Procedee de investigatie si de diagnostic in afectiunile psihice

PROCEDEE DE INVESTIGATIE si DE DIAGNOSTIC IN AFECTIUNILE PSIHICE

PRINCIPE GENERALE

1. EXAMENUL PSIHIATRIC

Evaluarea manifestarilor psihopatologice sintetizeaza un set de investigati ce includ:

- interviul clinic,

- alte tipuri de interviuri (structurate, semistructurate)

- instrumente de cuantificare (scale, chestionare, etc.),

- examen psihologic.

In prezent cadrul atribuit bolilor psihice s-a extins. Nosologia bolilor psihice, pe langa cunoscutele psihoze, nevroze, psihopatii, boli psihice cu substrat organic, include si alte entitati 'de granita', cum ar fi tulburarile functionale s afectiunile numite impropriu, psihosomatice. Totodata, numeroase boli somatice de tip neurologic, vascular, infectios, gastroenterologie pot debuta sau se pot acompania cu tulburari psihice. Uneori, aspectul clinic devine si mai dificil atunci cand manifestarile psihice floride pot masca o suferinta organica grava, evolutiva sau invers, cand simptomatologia somatica estompeaza fundalul unei maladii psihice. In practica psihiatrica se intalnesc frecvent tablouri depresive care 'acopera' un cancer sau depresiile mascate, care prin fenomenologi; somatica, ce mimeaza o boala organica, exprima in realitate o suferinta depresivi psihotica sau nevrotica. Alteori, practicianul se poate confrunta cu prezenti, sindroamelor iatrogene, provocate de medicamente. Astfel, se intalnesc depresiile metaterapeutice datorita antihipertensivelor si neurolepticelor, deliriumul consecinta a medicatiei anticolinergice precum si unele psihoze induse de steroizi.

Diagnosticul bolilor psihice este rezultatul unor examinari interdisciplinare. Examenul starii psihice se completeaza cu examinarile medicale, psihologice si paraclinice. Tehnica explorarii bolilor psihice este complexa, realizandu-se pe baza unei metodologii diversificate care incepe cu examenul clinic si se continua cu un set de investigatii:

biologice: explorarea creierului si somei cu ajutorul analizelor de laborator, biochimice, a anatomiei patologice, psihofarmacologice, neurologice, EEG, a tehnicilor imagistice, etc.

- psihologice: teste psihometrice, teste de personalitate,

- sociale: metode epidemiologice, cercetarea de teren, procedee privind procesul resocializarii,

- culturale: orientare axiologica, dezvoltarea constiintei morale, etc.

1.1. Interviul clinic

Kaplan si Sadock subliniaza ca scopul interviului clinic consta in:

- obtinerea unei perspective istorice a traiectoriei pacientului,

- stabilirea unei relatii si a unei aliante terapeutice,

- dezvoltarea increderii mutuale si a fiabilitatii,

- intelegerea substratului psihopatologic,

- stabilirea diagnosticului,

- formularea unui plan terapeutic.

Tehnica interogatoriului presupune stabilirea unui climat propice investigatiei starii psihice. Durata interviului nu trebuie sa depaseasca 45-65 minute, in functie de starea pacientului (se acorda timp mai putin bolnavilor confuzi sau noncooperanti).

Interviul clinic se axeaza pe efectuarea anamnezei si pe examinarea starii psihice propriu-zise (a functiei instrumentale).

Anamneza psihiatrica implica circumscrierea si formularea istoricului familial (a antecedentelor heredocolaterale) si a istoricului personal (psihiatric, episod actual, dezvoltarea individuala, afectiuni somatice).

In acest sens se va face identificarea pacientului si se vor consemna motivele principale ale consultatiei.

In antecedentele heredocolaterale se vor mentiona afectiunile psihiatrice, genetice si medicale ale mamei, tatalui, fratriei, eventualele decese (data si motiv), sentimentele fata de fiecare membru al familiei, situatia financiara.

In antecedentele personale ale pacientului se vor consemna antecedentele psihiatrice si medicale, evolutia sa din copilarie pana in viata adulta (inclusiv istoria sa sexuala).

Istoricul bolii actuale va include evolutia simptomelor de la inceput si pana in prezent, relatia cu evenimentele existentei, conflictele, stresul, medicatia, schimbarile in raport cu nivelul de functionare anterior al pacientului.

Examinarea starii psihice implica respectarea algoritmului de investigare a tuturor functiilor psihice.

Conform acestui algortim, examinarea starii psihice se refera la identificarea si consemnarea tulburarilor psihopatologice in cadrul:

- prezentarii (tinuta, mers, postura, gestica, mimica),

- comportament motor (agitatie, inhibitie, ticuri, tremuraturi, automatisme, manierisme, stereotipii, negativism, etc.),

- atitudine in timpul intrevederii (iritabil, agresiv, seducator, vigilent, defensiv, indiferent, apatic, sarcastic, cooperant),

- constiintei (orientare, vigilenta, tulburari cantitative, calitative, etc.), -perceptie (iluzii, halucinatii, etc.),

- limbaj (lent, rapid, precipitat, locvace, spontan, taciturn, tonalitate, articulare, etc.),

-gandire: tulburari formale (logic, asociatii, functii superioare, ilogic, tangential, in afara problemei) si de continut (fobii, obsesii, idei dominante, prevalente, delirante, etc.),

- afectivitate (dispozitie, adecvare, tulburari cantitative, calitative),

- memorie (recenta, imediata, indepartata, cantitative, calitative, etc.),

- instincte (sexual, alimentar, vital),

- somn,

- personalitate (inclusiv capacitate de introspectie).

Evaluarea manifestarilor psihopatologice se poate realiza si prin interviurile structurate si nonstructurate. Dintre cele mai cunoscute sunt: BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale - 1962), PSE, Hopkins Symptom Check Ust (HSCL-90), MSRPP (Multidimensional Scale for Rating Psychiatric Patients), etc. Aceste interviuri au fost elaborate referindu-se la pacientii spitalizati si numai la manifestarile psihopatologice observate in cursul examinarii (nici o informatie de alta origine neputand fi utilizata), in schimb, pe plan metodologic aceste scari se caracterizeaza printr-o fidelitate si omogenitate corespunzatoare subscarilor factoriale.

Interviurile recente au foat elaborate tinandu-se cont de posibilitatile de informatizare.

in acest sens s-au construit trei tipuri de baterii informatizate:

- informatizarea cotatiei si interpretarea testelor clasice: unele baterii sunt sisteme expert pentru calculul si exploatarea rezultatelor testului 'hartie- creion', (MMPI informatizat sau MINI MULT),

- informatizarea testelor 'hartie-creion cu cronometric', prin care bateriile sunt adaptate cronometrizarii si timpului de reactie (ex.: CDR - Cognitive Drug Research, sau testele Fondarai),

- bateriile de teste construite pe baza abordarii cognitiviste.

Se mai utilizeaza si alte baterii informatizate, cum ar fi: D5D, CAMIDEX, JECO, YESAVAGE, BCC, MP6- ST.ETEENNE.

1.2. Examenul somatic

Examinarea starii somatice este o examinare completa, de rutina conform metodologiei cunoscute. Are ca scop evidentierea unor posibile afectiuni

Jorganice ce pot antrena tablouri psihice variate de intensitate psihotica, nevrotica sau psihopatica. in cazul pacientilor cu afectiuni psihosomatice sau cu acuze

Junctionale se recomanda ca inspectia somatica sa preceada examenul psihic.

1. Examenul neurologic si al organelor de simt

Indiferent de varsta si de aspectele sugerate de examenul clinic ori orientativ, examenul neurologic si al organelor de simt se efectueaza in mod obligatoriu. Investigarea este extrem de importanta in: oligofrenii, encefalopatii infantile cu deficit motor, dementele traumatice, infectioase, toxice sau de varsta (presenile, senile, ASC), tumori, epilepsie, scleroza in placi, etc. Aceste examinari permit depistarea unor sindroame ca: afazia, asomatognozia, sindromul de lob temporal, sindromul temporal (tulburari de vorbire, auditive, epilepsie psihomotorie) ce ne indica existenta leziunilor de .focar cu valoare diagnostica precoce.

De asemenea, examinarea neurologica confera posibilitatea diferentierii paraliziilor functionale din histerie, de tulburarile neurologice exprimate de simulanti, de manifestarile clinice ale sindromului de impregnare neuroleptica, de boala neurologica propriu-zisa.

1.4. Investigatii biochimico-umorale, functionale si morfologice

Spre deosebire de maladiile somatice, in bolile psihice nu apar modificari specifice a unor teste de laborator.

Investigarea suferintelor psihice, care apar in contextul unor boli organice nu au un substrat organic definit, printr-o serie de probe biochimice, imunologice, functionale si morfologice, evidentiaza valori relevante ale acestor teste. Totusi, in unele boli psihice se inregistreaza o serie de perturbari enzimatice Sau ale unor constante sanguine, fara ca acestea sa prezinte o valoare specifica, in caz ca sunt interpretate izolat.

Analizele curente de laborator includ examenul sumar de urina, VSH hemoleucograma, glicemia, probele de disproteinemie, fractiile lipoproteice. reactia Wassermann.

Examenul fundului de ochi, electrocardiograma, investigatiile radiologice. electroencefalograma, explorarile endocrinologice, examenul lichidului cefalorahidian, se efectueaza in raport cu natura afectiunii psihice.

1.5. Electrofiziologia cerebrala

Abordarea electrofiziologica cerebrala in psihiatrie se realizeaza, mai ales prin electroencefalografie (EEG).

Studiul conductantei cutanate, a activitatii oculomotorii, a potentialelor evocate 'cognitive' (Varianta contingenta negativa - unda E, unda negativa pentru preparare motrica - unda P, unda pozitiva parietala - unda P30CK potentialul transencefalic - DC) se utilizeaza, in special, in cercetare si mai putin in practica curenta.

1.5.1. Electroencefalografia (EEG)

Dupa I. Roman (1989), investigarea suferintelor psihiatrice prin EEG are ca scop de:

- a delimita organicitatea de functionalitate;

- a diagnostica, a diferentia formele clinice, a prescrie si a aprecia eficienta terapeutica in epilepsia cu tulburari psihice, dar si in alte boli, cum ar fi schizofrenia si depresia,

- a controla actiunea medicatiei neurotrope asupra electrogenezei cerebrale,

- a investiga arhitectura somnului, a proceselor cognitive, precum si in scop de cercetare,

- a oferi informatii pentru stabilirea gradului de capacitate psihica in expertizele medico-judiciare.

imbunatatirea performantelor mijloacelor de inregistrare si a cuantificarii rezultatelor (cartografie-prelucrare computerizata) permite o fiabilitate sporita diagnostica.

Traseele bioelectrice sunt nespecifice in bolile psihice, acelasi pattern EEG putand fi regasit la normali, nevrotici sau psihotici.

Bolnavii psihici prezinta tablouri bioelectrice modificate in proportie de 30%-70%. Dintre acestia 65%-80% se inregistreaza in psihopatiile excitabile cu potential agresiv, 60% in schizofrenia catatonica, 30% in schizofreniile paranoide, nevroze depresive endogene, etc.

1.5.2. Modificari EEG in suferintele psihiatrice cu substrat organic

Se pot intalni in proportie variabila toate tipurile de grafo-elemente, relevand modificari de tip functional, lezional sau mixt.

In intoxicatia si mai ales in dependentele etanolice cronice se inregistreaza frecvent anomalii lezionale sau iritative.

Dementele prezinta, de asemenea, modificari semnificative, Astfel, in dementa Pick, 50% din trasee consemneaza un indice theta crescut, alfa lent, cu unde lente care predomina in derivatiile fronto-temporale bilaterale, in fazele terminale apare ritmul delta difuz.

In dementa Alzheimer se observa ritmuri lente delta si delta hipervoltat, predominant in regiunile anterioare, precum si paroxisme de unde lente ascutite.

Dementele senile au un indice theta crescut temporal si un alfa lent redus ca incidenta, microvoltat areactivi.

Dementele vaculare, fara accidente vasculare cerebrale in antecedente nu prezinta modificari bioelectrice semnificative, in caz de existenta a acestora in antecedente, apar aspecte iritative focalizate sau difuze, activitate lenta.

15. Modificari EEG in afectiuni psihiatrice fara substrat organic inca dovedit

In schizofrenie, se constata in traseele bioelectrice urmatoarele anomalii:

- Choppy Ritm caracterizat printr-o activitate bioelectrica hipovoltata, dezorganizata cu frecvente rapide de 25-50 s, supraincarcate cu o activitate theta (te mica amplitudine, se gaseste localizat in regiunile anterioare sau este difuz. A fost descris si in alte suferinte psihice,

- dezvoltari paroxistice de tip comitial, apar sub forma de varfuri, Sharp .Waves, complexe de varfuri cu unde rapide atipice, mai ales in formele catatonice, hebefrenice, grefate,

- ritmul alfa areactiv,

- modificarea configuratiilor histogramelor regionale care, la normal se prezinta sub forma de curbe omogene, in timp ce in schizofrenie distributia temporo-spatiala a ritmurilor alfa, beta si delta, sunt anarhice si variabile. De asemenea, reprezentarile cartografice a undelor bioelectrice arata unele modificari in distributia frecventelor ritmurilor bioelectrice, care par sa apara diferentiat in diferitele forme clinice ale schizofreniei si dupa efectuarea tratamentelor.

Tulburarile afective majore

Depresiile bipolare confera putine elemente semnificative din,punct de Vedere electroencefalografic. in episoadele depresive se pot inregistra in proportie de pana la 10% anomalii iritative, pe langa trasee normale.

In episoadele maniacale se consemneaza o incidenta crescuta a ritmului beta si ritmul Choppy, precum si aparitia unor sectoare de aplatizare cu ritmicitate, cu o durata de 5-12c/s similare somnului.

Tulburarile patologice ale personalitatii

Se descriu cel mai mare numar de trasee patologice sub forma de :

- lipsa de maturare a electrogenezei exprimata prin incidenta crescuta a activitatii lente,

- prezenta undelor Lamda formate din unde theta distribuite posterior si intricate cu alfa,

- existenta focarului temporal posterior stang,

- supersincronism lent predominent fronto-temporal bilateral,

- anomalii iritative, mai ales la psihopatii explozivi, impulsivi,

- ritm 6-14 c/s localizat temporal prezent in starile psihopatiode impulsive.

Tulburarile nevrotice

Se inregistreaza la fel o multitudine de trasee bioelectrice. Frecvente rapide, blocarea ritmului alfa, bufee de unde lente theta sau delta sinusoidale in derivatiile posterioare, ritmul alfa lent 8 c/s pot fi intalnite pana la hipersincronismul lent.

Tulburari psihosomatice

Ritmul 'en arceaux', considerat ca patognomonic de catre Dongier, a fost intre timp gasit si in alte manifestari psihopatologice. Ca si in afectiunile nevrotice, traseele bioelectrice sunt nespecifice, continand o mare diversitate de grafoelemente.

Retardul mental

Incercarile de a stabili corelatii intre aspectul EEG si nivelul deficitului intelectual au esuat.

Traseele EBG pot evidentia numeroase anomalii ca:

- grafoelemente lente sub forma de delta, theta difuz,

- paroxisme, varfuri si complexe, varf-unda degradate.

Ponderea modificarilor de tip lezional sau mixt este determinata de gravitatea substratului lezional organic.

1.6. Explorari radiologice si imagistice in psihiatrie

Primele investigatii s-au realizat prin pneumoencefalografie (injectarea de aer pentru vizualizarea spatiilor cerebrale).

In prezent, s-au perfectionat si s-au adaptat o serie de tehnici in doua directii: imageria cerebrala structurala (evidentierea intr-un mod cat mai precis a caracteristicilor anatomice a structurilor cerebrale) si explorarea cerebrala functionala (depistarea perturbarilor fiziopatologice legate de simptomele observate).

Encefalografia sau pneumoencefalografia gazoasa (PEG) poate fi relevanta, atat in sustinerea diagnosticului pozitiv, cat si in cel diferential in unele boli psihice.

Schizofrenia

Mai ales in formele hipocondriace se remarca frecvent o dilatare a ventricolului III (Huber-1964). in formele catatonice si cronice apar hidrocefalii interne mai exprimate ale coarnelor frontale ale ventriculilor laterali asociata cu bidrocefalie externa moderata cu diferite localizari.

Dementa presenila Pick

Se evidentiaza o hidrocefalie interna simetrica a celor doua coarne frontale , si a extremitatii anterioare a coarnelor temporale.

Spre deosebire, in dementa Alzheimer, se constata hidrocefalie externa difuza si hidrocefalie interna mai exprimata in regiunea polului posterior si a regiunii de raspandire ventriculara. v; 

Dementa ASC

Apar modificari radiologice sub forma hidrocefaliei interne si externe cu localizari variate si inegale ca intensitate.

Dementele senile

Prezinta hidrocefalie interna extinsa in regiunile fronto-parieto-temporale corelate cu hidrocefalie externa.

Alcoolismul cronic

Sunt descrise hidrocefalii externe, mai mult sau mai putin extinse asociate cu hidrocefalie interna.

Starile psihopatoide posttraumatice in afara de hidrocefalii interne si externe se poate asocia porencefalia.

Infectia luetica

in special, in paralizia generala progresiva se consemneaza hidrocefalii externe generalizate.

1.6.1. Imagistica cerebrala in psihiatrie

Introducerea CT- scan, a IRM (Imagine prin rezonanta magnetica) si a PET (tomografie prin emisie de pozitroni) in psihiatrie, deschid noi orizonturi in investigarea psihozelor endogene, al carui substrat lezional nu a fost inca elucidat sis al psihosindroamelor organice cronice (demente) sau in intoxicatii cronice (alcoolism, farmacodependenta).

Tomografia axiala computerizata (CT scan) consta in obtinerea unor imagini prin utilizarea unui fascicol omogen de raze X, sau prin administrarea usei substante de contrast iodata. Se exploreaza astfel, prin sectiunile tomografice efectuate in plan axial, frontal sau sagital, densitatea tesutului cerebral.

Imageria prin rezonanta magnetica (IRM) utilizeaza posibilitatile de a f ace sa oscileze nucleele atomice (hidrogenul sau protonul prezente din abundenta in organism) intr-un camp magnetic, astfel ca se amplifica acuitatea examinarii prin rezolutia temporala (secunde) si spatiala (milimetri), prin vizualizarea variatiilor cerebrale locale ale debitului sanguin, volumului sanguin si a oxigenarii, care acompaniaza activitatea mentala.

Aceasta metoda confera performante sub aspect morfologic si al starii fiziologice, a structurilor cerebrale, intr-un timp mai scurt (cateva secunde) si la un nivel spatial superior (de cativa milimetri).

Spectroscopia de rezonanta magnetica (SRM), tehnica neinvaziva, permite o veritabila imagerie metabolica prin studiul unor nuclei diferiti (1H, 23 S, 3 P, 19 F, 13 B). Utilizarea nucleilor de hidrogen si fosfor ofera posibilitatea unor masuratori in vivo a numerosilor metaboliti cerebrali.

Tomografia prin emisiunea unui simplu foton (rCBF) consta in administrarea unui radioizotop, emitator de raze gama (133 Xe l, 123 I, 99 m Te), si permite masurarea debitului sanguin cerebral ( rCBF).

Tomografia prin emisie de pozitroni (PET), prin folosirea izotopilor radioactivi cu jumatate de viata scurta (15 0,11 C, 18 F), se utilizeaza, mai ales in cercetarile psihofarmacologice si cognitive, avand ca scop vizulizarea si localizarea receptorilor.

Schizofrenia

Investigarea cu CT-scaner (Martinot-1990) evidentiaza:

- o atrofie centrala (hidrocefalie interna) de diferite grade, sub forma hidrocefaliilor ventricolelor lateral si a ventricolului III, in functie de tipul clinic, durata bolii, efectul neurolepticelor si electrosocului,

- atrofie centrala, mai ales la pacientii intre 41-60 ani,

- atrofie cerebeloasa de intensitati diferite,

tulburari de densitate cerebrala in regiunile frontale, parietale si occipitale, intre emisferele dreapta si stanga (asimetrie cerebrala),

- hipoactivitatea cortexului prefrontal. Tulburarile afective

Ghanem (1986) consemneaza:

- hidrocefalie interna prin cresterea sistemului ventricular, atat in manii, cat si in depresii,

- atrofii cerebrale variate in proportie de 9%,

- atrofii cerebeloase, in special, ale vermisului. Alcoolism

Modificari evidente apar, mai ales in alcoolismul cronic. Aceste tulburari pot fi uneori reversibile (Carie-1983) si se manifesta ca si in celelalte afectiuni mentionate, prin atrofii corticale, cerebeloase, hidrocefalie interna si tulburari de densitate cerebrala.

Demente

Contributii importante s-au adus in:

- diagnosticarea subtipurilor dementelor degenerative si nondegenerative , Alzheimer, Jacob-Creutzfeldt, etc.),

- diferentierea prognosticului in functie de scaderea densitatii cerebrale, stfel, scaderea densitatii in lobul parietal reprezinta un prognostic grav.

1.7. Teste utilizate in depistarea unor boli psihice

1.7.1. Testul suprimarii dexametazonei(DST)

Acest test a fost introdus de catre Caroll in scopul diagnosticarii tulburarilor depresive.

Tehnica

Se administreaza 1 mg de dexamethazon oral la orele 23,00. Cortizolul plasmatic se inregistreaza la orele 16,00 si 23,00 in ziua urmatoare. Nivelul cortizolului plasmatic superior valorilor 5mcg/dl este considerat anormal (95% dintre normali se situeaza in interiorul acestei zone). Este util sa se cunoasca la fiecare caz valorile de baza ale cortizolului plasmatic.

Sensibilitatea testului este de numai 45% pentru episoadele depresive majore si de 70% pentru tulburarile psihotice.

Testul se poate folosi atat pentru identificarea episoadelor depresive majore, cat si pentru aprecierea evolutiei terapeutice in cadrul acestor tulburari valoare predictiva).

De asemenea, se considera ca in cazul unui tablou clinic depresiv cu un anormal, se impune instituirea tratamentului somatic. DST-ul poate prezice recidiva la subiectii nonfrenatori prin DST, sau daca testul redevine anormal.

Sensibilitatea mediocra a testului este determinata si de numeroasele contraindicatii: tratamente cu estrogen, opiacee, steroizi, benzodiazepine, luctori enzimatici hepatici, spironolactone, preparate rezerpinice, unele boli diabet zaharat, boli fizice grave), scaderea masiva in greutate.

Absenta supresiunii (franarii), dupa administrarea de DST ar releva o hiperactivitate in cadrul sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal (hiperfunctie Dradrenergica sau hiperfunctie histaminergica, colinergica sau serotoninergica).

Entuziasmul folosirii acestui test in diagnosticul starilor afective este in ezent extrem de scazut.

1.7.2. Testul de stimulare a tiroidei (TSH)prin administrare de thyreohormon (TRH)

Se foloseste in scopul depistarii tulburarilor depresive si a hipotiroidismului (subclinic, indus de lithium).

Tehnica

La ora 8,00 dimineata, dupa o noapte de post, se injecteaza intravenos 500 mcg de TRH, dupa care se inregistreaza valorile TSH la un interval de 15, 30, 60 si 90 de minute. Aprecierea rezultatelor se face dupa stabilirea valorilor bazaie aleTSH-ului,T3siT4.

Pentru obtinerea unei fiabilitati a testului, administrarea TRH-ului se poate face si noaptea, dupa care rezultatele sunt apreciate prin prisma diferentelor de valori TSH dimineata si noaptea.

Rezultatele sunt evaluate ca pozitive cand TSH-ul este mai mare de 35 u/ml. intre 20-35 u/ml indica un hipotiroidism. Valorile sub 7 u/ml ar putea corespunde diagnosticului de depresie. Aceste valori, relevante pentru depresii, s-ar datora hiperactivitatii noradrenergice cerebrale sau actiunii hipofizare directe, inhibitoare a activitatii dopaminergice.

Acest test permite, de asemenea, o identificare in proportie de 30%v40% a tulburarilor depresive majore.

Contraindicatiile sale fata de DST sunt mult mai restranse (boli fizice grave si variatiile in greutate).

1.7. Inducerea tulburarilor de panica prin administrare de lactat

Permite diagnosticul tulburarii de panica, intrucat tulburarea de panica indusa prin lactat confirma prezenta acestor tulburari. Testul este pozitiv la 75% dintre subiectii suferinzi de tulburari de panica (Kaplan si Sadock- 1992).

Tehnica

Initial, se injecteaza lent intravenos o solutie apoasa de 5% dextroza timp de 28 min. si ulterior, rapid timp de 2 min. se perfuzeaza 0,5 M de lactat de sodiu racemic, in total 10 ml/kg corp, timp de 20 min. sau pana la aparitia tulburarii de panica.

Acest test isi confirma valoarea diagnostica, deoarece hiperventilatie simpla nu poate induce tulburari de panica.

l .8. Monitorizarea nivelului antidepresivelor triciclice, a neurolepticelor si a lithiumului

In practica, dozarea concentratiilor sanguine ale antidepresivelor triciclice este utila pentru evidentierea pragului terapeutic sau a ferestrei terapeutice. St poate preveni, astfel, raspunsul terapeutic insuficient la o posologie normala sau de a depista pacientii ce prezinta un risc crescut pentru care se doreste mentinere; concentratiilor terapeutice cele mai de jos posibile.

Dozarea unor antipsihotice din grupa fenotiazinelor (Clorpromazina Levomepromazina), a butirofenonelor (Haloperidol), a neurolepticelor atipici (Clozapina) este extrem de utila in prevenirea efectelor toxice secundare, leucocitoza, anemie, a icterelor colestatice, etc.

Tratamentul cu Lithium necesita dozarea litemiei. Zona terapeutica se afla intre 0,6 si 1,2 mEq/l in regim de echilibru si de 1-1,5 mEq/1 in caz de manie acuta.

De asemenea, se impune un bilant tiroidian, electrolitic, efectuarea hemoleucogramei si a raportului uree sanguina-creatinina.

1.9. Examenul psihologic

Examenul psihologic contribuie la aprofundarea evaluarii tulburarilor psihopatologice, a personalitatii subiectului si a capacitatilor sale restante.

Psihodiagnosticul se bazeaza pe utilizarea testelor psihologice, investigandu-se astfel, performantele maxime si performantele speciale ale individului.

Testele clinice exploreaza specific memoria, concentrarea, perceptia vizuala, capacitatea de fixare, etc. (figura complexa Rey- memoria vizuala, Bourdon- atentie, subscala de memorie Wechsler, Testul retentiei vizuale Benton, etc.).

In investigarea personalitatii se folosesc chestionare analitice (de tipul MMPI, MMPI 2, Cattell, Eysenck) si proiective (TAT, Rorschach, etc).

In practica se utilizeaza teste verbale sau neverbale, individuale sau Colective, teste creion-hartie, sau teste ce utilizeaza o aparatura complexa prin 0are se exploreaza aptitudinile, inteligenta, limbajul, etc.

De asemenea, s-au introdus si o serie de teste clinice care au ca scop circumscrierea unor entitati clinice (anxietate, tulburari afective, schizofrenie, Stari dementiale, tulburari de personalitate, etc.).

Examenul psihologic, prin psihodiagnostic, reprezinta un moment radiografie evolutiv indispensabil examinarii psihiatrice.

2. CRITERII CLINICE DE DIAGNOSTTCSI DE CLASIFICARE

In psihiatrie, criteriile de diagnostic si criteriile operationale se refera la elaborarea unor principii si modalitati, prin care un grup de cercetatori de la Washington University din Saint - Louis (Feighner si colab.- 1972), le-au propus in diagnosticul afectiunilor psihice.

Aceste criterii se refera la 3 tipuri de modalitati:

- criterii privind clasificarea tulburarilor (principiile care stau la baza acestora),

- criteriile de clasare a subiectilor (regulile urmate de clinician pentru a Verifica ce diagnostic raspunde patologiei observate in fiecare caz),

- criteriile de evaluare ale clinicianului (modalitatile de investigare utilizate de clinician pentru a pune in evidenta elemente psihopatologice).

Rezervate initial domeniului cercetarii, 'Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research", sau RDC-ul, propus mai tarziu de Spitzer, sunt aplicat sistematic in manualul de "diagnostic si statistica a tulburarilor mentale' - DSM III, precum si in Clasificarea Internationala a Maladiilor - CIM 10 (OMS- 1993)

2.1. Criteriile de clasificare

Aceste criterii reprezinta pivotul intregii clasificari. Criteriile pot fi patogeni ce (fondata pe notiunea de boala, postuland existenta entitatilor natural definite, inainte de toaie prin etiologia si patogenia lor si descriptive (enuntare sindroamelor dupa principiile medicale, ca si constelatii de semne si de simptoame, asociate cu o frecventa mai mare, eliminand pe cat posibil, hazardul).

In conceptia grupului de Saint-Louis, criteriile utilizate in clasificare tulburarilor psihiatrice, ar trebui sa fie ateoretice in raport cu etiologia sau cu fiziopatologia, cu exceptia cazurilor a caror etiologie este cunoscuta. Abordare preconizata prin regruparea tulburarilor psihiatrice in clase diagnostice, este descriptiva, tulburarile lipsite de etiologic si de procesele fiziopatologic cunoscute, fiind grupate dupa caracteristicile descriptive comune. Aceste criterii presupun prezenta semnelor si simptomelor caracteristice, precizarea duratei frecventei, ordinei aparitiei lor in raport cu alte manifestari si eventual, gradul de severitate si de impact pe plan psiho-social.

Abordarea teoretica prezinta doua avantaje de necontestat, in primul rau permite clinicienilor cu orientari teoretice diferite sa comunice prin acelasi sistem de referinta, si in al doilea rand s-a demonstrat ameliorarea fidelitatii diagnosticului psihiatric.

Evident, exista si o serie de obiectii; noile categorii sunt adesea constructii oarecum artificiale, nefiind regasite decat arareori in stare genuina in practica curenta; validitatea majoritatii acestor categorii ramane sa fie inca stabilita; un mare numar de pacienti raspund simultan definitiilor mai multor categorii, cec ce il obliga [x-clinician, sa faca diagnostice multiple (tulburare de panica e agorafobie, etc,).

Criteriile de clasificare sunt definite de catre grupul de la Saint-Louis intr-un un mod explicit, precis, riguros si univoc si reunite sub forma unui algoritm.

Aceste criterii confera mari avantaje, in ceea ce priveste fidelitatea diagnosticului, a omogenitatii ridicate pentru esantioanele clinice. In acelasi timp utilizarea acestor criterii impune recurgerea la o "gramatica diagnostica" riguroasa, dupa care o formulare imprecisa este considerata ca o greseala.

Cunoscand faptul ca un sistem diagnostic este constituit din criterii monotetice (obligatorii, unice, multiple) si politetice (facultative), nu intotdeauna ele acopera realitatea clinica (in special, cele politetice) si astfel delimitarea grupurilor omogene de pacienti este destul de relativa, in plus criteriile politetice ridica numeroase probleme teoretice, nerezolvate pana in prezent.

2.2. Criteriile de evaluare

Criteriile diagnostice explicite devin operationale din momentul in care fiecare din operatiile implicate in evaluarea lor au fost definite si precizate. Aceasta se realizeaza prin intrevederi structurate in care fiecare criteriu este tradus prin una sau mai multe intrebari, inainte de a se proceda la o evaluare riguroasa a elementelor care o compun, intrebarile au ca scop de a evidentia fiecare din elementele patologice cautate, de a preciza daca aceste elemente sunt semnificative pe plan clinic, de a nota durata lor si momentul aparitiei, de a stabili daca ele constituie o deviatie semnificativa, in raport cu starea anterioara premorbida. sau daca ele au fost intotdeauna prezente si de a verifica daca prezenta lor este efectiv in raport cu o tulburare psihiatrica specifica si nu cu o boala somatica sau cu o substanta psihoactiva.

In ultimii ani s-au elaborat numeroase interviuri structurate cum ar fi: Diagnostic Interne w Schedule (DIS), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenin (SADS). Structurcd Clinica! Interview for DSM HI-R (SCID), care se regasesc in DSM III, DSMIII-R si DSMIV.

OMS, la randul sau, a propus utilizarea a trei interviuri structurate, in scopul evaluarii nu numai a CIM-ului 10, dar si a criteriilor DSM IV.

Folosirea instrumentelor structurate ofera posibilitatea unei evaluari sistematice si aprofundate a fiecarui criteriu diagnostic (dupa reguli, definitii si instructiuni precise si dovedite), precum si evitarea aprecierilor personale ideosincrazice.

Ca si limite, se consemneaza dificultatile in traducerea intrebarilor, in evaluarea corecta a unei trairi sau a unui comportament, in evaluarea prin intermediul unor intrebari prestabilite (criteriile referitoare la viata intima, personala sau a identitatii sale).

Actualele sisteme de clasificare si de diagnostic, CIM 10 si DSM IV, sunt instrumente eficiente in practica clinica si in cercetare, desi aceste sisteme au renuntat la o serie de notiuni consacrate ca: boala (inlocuita prin tulburare), psihoza, nevroza, psihopatie.

Aceste sisteme confera o certa acuratete si precizie in diagnosticul clinic, fata de clasificarile clasice tributare unor personalitati sau a unor scoli conceptuale de psihiatrie, fara insa a se substitui in totalitate, experientei clinice a examinatorului.

Bibliografie selectiva

1. Arnaud-Castiglioni R., Calvet P.(1984) -DST ou TRS (Test a la Dexanmethasone ou la TRH dans Ies Etats Depressifs), Psycol. Med. 15,1: 69-70).

2. Birt M., Marin FI., Vargha E., Lupu V.(1998) -Explorarea persoanelor cu afectiuni psihice, Marin FI. -Tratat elementar de explorari clinice, biochimice, umorale si morfofunctionale m medicina, Ed. Dacia, Cluj-Napoca: 738-756.

Bouberol T., Llorca P.M., Vittini P.(1994) -Imagerie et Psychophysiologie, Psychol. Med. 26, Sp. 10:1060-1065.

4. Catier J., Arlaud-Lambarelle A.M., Weill O.(1993) -Electrophysiologie des Processus Cognitifs, Psychol. Med. 25, Sp. 12: 1161-1166.

5. Constantin D., Roman l., Neagu-Sadoveanu S.(1987)  -Electroencefalografie - Ghid, Ed. Militara, Bucuresti: 111-126.

6. Guelfi J.(1994) -Criteres et Echelles Apport et Limite, Psychol. Med. 26, Sp. 10: 1027-1031.

7. Guelfi J., Gillac V., Dardennes R.(1945) - Psychopatthologie Quantitative, Ed. Masson, Paris.

8. Kaplan H. l., Sadock B.J.(1992) - Tests de Laboratoire en Psychiatrle, Manuel de Psychiatrie Clinique, Ed. Maloine, Paris: 358-378.

9. Lebihan D.(1997) -IRM et Cognition, L'Encephale Sp. III: 5-8.

10. Nica-Udangiu L., Prelipceanu D., Mihailescu R.(2000) -Ghid de urgente in Psihiatrie, Ed. Scripta, Bucuresti.

11. Pichot P.(1995) -Historique du Developpement d'une Echelle: A Propos de la BPRS in -Duval F., Mokrani M.C., Jautz M., Crocq M.A., De Andrade E., De Andrade A., Diep T.S., Marcher J. - Profils Biologico-Clinques Predictjfs de Reponses aux Antidepresseurs dans Ies Depressions Majeurs, Psychol. Med. 25, 113:1325-1328.

12. Roman l.(1989) -Investigatia electroencefalografica in bolile psihice, in Predescu