Complianta, non-complianta, acceptanta

Complianta, non-complianta, acceptanta

Notiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorarii starii de sanatate, in care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de viata ca si acceptarea supravegherii medicale si a controlului periodic.

Complianta este definita ca fiind o actiune ce concorda cu o cerere sau cu o recomandare - este tendinta de a se supune usor.

Aceasta definitie scoate in relief viziunea istorica si interpersonala a relatiei medic-pacient ca fiind una de natura paterna; este bazata pe premiza ca doctorul stie mai bine, iar pacientul trebuie sa-i urmeze recomandarea si ca, procedand asa, totul va fi bine. In acest model, se presupune ca pacientul se supune de bunavoie autoritatii si expertizei medicului si accepta regimul tratamentului. Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor si asteptarilor privind rolurile corespunzatoare pacientilor si profesionistilor. Dintr-un punct de referinta obiectiv, se pot gasi putine lacune in acest sistem direct, istoric si paternal, dar asteptarile doctorilor si reactiile pacientilor la aceste idei pot fi foarte bine diametral opuse.

Hipocrate atragea atentia ca pacientul "minte adesea cand afirma ca a luat medicamentele prescrise". Odata cu sporirea arsenalului terapeutic, ca si cu "cresterea informatiei medicale libere", complianta a scazut, ajungand dupa unii autori, doar pana la 1/10 din recomandarile facute de medic.

Numerosi factori sunt incriminati in "non-complianta". Dintre acestia vom mentiona ca principale grupe: factori legati de trairea bolii si de intelegerea sa intelectuala de catre bolnav; factori legati de relatia medic-bolnav; factori legati de tipul tratamentului; factori legati de anturajul bolnavului.

Dintre factorii legati de boala mentionam: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evolutia, durata, iar dintre cei legati de tratament: existenta unor produse cu actiune prelungita, durata tratamentului, numarul de medicamente, frecventa crizelor si dimensiunea dozelor, prezenta efectelor nedorite.

In functie de natura, severitatea si durata bolii complianta terapeutica variaza intr-un mod relativ previzibil.

Tabelul 7

Relatia medic-pacient poate fi un factor de crestere a compliantei, atunci cand exista o optimizare a modului de comunicare, anterioara deciziei terapeutice si prezentarii ei bolnavului, dar si un factor cu efect opus, ori de cate ori programul terapeutic este prezentat fara o "personalizare", ca un ordin dat de pe o pozitie de superioritate.

Tabelul 8

Medicul trebuie sa aiba in vedere o serie de calitati intelectuale, afective si morale, diferentiaza bolnavii nu numai in raport cu problemele diagnostice ci si - mai ales - cu modul de punere in practica a indicatiilor terapeutice.

Tabelul 9

Chiar factorii sociali si socio-culturali pot fi adesea implicati in complianta terapeutica. Dintre acestia tabuurile, locul si rolul imaginii medicului in ansamblul social, sanatatea ca valoare sociala sunt cel mai adesea enumerati.

Tabelul 10

In psihiatrie, lucrurile sunt cu atat mai complicate, cu cat boala are o semnificatie mai profunda pentru subiect, creandu-i un grad de neliniste reactiva care il poate depasi pe cel dat de afectiunea ca atare. Evolutia cronica si existenta unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeutic, sunt surse suplimentare de non-complianta. Davis releva existenta unui raport pozitiv intre gradul de incredere pe care bolnavul il are in medic si complianta terapeutica. Acest raport este si mai net atunci cand terapeutul reuseste sa scada tensiunea psihica a bolnavului in timpul consultatiei si sa expuna unele opinii neechivoce in legatura cu boala pacientului.

Dupa Haynal A si Schulz P (1983) strategiile posibile pentru ameliorarea compliantei ar fi urmatoarele:

Tabelul 11

Fara sa poata fi epuizata, problema compliantei ramane de stringenta actualitate, fapt subliniat si de datele surprinzatoare pe care le ofera studiile experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G si Mc.Devitt O, au demonstrat ca priza unica este mai greu acceptata (deci non-complianta) decat priza multipla (trei sau chiar mai multe administrari pe zi), desi aparent lucrurile ar trebui sa se petreaca invers.

Tabelul 12

Complianta medicala este un element esential in managementul medical efectiv. Doctorii si personalul medical consuma o mare cantitate de energie si timp pentru constientizarea de catre pacientii non-complianti a periculozitatii actiunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecintele deosebit de grave. Exista o varietate de statistici ale "non-compliantei" cuprinse in literatura de specialitate. Studiile asupra acestui aspect variaza semnificativ si definitiile interventiilor de succes variaza de la markerii orientati spre rezultat catre evaluatorii orientati spre proces si de la perceptiile subiective catre cunoastere. La pacientii tratati de hipertensiune s-a gasit o rata de "non-complianta" in exces (50%), in timp ce la pacientii cu transplant de cord rata a scazut considerabil - aproape 50% din pacientii bolnavi de inima intrerup recuperarea cardiaca in decursul primului an. O variatie mai mare apare atunci cand anumite aspecte ale "non-compliantei" (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual.

Articolele de specialitate au inregistrat numeroase incercari de a spori complianta prin oferirea de recompense banesti pacientilor, folosindu-se de o varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii cognitive si educationale, folosirea telefonului si a contactului prin scrisori si multe alte interventii ce s-au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au aratat de asemenea ca exista in pacient un conflict intre deteriorarea calitatii vietii si continuarea tratamentului medical, intre atributii si crezurile legate de sanatate; intre credinte, asteptari si reprezentarile bolii si tratament; a reiesit ca viziunea asupra vietii si a mortii este o trasatura predominanta in a intelege daca si cum pacientii raspund la regimul tratamentului. Se spera adesea ca ideea de a trai versus ideea de a muri va fi suficienta pentru a motiva un pacient sa urmeze o indicatie medicala. Acest lucru nu este adevarat in numeroase circumstante.

Pare mai putin dificil pentru medic sa inteleaga dorinta de a renunta a acelor pacienti pentru care viata a devenit de nesuportat, dar i se va parea complet de neinteles sa percepem lipsa de complianta a unor pacienti stabilizati, mai ales atunci cand acestia se confrunta cu o deteriorare importanta a starii de sanatate rezultata din noncomplianta.

Cauzele noncompliantei sunt multideterminate si pot fi intelese, in parte, ca un proces fundamental legat de inconstientul individual, a experientei de viata si a interactiunii cu medicii. Odata confruntati cu boala, pacientii se bazeaza pe modele vechi de adaptare in ceea ce priveste intelegerea, integrarea si planificarea de actiuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai eficiente decat altele. Desi poate parea paradoxal, lipsa de complianta, desi este o alegere maladaptativa, reprezinta incercarea unui/unei pacient/e de a face fata unei situatii pe care o percepe ca fiind coplesitoare si inspaimantatoare. Din cauza acestor sentimente, pacientii au posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependenta de altii sau pot evita sa devina coplesiti prin blocarea experientei emotionale, ceea ce are efecte asupra compliantei si a lor insisi.

Reactiile pacientilor la boala, tratament si rezultat sunt adesea o functie a modelelor lor traditionale ce sunt de obicei ascunse atat fata de medic cat si fata de ei insisi. De multe ori, istoria vietii pacientilor si cea a familiilor lor are o serie de indicii despre cum au fost traite boala, rezultatul terapeutic si increderea in medic.

Interviurile clinice sunt importante in acest domeniu pentru ca ele investigheaza nu numai istoria medicala a pacientilor, ci si reactiile lor la boala si/sau la moartea membrilor familiei. Raspunsurile la intrebari de tipul: Care au fost cauzele bolilor parintilor si rezultatele? Ce a insemnat boala parintilor pentru pacient? Cum au facut parintii fata la boala? Au fost luptatori si optimisti? Au fost pasivi si cu o mentalitate de esec? Au vrut sa stie toate datele sau probabilitatile? Au vrut sa ramana ignoranti? Cum s-au descurcat medicii in timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ? Vor impartasi pacientii acelasi sfarsit? Poate interveni ceva sau sunt ei victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectiva a ceea ce s-a intamplat cu adevarat cu parintii lor. Experientele subiective ale pacientilor vor determina felul cum ei vor raspunde la boala si la regimul initiat de medici. Vor aduce o serie de lamuriri in ceea ce priveste complianta sau noncomplianta pacientului.

Raspunsurile pacientilor fata de medici sau fata de alti profesionisti sunt mai departe influentate de perceperea initiala a persoanelor importante din viata lor. De multe ori aceste perceptii guverneaza felul in care pacientii se poarta cu medicul sau ceea ce simt fata de el, ceea ce devine adevarat si potential problematic cand doctorul seamana sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient (ex. parinti, frati).

Impactul acestor modele cognitive si emotionale este particular omniprezent in relatia pacient-medic deoarece circumstantele imita modelele comportamentale si sentimentale vechi din relatia parinte-copil. Deciziile pe care pacientul le-a luat in viata sa vis-à-vis de conflicte creeaza modele care promoveaza fie cooperare fie rezistenta.

Pacientii sunt in general inconstienti de impactul acestor modele repetitive si al conflictelor si de felul cum ei isi creeaza o noncomplianta autodistructiva, care le ameninta viata. Pentru fiecare persoana tratata ar trebui determinat intelesul care este asociat ideii de "bolnav" sau de "pacient". Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort si familiaritate, in timp ce pentru altii aceasta experienta este cel mai grav necaz. Ce se intampla atunci cand un pacient cu o boala cronica nu mai vrea sa se considere bolnav? Refuzul unui pacient de a-si lua medicamentele, de a respecta vizitele la medic, de a urma o dieta sau de a-si face exercitiile este un mod de a crea iluzia ca se simte bine.

Modelele de rezistenta ce fundamenteaza noncomplianta iau forme de aparare cum ar fi negarea si rationalizarea si sunt menite sa protejeze toate persoanele de lipsa de armonie si de confuzia pe care le experimenteaza cand circumstantele vietii ameninta sa-i supere (depresie, frica intensa, panica si anxietate). Mult timp s-a crezut ca rezistenta face rau unei persoane, dar exista puternice dovezi care arata ca rezistenta are si o parte benefica in incercarea cuiva de a face fata circumstantelor - chiar si atunci cand modelul rezistentei este maladaptat. Aceste rezistente protejeaza pacientul de trairea unor reactii cognitive si emotionale considerate a fi mai amenintatoare decat situatia in sine in care se afla pacientul/a.

Au fost facute numeroase studii pentru a determina daca exista un profil al pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat, incluzand varsta, sexul, inteligenta si educatia, depresia si suportul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind putin relevante sau avand o legatura minimala cu complianta. Dintr-o multime de motive, s-a ajuns la concluzia ca nu exista, in general, un profil tipic al non-compliantei. O problema importanta in ceea ce priveste complianta/noncomplianta este legata de asocierea diferitelor suferinte somatice ale pacientului cu depresia si anxietatea. Prezenta acestora conduce la administrarea incorecta a medicatiei, uitarea sau refuzul urmarii regimurilor alimentare, neangajarea in exercitiile fizice prescrise, neatentia fata de sfaturile si recomandarile medicale, persistenta intr-un stil de viata periculos pentru sanatate. Studii recente facute in perioada ultimului deceniu si sintetizate de DiMatteo MR, Lepper H, Croghan T (2002) arata ca noncomplianta poate fi de trei ori mai mare in cazul in care exista depresie si anxietate. De aici concluzia implicita este ca orice depresie recunoscuta de medic va imbunatati sansele unui tratament corect si a compliantei terapeutice indiferent care este boala pentru care pacientul s-a adresat medicului.

In ceea ce priveste complianta in bolile psihiatrice grave, in special in schizofrenie, exista date care arata ca mai putin de 25% din pacienti mentin tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice pentru noncomplianta (Donohoe G si colab., 2001). Reactivitatea psihologica, raspunsul subiectiv la neuroleptice si varsta sunt cei mai buni predictori ai compliantei in opinia lui Moore A, Sellwood W si Stirling J (2000).