Traumatismele splinei

Traumatismele abdominale

Generalitati La copii traumatismele sunt foarte frecvente , cu un maxim la varsta scolara si la sexul masculin. Cauzele sunt diverse: caderile, loviturile, exploziile si accidentele de circulatie sau de joaca si de sport. Adeseori traumatismele abdominale se asociaza in cadrul politraumatismelor cu leziuni craniene, toracice sau ale membrelor, fapt ce poate intuneca prognosticul. In cazul accidentelor soldate cu politraumatisme, dupa ce ne convingem de starea semnelor vitale: respiratie, puls, stare de constienta, examenul abdomenului este foarte important. La inspectie se cauta eventualele plagi, hematoame sau escoriatii. Se face apoi o palpare blanda superficiala. Prima examinare este de multe ori inselatoare. Zonele de aparare musculara se pot marca pentru a fi revazute ulterior. Examinarile repetate la intervale scurte de timp sunt importante. Se urmareste astfel mai usor evolutia starii de soc si a situatiei locale, evolutie ce poate indica o agravare sau o ameliorare.

Tensiunea arteriala si pulsul trebuie urmarite cu atentie. O scadere sub 80 mm Hg a tensiunii arteriale si o crestere a pulsului peste 120 batai/minut pledeaza pentru hemoragie interna. Paloarea si senzatia de sete sunt simptome cu aceeasi semnificatie. Inainte de instituirea perfuziilor se recolteaza sange pentru hemograma, hematocrit si eventual amilaze. In prezenta varsaturilor sonda nasogastrica este necesara. Cateterismul vezical este necesar deoarece arata prezenta hematuriei in rupturile renale, iar in alte situatii debitul urinar este cel mai bun ghid de reglare a perfuziilor.

Exista situatii rare cand accidentatul trebuie introdus imediat in sala de operatie. Aceasta in cazul plagilor cu sectiuni de vase mari sau in rupturile grave hepatice, cand bolnavul se afla in stare grava de soc prin hemoragie masiva.

In majoritatea cazurilor situatia permite instituirea masurilor de ingrijire si observatie. Uneori pentru precizarea diagnosticului sunt necesare noi explorari, cum ar fi cele imagistice sau punctia abdominala. Examenul radiologic simplu arata prezenta aerului in peritoneu ceeace denota o perforatie de organ cavitar si impune interventia de urgenta. In zilele noastre ecografia si-a dovedit valoarea , impunandu-se ca metoda de examinare obligatorie in traumatismele abdominale, fiind o metoda nenociva, accesibila si usor de repetat . Daca prin punctie se extrage sange din abdomen, se confirma hemoragia interna. Alte criterii care pledeaza pentru interventia chirurgicala sunt: cresterea distensiei abdominale insotita de aparare musculara si necesitatea transfuziei si a altor perfuzii, pentru a mentine pulsul si tensiunea arteriala. La copiii mici si la cei cu traumatisme combinate (craniocerebrale, toracice), evaluarea clinica a leziunilor abdominale este dificila. In astfel de cazuri se recomanda punctia abdomenului sau alte explorari ( CT).

1.Traumatismele splinei.

In cadrul traumatismelor abdominale , splina este organul parenchimatos cel mai frecvent lezat;

Anatomie patologica Contuziile splinei apar dupa lovituri directe sau contralovituri in zona abdominala, lomboabdominala sau toracoabdominala si produc hematoame subcapsulare sau rupturi superficiale sau profunde ale acesteia, mergand uneori pana in hil. Cercetari anatomice si angiografice au aratat ca directia vaselor sanguine in splina este transversala. Majoritatea rupturilor splenice respecta aceasta directie si nu intercepteaza arterele segmentare decat in hil.

Se intilnesc si rupturi spontane pe fondul unor maladii splenice, precum si leziuni iatrogene provocate de manevre de investigatie invaziva sau de interventii chirurgicale.

Plagile splinei sunt produse de arme de foc , arme albe sau obiecte ascutite. Sunt rareori izolate, adeseori cointeresand si organele invecinate.

Simptome La inspectie gasim echimoze si escoriatii tegumentare situate in regiunea splinei care au mare semnificatie in aceste conditii.

Pacientul prezinta stare de soc datorata traumatismului si care nu este specifica rupturii de splina. Daca masurile terapeutice nu au efect inseamna ca se asociaza si socul hemoragic cu semne de hemoragie interna (paloare, scaderea T.A., puls frecvent, slab batut , oligurie si senzatia de sete). Sindromul de iritatie peritoneala devine prezent: durere si contractura in flancul si hipocondrul stang, durerea fiind persistenta si iradiind adesea in umarul sting (semnul Kehr). Matitatea depinde de cantitatea de sange revarsat : daca este doar in loja splenica ea mareste suprafata matitatii acesteia; daca este in cantitate mare si a depasit loja splenica, se prezinta ca matitate decliva. Varsaturile si oprirea tranzitului se datoresc iritatiei peritoneale. Este importanta supravegherea pulsului. Accelerarea lui subita denota reluarea sangerarii. Adeseori poate apare hemoragia in 2 timpi: capsula care initial limiteaza sangerarea se rupe, sau se detaseaza un cheag care initial oprise sangerarea, situatie in care sincopa si semnele hemoragiei interne se instaleaza dupa un interval liber.

Examinarile complementare sunt importante. Punctia abdominala este pozitiva in 2/3 din cazuri. Ecografia este indispensabila, ea evidentiind sediul rupturii, hematomul si o eventuala colectie, putandu-se repeta de cite ori este nevoie. Radiografia arata marirea umbrei splenice si deplasarea ungiului splenic al colonului si a marii curburi gastrice. Examenul de laborator arata scaderea numarului de hematii, a hemoglobinei si hematocritului, insotite adesea de cresterea numarului de leucocite.

Diagnosticul se bazeaza pe tabloul descris si urmarit atent, iar la nevoie pe punctia abdominala.

Evolutia poate fi variabila. In afara cazurilor evidente cu semne locale si semne generale de hemoragie interna care au indicatie chirurgicala clara de urgenta, exista situatii in care ruptura splenica este mica, subcapsulara si care evolueaza cu mici semne de hemoragie interna sau este asimptomatica o perioada de citeva zile, pentru ca apoi sa se manifeste intens cu semnele socului hemoragic ( hemoragia in 2 timpi).

Tratamentul clasic, splenectomia, a dominat atitudinea terapeutica a rupturilor de splina. In ultimul deceniu orientarea terapeutica s-a schimbat in urma cunoasterii rolului imunologic al splinei. Cercetarile au aratat pericolului septicemiei dupa inlaturarea splinei. S-a observat in astfel de cazuri ca septicemia are o evolutie fulminanta complicata cu sindrom de coagulare diseminata intravasculara. Agentul patogen este in majoritatea cazurilor pneumococul, urmat de meningococ. Septicemia survine mai frecvent la copiii splenectomizati sub varsta de 5 ani. Pericolul se extinde insa si la copiii mai mari, ca si la adulti.

Cercetarile imunologice efectuate au aratat ca dupa splenectomie scade constant nivelul anticorpilor macroglobulinici IgM. De asemenea este afectata si imunitatea celulara.

Se recomanda ca splina rupta sa fie conservata total sau partial prin tratament chirurgical conservativ ( sutura, contentie usor compresiva in plasa sau folie din material resorbabil). Splina poate fi conservata si in urma ligaturii arterei splenice, circulatia arteriala restabilindu-se prin ramuri din gastroepiploica stanga.

Abordul splinei se face pe cale mediana aceasta permitand un acces suficient si controlul celorlalte viscere abdominale. Hemostaza provizorie se realizeaza prin pensare intre degete a pedicolului splenic. Din splina se excizeaza numai fragmentele complet devitalizate( splenectomie partiala), atunci cand este posibil. Exista situatii cand din splina nu poate fi conservata decat 1/2 sau 1/3. Splina se sutureaza cu un fir gros, lent resorbabil, trecut prin organ sub forma de ,,X". In caz de rezectie partiala, bresa se sutureaza cu fire in ,,U". Se poate efectua contentia splinei cu plase sau folii din material resorbabil. Daca se impune splenectomia totala, in ultimul timp se realizeaza cu rezultate bune autotransplantul splenic. Astfel din splina se taie citeva felii de 2-3 mm grosime si se reimplanteaza retroperitoneal sau intraepiploic. S-a dovedit ca fragmentele splenice se revitalizeaza si isi indeplinesc rolul imunologic.