Placebo - acceptiuni ale notiunii de placebo, etapa clinico-terapeutica a fenomenului placebo, etapa clinico-psihologica a fenomenului placebo

PLACEBO

1. ACCEPTIUNI ALE NOTIUNII DE PLACEBO

Notiunea de placebo cunoaste o indelungata evolutie in cadrul careia si-a delimitat progresiv sfera imbogatindu-si totodata continutul.

Cuvantul "placebo" reprezinta forma - la viitor- a verbului latin placeo/placere si poate fi tradus stricto sensu prin: "voi placea", sau, mai liber, "voi fi placut" (agreabil) - si deci poate defini asteptarea unui bolnav - cand i se da un medicament - la actiunea utila, placuta a acesteia.

Incercand o delimitare semantica a notiunilor din domeniul factorilor pshihologici care insotesc actul terapeutic, Ionescu G (1985) propune urmatoarea definitie operationala: "Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestarilor clinice care apar la un bolnav sau persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substanta neutra din punct de vedere farmacodinamic".

Polisemia termenului cunoaste o restrangere si o concretizare a continutului odata cu folosirea lui in domeniul medical - atribut acordat oricarui medicament prescrs in scopul de a-i face placere pacientului mai degraba decat de a-i fi util.

Pentru a distinge cu mai multa obiectivitate natura fenomenului placebo si factorul care-l determina a fost nevoie de conturarea unor definitii operationale:

Placebo este o substanta de forma farmacetica, fara actiune farmacodinamica, dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeutice a unor produse farmaceutice;

Fenomenul Placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice sau psihofiziologice pe care le prezinta bolnavul si intr-o oarecare masura si medicul, in legatura cu utilizarea clinica a unei substante placebo;

Efectul Placebo consta in manifestari clinice care apar la un bolnav sau la o persoana sanatoasa, careia i s-a administrat in scop terapeutic sau in scop experimental o substanta neutra din p.d.v. farmaco-dinamic.

caracterele generale ale efectului placebo:

substanta administrata este inerta farmacodinamic

efectul este simptomatic

durata efectului este, de regula, scurta;

instalarea efectului este mai rapida decat a unei substante farmacodinamice active

actiune nespecifica

Fenomenul nocebo (sau placebo negativ) se refera la deterioarea starii de sanatate ca urmare a unei interventii exterioare, care nu poate fi atribuita efectelor fizico-chimice ale acesteia asupra organismului. Acest fenomen determina amplificare suferintei produse de durere sau chiar apartia senzatiei dureroase in absenta unui stimul nociv real; determina de asemenea false reactii de hipersensibilitate sau reactii adverse la medicamente chiar in absenta medicamentului. Este posibil ca nocebo sa explice patologia-indusa-cultural in societati traditionale sau contemporane: deochiul, moartea voodoo sau sindroame functionale somatice. Cercetarile actuale incearca stabilirea unui substrat neurofiziologic si biochimic al fenomeului.

2. ETAPA CLINICO-TERAPEUTICA A FENOMENULUI PLACEBO

Aceasta etapa se caracterizeaza prin folosirea deliberata a substantei placebo, in scopul ameliorarii starii clinice a pacientului. Ea incepe in anul 1945 o data cu lansarea in practica a antibioticelor, a carei solicitare depasea cu mult posibilitatile de fabricare. Astfel, in unele servicii de fiziologie, streptomicina se aplica numai la unii pacienti - la aceia a caror gravitate se presupunea a fi ireversibila.

Desi procedeul nu se baza pe o metoda dublu - orb, s-a constatat ca pacientii tratati cu placebo obtineau in prima faza ameliorari asemanatoare cu acelea ale celor tratati cu streptomicina. Intrucat substanta placebo neavand actiune farmaco-dinamica nu actioneaza etiologic, in fazele ulterioare ale evolutiei bolii se inregistrau modificari doar la cei carora se administrase streptomicina. Acest procedeu a fost ulterior folosit si in alte domenii medicale, precum si in psihiatrie incepand cu anul 1953.

Toate aceste procedee terapeutice frecvent folosite in deceniile trecute, au fost anulate, parasite. Daca substantele placebo nu mai sunt ca atare utilizate, fenomenul placebo insa (sub variatele sale implicatii in orice actiune terapeutica) este frecvent consemnat in medicina, efectele sale pozitive sau negative testand actualmente mai ales aptitudinea terapeutica a medicului.

3. ETAPA CLINICO-PSIHOLOGICA A FENOMENULUI PLACEBO.

Etapa clinico-psihologica a fenomenului placebo cuprinde observatii asupra efectului placebo care au determinat initierea unor studii psihologice bazate pe o metodologie  standard, pentru a constata frecventa si valoarea fenomenului. In plus se impunea un raspuns la intrebarea: daca fenomenul placebo se manifesta numai in situatia de boala, in clinica, sau in afara acesteia.

Totodata a aparut si necesitatea desprinderii caracteristicilor psihologice ale persoanelor la care apare efectul placebo, incercand evidentierea naturii acestui fenomen. Studiile au fost efectuate in general pe studentii la medicina, care se constituiau in loturi omogene atat sub aspectul varstei, a informatiei generale, cat si a pregatirii medicale susceptibile de a relata cu un inalt grad de obiectivitate asupra fenomenologiei constatate.

Concluzia a fost ca numai unele persoane din loturile investigate dezvolta efectul placebo, in timp ce altele nu evidentiaza nici un efect clinic. Persoanele din prima categorie au fost numite placebo-sensibile, placebo-responsive sau placebo-reactive, si reprezinta aproximativ o treime din populatia studiata. Celelalte doua treimi sunt dintre placebo-nonresponsive sau placebo-nonreactive.

In multe studii de specialitate acestea au fost desemnate in mod eronat ca placebo negative, fata de cele din prima categorie, considerate palcebo pozitive. Trebuie  precizat faptul ca atributul de "placebo negativ" se refera la persoanele care reactioneaza in mod nefavorabil prin inrautatirea starii lor in urma administrarii substantei placebo. Deci, persoanele sensibile, responsive la placebo se pot imparti in doua categorii : placebo pozitive, care reactioneaza in mod favorabil, in sensul ameliorarii starii fizice sau psihice, si placebo negative. Deasemeni, trebuie mentionat faptul ca distinctia dintre placebo-activ si placebo-nonreactiv nu este structurat conditionata, ci este predominant conjucturala.

Raspunsul sau nonraspunsul lor pecum si calitatea acestui raspuns pozitiv sau negativ, depinde nu numai de configuratia psihica a persoanei respective, ci mai ales de conjunctura in care se afla ea in acel moment. Aceasta ar putea constitui o explicatie a faptului ca un subiect este placebo-reactiv intr-o zi, dar poate sa nu mai fie cateva saptamani mai tarziu si invers.

Studiile clinico-psihologice efectuate asupra subiectilor placebo-reactivi au evidentiat anumite particularitati in structura personalitatii lor. Prin aplicarea unor tehnici proiective si chestionare de personalitate s-a constatat ca, indivizii placebo-negativ se caracterizeaza prin introversie, rigiditate, neincredere, scrupul susceptiv si irascibilitate.

Placebo-pozitivii se caracterizeaza prin extraversiune, labilitate, susceptibilitate, conformism, etc. Fara indoiala ca studiile de psihologie experimentala efectuate asupra acestui fenomen au adus o anumita clarificare in privinta pastrarii efectului placebo, subliniind si sub acest aspect implicatiile psihologice ale actului terapeutic asupra raspunsului la terapie.  

4. Factorii ce contribuie la aparitia fenomenului placebo

Factorii implicati in fenomenul placebo se inscriu in triada bolnav-boala-medic, insa un rol deosebit il are si ambianta in care se desfasoara actul terapeutic, acesta avand un rol conjunctural.

4.1. Bolnavul ca factor al fenomenului placebo

Structura de baza a personalitatii bolnavului poate fi considerata ca factor primordial, ea marcand insusi gradul de receptivitate la placebo. Diverse studii psihologice efectuate la pacientii la care s-a administrat placebo, au ilustrat faptul ca anumite trasaturi de personalitate ex. :

extroversia, sociofilia, sugestibilitatea, conformismul coreleaza cu un inalt grad de sugestie la placebo;

in timp ce introversia, sociofobia, susceptibilitatea, opozitionismul sunt factori care se opun aparitiei efectului placebo.

De asemenea, experienta de boala a pacientului ca si rezultatele ultimelor tratamente modifica pozitiv sau negative raspunsul la placebo. Un alt aspect abordat a fost influenta pacientului asupra raspunsului la placebo, s-a observat ca desi aparent surprinzator, copii si tinerii ofera raspunsuri foarte slabe la placebo. Acest fapt pare sa infirme supozitia mai sus mentionata cu privire la trasaturile de personalitate favorizante, intrucat copii si tinerii se caracterizeaza mai ales prin extraversiune, sugestibilitate, labilitate afectiva etc.

Studiile comparative au relevat faptul ca fara interventia uneia sau a altei persona care sa induca pozitiv administrarea substantei placebo, aceasta are un efect mult mai slab la copii, intalnindu-se doar la 15% din cazuri, fata de lotul de adulti in care efectul placebo a aparut la 72% din cazuri. Se considera ca aceasta situatie este datorata faptului ca la pacientul adult relatia sa cu medicul potenteaza medicatia, efectul placebo fiind cu atat mai amplu cu cat increderea in capacitatea profesionala a medicului este mai mare.

Pentru copii, medicul este o autoritate si nu o capacitate profesionala, relatia terapeutica in acest caz fiind mediata de mama. Astfel, cu cat increderea in aceasta este mai mare, cu atat efectul placebo va fi mai evident si invers. Absenta investitiilor afective ale mamei va prejudicia aparitia efectului placebo.

Spre deosebire de copii si tineri, la varsta a III-a efectul placebo cunoaste un camp favorabil de dezvoltare, acesta fiind rezultatul in primul rand a faptului ca pacientul varstnic indiferent de afectiune, exceptand psihoza depresiva, vadeste o preocupare deosebita fata de starea sanatatii sale si ca atare el respecta de cele mai multe ori recomandarile medicului, solicita medicamentatia pe care o investeste cu toata puterea dorintei sale de vindecare, ea fiind atat de mare incat anuleaza experientele terapeutice negative anterioare, fenomenul placebo, fiind cu atat mai marcant cu cat efectul favorabil este mai intens expectat.

Femeile raspund mai intens si cu o frecventa de doua ori mai mare decat barbatii, acest lucru fiind explicat in parte prin faptul ca trasaturile de personalitate care favorizeaza aparitia efectului placebo se intalnesc intr-o masura mai mare la femei decat la barbati.

Indiferent de varsta si de investitia afectiva cu medicul sau a medicamentatiei, efectul placebo cunoaste o diminuare cu fiecare noua administrare.

Substanta placebo se compara astfel cu un drog tahifilaptic ( dupa administrarea prelungita a unui medicament organismul se obisnuieste cu el si nu mai raspunde la tratament ) inregistrand o diminuare progresiva a eficacitatii odata cu repetarea administrarii. Aceasta tahifilapsie numita si fatigabilitate terapeutica, se desfasoara intr-o maniera progresiv accelerata. Datorita acestui fapt se preconiveaza ca efectul placebo poate sa fie intarit de un tratament farmacologic activ administrat concomitent recomandandu-se totodata si o intarire conditionata verbala sau nonverbala care trebuie sa fie folosita la maxim de catre medic.

4.2. Boala ca factor al efectului placebo

Intrucat nu actioneaza etiopatogenic ci numai simptomatologic si eventual sindromologic, fenomenul placebo influenteaza boala in mod indirect prin inplicatia asupra manifestarilor sale clinice. Astfel, cu afectiuni cu un grad mai inalt de subiectivism, dupa administrarea de placebo se pot obtine rezultate mai bune in timp ce afectiunile cu o neta organicitate sunt mai rezistente.

Afectiunile psihosomatice sunt mai sensibile la efectul placebo, fapt datorat desigur configuratiei psihice particulare a acestor pacienti. Este de presupus ca structurile psihice care dezvoltat boala in urma influentei negative a unor factori psihologici sa reactioneze favorabil si in eventualitatea tratamentului cu placebo. Vechimea bolii ca si istoria ei terapeutica influenteaza de asemenea efectul placebo, astfel, cu cat o boala este mai recenta, are o evolutie mai scurta, cu atat este mai sensibila la placebo si dinpotriva evolutia trenanta si indicele de cronicizare au o corelatie negativa cu efectul placebo. In privinta bolii psihice care evolueaza in pusee, sa observat ca efectul scade progresiv nu numai de la o administrare la alta ci si de la un puseu la altul, ilustrand o fatigabilitate terapeutica specifica si unor substante neuroleptice.

In psihopatologie procentul cel mai mare de ameliorare prin fenomenul Placebo se inregistreaza in manifestarile somatoforme hipocondrice si in simptome ca: anxietatea, depresia exogena, insomnia si astenia. In general intreaga fenomenologie neurotica se poate ameliora prin administrarea substantelor Placebo, cu amendamentul ca in patologia neurotica efectul Placebo este invers proportional cu intensitatea manifestarilor clinice, cu durata bolii si cu cantitatea de medicamente primite anterior. Efectul Placebo este mai intens in cazul nevrozelor decat in cel al psihozelor. In cadrul nevrozelor, fenomenul se manifesta mai intens in nevroze mai putin structurate, cum ar fi cel anxios-depresive si mai slab in nevrozele cronice de lunga durata si in nevroze structurate (nevrozele conversive).

4.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo

Faptul ca efectul terapeutic al unui medicament depinde de increderea bolnavului in acest medicament are o valoare axiomatica, daca aceasta incredere este uneoti mai valoroasa decat actiunea medicamentului nu trebuie omis ca efectul terapeutic depinde in acelasi timp si de increderea medicului in eficacitatea medicamentului, fapt simtit si chiar intuit de bolnav cu o acuitate surprinzatoare.

Pornind de la faptul ca pacientul are incredere in actiunea remediului in masura in care percepe ca medicul insusi are incredere in acel remediu, terapeutul cauta sa reliefeze factorii care conditioneaza aceasta incredere si anume: siguranta prescrierii, fermitatea recomandarilor, anularea ezitarilor etc. Pe de alta parte se considera ca medicul nu se poate elibera de acest complex de factori subiectivi care influenteaza actiunea medicamentului perturbandu-I efectul farmacodinamic.

De aceea, in studiul eficacitatii terapeutice a medicamentelor s-a recurs nu numai la procedeul de simplu orb ci si la cel numit dublu orb. In exemplul dublu orb medicul stie ca una din substante este placebo, codul fiind detinut de o a treia persoana care de obicei organizeaza cercetarea.

Pentru a inlatura orice urma de inducere asupra neutralitatii in atitudinea medicului, in timpul prescrierii si administrarii medicamentatiei s-a recurs ci la procedeul triplu orb, in care substanta activa si placebo sunt inmanate de catre experimentator care recunoaste unui intermediar care nu le cunoaste si care le preda la randul sau medicului care le administreaza.

Nu numai atitudinea medicului in cursul administrarii medicamentului si a relatiei terapeutice ci si personalitatea sa are o importanta deosebita in dezvoltarea efectului placebo ca si in actiunea terapeutica propriu-zisa a unei substante active. Aceasta explica faptul ca desi in multe specialitati medicale, medicii au posibilitatea unei terapii egale sau asemanatoare, rezultatele lor fiind diferite iar uneori se inregistreaza diferente surprinzatoare.

Fara indoiala ca personalitatea medicului constituie un factor primordial al relatiei terapeutice care este cheia de baza a psihologiei clinice.

4.4. Alti factori:

• Forma farmaceutica a medicamentului - observatiile clinice au aratat ca:

a) substantele administrate sub forma de injectii sunt mai eficiente decat cele administrate oral.

b) substantele administrate intravenos sunt mai eficiente decat cele administrate intramuscular.

c) pilulele au un efect Placebo mai puternic decat solutiile, iar acestea sunt mai puternice decat tabletele.

d) substantele colorate sunt mai eficiente decat celelalte. e) substantele sapide si mai ales cele amare sunt mai eficiente.