Ghid de diagnostic si tratament in demente

GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN DEMENTE

Acest ghid a fost redactat de catre un colectiv de specialisti* din Societatea de Neurologie din Romania si din Societatea Alzheimer, a fost aprobat in adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania in data de 12 mai 2007 si a fost agreat de catre Asociatia Psihiatrica Romana si Societatea de Medicina Legala din Romania.

Colectivul de redactare a ghidului:

Ovidiu Bajenaru¹, Bogdan O. Popescu¹, Catalina Tudose²

1 - Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicina, U.M.F. "Carol Davila".

Catedra de Psihiatrie, Facultatea de Medicina, U.M.F. " Carol Davila "

# Criteriile McKeith pentru diagnosticul dementei cu corpi Lewy au fost modificate fata de varianta publicata initial a ghidului, in acord cu o varianta revizuita mai recenta a acestor criterii.

GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN DEMENTE

Marea majoritate a dementelor constituie o clasa de afectiuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistenta si progresiva a functiilor cognitive, cu evolutie catre invaliditate si moarte prematura. Din punct de vedere semiologic insa, dementa reprezinta un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitiva globala, care implica un declin fata de nivelul anterior de functionare si care asociaza o gama larga de simptome psihice, psihologice si comportamentale. Functiile cognitive afectate in mod obisnuit in demente sunt: memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul, limbajul, gandirea si judecata. Aceste tulburari ale functiilor cognitive sunt uneori precedate si aproape intotdeauna insotite de tulburari ale controlului emotional, modificari ale personalitatii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburari psihotice) si tulburari comportamentale.

Dementele sunt afectiuni frecvente, incidenta celor degenerative crescand cu varsta, astfel incat peste 65 de ani circa 10% din populatie este afectata.

Din punct de vedere al etiologiei, dementele reprezinta un grup heterogen de afectiuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, insa trebuie precizat ca formele de departe cele mai intalnite sunt (1): dementa de tip Alzheimer, dementa vasculara, dementa din a-sinucleinopatii (dementele cu corpi Lewy si dementa asociata bolii Parkinson) si formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociata cu boala cerebro-vasculara sau boala Alzheimer asociata cu dementa cu corpi Lewy). Celelalte forme de dementa (alte boli neurodegenerative care asociaza dementa, boli inflamatorii/infectioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentand sub 10% din numarul cazurilor de dementa. Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic si identificarea etiologiei sunt esentiale, intrucat anumite forme de dementa (de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamina, sau cele care mascheaza afectiuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame de dependenta fata de substante) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca si alte afectiuni neurologice grave care prezinta un un tablou clinic de dementa (de exemplu tumori maligne, hidrocefalie interna normotensiva, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care implica tratamente curative sau paleative specifice.

Tabelul 1 prezinta cele mai importante afectiuni care se manifesta clinic prin dementa.

Tabelul 1. Tipuri de dementa (clasificare etiologica si evolutiva).

Cea mai frecventa forma mixta este boala Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara, urmata de asocierea boala Alzheimer cu dementa cu corpi Lewy

Pentru practica medicala curenta consideram utila si clasificarea de mai jos care se refera la orientarea diagnosticului, functie de datele clinice si explorarile uzuale obtinute la examenul clinic curent la patul bolnavului sau in cabinetul de consultatii ( modificat dupa 2 ):

I. Boli in care dementa este asociata cu semne clinice si de laborator ale altor afectiuni medicale:

A. Infectia HIV / SIDA

B. Afectiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism

C. Carente nutritionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenta combinata

subacuta ( carenta de vit. B12 ), pelagra

D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-

vascular, criptococcoza

E. Degenerescenta hepato-lenticulara familiala ( b. Wilson ) si dobandita

F. Intoxicatii cronice ( inclusiv statusul dupa intoxicatie cu CO )

G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungita

H. Encefalita limbica paraneoplazica

I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg

J. Dementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )

II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale evidente:

A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:

1. Boala Huntington

2. Scleroza multipla, boala Schilder, adreno-leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina SNC

3. Lipidozele

4. Epilepsia mioclonica

5. B. Creutzfeldt-Jacob ( clasica si noua varianta ), boala Gerstmann-

Strausler-Scheinker ( dementele mioclonice, prionice )

6. Degenerescenta cerebro-cerebeloasa

7. Degenerescentele cortico-bazale

8. Dementa cu paraplegie spastica

9. Paralizia supranucleara progresiva ( PSP )

10. Boala Parkinson

11. Scleroza laterala amiotrofica si complexul Parkinson-SLA-dementa

12. Alte boli metabolice ereditare rar

B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:

1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b. Binswanger

2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale

3. Leziuni dupa traumatisme cranio-cerebrale ( de regula tipuri de leziuni

insotite de diferite forme de sangerare cerebrala )

4. Boala difuza cu corpi Lewy

5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive

6. Leucoencefalita multifocala progresiva ( LEMP )

7. Boala Marchiafava - Bignami

8. Granulomatozele si vasculitele cerebrale

9. Encefalitele virale

III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice sau medicale:

A. Boala Alzheimer

B. Unele cazuri de SIDA

C. Dementele fronto-temporale si cele de lob frontal

D. Boli degenerative nespecificate

Ghidul de fata isi propune ca obiectiv sa standardizeze in Romania diagnosticul si tratamentul celor mai intalnite forme de dementa (boala Alzheimer, dementa vasculara si mixta, dementa asociata bolii Parkinson, dementa cu corpi Lewy, dementa fronto-temporala) si se bazeaza pe studii clinice care respecta principiile medicinei bazate pe dovezi cat si pe ghidurile Federatiei Europene a Societatilor de Neurologie (EFNS) si Academiei Americane de Neurologie (3 - 5),

Gradele de recomandare a metodelor diagnostice si terapeutice folosite in acest ghid sunt:

de nivel A (folositor/eficace sau nefolositor/ineficace) - necesita cel putin un studiu de clasa I sau doua studii de clasa II);

de nivel B (probabil folositor/eficace sau probabil nefolositor/ineficace) - necesita cel putin un studiu de clasa II sau multe studii convingatoare de clasa III;

de nivel C (posibil folositor/eficace sau posibil nefolositor/ineficace) necesita cel putin doua studii de clasa III.

Din punct de vedere metodologic, atunci cand foarte multe studii au stabilit un grad de recomandare agreat de catre ghidurile european si american, nu au mai fost citate studiile initiale ci numai aceste ghiduri. In schimb, daca recomandarea din ghidul de fata se bazeaza pe studii clinice recente care respecta principiile medicinei bazate pe dovezi, au fost citate studiile in cauza.

Diagnosticul dementei si diagnosticul diferential al dementelor

Potrivit consensului international curent, criteriile diagnosticului de dementa (6), indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV - TR)

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
1. Afectarea memoriei (scaderea capacitatii de a invata informatii noi sau de a evoca informatii invatate anterior)

si

2. Cel putin una dintre urmatoarele:

i. Afazie (tulburare de limbaj)

ii. Apraxie (afectarea abilitatii de a executa activitati motorii intr-o anume secventa si care servesc unui scop, in lipsa afectarii functiei motorii)

iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiecte in lipsa afectarii functiilor senzoriale)

iv. Perturbarea functionarii excutive (planificare, organizare, secventializare, abstractizare).

2. Deficitele cognitive mentionate mai sus reprezinta un declin fata de nivelul anterior de functionare si cauzeaza, fiecare, afectarea semnificativa a functionarii

sociale sau ocupationale

3. Deficitele cognitive mentionate mai sus nu apar exclusiv in cursul unui episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adauga pentru stabilirea diferitelor etiologii ale dementei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu sa fie prezenta insa uneori poate sa nu fie simptomul predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de dementa, deliriumul* si orice alt tip de tulburare confuzionala trebuie exclusa prin diagnostic diferential.

* Atragem atentia asupra faptului ca delirium-ul si dementa sunt doua entitati clinice complet diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea si asociate.

Intrucat este important sa se faca diagnosticul diferential al dementei si de a incadra tulburarile cognitive in categoriile diagnostice corespunzatoare, desi nu este obiectivul principal al ghidului de fata, se recomanda folosirea diagnosticului de tulburare cognitiva usoara conform criteriilor Petersen (7), si anume:

I.     Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

II.       Activitati zilnice normale, fara afectarea activitatii sociale sau profesionale.

III.     Functie cognitiva in general normala.

IV.    Scaderea obiectiva a performantelor mnestice caracteristice varstei bolnavului (evidentiata prin teste neuropsihologice).

V.      Absenta dementei.

Diagnosticul diferential al dementelor se bazeaza pe examenul clinic si pe investigatii suplimentare.

Ar fi de dorit sa se poata realiza abordarea multidiciplinara a oricarui pacient cu tulburari cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, in cadrul  carora o echipa multidiciplinara sa realizeze o evaluare complexa in vedera stabilirii corecte a diagnosticului.

Stabilirea diagnosticului pozitiv si initierea tratamentului trebuie sa fie facuta de catre un medic specialist cu capacitate de expertiza in diagnostic (medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri).

Functie de taloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant examinarile se pot face intr-o ordine diferita, dar in final evaluarea diagnostica a unui pacient cu sindrom demetial trebuie sa cuprinda

1. Istoricul si anamenza - cu insistenta asupra modalitatii de debut, antecedente, evidentierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie sa includa, pe langa interviul cu pacientul respectiv, discutia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de functionare cognitiva ca si evolutia in timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).
2. Examinarea cognitiva clinica si a starii de sanatate mintala care trebuie sa cuprinda examinarea atentiei si a capacitatii de concentrare, evaluarea capacitatii de orientare, a memoriei de scurta si lunga durata, a praxiei, limbajului si functiilor de executie. Principalele entitati clinice de care sindromul demential ar trebui diferentiat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependenta fata de substante. Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de dementa, incercandu-se stablirea etiologiei sindromului.
3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune in evidenta semne care sa orienteze catre diagnsoticul unei afectiuni generale care se insoteste de dementa (de exemplu o tumora maligna, o afectiune metabolica, SIDA, hipotiroidism, anemie severa, etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care sa orienteze diagnosticul catre boli neurologice primare care se asociaza cu dementa (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o dementa de tip Alzheimer de o dementa vasculara.
5. Examenul psihiatric poate depista tulburari non cognitive: simptome psihiatrice si de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzand depresia si fenomene psihotice, stari confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibitie, agitatie, in scopul asigurarii unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie sa faca parte din examinare in mod obligatoriu in cazurile de dementa usoara sau probabila, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca si scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o dementa sau se poate asocia unei demente). Dintre aceste teste, este recomandabil sa se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca si testul de desenare a ceasului de catre medicul care stabileste diagnosticul. Alte teste sunt facultative, urmand sa fie efectuate in functie de specificul situatiei in centre specializate cum ar trebuis sa fie Centrele Memoriei. De asemenea investigatii neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu dificultati de invatare instalate anterior imbolnavirii de dementa. Pentru tulburarile psihiatrice (de dipozitie, perceptuale si de gandire) si de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea functiei cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de importanta pentru diagnostic, avand un grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activitatilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activitatilor zilnice functionale sau echivalente) este esentiala pentru diagnostic, avand de asemenea un grad de recomandare de nivel A.

Prin chestionarele neuropsihologice (dar in egala masura si printr-o anamneza minutioasa si un examen clinic complet si atent) se poate diferentia dementa de tip cortical, in care predomina tulburarea de memorie, afectarea limbajului si praxiei, de dementa de tip subcortical, caracterizata prin bradifrenie si tulburari de comportament, cu modificarea structurii de personalitate. Boala Alzheimer se manifesta intotdeauna clinic ca o dementa de tip cortical, dementa vasculara se poate manifesta atat cortical cat si subcortical, in timp ce dementele din afectiunile metabolice, endocrine si infectioase sunt de tip subcortical.

7. Analize de laborator, si anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucograma, uree, creatinina, VSH, glicemie, transaminaze; se recomanda de asemenea , efectuarea ionogramei si investigarea functiei tiroidiene (TSH). Acestea au in principal rolul de a identifica afectiunile metabolice. In cazuri selectionate de anamneza si examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infectioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioza, encefalita herpetica, etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicatiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a dementei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutatii genetice), alte dozari (de exemplu nivelul seric de vitamina B12 sau homocisteina) sau alte teste specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic si al celularitatii) este indicat in cazuri selectionate de diagnostic diferential. In boala Alzheimer peptidul Aβ42 are un nivel scazut iar proteina tau un nivel crescut in LCR comparativ cu subiectii non-dementi de aceeasi varsta (8). Dozarea acestor markeri in LCR are un grad de recomandare de nivel B, insa are un pret crescut si nu este inca o metoda disponibila in tara noastra. In cazul suspiciunii de boala Creutzfeldt-Jakob (dementa rapid prograsiva asociata cu mioclonii), dozarea in LCR a proteinei 14-3-3 este importanta pentru diagnostic, avand un grad de recomandare de nivel B.
9. Investigatiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet fiind util in special pentru excluderea altor patologii cerebrale si pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de dementa. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fara contrast (grad de recomandare de nivel A). In cazuri selectionate poate fi necesara rezonanta magnetica cerebrala (grad de recomandare de nivel A), sau examinari imagistice cu contrast. In cazuri selectionate poate fi necesara pentru diagnosticul etiologic al dementei si SPECT cerebral (diagnostic diferential intre dementa de tip Alzheimer si dementa vasculara), insa SPECT cerebral nu trebuie utilizata niciodata ca unica investigatie imagistica, avand un grad de recomandare de nivel B in acest sens (pentru probabil nefolositor in comparatie cu CT sau RMN). Investigatia imagistica are in principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-dementa,etc.) cat si de a sprijini diagnosticul tipului de dementa neurodegenerativa (de exemplu in boala Alzheimer, atrofia cerebrala predominanta la nivelul hipocampului si a lobului temporal, in dementa fronto-temporala atrofia cerebrala predominanta la nivelul lobilor frontali si temporali, in dementa vasculara evidentierea leziunilor vasculare si a tipului acestora, etc.). Sunt insa si situatii in care simptomatologia este clinic evidenta pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru varsta pacientului. Deasemenea investigatiile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat intr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestari clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, in cazuri selectionate, aducand informatii necesare diagnosticului etiologic al dementei

(spre exemplu in suspiciunea de boala Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.

11. Biopsia cerebrala poate fi necesara numai in cazuri rare, selectionate cu mare grija, in care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie sa se efectueze in centre de neurochirurgie cu experienta, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului.

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie criteriile DSM-IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul dementei vasculare (4,5) trebuie folosite scala ischemica Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru diagnosticul dementei cu corpi Lewy se recomanda folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnosticul dementei fronto-temporale se recomanda folosirea criteriilor grupurilor din Lund si Manchester. Toate criteriile de diagnostic se refera la demente "probabile" intrucat diagnosticul de certitudine pentru demente ramane neuropatologic.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boala Alzheimer probabila (9):

I.   Criterii pentru diagnosticul clinic de boala Alzheimer probabila:

a.  Dementa diagnosticata prin examen clinic si documentata prin testul MMSE, scala de dementa Blessed sau alt test similar si confirmata prin examen neuropsihologic;

b. Deficite in doua sau mai multe arii cognitive;

c.  Caracter progresiv al afectarii memoriei si altor functii cognitive;

d. Stare de constienta nealterata;

e.  Debut intre 40 si 90 de ani, de obicei dupa varsta de 65 de ani;

f.  Absenta bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care sa fie responsabile pentru deficitele cognitive.

II. Diagnosticul de boala Alzheimer probabila este sustinut de:

a.  Deterioarea progresiva a functiilor cognitive, si anume a limbajului (afazie), a executarii secventiale a actelor motorii (apraxie), a perceptiilor si interpretarii acestora (agnozie);

b. Afectarea activitatilor zilnice si aparitia tulburarilor de comportament;

c.  Istoric familial de dementa, mai ales confirmat neuropatologic;

d. Teste de laborator dupa cum urmeaza:

i. Examen LCR normal

ii. Traseu EEG normal sau cu modificari nespecifice (procent crescut de unde lente)

iii. Atrofie cerebrala progresiva observata prin examinari de imagerie cerebrala repetate.

III.   Alte caracteristici care sustin diagnosticul de boala Alzheimer probabila numai daca celelalte cauze de dementa au fost excluse:

a.  Platouri in cursul progresiei bolii;

b. Prezenta de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinenta, idei delirante, halucinatii, agitatie cu paroxisme verbale, emotionale sau motorii, tulburari sexuale si pierdere ponderala;

c.  Prezenta altor semne si simptome neurologice la unii pacienti, mai ales in fazele avansate de boala, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;

d. CT cerebral normal pentru varsta respectiva.

IV.  Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boala Alzheimer probabila:

a.  Debut brusc al simptomatologiei;

b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectiva, afectarea campului vizual, tulburarea de coordonare, aparute precoce in cursul evolutiei bolii;

c.  Crizele epileptice sau tulburarea de mers aparute precoce in cursul evolutiei bolii.

Avand in vedere o multitudine de studii recente, atat clinice cat si de laborator, prin care s-a demonstrat ca boala Alzheimer se asociaza frecvent cu factori de risc vasculari, in ultima vreme este folosit din ce in ce mai autoritar diagnosticul de boala Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara, care tinde sa inlocuiasca treptat formula diagnostica anterioara de dementa mixta (degenerativa si vasculara). Ghidul de fata propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu acelasi sens. Intrucat nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer asociata boala cerebrovasculara, ghidul de fata recomanda folosirea acestui diagnostic in conditiile in care se respecta criteriile de diagnostic de boala Alzheimer iar imagistica cerebrala  structurala identifica leziuni vasculare cerebrale sau in conditiile in care un pacient cu boala Alzheimer diagnosticata sufera un accident vascular cerebral.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de dementa vasculara probabila (10):

I.   Criterii pentru diagnosticul clinic de dementa vasculara probabila:

a.  Dementa definita printr-un declin cognitiv fata de un nivel anterior si manifesta prin afectarea memoriei si a minim doua alte arii cognitive (orientare, atentie, limbaj, integrare vizual-spatiala, functie executiva, control motor, praxie), evidentiata prin examen clinic si documentata prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie sa fie suficient de severe incat sa interfere cu activitatile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu deficitul motor);

Criterii de excludere de diagnostic: alterarea starii de constienta, delirium, psihoza, afazie severa, deficit senzorial si motor major, care sa impiedice testarea neuropsihologica. De asemenea sunt excluse cazurile cu afectiuni sistemice sau alte afectiuni neurologice cu dementa (de exemplu boala Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.

b. Boala cerebrovasculara, definita prin prezenta semnelor neurologice focale evidentiate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza faciala centrala, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologica de sindrom neurovascular (cu sau fara istoric clinic de accident vascular cerebral) si dovada imagistica de boala cerebrovasculara (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple in teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, parteabazala a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substantei albe, a leziunilor extensive la nivelul substantei albe periventriculare sau a oricaror combinatii de asemenea leziuni.

c.  O relatie de cauza-efect intre dementa si boala cerebrovasculara, manifestata printr-una dintre urmatoarele variante: 1. debutul dementei in interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral; 2. deteriorare abrupta sau fluctuanta a functiilor cognitive sau progresie "in trepte" a deficitelor cognitive.

II. Caracteristici care sustin diagnosticul de dementa vasculara probabila:

a.  Aparitia precoce a unie tulburari de mers (mers cu pasi mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);

b. Istoric de afectare a stabilitatii si posturii, cu aparitia caderilor frecvente, neprovocate;

c.  Tulburari mictionale, cu necesitatea imperioasa de a urina, polaikiurie si alte simptome neexplicate de o afectiune urologica;

d. Sindrom psudobulbar;

e.  Modificari ale structurii de personalitate si ale afectului, abulie, depresie, incontinenta emotionala si alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor si sindrom disexecutiv.

III.   Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de dementa vasculara probabila:

a.  Debut precoce al tulburarii mnestice si agravare progresiva a acesteia si a altor tulburari cognitive (afazie, agnozie, apraxie) in lipsa unor leziuni corespunzatoare evidentiate prin imagerie cerebrala;

b. Absenta semnelor focale neurologice, cu exceptia afectarii in ariile cognitive;

c.  Absenta leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnoticul de dementa cu corpi Lewy probabila (11):

I.   Criteriul esential necesar pentru diagnosticul dementei cu corpi Lewy posibile sau probabile:

a.  Dementa definita ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea sociala sau cu ocupatia obisnuita.

b. Afectarea proeminenta sau persistenta a memoriei poate sa nu apara neaparat in fazele initiale ale bolii dar devine evidenta odata cu progresia acesteia.

c.  Deficite de atentie, de functie executiva, de integrare vizual-spatiala pot fi proeminente.

II. Manifestari clinice esentiale (doua dintre urmatoarele manifestari clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de dementa cu corpi Lewy probabila, unul pentru diagnosticul de dementa cu corpi Lewy posibila):

a.  Tulburare cognitiva fluctuanta cu variatii pronuntate ale atentiei si ale nivelului starii de constienta;

b. Halucinatii vizuale recurente bine formate si detaliate;

c.  Semne clinice spontane de parkinsonism.

III.   Manifestari clinice sugestive (Daca una sau mai multe dintre acestea sunt prezente impreuna cu una sau mai multe manifestari clinice esentiale, diagnosticul de dementa cu corpi Lewy probabila poate fi stabilit. Diagnosticul de dementa cu corpi Lewy probabila nu poate fi stabilit numai pe baza manifestarilor clinice sugestive) :

a.  Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);

b. Sensibilitate severa la neuroleptice;

c.  Semnal redus al transportorului de dopamina la nivelul ganglionilor bazali evidentiat prin SPECT sau PET.

IV.  Manifestari clinice care sprijina diagnosticul de dementa cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostica):

a.  Caderi repetate si sincope;

b. Pierderi ale starii de constienta tranzitorii, neexplicate

c.  Disfunctie autonoma severa, de ex. hipotensiune ortostatica, incontinenta urinara

d. Halucinatii de alte tipuri decat vizuale

e.  Delir sistematizat

f.  Depresie

g. Relativa prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)

h. Scaderea generalizata a captarii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitala redusa

i.   Scintigrafie miocardica cu captare anormala (redusa) de MIBG

j.   Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascutite tranzitorii temporale.

V.      Diagnosticul de dementa cu corpi Lewy este mai putin probabila

a.  in prezenta bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebrala

b. in prezenta oricarei alte afectiuni sitemice sau cerebrale care ar putea sa fie raspunzatoare in parte sau in totalitate pentru tabloul clinic

c.  Daca parkinsonismul apare de abia in stadiul de dementa severa.

VI.    Secventa temporala a simptomelor

Dementa cu corpi Lewy trebuie diagosticata atunci cand dementa apare inaintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (daca parkinsonismul este prezent). Termenul de dementa asociata bolii Parkinson trebuie folosit pentru a descrie dementa care apare in contextul unei boli Parkinson cunoscute. in activitatea practica trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situatiei clinice si termeni generici cum ar fi cel de boala cu corpi Lewy pot fi adesea utili. in activitatea de cercetare, cand trebuie facuta distinctia intre dementa cu corpi Lewy si dementa asociata bolii Parkinson, se continua recomandarea regulii de maxim 1 an intre debutul parkinsonismului si debutul dementei (in cazul dementei cu corpi Lewy). in studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate impreuna in categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau α-sinucleinopatii.

Criteriile grupurilor din Lund si Machester pentru diagnosticul de dementa fronto-temporala probabila (12):

I.   Manifestari clinice esentiale pentru diagnosticul de dementa fronto-temporala probabila:

Tulburarea de comportament

debut insidios si progresie lenta;

pierdere precoce in evolutie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);

pierdere precoce in evolutie a comportamentului normal in societate (pierderea tactului social, infractiuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);

semne precoce de dezinhibitie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.);

rigiditate mentala, inflexibilitate;

hiperoralitate (modificari de dieta, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare orala a obiectelor, etc.);

comportament stereotip si perseverent (plimbare excesiva, gesturi manieriste repetate ca batai din palme, cantat, dansat, preocupare excesiva si rituala pentru imbracat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);

comportament de utilizare (explorare excesiva si continua a obiectelor din mediul inconjurator);

tulburare de atentie, impulsivitate;

lipsa criticii actiunilor proprii, lipsa constientizarii bolii.

Tulburarea afectiva

depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe si suicidare, delir (precoce si trecatoare);

ipohondrie, preocupari somatice bizare (precoce si trecatoare);

indiferenta emotionala, apatie, lipsa empatiei si simpatiei;

amimie (lipsa de spontaneitate, inertie).

Tulburarea de limbaj

reducere progresiva a limbajului spontan si a vocabularului ("economie" in exprimare, lipsa de spontaneitate);

stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locutiuni);

ecolalie cu perseverare;

mutism (in stadiul tardiv).

Orientarea spatiala si praxia sunt conservate

Semne clinice la examenul neurologic

reflexe primitive (precoce);

incontinenta (precoce);

akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);

hipotensiune arteriala cu valori oscilante.

Investigatii paraclinice si neuropsihologice

traseu electroencefalografic normal;

imagerie cerebrala (structurala si functionala) - modificari predominant la nivelul lobilor frontali si temporali (anterior);

alterarea testelor neuropsihologice "de lob frontal", in lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburarii de perceptie spatiala.

II. Caracteristici care sustin diagnosticul de dementa fronto-temporala probabila:

Debut inainte de 65 de ani;

Istoric familial pentru o afectiune similara la o ruda de gradul I;

Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculatii (boala de neuron motor).

III.   Elemente de excludere a diagnosticului de dementa fronto-temporala probabila:

Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;

Traumatism cranio-cerebral premergator debutului simptomatologiei;

Amnezie severa precoce;

Dezorientare patiala precoce, cu ratacirea pacientului in medii familiare, localizare deficitara a obiectelor;

Apraxie severa precoce;

Limbaj logoclonic cu pierderea sirului gandirii;

Mioclonii;

Deficite cortico-bulbare si spinale;

Ataxie cerebeloasa;

Coreo-atetoza;

Modificari patologice precoce si severe ale traseului electroencefalografic;

Modificari la imageria cerebrala (leziuni multiple evidentiate prin CT sau IRM sau modificari structurale sau functionale la nivelul girusului postcentral);

Teste paraclinice sau de laborator care sa pledeze pentru diagnosticul altei afectiuni neurologice sau inflamatorii (scleroza multipla, sifilis, SIDA, encefalita herpetica, etc.).

IV.  Elemente de excludere relativa a diagnosticului de dementa fronto-temporala probabila:

Istoric tipic de alcoolism cronic;

Hipertensiune arteriala cu valori sustinut crescute;

Istoric de boala vasculara (angina pectorala, claudicatie, etc.).

Tratamentul dementelor

1. Terapia medicamentoasa a simptomelor cognitive

Boala Alzheimer

Numai specialistii cu expertiza diagnostica pot initia tratamentul medicamentos - psihiatri, neurologi, psihogeriatri. Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie initiat odata cu diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili in functie de stadiul evolutiv al bolii:

a) Boala Alzheimer - forme usoare (scor MMSE 20-26):

Inhibitorii de colinesteraze reprezinta medicatia de prima alegere - unul dintre urmatorii:

i. Donepezil - doza zilnica 5-10 mg

ii. Rivastigmina - doza zilnica 6-12 mg

iii. Galantamina - doza zilnica 16-24 mg

Luand in considerare beneficiile terapeutice si profilurile de siguranta, toti cei trei inhibitori de colinesteraze enumerati beneficiaza de un grad de recomandare de nivel A pentru tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate (2,4).

In stadiile incipiente in care inhibitorul de colinesteraza nu este tolerat poate fi recomandata memantina.

b) Boala Alzheimer - forme moderate (scor MMSE 11-19) - sunt indicati inhibitorii de colinesteraze, asociati sau nu cu memantina (vezi mai jos) sau, ca alternativa, memantina in monoterapie.

Pentru pacientii care evolueaza de la forma usoara la cea moderata (scor MMSE 14-20) se poate adauga memantina (doza zilnica 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraza, mai ales atunci cand boala are o evolutie rapid progresiva. Memantina poate fi folosita in aceasta situatie si in monoterapie , ca alternativa la terapia de combinatie.

Formele moderate de boala Alzheimer (scor MMSE 10-14) ar trebui tratate cu o combinatie de inhibitor de acetilcolinesteraza si memantina (doza zilnica 10-20 mg).

Tratamentul cu memantina si respectiv cu memantina si inhibitor de colinesteraze beneficiaza de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de boala Alzheimer (2).

c) Boala Alzheimer - forme grave (scor MMSE 3-10):

Memantina reprezinta medicatia de prima alegere (doza zilnica 10-20 mg).

Donepezilul reprezinta medicatia de a doua alegere, in caz de intoleranta sau lipsa de raspuns la memantina.

Pentru formele grave de boala Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinata cu memantina si inhibitor de colinesteraze este recomandata in cazul in care raspunsul clinic la memantina nu este satisfacator. Atat memantina cat si asocierea de memantina cu donepezil beneficiaza de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de boala Alzheimer (2).

Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaza ca terapie pe termen lung. Se recomanda continuarea tratamentului in stadiile severe de dementa doar daca medicul specialist, in colaborare cu medicul de familie si cu familia, observa mentinerea unui beneficiu. Cand pacientii in stadii terminale de demnta si-au pierdut functionalitatea aproape total si nu mai prezinta nici o imbunptptire functionala sau cognitiva in urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului.

Trebuie evitate intreruperile terapiei;tratamentul pentru dementa trebuie continuat in timpul unor boli acute sau in timpul unor spitalizari. Daca este absolut necesara intreruperea tratamentului se recomanda reinceperea lui in cel mai scurt timp. Desi medicamentele pentru dementa sunt in general bine toleratede pacientii cu comorbiditate somatica, se vor face modificarile necesare la pacientii cu boli hepatice sau renale.

In caz de aparitie a efectelor adverse sau de lipsa de raspuns la terapie se poate opta pentru inlocuirea unui preparat cu altul din aceeasi clasa

In cazul scaderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesteraza nu trebuie intrerupt.

d) Boala Alzheimer - alte medicamente antidementiale care se pot administra:

Cerebrolysin - poate fi utilizat in forme usoare sau medii de boala, in monoterapie daca medicatia de prima si a doua alegere nu poate fi utilizata din cauza efectelor adverse sau in asociere daca nu se obtine un raspuns clinic satisfacator cu medicatia de prima sau a doua alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat eficienta Cerebrolysinului in boala Alzheimer usoara si moderata prin ameliorarea tulburarii cognitive si impresiei clinice globale, dupa 6 luni de administrare im doza de 10 ml/zi (12-14).

Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (si nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care contin si componente chimice ce pot determina uneori reactii adverse semnificative sau interactiuni medicamentoase importante, in special cu anticoagulantele) - poate fi utilizat in formele usoare de boala, daca s-au incercat diferiti inhibitori de colinesteraza fara raspuns clinic satisfacator, ca medicatie de a doua alegere si in formele medii de boala, ca medicatie de a treia alegere. Studii clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au aratat ca extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este eficient in ameliorarea simptomelor cognitive in boala Alzheimer usoara si moderata (16, 17). In plus, exista un studiu clinic de amploare in desfasurare care urmareste eficacitatea acestui tratament in preventia aparitia dementei la persoane cu tulburari de memorie (18).

Tratamentul factorilor de risc - se recomanda tratamentul factorilor de risc vasculari la pacientii cu boala Alzheimer sau cu boala Alzheimer asociata cu boala cerebro-vasculara (antiagregant, antihipertensive, statine,etc.).

Pacientii diagnosticati recent trebuie evaluati dupa 2 luni pentru a se determina tolerabilitatea si apoi monitorizati la cel putin 6 luni. Evaluarile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogntive, functionale si comportamentale (incluzand stabilizarea sau incetinirea evolutiei), eventualele efecte adverse sau comorbiditati soamtice, psihice, neurologice.

Dementele vasculare

a) Se recomanda tratamentul de preventie secundara a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiva in continuare a acestor pacienti (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).

b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacientii cu demente vasculare pot fi folositi donepezilul (5-10 mg doza zilnica), rivastigmina (6-12 mg doza zilnica) sau galantamina (16-24 mg doza zilnica). Acestia vor fi asociati tratamentului de preventie secundara. Donepezilul beneficiaza de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru dementa vasculara usoara sau moderata (3).

c) Pentru boala Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara se recomanda folosirea galantaminei (16-24 mg doza zilnica), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat (19). Va fi asociata tratamentului de preventie secundara.

d) Memantina (10-20 mg doza zilnica) se recomanda ca medicatie de a doua alegere in dementele vasculare, asociata tratamentului de preventie secundara. Doua studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat ca memantina amelioreaza tulburarea cognitiva si tulburarea de comportament a pacientilor cu dementa vasculara (20, 21).

e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (si nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care contin si componente chimice ce pot determina uneori reactii adverse semnificative sau interactiuni medicamentoase importante, in special cu anticoagulantele) poate fi recomandat in asociere cu terapia de preventie secundara, ca medicatie de a treia alegere, atunci cand inhibitorii de colinesteraze si memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse (22).

Alfa-sinucleinopatiile (dementa cu corpi Lewy si dementa asociata bolii Parkinson)

a) Rivastigmina (doza zilnica de 6-12 mg) este medicatia de prima alegere. Rivastigmina beneficiaza de grad de recomandare de nivel A pentru dementa din alfa-sinucleinopatii (3).

b) Donepezilul (doza zilnica de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicatie de a doua alegere, atunci cand rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiaza de un grad de recomandare de nivel B pentru dementa asociata bolii Parkinson (5).

Dementa fronto-temporala

a) Inhibitorii de colinesteraze nu si-au dovedit eficienta
in dementa fronto-temporala (grad de recomandare de nivel C pentru ineficacitate).

b) Antidepresivele, in special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandati in dementa fronto-temporala, desi nu sunt suficiente studii care sa stabileasca un grad de recomandare (23).

Demente de alte etiologii

In functie de etiologie, se recomanda terapie specifica (spre exemplu compensarea functiei tiroidiene in hipotiroidii, administrarea de vitamina B12 in deficitul de vitamina B12, tratament chelator de cupru in boala Wilson, tratament antibiotic in sifilis, etc.).

2. Terapia medicamentoasa a simptomelor non-cognitive

Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice si comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementia) din demente ca si monitorizarea tratamentelor cu medicatie psihotropa ar trebui sa se faca de catre personal specializat in domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei.

Tratamentul medicamentos al tulburarilor non-cognitive se recomanda numai in situatiile in care abordarile non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente.

Pentru persoanele cu dementa Alzheimer in orice etapa evolutiva: usoara, moderata sau severa care prezinta simptomatologie non-cognitiva si comportamentala intensa sau cu un potential de periculozitate crescut o recomandare importanta este aceea de administrare a unui inhibitor de acetilcolinesteraza, mai ales daca abordarile non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost ineficiente.

Alegerea medicatiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie facuta in urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ingrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului.

Tratamentul trebuie sa fie limitat, revizuit regulat, indreptat asupra unor

simptome tinta care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbarile acestora trebuie evaluate la intervale regulate.

a) Pentru agitatia pacientilor cu dementa, se recomanda ca medicatie de prima alegere trazodona (26). Ca medicatie de a doua alegere pentru agitatie, in cazul in care cea de prima alegere nu e eficienta sau genereaza reactii adverse, se pot folosi antiepilepticele ca valproatul (27) sau carbamazepina (28). Ele pot fi folosite ca monoterapie sau in asociatie cu un antipsihotic atipic. Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales daca este folosit in mod cronic, putand produce dezinhibitie sau stari confuzionale, cu accentuarea starii de agitatie. El se poate totusi folosi in starile de agitatie acuta. Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales in starile de agitatie cu anxietate. Propranololul poate fi util la unii pacienti cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei pot de asemenea ameliora agitatia.

b) In cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinatii, idei delirante, etc) se recomanda administrarea de antipsihotice, incepand cu doza mica, care se creste treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice, si numai ocazional cele conventionale:

- Risperidona (doza zilnica 0,5-2 mg) este medicatia de prima alegere (24).

- Quetiapina, ziprasidon, zyprexa si clozapina pot fi recomandate ca medicatie de a doua alegere (25), in anumite cazuri, luandu-se in considerare posibilele efecte adverse specifice fiecarui preparat.

- Haloperidolul poate fi recomandat ca medicatie de a doua alegere (25), in cazul in care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile. In acest caz se vor monitoriza posibilele complicatii ale tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)

Comportamentul violent ar trebui controlat fara prescrierea unor doze mari sau a unor combinatii de medicamente. Se recomanda utilizarea celei mai mici doze care se dovedeste eficienta.

- In cazul simptomelor psihotice asociate a-sinucleinopatiilor se pot recomanda clozapina sau quetiapina, luandu-se in considerare posibilele efecte adverse specifice fiecarui preparat. Clozapina beneficiaza de un grad de recomandare de nivel B pentru aceasta situatie iar quetiapina de nivel C (5). Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reactii adverse speciale, cu accentuarea intensitatii fenomenelor halucinatorii si agravarea tulburarilor de tip extrapiramidal.

Antiphihoticele, chiar si cele atipice, trebuie administrate cu grija, intrucat pot determina efecte adverse semnificative (nivel de evidenta A).

Pentru Pacientii cu dementa cu corpi Lewy care prezinta simptomatologie non-cognitiva importanta, cu tulburari comportamentale severe, se recomanda un inhibitor de acetilcolinesteraza.

De asemenea pacientii cu dementa vasculara, in orice etapa evolutiva, care prezinta tulburari psihiatrice si comportamentale beneficiaza de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraza.

c) Pacientii cu dementa care asociaza si depresie se recomanda sa fie tratati cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. Ca medicatie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual (venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorita efectelor anticolinergice. Existenta hiperintensitatilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se coreleaza cu un raspuns terapeutic slab la antidepresive ca si posibilitatea aparitiei confuziei.

d) Apatia, de tratat numai atunci cand este deosebit de severa. Problematica de tratat cu psihostimulante. Unele antidepresive tip SSRI fluoxetina) pot avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de acetilcolinesteraza pot ameliora apatia.

e) Insomnia pacientilor cu dementa poate fi rezolvata cu medicatie antidepresiva sedativa, si in primul rand trazodona, ca si cu hipnotice sedative non-benzodiazepinice zolpidem (29) sau zapoplon(30). Acestea trebuie asociate masurilor de igiena a somnului cu scopul reducerii dozelor si a folosirii pe timp limitat a medicatiei.

f)  Comportament sexual agresiv, de obicei la barbati se pot recomanda agenti estrogenici (medroxiprogesteron)

3. Terapia nemedicamentoasa

In combinatie cu terapia medicamentoasa specifica, persoanele suferinde de dementa ar trebui sa beneficieze de servicii medicale integrate, care sa le asigure: ingrijirea primara, ingrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, ingrijre specializata in camin spital, ingrijrie intermediara si de recuperare, ingrijre in cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sanatate mintala, incluzand echipe comunitare de evalaure a sanatatii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice si de ingrijrie la domiciliu.

Persoanelor cu dementa - forme usoara si medie, li se recomanda programe structurate de stimulare cognitiva, asigurate de personal medical si social cu pregatire si calificare corespunzatoare.

Persoanele cu dementa care prezinta simptomatologie psihiatrica si comportamentala,

ar trebui sa fie evaluate, printr-o analiza comporamentala si functionala condusa de profesionisti cu abilitati specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburarile de comportament. Dintre acestia de retinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determina schimbari neasteptate comportamentale

Pacientilor care prezinta si agitatie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ai trebui sa li se ofere accesul la interventii specifice in concordanta cu preferintele, abilitatile si deprinderile personale, cu istoria lor de viata. Aceste abordari includ: terapia memoriei (amintiri), exercitii psihomotorii, stimularea multisenzoriala, alte forme de terapie sociala, ocupationala, prin muzica, dans.

Pentru persoanele cu dementa care au depresie si/sau anxietate, terapia cognitiv-comporamentala cu implicarea activa a ingrijitorilor poate fi eficienta.

In formele medii si grave, pacientii cu dementa au nevoie de supraveghere si ingrijire permanenta din partea familiei sau a unui ingirjitor specializat (drept la insotitor).

In fazele evolutive severe, pacientii cu dementa se recomanda a fi spitalizati in institutii medicale specilizate pentru ingijirea terminala a pacientilor cu dementa, pe durata nelimitata, din cauza totalei dependente fizice si psihice si a multiplelor complicatii medicale care survin in aceasta etapa finala a bolii.

Bibliografie

Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe a collaborative study of population based cohorts - neurologic disease in the elderly research group. Neurology 54: S4-S9, 2000.

Ropper A.H., Brown R.H.. " Adams and Victor's principles of neurology "(8-th edition), McGraw-Hill, 2005t

European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes, M. Brainin and N.E. Gilhus (European Federation of Neurological Societies), Blackwell Publishing, 2006.

American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 56: 1143-1153, 2001.

American Academy of Neurology - National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimer's disease and related dementias. Rockville (MD), 2006.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association, 2000.

Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen E.. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 56, 303-308, 1999.

Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimer's disease. Lancet Neurol 2: 605-613, 2003.

McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan E.M. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology 34, 939-944, 1984.

Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L., Masdeu J.C., Garcia J.H., Amaducci L., Orgogozo J.M., Brun A., Hofman A.. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 43, 250-260, 1993.

McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT, Feldman H, Cummings J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG, Boeve B, Burn DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S, Goetz CG, Gomez-Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T, Kalaria RN, Kaufer D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A, Litvan I, Londos E, Lopez OL, Minoshima S, Mizuno Y, Molina JA, Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ, Yamada M; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology 65, 1863-1872, 2005.

Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund and Manchester Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 57, 416-418, 1994.

Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., Couceiro V., Sampedro C., Varela M., Corzo L., Fernandez-Novoa L., Vargas M., Aleixandre M., Linares C., Granizo E., Muresanu D., Moessler H. A 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Eur J Neurol 13:43-54, 2006.

Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global function and activities of daily living in patients with AD: a placebo-controlled clinical study with the neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 62:277-85, 2002.

Ruether E., Husmann R., Kinzler E., Diabl E., Klingler D., Spatt J., Ritter R., Schmidt R., Taneri Z., Winterer W., Koper D., Kasper S., Rainer M., Moessler H. A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol 16:253-63, 2001.

Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-treat analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Pharmacopsychiatry 36:297-303, 2003.

Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer's dementia in a randomized placebo-controlled double-blind study. Eur J Neurol 13:981-985, 2006

Vellas B., Andrieu S., Ousset P.J., Ouzid M., Mathiex-Fortunet H. The GuidAge study: Methodological issues. A 5-year double-blind randomized trial of the efficacy of EGb 761(R) for prevention of Alzheimer disease in patients over 70 with a memory complaint. Neurology 67:S6-S11, 2006.

Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., Bullock R., Lilienfeld S., Damaraju C.V. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 359:1283-1290, 2002.

Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol 17: 297-305, 2002.

Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Mobius H.J., Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 33:1834-1839, 2002.

Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K., Wierich W., Horr R. Proof of efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct dementia. Pharmacopsychiatry 29:47-56, 1996.

Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., Darby A.L. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 58:212-216, 1997.

Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric features in dementia. Drugs Aging 23 :887-896, 2006.

Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review of antipsychotics for the treatment of hospital-associated delirium in medically or surgically ill patients. Ann Pharmacother 40:1966-1973, 2006.

Starkstein S.E., Mizrahi R. Depression in Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother 6:887-895, 2006.

Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945. DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2.

Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A., Schneider L.S. A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioural symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimer's disease. Am J Geriatr Psychiatry 9: 400-405, 2001.

Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and nighttime wandering. Ann Pharmacother 31:319-322, 1997.

Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, Berisford MA, Mahler ME. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 5:60-69, 1997.