PSIHOLOGIE CLINICA SEMINAR

Domenii de aplicabilitate ale psihologiei clinice:

1. in patologie: detectarea factorilor psiho-sociali implicati in declansarea, evolutia si terapia bolilor
2. in optimizare: dezvoltarea personalitatii

Functiile psihologului clinician:

examinare si evaluare

Functia de evaluare are o pondere mai scazuta; a cunoscut un declin de-a lungul anilor, datorita imbogatirii repertoriului de roluri ale psihologului clinician. Cei care faceau doar examinare erau rupti de ceea ce se intampla ulterior cu pacientul, nu aveau feedback. Exista unele abordari psihologice care pun accent mic pe evaluare (abordarea umanist-experientiala, abordarea comportamentala).

consiliere si psihoterapie

cercetare a factorilor psihosociali implicati in sanatate si boala (terapie si profilaxie),

educare, training, formare (organizeaza grupuri de sustinere, programe de educare a personalului care lucreaza cu oameni, formarea helper-ilor sau a altor educatori).

Clarificari conceptuale:

Termenul de diagnostic

- in sens restrans, se refera la eticheta psihiatrica, incadrarea clientului intr-o categorie, descrierea nozologica. Aceasta acceptiune a termenului are o valoare mai limitata si este in declin. Eticheta psihiatrica se formuleaza doar cand este cazul, in rest ea nu este folosita. Se poate evalua o persoana, si daca ea nu este bolnava (evaluare simptomatica, evaluare de problema).

- in sens larg, generic, se refera la descrierea clientului, la structura si dinamica persoanei, la modul ei de functionare, la calitatile, dizabilitatile, solicitarile si modalitatile sale de coping.

Evaluare formala si informala

1. Evaluarea formala

• ocupa o parte distincta a actului psihologic
• este intelege un studiu sistematic al clientului, care utilizeaza anumite metode si care se petrec intr-un stadiu distinct, diferentiat al procesului clinic.

2. Evaluarea informala

are loc atunci cand diagnosticul este o parte a unui edificiu mai complex (de exemplu, psihoterapeutic)

clinicianul, intr-un mod mai putin explicit este atent la pacient, ii observa comportamentul, ii evalueaza insusirile.

Domenii de activitate ale psihologului clinician:

I.   Psihiatria

II.     Domeniul problemelor de etiologie sau cu manifestari psihologice (sub-clinice):

probleme legate de diferite optiuni dintre care pacientul trebuie sa aleaga (luare de decizii)

situatii de problematica existentiala

solicitari legate de cresterea nivelului de performanta

integrare si reintegrare in munca, in familie

Toate acestea constituie grupul asa-ziselor nevroze "normale".

III.   Patologie organica:

Tulburari functionale: tulburari aparute in functionarea unor organe in absenta oricaror tulburari organice (tulburari digestive, tahicardie).

Boli psihosomatice clasice: tulburari organice, boli in care factorii psihologici au implicatii in predispozitia pentru o anumita boala, in declansarea sau mentinerea bolii

Afectiuni organice foarte severe (ex. traumatismele craniene, amputarile)

Neuropsihologie: tulburari psihice care apar ca rezultat al unor leziuni organice nemijlocite ale creierului, unde pot aparea tulburari ca afazia, etc. Apare ca si consecinta anxietatea, agresivitatea, dependenta.

Alte aspecte

a) pacienti care trebuie sa faca fata unor interventii medicale dificile ( punctii dureroase, riscante, operatii)

b) asistenta psihologica a personalului medical, care vizeaza problematici referitoare la culpa, responsabilitate, competenta, anxietate, suprasolicitare

c) muribunzii

Scopuri ale evaluarii in psihologia clinica:

- Cateva intrebari la care raspunde psihologia clinica -

1. Clarificarea diagnosticului

a) in acele situatii in care competenta psihologului este clar cunoscuta (ex. determinarea valorii IQ in cazul debililor mintali sau in cazul schizofrenilor)

b) in acele situatii in care printr-o abordare directa nu se obtin informatii suficiente sau corecte

c) in situatiile in care exista leziuni cerebrale, iar testele recomanda investigari ulterioare mai precise

2. Indicatii in terapie si recuperare

a) evaluare pentru recomandarea unei terapii specifice (clarificarea diagnosticului, stabilirea planului terapeutic)

b) evaluarea psihodiagnostica a acelor componente, functii, care pot fi utilizate ulterior pentru recuperare. Cunoasterea resurselor, functiilor restante ale unei persoane care pot fi folosite in remedierea functiilor afectate.

c) examinare pentru evaluarea efectelor terapeutice

inaintea si imediat dupa terapie

compararea diferentelor dintre diferite psihoterapii

3. Evaluare pentru a face predictii:

a) evaluarea corecta a persoanei

b) cunoasterea caracteristicilor situatiei psiho-sociale in care urmeaza sa functioneze clientul

c) cunoasterea calitatilor pe care acea situatie le solicita

Acest tip de evaluare este necesar in adoptii, custodii, externari, armata sau intrarea in scoala.

4. Domeniul psiho-farmaceutic

evaluarea dupa administrarea unui preparat.  

Observatie

Tot demersul pentru realizarea raportului psihologic depinde de intrebarea initiala.

Intrebarea __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________ Raportul

initiala evaluare psihologic

ce urmaresc ce metode folosesc

ghidul interviu

pt continutul automonitorizare

raportului chestionare, scale de evaluare

psihologic informatii de la alte persoane

observatia directa

produse comportamentale

masurari fiziologice

Studiul de caz poate fi:

1. Studiu de caz holistic

ce fel de persoana este

de ce functioneaaza asa?

cum a devenit asa?

Pacientul este privit in complexitatea dimensiunilor sale biologice, psihologice si sociale.

2. Studiu de caz componential

care este motivul reactivitatii emotionale in situatiile de spitalizare

etc

Fiecare dimensiune / componenta este evaluata separat.

STUDIUL DE CAZ

Acest ghid sugereaza continutul, domeniile majore care pot fi urmarite si unele intrebari concrete care pot fi puse in realizarea unui studiu de caz.

I. Starea prezenta a pacientului

A.    Adaptarea la situatiile existentiale

Intrebari recomandate:

La ce sarcini trebuie sa faca fata pacientul?

Cat de bine face fata acestor sarcini?

Este (sau nu) aparent (sau real) la nivelul optim de functionare ?

Aceste informatii vizeaza doua aspecte:

aspectul diagnostic - neputintele subiectului au valoare simptomatica

aspectul etiologic - confruntarea dintre sarcini si potentialitati (daca confruntarea este disproportionata, avem de-a face cu o astenie, care concretizeaza boala)  

B.    Problematica comportamentelor simptomatice

Comportamentul simptomatic sesizate de pacient

Ce va supara?

Ce va deranjeaza?

Comportamentele simptomatice manifestate de pacient sesizate de cei din jur (heteroanamneza)

Ce ii deranjeaza pe cei din jurul pacientului?

Heteroanamneza se utilizeaza in cazul copiilor, in cazul persoanelor profund tulburate, sau in cazul persoanelor care nu pot da suficiente informatii despre ele.

Tabloul tipic poate fi:

nevrotic (clientul prezinta multe probleme)

psihotic (clientul "nu are probleme", acesta este doar parerea anturajului)

Comportamente simptomatice sesizate de evaluator (semne    psihopatologice).

Avem de-a face cu simptome (trairi subiective), semne moi (parerea psihologului, trairi obiectivate de psiholog) si semne tari (trairi obiectivate prin instrumentele utilizate - analize, etc.).

C.    Motivatia pentru tratament clinic si conceptia despre sanatate si boala

De ce a venit pacientul in clinica?

Cine l-a adus?

Ce asteptari are? Ce crede ca se va intampla? Ce rezultate spera?

Pacientul poate avea diferite asteptari, cum ar fi sa scape de simptome, sa-si schimbe personalitatea, asteptarea ca psihologul sa intervina in conditiile externe de viata. Este important de aflat ce inseamna pentru el faptul ca e pacient (rolul de pacient).

De asemenea sunt importante si informatiile referitoare la modul in care isi reprezinta boala: cum si-o eticheteaza, cum percepe cauzele bolii, cum isi reprezinta evolutia in timp a bolii si consecintele acesteia.

Educarea pacientului referitor la asteptarile pe care le poate avea este primul pas in terapie. Ajustarea nivelului de expectanta consta in negocierea intre expectantele lui si oferta terapeutului (contractul terapeutic).

D.    Modul in care pacientul apare in fata noastra (setting-ul clinic)

Pacientul poate aparea anxios, cooperant, increzator, neincrezator, manifestand sau nu rezistente.

II.    Personalitatea manifesta

A.    Particularitati biologice

Ne intereseaza starea generala de sanatate fizica a pacientului, somatotipul, aspectul fizic general sau particular (faciesul), tinuta, cat este de robust.

B.    Temperamentul

Ne intereseaza daca este activ, energic, letargic, pasiv, dominat de emotii pozitive sau negative, intense sau de o intensitate redusa, controlate sau nu, daca emotiile sunt adecvate varstei sau contextului, care sunt particularitatile stilistice ale persoanei.

C.    Trasaturi manifeste

Este important :

ceea ce spune pacientul despre sine,

modul in care este descris de anturaj,

ceea ce vede psihologul clinician la el.

D.    Comportamentul interpersonal

Este important si comportamentul in diferite situatii de viata cu care pacientul se confrunta. Ne intereseaza cum apare pacientul in fata celorlalti, cum crede clientul ca este vazut de cei din anturajul sau. Este foarte important sa aflam daca clientul este o persoana placuta de catre ceilalti, respectata, daca ceilalti au incredere in el, cati prieteni are. Care este profunzimea relatiilor sale - este important sa stabilim ierarhia relatiilor si care sunt persoanele de referinta din viata lui. De asemenea ne intereseaza ce rasunet are izolarea asupra pacientului.

III. Structura si dinamica personalitatii

A.    Afecte, emotii, motivatii

Care sunt motivele evidente ale persoanei?

Care sunt mecanismele care ii sunt necunoscute pacientului, lucruri motivante pentru el, dar de care nu-si da seama?

Care sunt lucrurile de care pacientul este constient, dar pe care nu este dispus sa   le impartaseasca?

Este important sa aflam cat mai multe motive, cat si modul in care se relationeaza, sa stabilim o ierarhie a motivelor, pentru a le identifica pe cele majore.

Care este sursa principalelor trairi pozitive ale pacientului?

Care este sursa principalelor trairi negative? Care sunt ceste trairi negative?

B.    Principii morale, valori, atitudini sociale

Care sunt principiile majore dupa care traieste clientul?

Ce fel de constiinta are: rigida, ferma sau flexibila? (culpa este "calea regala spre nevroza")

Ce fel de idealuri are: flexibile, mature sau copilaresti?

C.    Functiile si identitatea eu-lui

1. Forta eu-lui

Este comportamentul pacientului autoinitiat si autocontrolat (control intern)?

Sunt impulsurile sale modulate?

Tinde el spre realizarea anumitor scopuri?

Prezinta clientul capacitatea de a-si pastra obiectivitatea si perspectiva?

Are pacientul capacitatea de a-si urmari scopurile?

Daca pacientul e sub stapanirea unei persoane de referinta (parinte, sot), e posibil sa nu-si poata impune intotdeauna propriile dorinte una dintre principalele surse ale depresiei este deteriorarea imaginii de sine.

2. Mecanisme de aparare si coping

Care sunt mecanismele de aparare si coping ale clientului?

Sunt mecanismele de aparare dedublate de cele de coping?

3. Organizarea gandirii: controlul si stilul cognitiv

Care sunt modalitatile caracteristice pacientului de abordare a problemelor?

Are el tendinta sa reduca sau sa accentueze gravitatea problemei?

Este el o persoana capabila sa suporte ambiguitatea?

Recurge pacientul la diferite tactici de intarziere a deciziilor (procrastinare)?

4. Capacitatile intelectuale, aptitudini, abilitati, talente

Cu ce se ocupa pacientul in timpul liber?

Ce se pricepe sa faca?

Prin aceste intrebari aflam care sunt resursele sale, factori terapeutici auxiliari.

5. Identitatea si conceptia despre sine a clientului

Cine este el? Ce fel de persoana crede pacientul ca este?

Ce aspiratii are?

Care este nivelul stimei de sine si pe ce se bazeaza ea ? Discrepanta intre eul ideal si imaginea de sine sunt surse de disconfort. In aceasta situatie, unul dintre scopurile psihoterapiei este si reducerea acestei discrepante.

IV.  Determinantii sociali si situatii actuale de viata

A.    Calitatea de membru al diferitelor grupuri si rolurile jucate

Care sunt grupurile din care face parte pacientul? Care dintre acestea constituie grupurile de referinta?

Care sunt rolurile pe care clientul le joaca in aceste grupuri?

Care dintre aceste roluri sunt centrale pentru el?

In ce masura identitatea sociala si cea personala a clientului sunt congruente?

In ce masura impartaseste particularitatile de clasa sau grup cu ceilalti? Raspunsul la aceasta intrebare poate fi constituit din doua extreme:

o persoana sa simta ca nu se deosebeste cu nimic de ceilalti membri ai grupului (acest fapt poate fi perceput in mod agreabil sau dureros)

o persoana poate simti ca nu are nimic in comun cu anturajul (ceea ce poate fi resimtit in mod placut - sentimentul de excelare al paranoicului sau dureros - neapartenenta, sentimentul de a fi periferic grupului).

B.    Familia

Sunt orientari care considera ca orice tulburare isi are originea in familie, de aceea terapia se aplica intregii familii.

Este important de cunoscut atat familia de origine, cat si familia actuala.

La copii familia are un rol foarte important in determinarea tulburarilor.

Este important sa cunoastem care tulburari isi pot avea originea in familie.

C.    Educatia si munca

Ce scoli a facut?

Care este cariera lui? Care este ruta lui profesionala?

Ce calificari are? Ce functii a avut?

Cate locuri de munca a avut si de ce a plecat dintr-un loc in altul?

Ce venit are? E multumit de venitul sau?

Este acest capitol important pentru el sau nu? (pacientul poate fi workaholic - incapacitate de a incetini ritmul in care munceste).

Nemultumirea din aceste domenii poate fi un paravan pentru altele, mai intime.

D.    Ecologie sociala

In ce comunitate fizica si sociala traieste?

Se identifica el cu aspiratiile si valorile comunitatii din care face parte?

Locuieste aproape de locul de munca sau face naveta?

Ce vecini are?

Are magazine in apropiere?

Mediul fizic si comunitatea pot fi o sursa de patologie sau pot constitui o resursa pentru recuperarea clientului.

V.     Stresurile majore si potentialul de coping al pacientului

Stresurile majore din viata clientului ar putea fi: somajul, saracia, o boala fizica severa, invaliditate, probleme severe in relatia de cuplu, sarcini intense, competitie la serviciu. Ne intereseaza in ce masura se poate reduce acest stres prin efort propriu si ce alte resurse sociale, personale si de mediu are clientul la dispozitie. Daca stresorul nu poate fi modificat, terapeutul trebuie sa incerce sa modifice reactia clientului fata de stresor.

VI.  Dezvoltarea personalitatii

Se recomanda reconstituirea secventiala a factorilor de influenta asupra individului incepand cu perioada copilariei, urmarirea modului in care s-a dezvoltate personalitatea pentru a fi ceea ce este acum: relatiile cu persoanele semnificative, experientele timpurii de viata, identificarile importante, experientele majore (de invatare), evenimentele cruciale, istoria experientei sociale, succesele majore si pretul platit pentru acestea. Pe scurt, se recomanda reconstituirea istoriei de viata a pacientului.

EVALUAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

I. SCOPURI:

FORMULAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALA A PROBLEMEI

EDUCAREA PACIENTULUI PRIVIND TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

INITIEREA PROCESULUI TERAPEUTIC

FORMULAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALA A PROBLEMEI

are scopul de a desprinde o ipoteza initiala (formularea, conceptualizarea) si un plan de tratament; formularea este testata prin temele de casa si in sedintele de terapie si este modificata la nevoie;

evaluarea continua pe tot parcursul tratamentului (au loc reevaluari).

EDUCAREA PACIENTULUI PRIVIND TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

Pacientul are dreptul si ii este util sa cunoasca aceste informatii despre terapia cognitiv-comportamentala.

abordarea cognitiv-comportamentala este de tipul self-help si terapeutul ii dezvolta pacientului anumite abilitati pentru a depasi nu doar problemele curente, ci si problemele similare din viitor

terapeutul va sublinia rolul temei de casa, accentuand faptul ca o mare parte a terapiei se desfasoara in viata cotidiana

terapeutul va discuta natura colaborativa a relatiei terapeutice

terapeutul va oferii informatii privind structura terapiei, cate sedinte, ce durata vor avea, unde se va desfasura terapia, costul unei sedinte

terapeutul va pune accent pe explicarea relatiilor functionale - invatand pacientul modelul psihologic al problemelor sale

educarea pacientul are ca si obiectiv cresterea acordului intre expectantele terapeutului si cele ale pacientului

INITIEREA PROCESULUI TERAPEUTIC

interviul de evaluare are un scop important in stabilirea relatiei terapeutice

prin interviu dificultatile pacientului sunt reduse la proportii acceptabile si acesta incepe sa creada ca schimbarea este posibila

la pacientii cu multe simptome subsumate la un tablou unitar (ex. un pacient cu multiple probleme - tulburari de somn, dispozitie, apetit, inactivitate isi va identifica problemele ca fiind cauzate de depresie)

la pacientii cu o problema majora amorfa (lipsa controlului) care va putea fi decelata in comportamente separate (operationalizarea problemei), concrete ce vor putea fi abordate separat

fixeaza limitele rezonabile a ceea ce poate fi realizat in terapie (ex. o persoana cu agorafobie nu va putea sa nu mai aiba niciodata sentimente negative intr-o situatie agorafobica pentru pacient, sau limite rezonabile puse in cazul alcoolicilor)

subliniaza faptul ca variatiile in intensitatea distresului pot fi predictibile (ex. daca nu iti ei un examen vei fi stresat si deprimat)

pacientul sa inteleaga ca intre evenimente si simptome (ganduri, emotii, sentimente) exista o relatie cauzala

functie importanta a evaluarii este si stabilirea unor prioritati si a urgentelor (ex. riscul suicidar)

Concluzii Scopul principal al evaluarii este sa realizeze o formulare si un plan de terapie cu care pacientul sa fie familiarizat. De asemenea ea permite educarea pacientului cu privire la abordarea terapeutica si inceperea procesului de schimbare.

II. MASURAREA IN EVALUAREA SI TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

a) este utilizata in evaluarea si terapia cognitiv-comportamentala

b) se regaseste in mai multe metode

c) masurarea se realizeaza prin aplicare metodei experimentale:

se masoara nivelul de baza

se produce variatia unui stimul (variatia unui stimul poate fi si tema de casa)

face o alta masuratoare

d) aceasta abordare experimentala duce la dezvoltarea unei terapii ca un experiment cu un singur subiect, in care se folosesc masuratori in cerc

Avantajele masurarii

1. Contrabalanseaza nesiguranta amintirilor, a evaluarii retrospective a subiectului si a celorlalti intervievati T ofera o descriere acurata a problemelor.

2. Permite evaluarea interventiei terapeutice si astfel modificarea acesteia (ex. verificarea modului in care s-au realizat temele).

3. Masurarea poate avea in sine efect terapeutic - prin oferirea de informatii consistente si acurate privind schimbarea; aceasta determina crearea unei atmosfere de profesionalism si eficacitate. Pacientii simt ca sunt subiectii unui experiment si dau curs unui comportament dezirabil (efectul Howthorne).

4. Permite mentinerea focalizarii asupra scopurilor stabilite impreuna.

5. Mentine cadrul structurat al terapiei.

III. METODE DE EVALUARE (MASURARE)

Interviul

Automonitorizarea

Chestionare, scale globale de evaluare

Informatii de la alte persoane

Observatia directa

Produsele comportamentale

Masurari fiziologice

EVALUAREA COMPORTAMENTALA SI EVALUAREA COGNITIVA

EVALUARE COMPORTAMENTALA EVALUARE COGNITIVA

a) date generale despre pacient (varsta, ocupatia, starea civila, familia)

b) obtinerea unui cadru foarte general al problemei: sumarizare si cererea unui feedback

c) o ierarhie preliminara a problemelor care vor fi explorate

d) stabilirea relatiei terapeutice

In concluzie: se ofera si se primesc informatii

q  informatiile despre trecutul problemei trebuie sa fie relevante pentru situatia curenta, pentru dezvoltarea sa.

A.   Debut

a) Acut:

cauza clar decelabila (ex. fobia de masina - dupa un accident)

se identifica evenimentele precipitatoare si de mentinere (ganduri automate negative, comportamente de evitare - evita sa mearga cu masina) care intretin comportamentul (vezi ex. cu fobia)

b)    Cronic, lent

- se identifica factorii care declanseaza comportamentul (ex. probleme cu autoritatea)

- problema se dezvolta gradual ca o succesiune de evenimente care sunt in legatura directa cu problema identificata ( ex. pacientul a parasit mai multe locuri de munca - probleme cu autoritatea)

c) Neclar:

pacientul isi da seama ca este o problema dar nu este clar cum a aparut (ex. in depresii unde nu exista un eveniment clar care a declansat depresia cum ar fi un deces sau un divort)

- domenii generale relevante pentru identificarea cauzelor sau debutului problemelor: boala, pierdere, amenintare, mutarea, schimbarea locului de munca, decesul unui prieten apropiat - arii de interes particular - pierderea poate fi relevanta pentru depresie, boala unei rude sau a unui prieten pentru un pacient cu atac de panica.

B.   Evolutia

a) Fluctuant / constant in severitatea problemei (ex. fobie de lift - fluctuant, anxietate generalizata - constant)

b)    Deteriorare progresiva ex. in PTSD

c) Ameliorare progresiva ex. dupa 6 luni de la un deces - doliu necomplicat

Alte informatii relevante:

de ce abia acum s-a prezentat pacientul? ( cum interfereaza problema cu viata de zi cu zi a persoanei, care au fost schimbarile in viata sa care au determinat ca pacientul sa-si recunoasca problema si sa doreasca sa o schimbe)

realizarea unei diagrame eveniment-timp cu variatii in severitatea problemei pe o latura si modificarile de viata pe cealalta (timp, evenimente majore, consecinte, simptome) si a modalitatilor de a face fata (personale, apel la specialist etc.). Se accentueaza predictibilitatea problemei pentru a ajuta pacientul sa inteleaga de ce apar variatiile in severitate (vezi exemplul de mai jos)

este important sa discutam cu pacientul ratiunile care au dus la aparitia problemei care acum pot fi irelevante si cu totul alti factori o pot intretine (ex. un barbat a avut un esec de erectie cand a pus la indoiala afectiunea nevestei sale anterioare fata de el, cu toate ca acum are o relatie de iubire, anxietatea de performanta sexuala a mentinut problema erectiei)

Diagrama evenimente - timp (exemplu)

E important sa se determine de ce problema a avut o evolutie si nu alta; trebuie identificati : factorii de precipitatie, mentinere, protectie, exacerbare, care actualmente pot fi diferiti.

C.   Factori predispozanti

q  explorarea anumitor domenii relevante pentru problema pacientului (ex. pentru un depresiv - moartea sau separarea, pentru anxietate - labilitate emotionala; o femeie cu disfunctii orgasmice va fi intrebata despre atitudinea sexuala a parintilor))

se identifica factorii de risc - in antecedentele familiale

- in antecedentele personale

q  revederea problemei in detaliu

q  focalizarea pe "aici si acum", pe factori actuali de mentinere, precipitatori si protectie - in ce masura interfereaza cu viata pacientului

q  model teoretic - A-B-C (O'Leary and Wilson '75)

modificarile se pot realiza in oricare segment al secventei

identificarea factorilor de mentinere si a zonelor de interventie.

(ex. antecedentul pentru fumat poate fi cafeaua)

1.Descrierea detaliata a problemei

prin descrierea unui comportament recent

prin automonitorizare

(pe 4 dimensiuni: comportamental, cognitiv, emotiv, fiziologic)

Intrebari :ce, unde, cand, cum, cu cine, de cate ori, cat timp, cat de stresant este, ce impact are problema?

2. Variabile contextuale si modulatoare

Variabilele contextuale si modulatoare se refera la conditiile cele mai prielnice pentru aparitia problemei (A).

O evaluare detaliata a activatorilor contextuali e necesara deoarece deseori planul de terapie include manipularea contextelor in care apar problemele (descrierea contextului, a variabilelor modulatoare) - ex. o femeie bulimica ar putea sa-si reduca initial satisfacerea nevoilor prin planificarea unor rute care sa ocoleasca magazinele alimentare;

q    indici situationali identificarea situatiilor in care simptomele se precipita

q  indici comportamentali factori precipitatori ai comportamentului - simptomele pot fi precipitate de un numar mare de simptome - ex. un barbat ingrijorat de sanatatea (anxios) sa e obsedat de orice activitate fizica intensa  

q  indici cognitivi identificarea gandurilor relevante care moduleaza simptomul - ce fel de ganduri le trec prin minte in timpul si anterior problemei (neajutorare, incontrolabil, autocriticism, responsabil). Provocarea pacientului de a se gandi la cognitiile care preced sau insotesc comportamentul problematic constituie un element terapeutic; clientul vede o relatie intre ganduri si comportamente.

q  indici afectivi: iritabilitate, excitare, neliniste, tristete - problema poate fi influentata de o varietate de dispozitii afective - ex. daca o pacienta simte o anxietate mai mare in situatii fobice cand e iritata, ar putea sa identifice cauzele iritabilitatii si felul in care sa le modifice; ar fi util de asemenea sa se discute daca ea atribuie simptomele fizice anxietatii sau iritabilitatii;

q  factori interpersonali

comportamentul altor persoane,

anumite situatii sociale,

prezenta unor subiecti,

comportamentele si convingerile familiei - ex. in probleme de asertivitate, anxietate sociala; un factor major pot sa aiba membrii familiei prin comportamentul lor si a altor persoane semnificative e. criticismul familiei exarcerbeaza frecvent ritualurile obsesiv;

Intrebari directe: "Cine din familia dumneavoastra actiona la fel?" (se pot identifica in acest mod factorii predispozanti).

q  factori fiziologici: pot fi

relativ specifici problemei ex. o palpitatie este interpretata de o persoana cu atacuri de panica ca fiind o problema grava cardiaca;

factori mai generali ca oboseala, faza premenstruala, cofeina, substante excitante (interpretarea acestor modificari somatice este esentiala)

Atentie! la indici (exista diferente individuale in ceea ce priveste accesul / recunoasterea acestor indici) si interpretarea acestora de catre pacient, si la mecanismele prin care simptomele se exacerbeaza.

3. Factorii de mentinere

Consecintele comportamentului problema care intretin cercuri vicioase (consecinte, ganduri, comportamentul altora)

a) Consecinte imediate

situationale (ex. cineva te intreaba ce ti s-a intamplat)

comportamentale (ex. incercarea de a creste ritmul respirator)

cognitive (ex. gandul ca voi face un atac de cord)

afective (ex. teama de a lesina)

interpersonale

fiziologice (ex. cresterea pulsului) 

Aceste consecinte se refera la orice element care apare si incurajeaza idea pacientului ca   s-a intamplat ceva relevant. Toate aceste elemente mentin pacientul centrat pe problema, si in consecinta, aceasta creste in intensitate. Terapeutul ofera si explica pacientului relatia functionala prin care consecintele mentin comportamentul.

Atentie! Descriere concreta, operationalizarea consecintelor.

b)Evitarea

Este deseori efectul imediat al comportamentului problema si cel mai puternic factor de mentinere.

identificarea evitarii active si pasive (cand se expune situatiei fobice)

evitarea pasiva:

"Ce a-ti incetat sa faceti, unde nu mai mergeti de cand a aparut problema?",

"In ce fel ar fi viata ta diferita daca nu ar exista problema?",

"Intr-o lume ideala daca problema ta ar disparea, ce ai face din ceea ce nu mai faci acum?"

evitarea activa:

"Ce comportamente noi faci de cand a aparut problema?" (ex. urci scarile in loc sa iei liftul, sau ti-ai stabilit o alta ruta de mers la cumparaturi - ex. nu mai faci cumparaturi din magazinele mari, cumperi doar dintr-un magazin care nu este aglomerat si nu este mare) "Ce lucruri ai incetat sa le faci si le faci diferit?" (ex. in fobie sociala evita contactul social)

Observatii:

daca problema este cronica pacientul nu mai constientizeaza evitarile - acestea devin parte a comportamentului cotidian;

evitarea poate fi foarte extinsa, desi situatia fobica este bine circumscrisa - ex. un pacient cu fobie de sange ajunge sa evite orice spital sau alt cadru medical (cabinet stomatologic);

Evitarea poate fi:

Cognitiva - ganduri (ex. numararea in gand poate fi o metoda de evitare a confruntarii cu obsesiile pentru un OCD sau recitarea unor poezii etc. ; uneori acest tip de evitare este utilizat in terapie in formele grave ex. tehnica STOP este utilizata in OCD ca o forma de evitare a confruntarii cu obsesiile - aceasta tehnica nu este utila decat pentru scurt tip deoarece devine o forma de evitare si chiar de activare a obsesiilor)

Afectiva - este in stransa legatura cu cea cognitiva - ex. asculti muzica atunci cand esti deprimat - starea ta afectiva se va schimba si astfel eviti sa rezolvi problemele, pe o perioada de timp scurta metoda este eficienta insa folosita excesiv devine o forma de evitare care mentine problemele;

Comportamentala - comportamentele pe care le realizeaza pacientul.

!!! evitarea este o metoda de coping pe termen scurt

c)Consecinte pe termen lung

Uneori cu toate ca consecintele sunt negative, ele nu sanctioneaza comportamentul. Consecintele pe termen lung aduc un beneficiu secundar, schimbarile generale pe care le implica problema sau rezolvarea ei.

"beneficiu secundar" al bolii, in termeni psihanalitici

in abordarea cognitiv-comportamentala, ne referirim in termeni de probleme mai largi sau asociate si nu avem nevoie de "beneficii" au "conflicte subiacente".

Schimbarile generale pe care le-ar implica rezolvarea problemelor (Ex. o persoana depresiva poate crede ca atunci cand se va insanatosi, sotul ei va divorta).

IV. Coping si alte resurse

Se refera la resursele cognitive, comportamentale, afective, fizice de a reduce, care il fac capabil pe client sa reduca, sa stapaneasca sau sa tolereze problema.

Coping-ul poate fi:

coping direct fata de o problema specifica

Intrebari: "As fi interesat sa stiu ce faceti pentru ca sa controlati problema."

"Puteti sa-mi spuneti lucrurile care va par de ajutor"

"Ce ati facut ca sa va reveniti?"

"Cum ati mai putea actiona pentru a face fata acestei situatii?"

"Ce faci ca sa te controlezi?"

coping general - modul in care se raporteaza la dificultatile generale, cum rezolva alte situatii dificile.

Intrebari: "Ce faci in general cand esti nervos?" - utile in identificarea potentialul general de coping al clientului.

Identificarea abilitatilor generale de coping:

abilitati: sociale, de introspectie, de rezolvare de probleme , de decizie, de informare, de relaxare

calitati, trasaturi: umor, toleranta frustrarilor, perseverenta,

resurse externe: financiare, societate, familie, loc de munca, stare de sanatate.

V. Istorie medicala si psihiatrica

Antecedentele medicale - orice boli, diferite de cele psihiatrice. (ex. un comportament compulsiv, cum este spalatul pe maini, poate apare ca urmare ahepatitei, sau a unor paraziti)

istoria bolii si reactiile subiectului la tratament, rezultatele si explicatiile lor

tratament anterior:

rezultate pozitive - predictia raspunsului actual la terapie

rezultate negative - "capcanele" de evitat

medicamentatie curenta

VI. Convingeri vis-à-vis de problema si terapie

modelul bolii, al tratamentului

mituri

impactul convingerilor si expectantelor

reprezentarea mentala a bolii (discutarea si analizarea acesteia precede educarea) ce cuprinde:

identificarea / recunoasterea / etichetarea bolii

perceptia cauzelor

perceptia evolutiei in timp / temporalitate

perceptia consecintelor

perceptia controlabilitatii (combaterea miturilor)

VII. Motivatia / Implicarea in terapie

Atentie! Nu exista corelatii puternice si clare intre dorinta pentru schimbare, evaluare globala si rezultatul terapiei.

• distresul si dezavantajele legate de problema trebuie comparate cu distresul si dezavantajele legate de terapie. Pacientul trebuie sa realizeze ca este mai costisitor pentru el sa sufere, decat sa parcurga etapele terapiei.
• pacientul nu-si face temele si abandoneaza terapia - indicator al unei motivatii scazute
• esecul temelor

sarcini, teme de casa insuficient descrise, explicate, justificate, reamintite, evaluate.

convingerea clientului despre eficienta temelor de casa.

Alti factori: abilitati absente, incompetente, latenta progresului

Temele trebuie intotdeauna verificate - implicatiile acesteia in motivatia pentru schimbare. Pacientul poate fi rugat sa-si imagineze detaliat realizarea temei si sa verbalizeze gandurile (orice iti trece prin minte).

VIII. Situatia sociala

Chestionarea pentru date demografice, familie, religie, sex, de sanatate, educatie - eficienta nu este prea mare

Interviul

IX. Statusul mintal

• evaluarea nivelului intelectual
• evaluarea functiilor intelectuale in general

Aspecte ce tin de forma interviului

Interviul

presupune interactiunea dintre psiholog si subiect, in folosul subiectului (si de aici diferentele de rol)

pentru atingerea anumitor scopuri specifice:

pentru internare,

interviu in situatii de criza,

pentru externare,

cercetare,

evaluare si psihoterapie

Interviul este un demers progresiv:

de la aspecte superficiale la cele de profunzime, (tehnica funnelling - tehnica canalizarii)

de la aspecte exterioare la cele interioare,

in timp scade ponderea fazei initiale in favoarea celei centrale.

1. Valabilitatea si limitele interviului

a) valoare este data de scopul evaluarii

formularea problemei (obtinerea de informatii)

educarea clientului (oferirea de informatii),

initierea procesului terapeutic (initierea si mentinerea motivatiei pentru schimbare)

Principalele modalitati de realizare a acestor scopuri (mai ales la inceput) sunt ascultarea si observarea.

Exista o serie de diferente intre scoli privind:

Necesitatea evaluarii

Separarea intre terapeutul care stabileste diagnosticul si cel carem aplica terapia

b) limitele de valabilitate- se tine cont de :

dezirabilitate sociala in general,

domenii ale comportamentului unde apar mai frecvent mecanisme de aparare (de exemplu domeniul de intimitate sexuala),

setting-uri motivationale specifice.

Aranjamente fizice

1. Setting (locatia) - este recomandabil ca interviul sa se desfasoare intr-un loc linistit, fara intreruperi, cu temperatura potrivita, cu un decor agreabil si cat mai neutru (fara excentricitate).

2. Inregistrarea datelor

se inregistreaza pe loc toate informatiile in mod natural, insa in acest caz subiectul se poate simti neglijat, simte ca nu i se da atentie si apare teama ca ceea ce se noteaza poate fi citit de altcineva. In general subiectul nu se impotriveste acestei metode; de multe ori coopereaza ("asta nu scrie", "asta noteaza neaparat")

prin metode tehnice (de exemplu cu ajutorul reportofonului), insa in acest caz se pierde contactul direct.

In ambele cazuri se cere in prealabil acordul subiectului, trebuie negociat cu el.

Recomandare generala: Nu e economic sa se noteze absolut tot; trebuie notate doar cuvintele cheie, notiunile, expresiile inedite. Acestea se vor folosi si in psihoterapie.

3. Relatia stabilita intre terapeut si subiect

Relatia dintre terapeut si subiect trebui sa fie pozitiva, si caracterizata de empatie, acceptare neconditionata si congruenta, deoarece:

a) fiecare dintre cei doi este mai receptiv la mesajele celuilalt (psihologului ii creste influenta asupra subiectului; efectele terapiei sunt mai mari, pentru ca pacientul raspunde mai bine la sugestii si teme de casa)

b) o posibila aparitie a unor comportamente imitative ( de la psiholog la subiect, si invers; psihologul se vede ca in oglinda in subiect si isi poate modela comportamentul)

c) se diminueaza anxietatea si sentimentul de amenintare, ceea ce se constituie ca un factor de desensibilizare, de relaxare

Observatii:

relatie pasiva, rezervata, neprietenoasa, dar nu agresiva, il poate face pe subiect in anumite momente, sa se deschida mai mult; seamana cu efectul canapelei (se sporeste frustrarea, creste catharsisul subiectului). De fapt este necesara o atitudine rezervata intr-o relatie pozitiva. Subiectul trebuie sa se simta acceptat cu toate defectele si greselile lui.

Extraversiunea si sociabilitatea psihologului nu influenteaza prestatia psihologului in interviu.

Categoriile de probleme respinse de cele mai multe ori de majoritatea psihologilor sunt homosexualitatea, isteriile si alcoolismul.

Prin autocunoastere si experienta se descopere categoriile problematice ale unui psiholog (sau terapeut).

Anatomia interviului

Anatomia interviului se refera la elementele care se tranzactioneaza:

Ce informatii obtinem de la subiect

Care este atitudinea adoptata de terapeut

Aspectele lingvistice

fraze, cuvinte,

figuri de stil, metafore ( de exemplu ,ma simt ca o scoica')

cuvinte incarcate de afectivitate

stiluri personale, idiosincrateice de vorbire (ex. cat de des sunt folosite cuvinte legate de culpabilizari, temeri, sentimente negative)

-aspectele lingvistice sunt mai explicite din punctul de vedere al mesajului continut, dau informatii concrete (ex. informatii concrete, cuvinte care exprima anxiertatea).

Aspecte paralingvistice (ritm, ton, fluenta vorbirii, volum)

a) vocea - are anumite determinari sociale

Este important sa fim atenti si la vocea proprie. Exista o sensibilitate diferita in receptarea mesajelor paralingvistice.

b) raportul dintre secventele interactiunii verbale

-secvente: vorbire, intrerupere, tacere, latenta (urmeaza sa raspunda subiectul, el asteapta un raspuns de la psiholog)

Modificarea (intentionata) a secventelor de catre psiholog, duce la aceeasi modificare in comunicarea subiectului (se modifica latenta, numarul de intreruperi).

Durata fiecarei unitati de vorbire a subiectului tinde sa fie scurta, cand timpul de reactie al psihologului a fost scurt la interventia precedenta. Subiectul poate sa creada ca e inteles prea bine, ca e o carte deschisa, si acesta e un sentiment neplacut.

Reactia psihologului la momentele de tacere ale subiectului trebuie nuantate in functie de ipoteza legata de motivul tacerii (subiectul poate fi jenat, sau blocat). Se poate ca subiectul sa taca pentru ca i s-a prezentat o perspectiva noua sau o problema la care el nu s-a gandit, si in acest caz este o tacere de concluzie.

Daca subiectul plange, poate fi lasat sa planga, si apoi linistit.

Implicatii clinice

Prin modificarea intentionata a timpului mediu de vorbire al psihologului, poate fi influentat timpul de vorbire al subiectului (la depresivi mai mult, la maniaci mai putin).

Subiectul tinde sa exprime o satisfactie mai mare daca tempo-ul psihologului este relativ ridicat (ca pondere asta nu inseamna ca psihologul vorbeste mai mult, psihologul este mai participativ). Atentie! Clientul trebuie sa fie ascultat. In aceasta situatie, clientul il considera pe terapeut mai empatic si se stabilesc mai repede relatiile (TRUAX).

Aspecte non-verbale

Aspectele non-verbale compun 80% din comunicare; o pot intari sau o pot perturba pe cea verbala prin double-bind (db).

S-a realizat un studiu pe doua grupuri de tinere rejectate de mame:

Grupul rejectat deschis (conditie sociala joasa) nu a prezentat tulburari mai tarziu

Grupul rejectat mascat (conditie sociala mijlocie) a prezentat tulburari.

Carqacteristici ale double-bind:

a) cel care aplica db emite doua categorii de semnale contradictorii

b) pentru persoana "victima", relatia este esentiala (exemplu: relatia mama-copil este esentiala si asta face vitala intelegerea corecta a mesajului)

c) victima legaturii duble este in imposibilitatea de a metacomunica ( de a cere lamuriri, de a comenta in ceea ce priveste mesajul). La personalitatile dizarmonice (ex. schizofrenie) apare des in anamneza double bind-ul in relatie cu mama.

a) expresiile fetei si interactiunea vizuala - se recomanda un zamet usor de intelegere, de acceptare, un zambet usor, discret. Zambetul poate insemna acord, si poate stimula si facilita comunicarea.

Contactul vizual este foarte important. Oamenii au nevoie sa fie priviti. Este optim ca doua treimi din timpul interactiunii sa li se intalneasca privirile. Nu se recomanda purtarea ochelarilor cu lentile inchise la culoare in cazul psihologului, insa acest lucru este permis subiectului. Evitarea privirii poate fi o metoda prin care o persoana se apara de contactul social, disimuleaza, se ascunde, se apara de dominare, evitarea privirii exprima timiditate, teama de respingere si de dezaprobare.

b) Gesturi, miscari, posturi

Anumite gesturi, posturi, miscari, au dobandit o valoare de comunicare generalizata

Se considera ca relaxarea determina in general o tinuta asimetrica.

Din rigiditatea tinutei si a tensiunii corporale a subiectului, poate fi aproximata dificultatea atingerii unor modificari interne (exista o congruneta intre rigiditatea exterioara si cea interioara).

Atentie la gesturile simptomatice (ex. evita in mod anxios, exacerbat atingerea).

4. Roluri, atitudini si tactici

Rolul psihoterapeutului (ce se asteapta de la el)

a) trebuie sa se comporte ca specialistul care poate si doreste sa il ajute pe subiect (sa stie ce urmareste si sa aiba o latenta redusa a raspunsului "sa stie tot")

b) sa nu se implice in rezolvarea problemelor psihologice grave ale familiei si ale prietenilor, deoarece

se creeaza confuzie si conflicte de rol

poate fi subiectiv (implicat emotional)

poate fi stanjenit in a pune anumite intrebari problematice

se pot reedita anumite cercuri vicioase (exemplu: sora mai mica e psiholog)

c) psihologul nu trebuie sa lupte narcisic pentru a face o impresie buna subiectului. Trebui sa isi asume riscul de a adopta o atitudine neprietenoasa.

Rolul subiectului- subiectul nu are restrictii (in afara de cele generale, de exemplu de agresivitate. J YARVIS: young, attractive, rich, verbal, intelligent, succesful - acestea sunt caracteristicile celor mai acceptati subiecti)

Atitudini ale psihologului

Abilitati, aspecte comportamentale ale ascultarii atente; comportamentul de asistare, (IVEY)

SOLER:

1. squarely - a sta fata in fata este mai bine decat a sta alaturi,
2. open - pozitie deschisa, naturala, in stil personal; se evita pozituiile incordate
3. lean - inclinar putin inspre subiect,

eye contact - contact vizual, neexcesiv, privirea terapeutului sa fie total disponibila; in cazul in care pacientul tace, interventia terapeutului va fi initiata de privirea pacientului; in cazul in care pacientul se gandeste, va privi in gol, nu va cauta privirea terapeutului

5. relaxre - nu excesiva (diferita de indiferenta, nepasare)
6. voce (ton potrivit, natural, mai putin strident)

Nu se pronunta un sentiment al subiectului daca acesta nu l-a exprimat verbal (de exemplu: ,sotia mea e proasta', se reformuleaza in ,inteleg ca aveti o parere proasta despre sotiadumneavoastra')

Conditii auxiliare pentru ascultarea eficienta:

1. atentia concentrata in afara, la subiect, nu la propriile ganduri

2. dezvoltarea atentiei free-floating ("liber-flotanta")

3. suspendarea judecarii si a interpretarii

4. pozitie confortabila

(toate elementele anatomiei comportamentului non-verbal, intonatie)

Ascultarea poate fi blocata de:

1. propriile probleme (atentie focalizata spre interior si nu spre exterior)

2. stres

3. anxietatea psihologului legata de desfasurarea interviului (trac de incepator, sau trac provocat de primul interviu)

4. similaritate de probleme

5. o persoana foarte diferita

6. monologuri interioare (legate de desfasurarea interviului)

7. atractivitatea subiectului

3. Tactici

a) tipuri de intrebari si interventii de evitat:

intrebari care incep cu "De ce?", pentru ca dau impresia de critica, de evaluare, ii dau subiectului senzatia ca i se cere socoteala, ii dau subiectului senzatia ca este atacat (apare tendinta dea se apara, de a se justifica). Acest tip de intrebare permite separarea intelectuala de propriile probleme. "De ce?" poate fi inlocuit cu "Cum?" sau "In ce fel?"

intrebari si comentarii care implica valorizarea ("ar trebui sa te gandesti ca . " - implica moralizarea, ,"nu crezi ca ar trebui sa . ", crezi ca e bine sa mananci atata?", "homosexualitatea ta te face sa te simti vinovat?")

compararea automata si sustinuta a psihologului cu pacientul - se produce o confundare a rolurilor, produce o conversatie in replici intersectate (in paralel). (Exista insa self-disclosure, destainuirea, sharing)

invalidarea sentimentelor pacientului (,,dumneavoastra nu sunteti indragostita / dezamagita de . , ci numai proiectati asupra lui . '' - pericol spre care se poate aluneca in abordarea cognitiv-comportamentala)

intrebari care directioneaza, care contin o asumptie care-l plaseaza pe client intr-o situatie imposibila (,, ati incetat sa va bateti nevasta?'')

utilizarea timpului trecut in relatarile pacientului - in general este bine sa nu incurajam pacientul sa vorbeasca la trecut, deoarece aceasta ii permite sa se separeu intelectual de sine insusi si de trairile sale.

b)    tipuri de intrebari recomandate

1. intrebari deschise (open-ended questions)

Modalitatea de raspuns a pacientului este in mare parte in functie de psiholog, de diferitele proceduri utilizate, de tipurile de intrebari, de aceea e foarte importanta prima parte a interviului, in care pacientul raspunde la intrebari de genul:

Ce probleme aveti?

Ce v-a adus la mine?

Vreti sa-mi vorbiti putin despre dumneavoastra?

Astfel de intrebari nu-i permit pacientului sa ia o atitudine pasiva, sa raspunda monosilabic sau faptic. Pacientul este obligat sa decida cu ce sa inceapa; el face selectia continutului. Psihologul vede perspectiva subiectului asupra problemei sale fara nici un fel de ghidare, toata responsabilitatea este a pacientului. Rolul psihologului este sa asculte si sa observe.

2. intrebari si comentarii de facilitare

Acest tip de intrebari sunt puse in momentul in care pacientul are nevoie sa fie ajutat sa continue sa vorbeasca, sa fie ajutat sa se autodescrie sau sa termine de descris problemele despre care a inceput sa vorbeasca. Maniera de a face acest lucru se poate referi atat la planul verbal, paralingvistic, cat si la cel non-verbal.

pe plan non-verbal: zambet, inclinarea capului, s.a.

pe plan paralingvistic: murmur, sau tacerea, care poate insemna respect daca urmeaza relatarii unui eveniment important.

pe plan verbal: ,,poti sa-mi spui mai multe despre asta?'', ,,si apoi?''

Reflectarea, sumarizarea, parafrazarea - toate acestea sunt tehnici psihologice specifice de facilitare (ascultare activa). Aceste tehnici sunt polifunctionale. Ele sunt feedback-uri date pacientului - indica interesul.

Parafrazarea este o oglindire a relatarii pacientului prin repetarea putin modificata si mai scurta a spuselor sale.

Reguli:

foloseasirea numelui pacientului (personalizare)

utilizeazarea cuvintelor cheie

folosesirea propozitiilor scurte, simple, care cuprind esenta celor spuse de client.

Este necesara verificarea periodica a corectitudinii parafrazarii (,, e-adevarat?''). Parafrazarea poate stimula subiectul sa vorbeasca mai mult despre subiectul respectiv si in acelasi timp poate facilita trecerea la un alt subiect.

Reflectarea sentimentelor si ale emotiilor se refera la oglindirea sentimentelor exprimate in comunicarea pacientului.

Reguli:

denumirea sentimentelor: se realizeaza prin utilizarea acelorasi cuvinte folosite de catre pacient si prin observarea mimicii si a comportamentului, prin observarea comunicarii verbale si non-verbale.

structurarea frazei sa fie permisiva: ,,se pare ca simti . '', ,,inteleg ca . ''

reflectarea poate fi insotita de parafrazarea contextului

din cand in cand se verifica corectitudinea celor reflectate (verificarea nu se face neaparat verbal, ci si non-verbal, de exemplu prin ridicarea sprancenelor)

Sumarizarea consta in recapitularea, condensarea si organizarea esentei a ceea ce pacientul a relatat pe o perioada mai lunga de timp. Se deosebeste de reflectare (care se refera la sentimente si emotii) si de parafrazare (care se refera la continut) prin aceea ca acopera o perioada mai lunga de timp, mai multe paragrafe de continut (de exemplu se poate sumariza o sedinta intreaga, sau mai multe sedinte)

3. intrebari de clarificare

Scopul acestor intrebari este obtinerea unei intelegeri mai clare asupra relatarilor pacientului. Aceste intrebari se utilizeaza cand psihologul nu e sigur de comunicarea pacientului.

Intrebarile de clarificare pot fi puse intr-o:

maniera directa: ii spui clientului ca esti confuz si ii ceri sa te ajute, sa clarifice (exemplu: ,, Nu mi-e prea clar la ce va referiti, vreti sa-mi explicati . ''). In acest tip de interventii este foarte important ca neclaritatea, confuzia sa fie asumata de psiholog, si nu sa fie pusa pe seama clientului.

maniera indirecta: psihologul poate apela la reflectie, parafrazare, sau sumarizare, cu scopul de a clarifica comunicarea. Uneori se poate repeta cu semnul intrebarii prozodia sau cuvintele cheie rostite de client.

Prin acest tip de interventii, psihologul nu merge mai departe in interviu decat daca a facut-o pacientul, ci incearca sa expliciteze anumite continuturi, care sunt fie neclare, fie abia sugerate. In ciuda faptului ca e mai activ, psihologul are aceeasi sarcina de a asculta si de a observa.

4. intrebari de confruntare

Prin utilizarea acestui tip de intrebari, se ofera si mai multa structurare interviului. Termenul ,confruntare', nu implica agresivitate din partea psihologului. Este mai mult o metoda de investigare a inconsistentelor, a contradictiilor prezentate de pacient in interviu.

Exista mai multe ipostaze pe care le pot lua aceste contradictii:

a) incongruente de continut

Este posibil ca in momente diferite, pacientul sa faca afirmatii diferite despre acelasi lucru, sau se poate intampla ca el sa spuna altceva decat cunoaste psihologul despre el din fisele sale (incongruenta intre informatiile psihologului si informatiile prezentate de client)

b) contradictii intre continut si simtaminte

Continutul vine in contradictie cu felul in care clientul spune ca simte referitor la continut, sau in contradictie cu modul in care raporteaza continutul. Forma extrema a acestei contradictii este afectul propriu.

c) contradictii intre trairi

Pacientul prezinta sentimente diferite referitor la acelasi lucru.

Este important ca in aceste cazuri psihologul sa nu exprime de la inceput ca aceste ambivalente sunt firesti sau nefiresti. Este important ca pacientul sa stie ca confruntarea are loc pentru ca psihologul sa-l inteleaga mai bine.

5. intrebari directe

Aceste intrebari se pun mai spre sfarsitul interviului, cand pacientul poate fi intrebat liber, direct despre anumite aspecte punctuale, fie in legatura cu continuturi spuse deja de el, fie in legatura cu continuturi care nu au fost abordate. In aceasta faza, procesul se schimba de la a fi dirijat de client, la a fi dirijat de catre psiholog. Domeniile concrete referitor la care se pun intrebari directe sunt cele despre care deja s-a discutat, sau cele care au fost lasate pe dinafara. Aceste intrebari se aplica diferentiat in functie de pacient. Utilizarea prea timpurie a intrebarilor directe impiedica cunoasterea reala a subiectului, interviul devine asemanator unui chestionar.

cea mai utilizata metoda adjuvanta al interviului comportamental

este utilizata atat in prima faza pentru formularea problemei cat si pentru monitorizarea modificarilor, pe parcursul terapiei

subliniaza natura colaborativa de auto-ajutor al terapiei

poate fi aplicata atat pentru evenimente externe, cat si pentru cele interne (ex. de cate ori i-a venit in minte pacientului ca)

are 2 faze :

observarea comportamentului, a cognitiilor, emotiilor, reactiilor fiziologice, situatiilor;

2. inregistrarea acestora.

Exemplu:

a) Aspecte referitoare la acuratetea monitorizarii

Automonitorizarea poate fi imbunatatita daca:

instructiile date de psiholog sunt clare si repetate (tabelul se construieste impreuna cu clientul si se cere acordul lui cu privire la rubricile incluse in tabel)

se solicita feedback si sumarizare din partea pacientului, privind monitorizarea (ex. "Deci ce vei face tu acasa?")

se subliniaza relevanta metodei; se pot prezenta avantajele masuratorii

se solicita unui acord explicit pentru monitorizare (ex. "Deci o sa faceti monitorizarea?")

se solicita si un alt subiect (ex. sotia) pentru monitorizarile neregulate - comportamente neregulate sau care sunt greu de monitorizat numai de pacient

comportamentele ca trebuie monitorizate sau modificate sunt definite simplu (ex. nu in cerem pacientului "monitorizeaza comportamentul de evitare a unei situatii specifice", ci "monitorizeata comportamentului de evitare a mersului la magazin")

b) Proceduri de automonitorizare

alegerea tehnicilor relevante pentru comportamentul monitorizat

definirea specifica, clara a aspectelor monitorizarii si a procedurii (comportament, frecventa, durata etc.)

discutarea dificultatilor posibile

exemplificarea procedurii de observare si inregistrare

utilizarea unor instrumente standard (tabelele de automonitorizare, mai generale, nu foarte specifice)

alegerea unor masuratori si indici sensibili si semnificativi - comportamentele cu sens s-ar putea sa fie comportamente rare, cele sensibile pot aparea zilnic (ex. pentru un pacient cu o stima de sine scazuta testarea acesteia printr-un chestionar de stima de sine nu este relevant imediat - poate fi relevant insa comportamentul de asertivitate pe care il dezvolta ex. de cate ori spune "Nu" intr-o zi)

masurarea poate fi dificila pentru starile interne (ex. starea de tristete), dar e posibila prin masurarea efectelor externe ale starii interne ( ex. depresie inseamna - reducerea contactelor sociale, pofta de mancare etc.)

masurarea poate fi dificila pentru comportamentelor complexe, de aceea se recurge la descompunerea lor. Pentru ca terapia sa fie eficienta comportamentele monitorizate trebuie sa fie simple si specifice. (ex. subiectul este rugat sa listeze ce inseamna pentru el increderea - acest concept va fi astfel sectionat in comportamente specifice ce vor putea fi monitorizate; la fel, agresivitatea trebuie definita prin mai multe comportamente simple ce pot fi evaluate);

sincronizarea masurarii - imediat dupa observatie - daca monitorizarea se face dupa o perioada de tip (zile) este posibil sa se piarda foarte multe informatii relevante.

c) Tipuri de informatie automonitorizata

inregistrarea frecventei comportamentului respectiv (nr. ganduri, nr. atacurilor de panica, nr. activitati)

durata comportamentelor sau gandurilor - ex. durata comportamentului compulsiv (cate minute)

autoevaluare

pentru situatii emotionale pe scale (0-100) - ex. intensitatea dorintei de verificare

pentru comportamente foarte frecvente (continue) sau foarte rare. Pentru a evalua comportamente foarte frecvente se fixeaza intervale (ex. din ora in ora), sau evaluarea se face in momentele semnificative (ex. la un anorexic sau bulimic, este importanta evaluarea gandurilor imediat dupa ce a mancat).

pe scale de notare sau scale vizuale (10% din 100%)

0 50% 100%

4. jurnalul include informatia enumerata anterior, dar cuprinde in plus informatia    privind circumstantele in care apare evenimentul

Atentie! se specifica ce informatii sunt necesare.

d) Reactivitatea la automontorizare

Consta in forma concreta pe care o ia faptul ca masurarea are efect terapeutic in sine.

indiferent de acuratetea monitorizarii apar modificari datorate fenomenului numit "reactivitate la monitorizare": intreruperea unui lant comportamental automat si introducerea mecanismelor de decizie. Cand un pacient incepe sa-si inregistreze evenimentele i se modifica frecventa comportamentelor si starea afectiva (ex. in tulburarea obsesiv-compulsiva, in loc ca pacientul sa se spele pe maini, se implica intr-o alta activitate, cum ar fi cautarea jurnalului si notarea gandurilor in el. Aceasta activitate diferita rupe lantul comportamentelor si le modifica frecventa si intensitatea emotionala.

este mai problematic cand datele automonitorizarii sunt utilizate pentru stabilirea unui nivel de baza, deoarece monitorizarea modifica deja nivelul de baza (in acesta situatie, este recomandabil sa se aleaga un tip de monitorizare care nu modifica nivelul de baza real).

Daca in ciuda tuturor acestor prescriptii pacientul nu se auto-monitorizeaza, acest lucru este tratat ca si orice alta non-complianta.

Chestionarele de autoevaluare (scalele)

difera de automonitorizare: informatiile sunt mai retrospective si mai globale.

lipsa de concordanta intre chestionare si alte tipuri de evaluare nu implica renuntarea la chestionare, pentru ca perceptiile si judecatile subiectului sunt relevante si importante chiar daca sunt subiective; de multe ori evaluarea subiectiva este mai importanta decat cea obiectiva (ex. un pacient depresiv poate la nivel subiectiv sa se simta la fel de deprimat ca si la inceputul terapiei)

atentie la calitatile psihometrice ale scalelor - validitatea de continut (empirica si nu teoretica) si validitatea concurenta.

pot fi cu autoaplicare sau heteroaplicare

Exemple de scale:

Hamilton - pentru depresie si anxietate

Beck - pentru depresie si anxietate

Testul stilului cognitiv - Blackburn

Scala de atitudini disfunctionale - Weissman si Beck

Scala de deznadejde - Beck

A. Interviul cu persoane semnificative pentru pacient

Este similar interviului cu pacientul si are ca si obiective:

obtinerea de informatii

elaborarea unei formulari a problemelor

educatie persoanelor semnificative privind modelul psihologic al problemelor si terapia cognitiv-comportamentala

Obtinerea de informatii despre:

impactul comportamentului pacientului asupra persoanei/persoanelor semnificative

care sunt reactiile lor, modalitatile lor de coping

care sunt convingerile vis-a-vis de boala si tratament (!!! reprezentarile mentale ale bolii)

rolul confidentialitatii si limitele acesteia (in cazul consumului de droguri a unui adolescent). In pastrarea confidentialitatii este extrem de importanta si alegerea inteleapta a apartinatorilor, pentru a nu strica relatiile cu pacientii.

B. Monitorizarea de catre persoane semnificative

pentru a spori acuratetea automonitorizarii (atunci cand pacientul nu poate descrie comportamentul - ex. probleme de alcoolism sau alte dependete)

pentru a surprinde impactul comportamentului pacientului asupra celorlalte persoane (ex. in special in agorafobii, tulburari sexuale, tulburari interpersonale, probleme de cuplu sau de familie)

observatii realizate de catre personalul medical.

Observarea directa se realizeaza cand:

nu este inca identificata clar problema

cand terapeutul, desi are anumite informatii despre client si problema sa, doreste sa identifice anumite nuante ale ei.

Ex. in cazul unor probleme sociale:

problema este deficit de comportament (abilitati sociale scazute)

sau este o anxietate de performanta

Observarea directa se realizeaza in trei ipostaze:

observarea pacientului in situatii naturale

joc de rol

teste comportamentale

observarea in situatii naturale

• cu terapeutul, familia, alte cadre medicale (daca este spitalizat)
• include: durata, scorul, frecventa

ex: nr. de contacte vizuale, numar de autocriticisme

joc de rol

• in pre si post terapie pentru evaluarea schimbarii; se introduc si alte masuratori
• in  procesul terapiei prin modelare
• prin inregistrare video
• prin analize dupa anumite dimensiuni

Jocul de rol poate fi:

• altul decat al lui insusi, in care pacientul are ocazia sa se manifeste
• propriul rol, in cazul in care se realizeaza un experiment comportamental, in care pacientul incearca sa descopere manierele, cuvintele pe care in situatiile reale nu le gaseste.

ex: abilitati sociale, cuplu.

Observatii:

• limitele acestei metode: corelarea cu performante din situatii naturale - scaderea sensibilitatii la variabilitatea situatiilor
• este foarte important sa verificam capacitatea de transfer din mediul protejat, in viata reala.

testele comportamentale

comportamentul este provocat de clinician prin manipularea conditiilor exterioare care precipita si insotesc comportamentul

• permite clinicianului sa testeze ipotezele privind relatia dintre elementele exterioare si comportamentul problematic
• experimente comportamentale - teste de evitare, pentru OCD
• include: masuratori de frecventa, timp, notare

Ex. in anxietate, prin imagerie dirijata clientul este condus in situatia problematica pentru a vedea de la care nivel incepe manifestarea problematica.

sunt indirecte si nu se focalizeaza pe comportamentul problema

ofera obiectivitate

ex: greutate, banii cheltuiti, sapun utilizat, obiecte distruse

are valoare auxiliara

putin utilizate in clinica (cost, echipament, timp, personal).

se realizeaza in special in cazul pacientilor care reclama probleme somatice (ex. frecventa respiratie in atacul de panica, frecventa si intensitatea durerilor sau a migrenelor)

procesele fiziologice se pot evalua indirect prin automonitorizare sau heteromonitorizare.

Concluzii

A.    Interviul serveste pentru formularea initiala a problemei.

Evaluarea: 1-3 sedinte.