, asigurare a rehidratarii si reechilibrarii hidroelectrolitice trebuie luate din primul moment.

Monitorizarea respiratorie este importanta datorita pericolului efectelor rigiditatii musculare asupra mentinerii ritmului respirator si eliminarii secretiilor orale.

Functia renala va fi, de asemenea, monitorizata.

Cu cat diagnosticul si tratamentul sunt mai precoce, cu atat sansele pacientului sunt mai bune.