Traumatismele uretrei

Traumatismele uretrei

Sunt mult mai frecvente la barbati comparativ cu femeile, fiind consecutive fracturilor de bazin sau caderilor "calare" pe un corp dur. Uretra se imparte in 2 segmente: uretra posterioara formata din uretra prostatica si membranoasa si uretra anterioara formata din uretra bulbara si uretra pendulara.

Traumatismele uretrei posterioare

Etiopatogenie. Uretra membranoasa strabate diafragmul uro-genital fiind segmentul de uretra posterioara cvasiconstant interesat in fracturile de bazin. Diafragmul urogenital contine in structura lui cea mai mare parte a sfincterului extern uretral. Muschii diafragmului urogenital sunt inserati pe ramurile pubiene inferioare ceea ce face ca in fracturile osoase cu deplasare uretra membranoasa sa fie rupta prin forfecare la apexul prostatic; uneori uretra se rupe prin acelasi mecanism la portiunea inferioara a segmentului membranos la jonctiunea cu cea bulbara.

Anatomie patologica. Consecutiv fracturilor cu deplasare ale oaselor bazinului uretra membranoasa este rupta prin forfecare la apexul prostatic, cele doua capete uretrale pierzandu-si continuitatea. Blocul prostato-vezical ingloband uretra prostatica se va deplasa cranial prin dezvoltarea unui hematom periprostato-vezical (pelvisubperitoneal) voluminos ceea ce va crea un decalaj intre uretra prostatica si cea membranoasa.

Manifestarile clinice sunt reprezentate de:

- dureri locoregionale sau in abdomenul inferior.

- retentie completa de urina (glob vezical) cu toata simptomatologia asociata consecutiv intreruperii continuitatii conductului uretral.

- dureri ale oaselor bazinului consecutive fracturilor.

- hematomul perivezical, pelvisubperitoneal, palpabil si percutabil suprapubian, usor de decelat la tuseul rectal ca o masa pseudotumorala moale, depresibila.

- uretroragie, semn cvasiconstant mai ales in rupturile uretrale la jonctiunea dintre segmentul membranos si cel bulbar.

- simptomatologie de soc traumatic si hemoragic.

- marca cutanata a traumatismului: escoriatii, hematoame etc.

Explorari de laborator Determinarile hematologice indica hematocrit scazut, consecutiv hemoragiei posttraumatice. Ceilalti parametri sunt de regula normali.

Investigatii imagistice

Radiografia de bazin in diverse incidente evidentiaza fracturile oaselor bazinului.

Uretrografia retrograda utilizand 20-30 ml de substanta de contrast dizolvata in ser fiziologic va evidentia locul extravazarii de regula la nivelul jonctiunii uretrei membranoase cu cea prostatica. In mod obisnuit substanta de contrast difuzeaza in spatiile perivezicale. Rupturile incomplete ale uretrei prostatice sau membranoase se vor traduce prin extravazari minore cu o parte a substantei de contrast strabatand conductul uretral in intregime si opacifiind vezica urinara.

Ecografia evidentiaza globul vezical palpabil si percutabil de altfel in hipogastru.

Singura explorare instrumentala permisa este uretrografia retrograda. Cateterismul uretral sau uretroscopia sunt contraindicate intrucat acestea constituie un risc infectios deosebit pentru hematom si accentuarea leziunilor uretrale transformand o ruptura uretrala incompleta intr-una completa si accentuand deplasarea capetelor uretrale.

Diagnostic diferential. Ruptura vezicala se poate asocia cu ruptura a uretrei posterioare. In aceste cazuri urografia poate fi foarte utila, cliseele tardive demonstrand lipsa extravazarii substantei de contrast din vezica urinara. Cistografia nu se poate efectua decat prin punctie vezicala intrucat cateterismul vezical este contraindicat. In timpul operatiei vezica urinara va fi examinata foarte atent.

Complicatiile sunt reprezentate in principal de:

-stricturi uretrale, complicatiile cele mai frecvente ale rupturilor uretrei membranoase, cu consecinte adesea foarte grave.

- impotenta sexuala ;

- incontinenta urinara ;

- infectiile urinare practic intotdeauna prezente, se trateaza conform antibiogramei pana la sterilizarea constanta a urinilor.

Stricturile uretrale consecutive uretroplastiilor primitive se intalnesc in 50% din cazuri. Daca se prefera cistostomia suprapubiana pentru derivatia urinara iar uretroplastia se efectueaza in timp secundar incidenta stricturilor poate scadea pana la 15%.

Incidenta impotentei dupa ruptura de uretra membranoasa si uretroplastie este de 10-50% prin leziunile vasculo-nervoase rezultate in urma traumatismului sau a chirurgiei reconstructive.

Incontinenta urinara este intalnita la 5-33% din pacienti avandu-si cauza in traumatismul insusi si in leziunile secundare provocate in timpul uretroplastiei.

Tratament

1)Masuri de urgenta: tratamentul socului si al hemoragiei.

2)Tratament chirurgical:

Derivatia urinara se realizeaza prin cistostomie suprapubiana pentru evacuarea vezicii urinare, bolnavul fiind in retentie completa de urina. Concomitent se evalueaza vezica urinara pentru eventuale rupturi sau alte leziuni. Daca se constata rupturi vezicale asociate se va efectua cistorafie. Aceasta metoda presupune lipsa abordarii instrumentale a uretrei. Cistostomia se mentine aproximativ 3 luni ceea ce permite resorbtia hematomului pelvian si revenirea vezicii urinare si a prostatei in pozitie anatomica normala. Pentru rupturile incomplete de uretra posterioara tubul de cistostomie va fi mentinut circa 3 saptamani. Cliseul de cistouretrografie mictionala efectuat dupa acest interval de timp atesta vindecarea, integritatea conductului uretral, ceea ce permite suprimarea cistostomei si reluarea mictiunilor.

Reconstructia uretrala (uretroplastia) se efectueaza la circa 3 luni dupa ruptura uretrei membranoase, cu conditia ca perineul sa fie suplu iar hematomul periprostatovezical sa se fi resorbit fara complicatii (supuratie). Inainte de uretroplastie se efectueaza o uretrografie bipolara pentru a determina cu precizie lungimea segmentului uretal stricturat. Strictura este, de regula de 1-2 cm lungime situata strict retrosimfizar. Uretroplastia se efectueaza intr-un singur timp operator constand in disectia celor doua capete uretrale, rezectia lor pana in tesut sanatos si sutura cap la cap cu fire resorbabile pe o sonda tutore. Cistostomia se suprima la 4-5 zile dupa operatie iar sonda uretro-vezicala la circa 3-4 saptamani dupa care pacientul pacientul isi va relua mictiunile.

-tratamentul medicamentos in special antibiotic si antialgic se va asigura pentru toate aceste perioade.

3) Tratamentul complicatiilor:

-stricturile uretrale posterioare (aproximativ in 5% din cazuri) sunt tratate prin uretrotomie interna.

-incontinenta urinara posturetroplastie perineala relativ rar intalnita se remite spontan in timp.

Prognosticul este bun cu conditia evitarii complicatiilor prezentate mai sus.

Traumatismele uretrei anterioare

Uretra anterioara este reprezentata de intreaga lungime a conductului aflata sub diafragmul uro-genital.

Etiologie. Mecanismul clasic consta in caderile "calare" pe un corp dur, uretra fiind traumatizata intre acesta si simfiza pubiana. Leziunile iatrogene constituie o alta categorie de cauze.

Anatomie patologica. Contuziile sunt leziuni rezultate prin zdrobirea uretrei prin mecanismul prezentat mai sus dar fara intreruperea conductului uretral. Hematomul perineal care rezulta de regula in urma acestor traumatisme se rezolva spontan.

Rupturile uretrale rezulta in urma unui traumatism sever prin cadere consecutiv caruia peretele uretral pe toata circumferinta sau pe o portiune este rupt, ceea ce permite extravazarea urinii. Daca extravazarea urinara nu este recunoscuta imediat dupa producerea rupturii uretrale, urina si sangele - hematomul - se pot extinde spre scrot de-a lungul tecilor peniene si cranial spre peretele anterior al abdomenului. Aceasta difuziune este limitata doar de fascia lui Colles si este urmata foarte adesea de infectii locoregionale, sepsis si mortalitate ridicata.

Manifestari clinice

Anamneza este revelatoare pentru mecanismul producerii leziunii fie ca este vorba de o cadere fie ca instrumentarea uretrei este cauza traumatismului.

-Dureri locoregionale perineale;

-Uretroragia este un simptom si semn in acelasi timp intalnit in aproape toate cazurile;

-Hematom perineal masiv cu extensie "in fluture" spre scrot, penis, hipogastru, baza coapselor ;

-Retentie completa de urina, inconstant intalnita numai in traumatismele foarte severe cu ruptura uretrala, congestie, edem si hemoragie abundenta;

-Extravazare urohematica cand mictiunile sunt posibile si exista ruptura partiala si incompleta;

-Supuratie (flegmon periuretral sau chiar gangrena tip Fournier, cu anaerobi si stare de soc intalnita in cazurile neglijate, diagnosticate tardiv). In aceste cazuri mortalitatea este mare.

Tuseul rectal evidentiaza structuri pelviene normale.

Explorari de laborator. Sunt de regula normale cu exceptia leucocitozei specifice starilor infiltrative, flegmonoase, consecutive extravazarilor urohematice extinse, neglijate.

Explorari imagistice. Uretrografia retrograda cu instilarea a 15-20 ml de substanta de contrast hidrosolubila in uretra demonstreaza locul traumatismului si extravazarea contrastului ceea ce semnifica ruptura uretrala. Daca uretrografia retrograda nu arata extravazarea substantei de contrast se poate incerca cateterismul uretral cu o sonda pe care o lasam pe loc pentru drenajul urinii si modelarea cicatrizarii uretrale. Extravazarea substantei de contrast la uretrografia retrograda constituie o contraindicatie pentru instrumentarea ulterioara.

Diagnostic diferential Daca traumatismul survine in contextul unei fracturi a oaselor bazinului posibilitatea rupturii uretrei este foarte ridicata. Uretrografia demonstreaza locul si marimea extravazarii precum si starea uretrei posterioare.

Complicatii

- Hemoragia masiva consecutiva leziunii corpului spongios poate determina hematoame perineale voluminoase si uretroragii abundente. Hemoragia astfel rezultata se opreste prin pansament compresiv aplicat asupra zonei traumatizate. Daca hemoragia nu poate fi controlata prin compresie externa, se impune interventia chirurgicala de hemostaza.

- Infectiile locoregionale sunt consecutive extravazarii urohematice. Acestea se manifesta ca abcese perineale sau flegmoane uneori cu evolutie anaeroba dand gangrena Fournier cu soc septic si mortalitate mare. In aceste situatii   se impune interventia chirurgicala agresiva cu debridari largi, drenaje multiple si derivatie urinara suprapubiana sub protectie de antibioterapie intensiva si masuri specifice de reanimare.

- Stricturile uretrale la locul traumatismului reprezinta o complicatie obisnuita. Tratamentul endourologic modelant sau uretrotomia optica reprezinta optiunile terapeutice optime pentru aceste cazuri.

Tratament :

- Masuri generale. Sangerarea nu este de regula dramatica. Se impun in general pentru hemostaza compresiunile externe si administrarea de hemostatice locale si parenterale.. Tratamentul general priveste combaterea durerilor si antibioterapia.

- Masuri terapeutice specifice:

In contuziile uretrale pacientii nu au extravazat urohematic, iar uretra ramane intacta. Dupa efectuarea uretrografiei pacientului i se permite sa urineze. Daca mictiunea se produce normal fara dureri sau sangerare nu este necesar nici un tratament complementar. Daca persista uretroragia se va monta un cateter uretrovezical care va drena urina si pe care se va putea aplica un pansament compresiv.

In rupturile uretrale dupa efectuarea uretrografiei care evidentiaza extravazarea uretrala instrumentarea uretrala este contraindicata. In aceste situatii se recurge la derivatia urinilor prin cistostomie suprapubiana (chirurgicala sau prin trocardizare). Daca extravazarea a fost mica se efectueaza o cistouretrografie mictionala dupa 7 zile de la instituirea cistostomiei. Daca uretra s-a vindecat cistostomia se poate suprima. Pentru rupturile uretrale mari cistostomia se mentine circa 3 saptamani dupa care se efectueaza cisto-uretrografia mictionala. Vindecarea uretrei la locul traumatismului se face de regula cu constituirea unei stricturi uretrale. Cele mai multe dintre acestea sunt relativ largi si nu necesita nici o forma de tratament ulterior. Cateterul de cistostomie se scoate in momentul in care uretra si-a castigat integritatea (prin disparitia extravazarii urinare). Evaluarile ulterioare vor monitoriza evolutia stricturilor uretrale.

Extravazarea urohematica poate interesa perineul, scrotul si abdomenul inferior. Drenajul multiplu al acestor regiuni va fi efectuat cu caracter de urgenta, concomitent cu derivatia suprapubiana a urinilor prin cistostomie. Infectiile locoregionale sunt cvasiconstante necesitand antibioterapie. Uretroplastia pentru aceste cazuri se va efectua in timp secundar dupa vindecarea leziunilor.

-Tratamentul complicatiilor. Cea mai frecventa complicatie a traumatismelor uretrei anterioare reprezentata de constituirea stricturilor uretrale cicatriceale. Reconstructia lor (uretroplastia) se face dupa minim 3-4 luni de la traumatism.

Prognostic Desi aparitia stricturilor uretrale dupa traumatismele uretrei anterioare constituie aproape regula tratamentul chirurgical al acestora nu este necesar in fiecare caz. Reconstructia uretrala se impune in cazurile la care uro-flowmetria indica scaderea debitului urinar (evolutia stricturilor), persistenta infectiilor urinare si in prezenta fistulelor urinare secundare.